Схема истории болезни. Пропедевтическая терапевтическая клиника схема истории болезни
 Скачать 77.5 Kb.
|
|
ПРОПЕДЕВТИЧЕСКАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ КЛИНИКА СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Паспортная часть 1. Фамилия, имя, отчество. 2. Возраст 3. Место жительства 4. Место работы, занимаемая должность. 5. Дата поступления А. СУБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. 1. ЖАЛОБЫ I. Краткое перечисление жалоб ( что беспокоит больного). Их детализация. II. РАССПРОС ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. Дыхание через нос (свободное, затрудненное). НАСМОРК: Характер отделяемого. Носовые кровотечения, боли у корня носа, на местах лобных и гайморовых полостей. ГОРТАНЬ: ощущение сухости, царапанье в горле. ГОЛОС ; звучный, беззвучная речь (афония). КАШЕЛЬ: характер постоянный, приступами, усиливается в какое время суток или время года, сухой или с мокротой. Мокрота отходит легко или с трудом, суточное количество, увеличивается ли при изменении положения тела, характер мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, кровавая, кровянистая), запах. KPOBOХАPKАHИE: время появления, частота, количество крови, кровь смешанная с мокротой, в виде прожилок, одна кровь, сгустками, жидкая, цвет, причины (физический труд, кашель, перегревание). БОЛИ В ГРУДИ: локализация, иррадиация. характер болей (острые, тупые, ноющие, колющие), интенсивность, продолжительность, зависимость болей от дыхания, движения, перемены положения тела (усиление при наклонах в здоровую или больную сторону, что облегчает боль). ОДЫШКА: степень её (появляется ли при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, на гору, ходьбе по ровному месту, или в покое), зависимость от приема пищи. УДУШЬЕ: интенсивность, продолжительность, характер, какими явлениями сопровождается(кашель с мокротой), чем облегчается. II. СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ ОДЫШКА, УДУШЬЕ. СЕРДЦЕБИЕНИЕ: постоянное или приступами, продолжительность, частота, причина (физическое напряжение, движение, перемена положения тела, прием пищи, алкоголя, волнение, изменение температуры окружающей среды). Какие явления наблюдаются при приступах (головокружение, потеря сознания, одышка). ПЕРЕБОИ: частота появления, продолжительность, связь с физическим напряжением, приемом пищи, с горизонтальным положением, курением, волнением. БОЛИ И НЕПРИЯТНЫЕ ОЩУЩЕНИЯ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА: локализация, характер (колющая, сжимающая), интенсивность, постоянные, приступами, иррадиация /в левую руку, лопатку, плечо/, время появления, частота, продолжительность, отметить сопровождающие боли другие явления (ощущение страха, боязнь двигаться, сердцебиение и т.д.), условия возникновения (при волнении, физическом напряжении, движении, изменении внешней температуры и др.). Чем облегчаются боли (сердечными средствами, наркотики). Ощущение пульсации в области головы, шеи, правом подреберье. Перемежающаяся хромота. Ощущение "мертвого" пальца. OTEKИ: локализация (стопы, голени, на пояснице), зависимость от времени суток (увеличение к вечеру, исчезновение утром), давность, условия появления (длительная ходьба, физическая тяжелая работа и т.д.), как часто повторяются. III. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ АППЕТИТ - ЕГО НАРУШЕНИЕ: отсутствие (анорексия), плохой, нормальный, повышенный (полифагия), волчий голод (булимия), аппетит сохранен, но ест мало из-за боязни болей после еды (цитофобия), извращения аппетита (парарексия), влечения к несъедобным веществам, отвращение к определенному роду пищи, избирательное отношение к пище (влечение к острой, соленой и т.