залупка. Прогрессирующиемышечныедистрофиимиопатические синдромы
 Скачать 2.95 Mb.
|
|
ПРОГРЕССИРУЮЩИЕ МЫШЕЧНЫЕ ДИСТРОФИИ МИОПАТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ АМИОТРОФИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРОГРЕССИРУЮЩИЕ МЫШЕЧНЫЕ ДИСТРОФИИ (ПМД) ПРОГРЕССИРУЮЩИЕ МЫШЕЧНЫЕ ДИСТРОФИИ (ПМД) ПМД - группа клинически полиморфных генетически детерминированных заболеваний, в основе которых лежат первичные прогрессирующие дегенеративные изменения в мышечных волокнах. Общий клинический симптомокомплекс включает - нарастающую мышечную слабость - атрофии. Локализация - преимущественно в проксимальных отделах конечностей и поясах конечностей. Х-СЦЕПЛЕННЫЕ ПРОГРЕССИРУЮЩИЕ МЫШЕЧНЫЕ ДИСТРОФИИ МИОДИСТРОФИЯ ДЮШЕННА И МИОДИСТРОФИЯ БЕККЕРА • Заболевание описано в 1853 г. Г.Дюшенном, • в 1955г. П.Беккером описана форма с более медленным прогрессированием и более легким течением. • Частота встречаемости: Форма Дюшенна – 1 : 5000 мальчиков; форма Беккера – 1:18000-20000 мальчиков. • Тип наследования : по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу (локус Хр21). • Формы Дюшенна и Бекера являются аллельными вариантами поражения локуса 21 на коротком плече Х хромосомы. • Миодистрофия Дюшенна и миодистрофия Беккера являются дистрофинопатиями. • Заболевание может встречается у пациентов с женским фенотипом при: – синдроме Тернера (моносомия по Х-хромосоме) – При инактивации Х-хромосомы с нормальным аллелем. ДИСТРОФИНОПАТИИ • Продуктом гена является белок дистрофин, который экспрессируется преимущественно в скелетных мышцах, кардиомиоцитах и головном мозге (аподистрофин). ❖ дистрофин-ассоциированный комплекс представляет собой наиболее важный элемент мышечного цитоскелета, обеспечивающий взаимодействие структур экстра- и интрацеллюлярного матрикса; ✓ участвует в формировании нейромышечного синапса; ✓ участвует в поддержании целостности мембраны мышечного волокна при его сокращении; ✓ участвует в регуляции уровня кальция в мышце; ❖ дистрофин-ассоциированные комплексы участвуют в процессах нейрональной пластичности в головном мозге; ❖ принимает участие в нормальном функционировании глии. Молекула дистрофина МИОДИСТРОФИЯ ДЮШЕНА КЛИНИКА • мышечная слабость и атрофии преимущественно в проксимальных отделах конечностей и поясах конечностей (с псевдогипертрофиями, мышечные контрактуры и сухожильные ретракции) • Костно-суставные нарушения • Сердечно-сосудистые расстройства • Снижение интеллекта • Эндокринные нарушения II – клиническая стадия выражены все симптомы - но сохранена ходьба Тот же ребенок в 5 лет. Псевдогипертрофии мышц, лордоз СТАДИИ БОЛЕЗНИ III – последняя стадия с потерей ходьбы Тот же ребенок в 14 лет. Выражены деформация позвоночника, контрактуры сгибательного характера, атрофии мышц I – преклиническая стадия Ребенок 1,5 года - Нет признаков болезни ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ МЫШЕЧНАЯ ДИСТРОФИЯ ДЮШЕННА Первые симптомы проявляются к 3-5 годам жизни, когда возникает мышечная слабость и утомляемость после физических нагрузок. Дети испытывают значительные сложности при ходьбе, быстро устают, им сложно подниматься по лестнице, при вставании с пола они применяют миопатические приемы Говерса (вставание "лесенкой», «взбирание по самому себе»). Отчетливое прогрессирование симптомов особенно заметно к 7-8 годам: меняется походка по типу утиной, из-за мышечной слабости ограничивается самостоятельное передвижение больных. В большинстве случаев двигательная активность полностью ограничивается к 14-15 годам. Рано развивается псевдогипертрофия мышц голени. Симптом «икры гнома» ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ МЫШЕЧНАЯ ДИСТРОФИЯ ДЮШЕННА При вовлечении мышц плечевого пояса формируются «крыловидные лопатки», продольных мышц спины – гиперлордоз, мышц передней брюшной стенки – лягушачий живот, Косых мышц живота – осиная талия. МИОПАТИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ ГОВЕРСА ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ МЫШЕЧНАЯ ДИСТРОФИЯ ДЮШЕННА КОСТНО-СУСТАВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ХАРАКТЕРИЗУЮТСЯ: • сколиозом, • гиперлордозом, • деформациями грудной клетки (килевидная, воронковидная), • деформацией стоп по типу «стопы Фридрейха». • На рентгенограмме костей выявляются: – признаки атрофии диафизов длинных трубчатых костей, – истончение кортикального слоя, – сужение костно-суставного канала, – диффузный остеопороз. ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ МЫШЕЧНАЯ ДИСТРОФИЯ ДЮШЕННА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ РАССТРОЙСТВА : • нарушения ритма, • дисфункции миокарда желудочков, • соответствующие изменение на ЭКГ, • кардиомиопатия - одна из причин неблагоприятного исхода заболевания (к 20 годам выявляется у 95% больных ). ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ МЫШЕЧНАЯ ДИСТРОФИЯ ДЮШЕННА После потери пациентами возможности самостоятельно передвигаться, у них формируются новые контрактуры - коленные, тазобедренные, локтевые, межфаланговые; искривление позвоночника. S-образный сколиоз иногда требует хирургической коррекции. Прогрессирующая сердечная и дыхательная недостаточность становятся причиной гибели пациентов в возрасте 15–25 лет. ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ МЫШЕЧНАЯ ДИСТРОФИЯ БЕККЕРА Начало в 10-15 лет, но может развиваться и после 15-20 лет. Протекает гораздо мягче формы Дюшенна. Больные с этой формой миодистрофии доживают до зрелого возраста. Могут быть эндокринные нарушения – гинекомастия, снижение либидо, импотенция. Нарушения интеллекта для формы Беккера нехарактерны. Ретракции сухожилий и контрактуры менее выражены, чем при миодистрофии Дюшенна. Кардиомиопатия может отсутствовать, однако у некоторых больных нарушения деятельности сердца выступают на первый план и часто являются манифестным симптомом болезни, а кардиомиопатия становится причиной неблагоприятного исхода заболевания. ОСНОВНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ДИСТРОФИНОПАТИЙ ДЮШЕННА/БЕККЕРА: • кардиомиопатия, • дыхательные осложнения, • ортопедические осложнения, • нарушения структуры костной ткани. ДИАГНОЗ СТАВИТСЯ НА ОСНОВАНИИ • особенностей клинических проявлений, • данных биохимических исследований (в крови повышение в 50-100 раз активности КФК, ЛДГ), • дегенерации мышц по данным биопсии, • электромиографии • молекулярно-генетического анализа. Беспорядочное расположение разнокалиберных мышечных волокон — атрофированных (1), нормального диаметра (2), единичных гипертрофированных (3); дистрофические изменения в части мышечных волокон (4); разрастание соединительной ткани в эндомизии (5). -снижение средней длительности потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) на 41,2 ± 5,2 % от нормы, -Снижение амплитуды (358,3 ± 17,7 мкВ (при норме 600 мкВ)), -фазность потенциалов — 79,30 ± 5,98 % (норма до 5 %), -спонтанная активность в виде потенциалов фибрилляции — 12,70 ± 0,07, положительных острых волн — 5,00 ± 0,03 ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ МЫШЕЧНАЯ ДИСТРОФИЯ ЭМЕРИ-ДРЕЙФУСА • Заболевание описано Дрейфусом в 1961 г. • Наследование : • по рецессивному, сцепленному с Х- хромосомой типу (локус Хq28), – Продукт гена - белок эмерин, который экспрессируется преимущественно в скелетных, гладких мышцах и кардиомиоцитах (организация клеточного цитоскелета и везикулярного транспорта). • реже по аутосомно-доминантному типу с локализацией дефекта на 1 хромосоме (1q21.2-21.3) –ген LMNA, . – Продукт гена – 2 белка ядерной ламины А и С (промежуточные филаменты). Ламина (фиброзный слой внутренней ядерной мембраны) служит каркасом для ядерной оболочки в целом и изменения в ламинах A/C приводят к нарушению ее функции. ПМД ЭМЕРИ-ДРЕЙФУСА КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ • Начало в 5-7 лет • Медленное прогрессирование • Атрофии и мышечная слабость преобладают в проксимальных отделах нижних конечностей и тазового пояса • Самыми ранними и типичными симптомами являются нарастающие сгибательные контрактуры в локтевых суставах и разгибателях кистей, ретракции ахилловых сухожилий. Пациент 18 лет Как правило, в 12-летнем возрасте эти контрактуры уже выражены. Затем возникают слабость и атрофия двуглавых и трехглавых мышц плеча, позже - дельтовидных и других мышц плечевого пояса. В некоторых случаях в качестве первого симптома отмечают ходьбу на пальцах и наружных краях стоп, которая возникает приблизительно в 5- летнем возрасте. Пациентка 12 лет ПМД ЭМЕРИ-ДРЕЙФУСА КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Формирующиеся симптомы: ➢ утиная походка ➢ крыловидные лопатки ➢ гиперлодоз ➢ миопатические приемы Говерса Кардиальная патология: • нарушения сердечной проводимости • дилатационная или гипертрофическая кардиомиопатия. Кардиомиопатия может осложняться развитием паралича предсердий вследствие фиброза пейсмекеров синусового узла. ЛИЦЕ-ЛОПАТОЧНО-ПЛЕЧЕВАЯ МИОДИСТРОФИЯ ЛАНДУЗИ — ДЕЖЕРИНА Заболевание описано Ландузи и Дежериным в 1884 г. Частота встречаемости 3-4 на 100.000 населения Наследование : • Для 1А типа (в 95%) по аутосомно-доминантному типу (локус 4q35) с разной степенью пенетрантности, 1/3 случаев – мутация de novo. Делеция локализуется в субтеломерной области длинного плеча 4 хромосомы, где находятся от 11 до 150 повторов фрагментов ДНК, длиной около 3,3 тысяч п.н. каждый (D4Z4). Если количество повторов становится менее 11 – возникает клиника заболевания. • Для1В типа ген картирован в области 10q26, но не локализован. Дебют заболевания в возрасте 10-20 лет Медленное прогрессирование • Гипомимия лица, • «полированный» лоб, • слабость круговых мышц глаз (лагофтальм, симптом ресниц) • слабость круговой мышцы рта (трудно надувать шарики, свистеть или пить через соломинку, «Улыбка Джаконды», «поперечная улыбка», «губы тапира») • трудности с поднятием и удержанием рук над головой. ЛИЦЕ-ЛОПАТОЧНО-ПЛЕЧЕВАЯ МИОДИСТРОФИЯ ЛАНДУЗИ — ДЕЖЕРИНА (ЛЛПМД) клинические симптомы тапир • «Крыловидные» лопатки, • Широкий межлопаточный промежуток, • сколиоз, • уплощение грудной клетки, • террасная форма плеч. ЛИЦЕ-ЛОПАТОЧНО-ПЛЕЧЕВАЯ МИОДИСТРОФИЯ ЛАНДУЗИ — ДЕЖЕРИНА (ЛЛПМД) клинические симптомы • Характерная клиническая особенность - асимметричность атрофии. • Псевдогипертрофия икроножных и дельтовидных мышц • Умеренная выраженность контрактур и ретракций • Кардиомиопатия в редких случаях • Часто отмечаются аномалии сосудов сетчатки - (телеангиэктазии с отеком и отслойкой сетчатки) * • Часто наблюдается снижение слуха * ЛИЦЕ-ЛОПАТОЧНО-ПЛЕЧЕВАЯ МИОДИСТРОФИЯ ЛАНДУЗИ — ДЕЖЕРИНА (ЛЛПМД) клинические симптомы * Снижение слуха и аномалии сосудов сетчатки встречаются довольно часто при данном заболевании, но не являются патогномоничными и неинформативны, если не сопровождаются мышечной слабостью. ДИАГНОСТИКА ЛЛПМД • Повышение уровня КФК (в 5 раз) • Данные ЭНМГ (мышечный тип поражения) • Дегенерация мышц по данным биопсии • ДНК диагностика при ЛЛПМД 1А типа достоверна в 98 % Размер делеции влияет на тяжесть клинического проявления и на прогноз. 20% больных прикованы к коляскам, у 1\3 – имеют отдельные признаки болезни, не оказывающие влияния на их образ жизни, остальные – между этими двумя полюсами. У мужчин прогрессирование выражено более быстро и к 30 годам клиника заболевания формируется практически в 100% случаев, в то время как у женщин – в 60-70%. КОНЕЧНОСТНО-ПОЯСНЫЕ МИОДИСТРОФИИ 15 лет Конечностно-поясные миодистрофии - генетически гетерогенная группа ПМД, характеризующиеся преимущественно мышечной атрофией и слабостью в проксимальных отделах конечностей и поясах конечностей. Аутосомно- доминантные – I типа, аутосомно-рецессивные – II типа. Связаны с поражением саркогликанов; ядерных ламин; белков, входящих в дистрофин – ассоциированный комплекс, и с клеточными протеазами. Одна из форм конечностно-поясных миодистрофий - прогрессирующая мышечная дистрофия Эрба-Рота (IIа тип). Аутосомно-рецессивный тип наследования. ген capn3(15q15.1-21.1) - (дефект мышечной нейтральной протеазы, активируемой кальцием, - кальпаина-3) Прогрессирующая мышечная дистрофия Эрба- Рота • Начало 14-16 лет, реже в 5-10 лет • Атрофии и мышечная слабость преобладают в проксимальных отделах нижних конечностей и тазового пояса (иногда одновременно вовлекаются проксимальные отделы и пояса верхних конечностей. Позже присоединяется поражение мышц спины и дистальных отделов конечностей) • Псевдогипертрофии, контрактуры суставов и ретракции сухожилий практически не выражены • Кардиальная патология (очень редко) ЛЕЧЕНИЕ ПРОГРЕССИРУЮЩИХ МЫШЕЧНЫХ ДИСТРОФИЙ Медикаментозная терапия – Препараты, улучшающие тканевой метаболизм (АТФ, коэнзимQ, рибоксин, актовегин, кортексин). – Аминокислотные комплексы (церебролизин, глицин, метионин, глутаминовая, фолиевая кислоты). Физиотерапия (обертывания и электрофорез с ферментными препаратами) Лечебная физкультура Ортопедическая коррекция Для профилактики остеопороза показано назначение препаратов, содержащих витамин D3 и кальций. Наблюдение и лечение у кардиолога ➢ Стероиды: преднизолон и дефлазакорт. Начинают их прием еще в возрасте 4-6 лет, когда проявляются признаки болезни, но существенного ухудшения состояния нет. Стероиды помогают отсрочить развитие тяжелых симптомов, но в долгосрочной перспективе они неэффективны. ➢ В 2016 году FDA (США) одобрило лекарство Exondys51 (этиплирсен), которое может быть конкурентом стероидам. По данным проведенных исследований, вещество способно укрепить мышечную ткань, увеличивает уровень дистрофина в скелетных мышцах – мнение об эфективности не однозначное. ➢ Европейский Комитет по лекарственным препаратам для человека (CHMP) в 2014 году зарегистрировал Трансларна (аталурен). В отличие от других лекарств, которые только укрепляют мышцы, аталурен способен восстанавливать нарушенный синтез белков. (Возможно перспективно) ➢ В настоящее время продолжаются исследования механизмов геномного редактирования с помощью CRISPR/Cas9. СПИНАЛЬНЫЕ АМИОТРОФИИ СПИНАЛЬНЫЕ АМИОТРОФИИ Аллельные варианты гена, поддерживающего жизнеспособность мотонейрона (5q11.2-13.3 - motor neuron survival gene). • Тип I - острая злокачественная инфантильная СМА* (форма Верднига-Гофмана) (описана Дж. Вердниг в 1891 г. и Ж. Гофман в 1893), • Тип II - хроническая инфантильная СМА (промежуточная форма) • Тип III - ювенильная СМА (форма Кугельберга -Веландера) (описана Кугельберг и Веландер в 1956 году ). • Спинально - бульбарная амиотрофия Кеннеди( описана в 1968) (Ген андрогенового рецептора (AR) Xq21.3-q22; тип наследования - Х сцепленный рецессивный тип) *СМА =спинальная мышечная амиотрофия ПАТОМОРФОЛОГИЯ СМА • Недоразвитие клеток передних рогов спинного мозга и двигательных ядер ствола • Демиелинизация передних корешков и корешков ЧМН • Пучковая атрофия скелетных мышц • Причина- генетический дефект, вызывающий программируемую клеточную гибель - апоптоз клеток. Утрата мотонейронов приводит к развитию вялого паралича и денервационной атрофии поперечнополосатых мышц. КЛИНИКА СМА • В большинстве случаев наблюдается симметричное поражение проксимальных мышц конечностей; • дистальные амиотрофии, поражение бульбарной мускулатуры и асимметрия поражения развиваются реже. • Центральный мотонейрон, как правило, интактен. • Расстройств чувствительности не бывает. ОСТРАЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ИНФАНТИЛЬНАЯ СПИНАЛЬНАЯ АМИОТРОФИЯ I ТИПА (ФОРМА ВЕРДНИГА-ГОФМАНА) поза лягушки •Тип наследования – аутосомно- рецессивный •Дебют до 6 месяцев •Генерализованная мышечная •гипотония, гипотрофия, гипоарефлексия, фасцикуляции •Бульбарные расстройства •Костно-суставные деформации, контрактуры суставов •Врожденные пороки развития •Быстро