д.), насыщаемость нормальная, быстрая, медленная, постоянное ощущение голода. ВКУС: неприятный, горький, кислый, сладкий, металлический, отсутствует. СУХОСТЬ ВО РТУ, слюнотечение. ЖАЖДА: (сколько выпивает ). Пережевывание пищи (хорошее или нет). ГЛОТАНИЕ: свободное, затрудненное, болезненное, затрудненное постоянно или по временам. ПРОХОЖДЕНИЕ ПИЩИ ПО ПИЩЕВОДУ: свободное, затрудненное (дисфагия), невозможное, какая пища не проходит, болезненное. ОТРЫЖКА: воздухом, кислая, горькая, тухлая, пищей, беззвучная, громкая. Зависимость от приема и рода пищи, положения тела. И3ЖОГА: время появления (зависимость от приема пищи и ее состава, положения тела), продолжительность, частота появления, чем прекращается (приемом соды, кислоты). ТОШНОТА: время появления (натощак, после приема пищи определенного состава, при головной боли, перемене положения), частота, длительность. РВОТА: время появления (натощак, если после приема пищи, то через сколько времени), зависимость от рода пищи, от лекарственных веществ, сопровождается ли тошнотой, количество рвотных масс. ВКУС (рвотных масс): пресный, кислый, горький, состав (непереваренная пища, пища съеденная накануне, жидкость, примесь слизи, желчи, каловая рвота), запах, цвет (желтоватый, зеленый, вид кофейной гущи), оставляет ли оскомину на зубах, облегчает ли боли. ЖЕЛУДОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ: частота, количество крови. БОЛИ: локализация, постоянное или приступами, время появления (натощак, после еды. ночью), зависимость от времени приема, количества и характера пищи (грубая, острая, жирная). Влияние на боль резких движений, сотрясений тела. Характер болей (тупые, ноющие, ощущение тяжести, острые, режущие, сжимающие, схватками), интенсивность, иррадиация (в спину, поясницу, лопатку, плечо), продолжительность, чем облегчаются (применением тепла, холода, приемом пищи, сладкой воды, молока, соды, переменой положения тела, отхождением газов, отправлением кишечника). ВЗДУТИЕ ЖИВ0ТА: время появления, постоянное или временами, зависимость от приема и состава пищи, свободно ли отходят газы. УРЧАНИЕ В ЖИВ0ТЕ: Время появления (натощак, после приема пищи, зависимость от рода пищи). СТУЛ: частота, (ежедневно или сколько раз в день), появляется ли позыв в определенные часы дня, имеется ли ощущение неполного опорожнения, при запорах, бывает ли самостоятельно, прибегает ли к клизмам (как часто), приему слабительного, страдает ли геморроем, не было ли кровотечения. Ощущение жжения или боли при дефекации. Зуд в области заднего прохода. При поносах - не зависит ли стул от рода пищи (молоко), чаще утром или днем, связь позывов с приемом пищи, волнением. Не бывает ли ложных позывов. Смена поносов и запоров, не выпадает ли прямая кишка. Непроизвольное напряжение. КАЛ: форма (оформленный, но мягкий, узкими лентами, твердый в виде овечьего, кашицеобразный, жидкий, водянисто-пенистый). ЦВЕТ: (светло иди темно-коричневый, желтый, о6есцвеченеый, темный, дегтеобразный, беловатый). ПРИМЕСИ: слизи (много, мало, тесно перемешана или находится снаружи кала), свежая кровь (количество), перепонки, неперевареные частицы пищи, глисты). ПЕЧЕНЬ: боли в правом подреберье, постоянные или приступами, частота, характер, интенсивность, иррадиация, условия возникновения (жирная пища, физическая работа, волнение, какими явлениями сопровождаются (повышение температуры, вздутие живота, рвота, боли в сердце, желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, изменение окраски мочи, цвета кала). СЕЛЕЗЕНКА Б0ЛИ: в левом подреберье, постоянная, приступами, их характер, интенсивность, продолжительность, иррадиация, причина появления. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА БОЛИ: локализация (в пояснице, над лобком), постоянные или приступами, интенсивность, характер, иррадиация, продолжительность, влияние сотрясений на возникновение болей. ОТЕКИ: лица, ног, всего тела, быстрота появления, в зависимости от времени суток (увеличение по утрам, уменьшение к вечеру). МОЧЕИСПУСКАНИЕ: частота, количество мочеиспусканий днем, ночью (никтурия). Суточный диурез. Мочеиспускание свободное, нормальной струёй, тонкой, по каплях, прерывистое. Ненормальные ощущения при мочеиспускании (боли в конце, в начале, ощущение жжения). Непроизвольное мочеиспускание. Ночное недержание мочи. Цвет (соломенно-желтый, светлый, цвета пива, цвета мясных помоев, красный), прозрачность. ПОЛОВАЯ СИСТЕМА Нет ли функциональных нарушений. У женщин – менструации, когда появились впервые, регулярность, через сколько дней, продолжительность, обилие, сопровождается ли болями внизу живота, дата последних менструаций. Если отсутствует, то как давно. Приливы, (ощущение жара). Боли, характер болей. Выделения (бели). КОЖА ЗУД: интенсивность, локализация, в какое время появляется. Сыпи, язвы. ПОТЫ: интенсивность, время и условия появления. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ Увеличение, боли, наличие свищей. ОРГАНЫ ДВИЖЕНИЯ БОЛИ В КОСТЯХ: локализация, характер, интенсивность, в какое время суток усиливаются. БОЛИ В СУСТАВАХ: локализация, в покое или при движении, подвижность в них, припухлость. БОЛИ В МЫШЦАХ: в каких группах, самостоятельные или при движении, слабость мышц, дрожание кистей рук, пальцев, судороги (особенно в икроножных мышцах, стопах), измененная походка. НЕРВНАЯ СИСТЕМА Самочувствие. СОН: (быстрота засыпания, пробуждения, продолжительность, глубина, тревожный сон, кошмары, бессонница, сонливость днем). ГОЛОВНЫЕ БОЛИ: локализация, характер, время появления, причины (зависимость от умственной работы, чтения, нервных переживаний). ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ: характер, время наступления. Кратковременные потери создания, обмороки, ПАМЯТЬ: (хорошая, пониженная). Парастезии (ползание мурашек), ощущение онемения, нервно-трофические расстройства. Ощущение жара, холода, игра вазомоторов лица при эмоциях, похолодание конечностей. ОРГАНЫ ЧУВСТВ Зрение, слух, обоняние, вкус, осязание. ПРОЧИЕ ДАННЫЕ О СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО Слабость, похудание, работоспособность, утомляемость, ознобы, повышение температуры, в какое время суток. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ Первые симптомы заболевания, характеристика начала болезни (дата, началась остро или постепенно), причины. Течение: осветить подробно ход заболевания (от момента появления первых признаков до настоящего времени, указать присоединение новых симптомов), предшествующее лечение и его эффективность. При затяжных заболеваниях подробно охарактеризовать периоды обострения болезни, причины, особенности течения, потери трудоспособности в связи с данным заболеванием и регулярность лечения. Состояние больного во время ремиссии, причина обращения к врачу в настоящее время. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ 1. Период детства и юношества. Где родился и жил в раннем детстве (местность). Как рос и развивался, здоровье, обстановка семейной жизни. Материальные условия в то время. Учение, когда начал учиться, как давалось учение. 2. Работа, профессия. С какого возраста началась трудовая деятельность, перечислить виды труда в течение жизни от начала трудовой деятельности. Не было ли изменения работы в связи с заболеванием, указать стаж работы, Условия работы. Характеристика рабочего места, помещения (сухое, сырое, пол деревянный, каменный, отапливаемое, не отапливаемое, чистое, пыльное, наличие вентиляции). Если работа на воздухе, то выяснять не было ли переохлаждения, промачивания обуви, одежды и т.д. Выяснить наличие вредных моментов в работе: вынужденное, ненормальное положение тела, пыль и шум в цехе, высокая температура, промышленные интоксикации. Военная служба: длительность пребывания в армии, участие в боевых операциях, уволен в срок или по болезни. 3. Материальная обеспеченность. 4. Жилище: общежитие, квартира, занимает угол. 5. Одежда: как одевается, тепло иди легко, одежда в зимнее время, обувь, промачивает ли ноги. 6. Питание: питание в столовой или дома. Сколько раз в день принимает пищу, регулярно ли, в достаточном ли количестве. Пища горячая, холодная, сухоедение. Соблюдает ли диету. 7. Гигиена тела: моет ли руки перед приемом пищи, чистит ли зубы, как часто моется в бане. 8. Семейное положение: (женат, холост). Живет ли в семье или отдельно. Сколько детей живых, их здоровье. 9. Семейный анамнез: состояние здоровья родителей и близких родственников (братья, сестры, бабушки, дедушки), обращая внимание на туберкулез, венерические болезни, новообразования, болезни обмена, душевные, алкоголизм и прочие. Если родные умерли, то в каком возрасте, причина смерти. 