прогрессирующее течение •Летальный исход к 2 годам Синдром «вялого ребенка» ОСТРАЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ИНФАНТИЛЬНАЯ СПИНАЛЬНАЯ АМИОТРОФИЯ I ТИПА (ФОРМА ВЕРДНИГА-ГОФМАНА) Мальчик, 5 лет Ребенок, 6 мес ХРОНИЧЕСКАЯ ИНФАНТИЛЬНАЯ СПИНАЛЬНАЯ АМИОТРОФИЯ II ТИПА (ПРОМЕЖУТОЧНАЯ ФОРМА) 7 лет •Тип наследования – аутосомно- рецессивный •Начало в 6-24 месяца •Подострое начало •Быстропрогрессирующее заболевание •Генерализованная мышечная гипотония, гипотрофия, гипоарефлексия, фасцикуляции •Бульбарные расстройства •Костно-суставные нарушения •Летальный исход к 14-15 годам ЮВЕНИЛЬНАЯ СПИНАЛЬНАЯ АМИОТРОФИЯ III ТИПА (ФОРМА КУГЕЛЬБЕРГА-ВЕЛАНДЕРА) •Тип наследования – аутосомно- рецессивный •Дебют после 2 лет •Постепенное начало •Мышечная гипотония, гипотрофия, гипоарефлексия, фасцикуляции •Псевдогипертрофии икроножных мышц •Костные деформации (в 50%) •Бульбарные нарушения не характерны •Сухожильные ретракции и контрактуры в суставах редко •Нарушение способности самостоятельной ходьбы через 10-12 лет •Летальный исход в зрелом возрасте ДИАГНОСТИКА СПИНАЛЬНЫХ АМИОТРОФИЙ • Повышение уровня КФК (в 2-4 раза) • Данные ЭНМГ (невральный (переднероговой) тип поражения) • ДНК диагностика Для нейронального (переднерогового) типа поражения характерно: - увеличение длительности и амплитуды ПДЕ (до 3000–5000 мкВ при норме 350–600 мкВ); увеличение доли полифазных потенциалов (до 90 %) ; спонтанная активность регистрируется преимущественно в виде отдельных потенциалов фасцикуляции (ПФЦ) ЭНМГ СПИНАЛЬНО-БУЛЬБАРНАЯ АМИОТРОФИЯ КЕННЕДИ Тип мутации - экспансия тандемных CAG повторов в гене AR Xq21.3-q22 (в норме число копий CAG - 9–36, при СБА Кеннеди – от 38 до 72). Полиглутаминовый участок белка ➢ Незначительно влияет на функцию андрогенного рецептора - отмечается умеренное снижение чувствительности к действию андрогенов. ➢ Приводит к появлению новых цитотоксических свойств белка (после гормональной активации рецептор в норме должен транслоцироваться в ядра клетки, в то время как мутантные формы белка остаются в цитоплазме). ➢ Способствует формированию патологических внутриrклеточных включений СПИНАЛЬНО-БУЛЬБАРНАЯ АМИОТРОФИЯ КЕННЕДИ • Дебют у мужчин обычно после 40 лет (реже с дебютом симптомов на 2–3 м десятилетии жизни или после 70 лет) • Медленно прогрессирующая мышечная слабость, амиотрофии и фасцикуляции проксимальных отделов конечностей; • Через 10-20 лет от начала заболевания возникают контрактуры в суставах кистей рук и появляются бульбарные симптомы (дисфагия, дисфония). • Поражения языка и периоральные фасцикуляции могут считаться клиническими маркерами болезни (фибрилляции языка, дизартрия, дисфагия), слабость лицевой мускулатуры. • Характерные эндокринные расстройства –частичная нечувствительность к андрогенам, гинекомастия и тестикулярная атрофия. • Достаточно часто м.б. постуральный тремор рук, крампи при физической нагрузке, псевдогипертрофии икроножных мышц ДИАГНОСТИКА СПИНАЛЬНО-БУЛЬБАРНОЙ АМИОТРОФИИ КЕННЕДИ • Снижение уровня андрогенов • Данные ЭНМГ (невральный (переднероговой) тип поражения) • ДНК диагностика ЛЕЧЕНИЕ СПИНАЛЬНЫХ АМИОТРОФИЙ Облегчить состояние больным со спинальной амиотрофией помогают: • периодический курсовый прием препаратов, улучшающих метаболизм нервной ткани и мышц (Церебролизин, Цитофлавин, Глутаминовая кислота, АТФ, Карнитина хлорид, Метионин и др.); • витамины группы В (Мильгамма, Нейровитан, Комбилипен); • анаболические стероиды (Ретаболил, Неробол); • средства, улучшающие нервно-мышечную проводимость (Прозерин, Нейромидин, Галантамин); • курсы массажа и лечебной физкультуры; • физиотерапия (электростимуляция мышц, углекисло- сульфидные ванны); • методы ортопедической коррекции (при развитии контрактур суставов и деформации позвоночника). НЕВРАЛЬНЫЕ АМИОТРОФИИ ШАРКО-МАРИ-ТУТА НЕВРАЛЬНЫЕ АМИОТРОФИИ ШАРКО-МАРИ-ТУТА (НМСН I И II ТИПА) Невральные амиотрофии - электрофизиологически и генетически гетерогенная группа заболеваний, объединенная клинической картиной полиневропатии. В настоящее время установлено 7 типов наследственных мотосенсорных невропатий (НМСН). На основании электрофизиологических критериев выделяют две группы: демиелинизирующие НМСН (тип I) и аксональные (тип II), которые представляют собой варианты болезни Шарко-Мари-Тута. ПАТОМОРФОЛОГИЯ НМСН НМСН I типа • Обнаруживается сегментарная демиелинизиция в периферических нервах, • выявляются утолщения по типу «луковичных головок», (процессы ремиелинизации), • В мышцах наблюдаются денервационные изменения с явлениями «пучковой» атрофии мышечных волокон. НМСН II типа • Обнаруживаются гибель аксонов периферических двигательных нервах и • вторичная сегментарная демиелинизиция • без формирования утолщений по типу «луковичных головок» (процессы ремиелинизации отсутствуют). • В мышцах развиваются денервационные изменения с явлениями «пучковой» атрофии мышечных волокон. Увеличение экспрессии белка РМР22 приводит к нарушению миелинизации нервных волокон. Шванновские клетки не образуют многослойный компактный миелин, а фуппируются вокруг осевого цилиндра, наслаиваются друг на друга, подобно чешуйкам луковицы. Это сопровождается пролиферацией эндоневральных соединительнотканных элементов, что приводит к существенному утолщению нерва и нарушению процессов проведения электрического импульса. Итогом этих нарушений является замедление электрической импульсации и трофики мышц. НЕВРАЛЬНАЯ АМИОТРОФИЯ ШАРКО-МАРИ-ТУТА Iтип – дебют в 15-30 лет, редко раньше. II тип – позже. Начало с дистальных отделов ног, симметрично, со временем вовлекаются руки (для II типа реже вовлекаются мускулатура рук, менее выражены чувствительные нарушения. Заболевание прогрессирует медленно, прогноз более благоприятный). Атрофии в мышцах голеней и стоп симметричны. Отмечается «симптом топтания». Поражаются преимущественно перонеальная группа мышц и передняя большеберцовая мышца- форма ног «перевернутых бутылок» или «ног аиста». Стопы деформируются, становятся «выеденными», «полая стопа». Походка больных - высоко поднимая ноги; ходьба на пятках невозможна. Кисти формы «когтистой лапы», «обезьяньей лапы». Сенсорные и вегетативные нарушения. ДИАГНОСТИКА НЕВРАЛЬНОЙ АМИОТРОФИИ ШАРКО-МАРИ-ТУТА • Данные ЭНМГ (невральный тип поражения) • ДНК диагностика Для неврального типа поражения характерно: - увеличенние амплитуды ПДЕ (до 1500–3000 мкВ); -увеличение длительности (на 15–40 %); -увеличение числа полифазных ПДЕ (60–80 %) - спонтанная активность в виде положительных острых волн ЭНМГ ЛЕЧЕНИЕ НЕВРАЛЬНЫХ АМИОТРОФИЙ • Улучшение трофики мышц (АТФ, кокарбоксилаза, рибоксин, карнитина хлорид, церебролизин…) • Улучшение проводимости по нервным волокнам (нейромидин) • Витамины группы В, Е, А, липоевую кислоту • Препараты, улучшающие микроциркуляцию (никошпан, пармидин, пентоксифиллин) • ЛФК, массаж, физиотерапия (электромиостимуляция, аппликации озокерита, радоновые, хвойные, сульфидные ванны, гипербарическая оксигенация) • Ортопедическое лечение ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ МИОПЛЕГИИ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ МИОПЛЕГИИ Группа заболеваний с аутосомно- доминантным типом наследования, с полной пенетрантностью у мужчин и неполной — у женщин. Общим клиническим синдромом - внезапные приступы мышечной слабости. Патогенетической основой заболевания является каналопатия, результатом которой является изменение транспорта ионов через мышечную мембрану и удлинением процесса ее деполяризации. ФОРМЫ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ МИОПЛЕГИЙ • Гипокалиемическая форма (болезнь Вестфаля- (1895) Шахновича (1884) 1q31-32 – кодирует альфа-субъединицу дегидропиридин- чувствительного кальциевого канала скелетных мышц 11q13-14 - кодирует белок калиевых каналов в скелетных мышцах 17q13 - влияющий на функционирование вольтаж-чувствительного