10. Перенесенные заболевания (корь, скарлатина, дифтерия, малярия, тиф, пневмония, туберкулез, плеврит, ревматизм, ангина, венерические болезни и пр., заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, печени, мочеполовой системы, нервной системы и т.д. и реакция на них). Ранения, контузии. Перенесенные травмы и конфликты психоэмоционального характера. 11.Привычные интоксикации: злоупотребление алкоголем, как часто употребляет (ежедневно, периодически, случайно, за обедом, в компании), какое количество, с какого времени. Курит ли, сколько папирос в день выкуривает, употребляет ли наркотики, как часто. 12. Аллергологический анамнез. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 1. Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, предагональное, агональное). 2. Указать, соответствует ли внешний вид возрасту. 3. Сознание и его стадии (ясное, помраченное, ступор, сопор, кома, возбуждение, бред). 4. Положение тела (активное, вынужденное, пассивное). 5. Выражение лица. 6. Рост, вес, телосложение, индексы, упитанность (средняя, повышенная, пониженная, истощение). 7. Кожа с ее дериватами: окраска кожных покровов (покрасневшая, синюшная, желтушная, бронзовая) и видимых слизистых оболочек (нормальная, бледная). Сыпи, кровоизлияния, изъязвления, шелушения, пигментация, депигментация. Кожные рубцы, тонус кожи, влажность, сухость, дряблость, морщинистость. Ногти (конфигурация, ломкость и т.д.). 6. Подкожная клетчатка (развитая нормально, умеренно, избыточно). Места наибольшего отделения жира. Отеки – общие, местные (расположение, плотность), выраженные незначительно (пастозность, подвижность, слоновость). Подкожная эмфизема. 9. Лимфатическая система: локализация прощупываемых узлов, величина, окраска кожи над ними, консистенция, расположение пакетами или одиночно, болезненность, смещаемость узлов. 10. Мускулатура: степень развития (хорошее, слабое), симметричность, тонус (нормальный, повышенный - ригидность, пониженный), болезненность, судороги (клонические, тонические, тетанические), дрожание, мышечная сила. 11. Кости: локализация патологических изменений искривление, деформация, укорочение, болезненность, периоститы. Барабанные пальцы. 12. Суставы: форма, величина, изменения кожи под суставами, температура на ощупь, имеется ли болезненность при пальпации, флюктуация, хруст, движения активные, пассивные, болезненность при движении, степень ограничения движений (тугоподвижность, анкилоз), измерение объема сустава в случав его деформации. Позвоночник. Сколиоз. Кифоз. Лордоз. Плоская спина. Болезненность остистых островков и параветребральных зон. Подвижность позвоночника. Походка: прямая, стройная, утиная, спастическая, хромая, старческая и т.д. 13. Голова: величина, форма черепа (деформация, дрожание). 14. Нос: форма, участив крыльев носа в акта дыхания, герпес. 15. Глаза: блеск, окраска склер, состояние роговой оболочки, пучеглазие, западение. 16. Губы: окраска, наличие герпес, рубцов, трещин. 17. Шея: щитовидная железа – степень увеличения, консистенция, поверхность, пульсация, болезненность. 18. Температура тела в момент исследования. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА ОСМОТР: форма грудной клетки, деформации и асимметрии, состояние межреберий, равномерность участия обеих половин в акте дыхания. ТИП ДЫХАНИЯ: нижнереберный, верхнереберный, смешанный. Число дыханий в одну минуту, тахипноэ, брадипноэ, ритм (правильный, дыхание Чейн-Стокса, Биота, Кусмауля), глубина (глубокая, поверхностная). ОДЫШКА: её характер ( экспираторная, инспираторная). Удушье. Измерение окружности грудной клетки при спокойном дыхании, глубоком вдохе и выдохе. ПАЛЬПАЦИЯ: (поверхности грудной клетки, ребер, грудины, межреберий). Голосовое дрожание (усиленное, ослабленное, неизменное, отсутствует). ПЕРКУССИЯ: сравнительная перкуссия. Характер перкуторного звука (лёгочный. тимпанический, тупой, коробочный, притуплено-тимпанический). При наличии патологического звука на ограниченных участках указать конкретно границы, ориентируясь на ребра и условные линии: линия Дамуазо, треугольник Гарланда, Раухфуса - Грокко. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ: определение высота стояния легочного звука над ключицами, спереди и сзади по отношению отростка 7-го шейного позвоночника, поля Кренига, определение нижних границ легких по всем топографическим линиям. Определение активной экскурсии нижнего края легких (средней аксиллярной линии в см.). Определение границ полулунного пространства Траубе. АУСКУЛЬТАЦИЯ: сравнительная. Характер дыхательных шумов: везикулярное дыхание (ослабленное, усиленное, местное. Саккадированное, бронхо-везикулярное, бронхиальное с амфорическим оттенком. Отсутствие дыхания (ателектатическая тишина). Хрипы, их локализация, характер: сухие (высокие, низкие), влажные, различного калибра – крупнопузырчатые, среднепузырчатые, мелкопузырчатые, звучные, незвучные, крепетирующие хрипы. Их количество. Влияние кашля на их появление или увеличение. Шум трения плевры (место выслушивания). Симптомы шума плеска. Бронхофония (усиленная, ослабленная, не изменена). Спирометрия. СИСТЕМА KPOBООБРАЩЕНИЯ ОСМОТР В ОБЛАСТИ СЕРДЦА И СОСУДОВ: сердечный горб. Пульсация в области сердца: верхушечный толчок (локализация), сердечный толчок (расположение). Пульсация дуги аорты и периферических артерий (пляска каротид, симптом Мюссе), капиллярный пульс (Квинке), извитость артерий (симптом 'червячка"). Набухание яремных вен, ундуляция вен шеи (отрицательный, положительный, венный пульс), печеночный пульс (симптом Плема). Расширение подкожных вен грудной клетки, брюшных покровов, варикозное расширение вен нижних конечностей и изменение их стенок. ПАЛЬПАЦИЯ: верхушечный толчок, локализация, характер, площадь распространения (разлитой, ограниченный), сила и высота (нормальный, усиленный, приподнимающий или куполообразный, ослабленный). Систолическое втягивание сердечной области. Пресистолическое дрожание грудной клетки (локализация). Пальпация дуги аорты (симптом Оливер-Кардарелли). Ощупывание области больших сосудов справа от грудины, систолическое дрожание. Ощупывание подложечной области (пульсация сердца – правого желудочка, аорты, печени),. Пальпация периферических артерий (плотность стенок лучевых, плечевых и височных артерий, четкообразность). Пульс на лучевой артерии – синхронность, частота, ритм (правильный, неправильный), наполнение, напряжение, величина. Форма изменения частоты пульса при нагрузке. При аритмиях – указать её характер (экстрасистолия, мерцательная аритмия и др.), дефицит пульса, ощупывание артерий стоп. ПЕРКУССИЯ: границы относительной и абсолютной тупости сердца (правая, левая, верхняя по парастернальной линии). Конфигурация относительной сердечной тупости (нормальная, капельное сердце, митральное, аортальное, легочное, бычье). Поперечный размер сердца в см. (определяется на уровне 2-го межреберья). АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ, ТОНЫ СЕРДЦА: первый тон (звучный, хлопающий, ослабленный, приглушенный, глухой, расщепленный, раздвоенный). Второй тон на аорте и легочной артерии (акцентированный, ослабленный, расщепленный, раздвоенный). Указать точки аускультации, где найдены изменения. Тембр тонов звучность (нормальная, хлопающая, бархатный, металлический). Число сердечных сокращений, их ритм. Ритм галопа, маятникообразный ритм. ШУМЫ: систолический, диастолический (пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический). Характер шума (дующий, мягкий, пилящий, свистящий, скребущий, грубый), сила (резкий, слабый), тембр (высокий, низкий), продолжительность (длинный, короткий, нарастающий, убывающий). Места наибольшей интенсивности шумов при при выслушивании, проводимость, изменчивость при перемене положения больного, после физических нагрузок. Шум трения перикарда (локализация). АУСКУЛЬТАЦИЯ СОСУДОВ: двойной тон Траубе, двойной шум Дюрозье, шум волчка. Артериальное и венозное давление. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА: запах изо рта (зловонный, гнилостный, мочи, ацетона). ЗУБЫ: сколько зубов отсутствует. Число кариозных и наличие периодонтитов. Шатающиеся зубы, отложения на зубах, протезы. ДЕСНЫ: цвет, кровоточивость, изъязвление, нагноение, серая кайма на деснах. Слизистая внутренней поверхности рта, твердое и мягкое небо, окраска пигментация, изъязвление, рубцы, незаращение твердого неба. ЯЗЫК: величина, цвет, чистый или обложенный (характер налета). Сухой, влажный, малиновый язык со сглаженными сосочками. Наличие изъязвлений, трещин, рубцов. Затрудненное высовывание и отклонение языка в сторону при высовывании. ГЛОТКА: окраска слизистой (нормальная, краснота), сухость слизистой, поверхность (гладкая, зернистая). МИНДАЛИНЫ: величина, окраска, наличие налетов (распространенность, цвет, легкость снимания), наличие гнойных пробок в лакунах. ОСМОТР ЖИВОТА: исследование лежа и в стоячем положении, величина. Конфигурация живота (нормальная, ладьевидная, втянутый живот), равномерное выпячивание, отвислость, втянутость в верхней части “лягушачий живот”. Отложение жира. Симметричное и несимметричное выпячивание. Участие в акте дыхания. Венозная сеть. Видимая перистальтика желудка, кишечника. Наличие полос, пигментация. Рубцы, их локализация. Расхождение прямых мышц живота. Состояние пупка. Определение окружности живота в см. ПАЛЬПАЦИЯ ПОВЕРХНОСТНАЯ: болезненность, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита) с указанием локализации. Ощупывание грыжевых отверстий. Состояние белой линии живота. Симптом Блюмберга – Маткина. Болезненность в точке Мак – Бурнея и др. болевые точки. При наличии опухоли определить локализацию, величину, консистенцию, конфигурацию, подвижность, смещаемость при дыхании. Определение свободной жидкости в брюшной полости методом флюктуации и перкуссии. ЖЕЛУДОК; определение нижней границы желудка (большой кривизны по Образцову методом глубокой скользящей пальпации, перкуссией, сухкуссией и аускультоперкуссией с предварительным определением левой границы желудка по реберной дуге). Шум плеска в патологических условиях. КИШЕЧНИК: прощупывание отдельных участков кишечника (по Образцову и Стражеско): сигмовидной, слепой, восходящей, поперечно-ободочной, нисходящей (местоположение, размеры, тонус, поверхность, подвижность, урчание, плеск, болезненность). Осмотр заднепроходного отверстия, наличие геморроидальных узлов. ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: определение верхней, абсолютной и относительной границ печени перкуторно по срединно-ключичной, передней и средней аксиллярным линиям. Пальпация нижнего края по правой срединно-ключичной линии, срединной и левой парастернальной. Характеристика края печени (острый, закругленный, ровный, неровный), болезненность, консистенция (нормальной плотности, мягкая, плотная, хрящевой консистенции). Поверхность (гладкая, зернистая, бугристая). Определение печени путем бадотирующей пальпации симптомом “льдинки”. Размер печени по Курлову (по серединно-ключичной, серединной линиям, по краю левой реберной дуги). Пальпация желчного пузыря (форма, величина, подвижность, консистенция, болезненность). Определение болевых зон. Диафрагмальная болевая точка (симптомом Мюсси, симптомы Ракба, Ортнера, Калька, Кера). СЕЛЕЗЕНКА: определение верхней и нижней границ перкуторно по средней аксилярной линии (пальпация нижнего края), консистенция, поверхность, болезненность. Размеры селезенки по Курлову. ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ ОСМОТР: покраснение кожи, припухлость, отечность. Поколачивание поясничной области (симптом Пастернацкого). Болевые точки, глубокая бимануальная пальпация в горизонтальном и вертикальном положении больного. Определить степень смещения почки (I, II, III ), величину, форму, характер поверхности, консистенцию. Определение выстояния мочевого пузыря над лобком (пальпаторно, перкуторно). Половые органы. Наружный осмотр. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ: Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Исследование мокроты. Исследования желудочной секреции. Исследование испражнений. Протоколы электрокардиографических, рентгенологических и прочих специальных методов исследования. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ: ЛЕЧЕНИЕ: диета, режим, медикаментозная терапия. |