сегмента S4 альфа- субъединицы натриевого канала скелетных мышц • Гиперкалиемическая форма (болезнь Гамсторп (1956)) 17q23.1-q25.3 - кодирует белок альфа-субъединицы натриевого канала • Нормокалиемическая форма (наиболее редкая форма, впервые описанная Poskanzer D. и Kerr D. в 1961 году ) ГИПОКАЛИЕМИЧЕСКАЯ ФОРМА (БОЛЕЗНЬ ВЕСТФАЛЯ-ШАХНОВИЧА) • Аутосомно-доминантный тип наследования • Дебют заболевания в возрасте 6-15 лет • Приступы генерализованной или парциальной мышечной слабости, сопровождающиеся снижением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, вегетативными симптомами чаще в ночные и утренние часы • Длительность – несколько часов • Пониженное содержание калия в крови в момент приступа (менее 2 ммоль\л) • Во время приступа возникают нарушения сердечно- сосудистой деятельности: изменения на ЭКГ в виде уплощения зубцов Т, депрессии сегмента ST • Приступы провоцируются избыточным количеством углеводистой пищи, охлаждением, физическими нагрузками. ЛЕЧЕНИЕ ГИПОКАЛИЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЫ Для купирования приступа: • 10 % раствор хлорида калия внутрь (по 1 столовой ложке каждые 30 минут) • или 0,5 % раствор на изотоническом растворе хлорида натрия внутривенно (2-2,5 г на 500 мл раствора вводят в течение часа) до купирования приступа. • Внутривенное капельное введение панангина. Для профилактики: • диакарб (ацетазоламид) по 0,125 мг через день; • диету, богатую калием (чернослив, курага, картофель, изюм) и бедную углеводами и поваренной солью. ГИПЕРКАЛИЕМИЧЕСКАЯ ФОРМА (БОЛЕЗНЬ ГАМСТОРП) • Аутосомно-доминантный тип наследования • Дебют заболевания в возрасте до 5 лет • Приступы преимущественно парциальной мышечной слабости, сопровождающиеся парастезиями, снижением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, вегетативными симптомами.Сочетаются со слабостью мышц лица, артикуляционного аппарата. Чаще в дневные часы • Длительность – 30-40 минут • Частота приступов различна: от ежедневных до нескольких раз в месяц • Повышение уровня калия в крови в момент приступа (более 5 ммоль\л) • Приступы провоцируются голоданием, охлаждением, физическими нагрузками, вызывающими переутомление. ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРКАЛИЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЫ Для купирования приступа: • 40 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно вместе с инсулином подкожно; • 20 мл 10 % раствора хлорида кальция внутривенно. Для профилактики: • диету, с повышенным содержанием углеводов, поваренной соли, ограниченным количеством калия. НОРМОКАЛИЕМИЧЕСКАЯ ФОРМА • Аутосомно-доминантный тип наследования • Дебют заболевания в возрасте до 10 лет • Приступы мышечной слабости с ограничением объема активных движений • Медленно (в течение нескольких суток) нарастает умеренная слабость в мышцах туловища, конечностей, жевательной мускулатуре, а затем также медленно (1-2 недели) происходит регресс симптоматики. • Нормальное содержание калия в крови во время приступа • Заболевание провоцируют продолжительный сон, длительное пребывание в фиксированной позе, переохлаждение. ЛЕЧЕНИЕ НОРМОКАЛИЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЫ • Ацетазоламид (диакарб). • Диета, богатая поваренной солью. МИОТОНИИ ВРОЖДЕННАЯ МИОТОНИЯ (БОЛЕЗНЬ ЛЕЙДЕНА (1874)-ТОМСЕНА (1876)-БЕККЕРА (1966 )) • Частота : 0,3-0,7 на 100 000 населения. • 7q35 (CLCN1)- кодирует белок хлорных каналов (поступление хлора в миоцит) • Аутосомно-доминантный тип наследования (форма Томсена) • Дебют заболевания в возрасте 8-15 лет • Первые признаки заболевания возникают в дистальных отделах рук, в последующем в процесс вовлекаются мышцы ног, жевательная и мимическая мускулатура. • Атлетическое телосложение. • Аутосомно-рециссивный тип наследования (форма Беккера) • Дебют заболевания в возрасте 4 -12 лет у девочек и ≈ 18 лет у мальчиков • Первые признаки заболевания возникают в мышцах ног, через несколько лет - в мышцах рук. На поздних стадиях - лицевой мускулатуре. • Миотонический феномен характеризуется замедленной релаксацией (длительной контрактурой) скелетных мышц после произвольного сокращения или электрической стимуляции. • Миотонические спазмы в различных группах мышц, возникающие после их интенсивного произвольного сокращения. Повторные движения облегчают расслабление, ослабляя спазм – «симптом врабатывания». • Миотонический феномен усиливается на холоде, уменьшается - в тепле, во время отдыха и при приеме небольших доз алкоголя. МИОТОНИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ ДЕЙСТВИЯ ПЕРКУТОРНЫЕ МИОТОНИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ Миотонический перкуторный феномен языка – после одиночного короткого удара молоточком формируются валик и ямка). Миотонический перкуторный феномен с тенора – после одиночного короткого удара молоточком отведение и противопоставление большого пальца. Миотонический спазм круговых мышц глаз: (а) - энергичное смыкание век б, в, г - затрудненное их размыкание (снимки произведены с интервалами в 1 с) ВРОЖДЕННАЯ МИОТОНИЯ (БОЛЕЗНЬ ЛЕЙДЕНА-ТОМСЕНА-БЕККЕРА) Атлетическое телосложение пациентов с формой Томсена БИОХИМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ МИОТОНИИ ТОМСЕНА • При световой микроскопии – гипертрофия отдельных мышечных волокон. • Уменьшение размеров II типа волокон. • При тяжелых формах заболевания в мышечных волокнах обнаруживаются изменения в саркотубулярной системы, миофибриллярного аппарата, увеличение размеров и изменение формы митохондрий. ДИСТРОФИЧЕСКАЯ МИОТОНИЯ РОССОЛИМО (1901) - ШТЕЙНЕРТА (1912)-КУРШМАНА(1912) •Аутосомно-доминантный тип наследования •19q13.2-q13.3 - DMPK ген. •Тип мутаций - экспансия тринуклеотидных СТG повторов • В норме 5 - 37. У больных - от 50 до 2000. •Предмутация 50-70 количество повторов •Мягкая форма – 70- 80 •При формах с поздним началом - 100-500 •При врожденных вариантах болезни – 500- 2000. •Феномен антиципации – увеличение количества тринуклиотидных повторов из поколения в поколение, проявляющееся более ранним дебютом и более тяжелым течением заболевания •Феномен геномного инпринтинга (хуже если ген получен от матери) ДИСТРОФИЧЕСКАЯ МИОТОНИЯ РОССОЛИМО - ШТЕЙНЕРТА-КУРШМАНА • Начало - 10-20 лет • Сочетание симптомов миопатии, миотонии, сердечно- сосудистых, эндокринных нарушений и катаракты. • Спазмы преобладают в сгибателях пальцев кистей и жевательной мускулатуре. • Исчезновение на поздних стадиях. • Симптомы миопатии - мышцы лица, грудино-ключично- сосцевидная мышца, надостные, подостные и височные мышцы. • Атрофические процессы максимально выражены в дистальных отдела конечностей. • Бульбарные нарушения. Симметричная атрофия щечных и височных мышц Типичный вид больного • У 50% больных - сердечно-сосудистые нарушения (нарушения проводимости, гипертрофия желудочков). • Эндокринные нарушения - гипогонадизм, снижение либидо у мужчин и нарушение менструального цикла, гирсутизм и ранний климакс у женщин. • Характерно наличие алопеции (в области лба и висков у мужчин, гнездное или диффузное облысение у женщин). • Характерно наличие катаракты, блефаритов, конъюнктивитов, помутнения роговицы. • Часто дизрафический статус • У 30% больных интеллектуальная недостаточность . ДИСТРОФИЧЕСКАЯ МИОТОНИЯ РОССОЛИМО - ШТЕЙНЕРТА-КУРШМАНА ЭНМГ МИОТОНИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ Миотонические разряды При проведении ЭНМГ сопровождаются звуком «пикирующего бомбардировщика» Единичные миотонические феномены ЛЕЧЕНИЕ МИОТОНИЙ • Мембраностабилизаторы: -хинидин, -новокаинамид 250 мг 2 раза в день, -дифенин 300-600 мг/сутки - курсы по 2-3 недели -карбамазепин (финлепсин) - мексилетин (Мекситил, Таметил) 300-600мг/сут • Ацетазоламид (диакарб) 125мг 2 раза в день 2-3 недели • Препараты кальция (10 мл 10 % раствора хлорида кальция внутривенно, глюканат кальция внутримышечно |