Бронхіальна астма. 13 Бронхіальна астма. Протокол 46 Завідувач кафедри
 Скачать 284 Kb.
|
|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’ Я УКРАЇНИ Національний медичний університет імені О.О. Богомольця «Затверджено» на засіданні кафедри кафедри внутрішньої медицини №3 від 29 серпня 2019 р., протокол №46 Завідувач кафедри професор Яременко О.Б. Розглянуто та затверджено ЦМК з терапевтичних дисциплін від «10» лютого 2020 р., протокол № 5 МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ до практичних занять для студентів
Переглянуто та перезатверджено: №____від____________20__ р. №____від____________20__ р. №____від____________20__ р. №____від____________20__ р. Київ 2019 1. Мета заняття: Навчити студентів вмінню збирати скарги, анамнез та проведенню фізикального обстеження у хворих на бронхіальну астму (БА). Ознайомити студентів з методами обстежень, які застосовуються для діагностики БА, показаннями до їх використання, методикою виконання, діагностичною цінністю кожного з них. Навчити студентів самостійно трактувати результати проведених обстежень, формулювати діагноз та вміти проводити і аналізувати диференційний діагноз. Навчити студентів складати алгоритм лікування конкретного хворого на БА із урахуванням клінічних особливостей перебігу та наявності супутньої патології. 2. Компетенції (формування компетенцій): Вміти з’ясувати і аналізувати скарги хворих на БА. Навчити студентів розпізнавати основні симптоми та синдроми у хворих на БА. Удосконалити методику фізикального обстеження хворих на БА. Вміти визначати стадію перебігу БА конкретного хворого та формулювати діагноз. Вміти призначати оптимальний алгоритм діагностики у хворих на БА. Навчити студентів самостійно інтерпретувати дані інструментальних та лабораторних методів дослідження, які застосовують у діагностиці БА. Проводити інтерпретацію даних спірографії у хворих на БА. Призначати лікування в залежності від стадії БА (ступінчастий підхід до терапії). Ознайомити студентів з тактикою лікування важкого загострення БА та при розвитку астматичного статусу. 3. План та організаційна структура заняття.
4. Зміст теми заняття Бронхіальна астма (БА) – це захворювання, яке характеризується хронічним запаленням дихальних шляхів і їх гіперреактивністю, в результаті чого з'являється свистяче дихання, кашель, важкість в грудній клітці і задишка, які варіюють за появою, частотою виникнення та інтенсивністю. Функціонально при бронхіальній астмі відзначають обструкцію дихальних шляхів, яка варіює протягом коротких проміжків часу і зменшується при лікуванні. Епідеміологія Бронхіальна астма (БА) є однією з найактуальніших проблем медицини. Астма відноситься до числа найбільш поширених захворювань людини (5-8% в загальній популяції). На сьогоднішній день в світі на це захворювання страждають близько 300 млн чоловік, причому у переважної більшості пацієнтів БА не контролюється. У багатьох країнах світу статистика свідчить про триваючу тенденцію зростання захворюваності, інвалідності та смертності, зумовлених БА. Етіологія Етіологія бронхіальної астми комплексна, включає безліч генетичних факторів і впливів навколишнього середовища. Згідно гігієнічної теорії зниження числа інфекційних захворювань, які переносяться на ранніх етапах життя, сприяє розвитку імунної системи в напрямку алергічного фенотипу. Після дозрівання в тимусі T-лімфоцити представлені двома основними субпопуляціями – CD4+ (60-70%) та CD8+ (30-40%). Більшість CD4+ T-лімфоцитів виконують функцію хелперів (Th), у стані спокою і продукують невелику кількість цитокінів. Th можуть диференціюватися у 2 підгрупи: Th1і Th2. У дітей відзначають зміну процесу диференціації з Th2-фенотипу (що відбувається у внутрішньоутробний період життя) на Th1-фенотип, необхідний для боротьби з вірусними і бактеріальними інфекціями. Зменшення кількості інфекційних захворюванні в дитинстві сприяє збереженню Th2-шляху диференціації, для якого характерне переважання інтерлейкінів ˗ 4, 5 і 13, і тоді імунна система стає більш схильною до алергічного типу імунної відповіді. Як доказ цієї теорії дослідники наводять факт меншої частоти виникнення атопії та бронхіальної астми у дітей старшого віку, які відвідували дошкільні дитячі установи, де вони були в більшій мірі схильні до інфекційних захворювань. Однак ряд вірусних інфекцій (наприклад респіраторний синцитіальний вірус), асоційовані зі збільшенням ризику розвитку бронхіальної астми, тому справедливість цієї гіпотези залишається спірною. Наявність асоціації між атопією, схильністю до синтезу IgE і бронхіальною астмою передбачає, що сенсибілізація і вплив алергенів служать важливим фактором ризику захворювання. Теплі, вологі будинки з центральним опаленням сприятливі для розмноження домашніх пилових кліщів, що може сприяти виникненню бронхіальної астми в дитинстві у генетично схильних до цього осіб. У багатьох хворих виявляють сенсибілізацію до антигенів кішок і собак. Однак взаємозв'язок між наявністю домашніх тварин і розвитком захворювання складний, оскільки в деяких дослідженнях показано, що контакти з ними в ранньому дитинстві знижують ймовірність формування астми. Особи, які виросли на фермі, в меншій мірі страждають від атопії та бронхіальної астми, але механізм цієї особливості залишається нез’ясованим. Патогенез Інгаляція алергену сенсибілізованими атопічними хворими на бронхіальну астму призводить до двофазної бронхоконстрікторної реакції. Алерген, що потрапив в організм швидко взаємодіє з тучними клітинами слизової оболонки за допомогою IgE-залежного механізму, в результаті чого відбувається вивільнення цитокінів (гістамін, лейкотрієни) і розвивається бронхоконстрікція. При персистуючій бронхіальній астмі формується хронічна комплексна запальна відповідь, що характеризується залученням численних клітин запалення, трансформацією і участю структурних клітин дихальних шляхів, а також секрецією цілого ряду цитокінів, хемокінів і ростових факторів. Гіперреактівність повітроносних шляхів - важлива умова діагностики бронхіальної астми, що обумовлена головним чином запаленням дихальних шляхів. Певне значення надають реакції гладком'язової мускулатури, ступеню звуження дихальних шляхів і впливу нейрогенних механізмів. При збільшенні тривалості і тяжкості хвороби відбувається ремоделювання повітроносних шляхів з фіброзом стінок дихальних шляхів, фіксацією їх звуження і зниженням відповіді на лікування бронходилататорами. Фактори, які можуть спровокувати чи погіршити симптоми БА: вірусні інфекції, побутові чи професійні алергени (наприклад, кліщі домашнього пилу, пилок), тютюнопаління, фізичні навантаження і стрес. Деякі ліки можуть викликати або провокувати напад БА, наприклад, бета-адреноблокатори і (у деяких пацієнтів) аспірин або інші нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Клінічна картина Астма - динамічний клінічний синдром, який відрізняється різноманітними і не постійними клінічними проявами. Типові симптоми хвороби: повторні напади свистячого дихання; важкість у грудях; задишка; кашель. Ці симптоми асоціюються зі змінами характеру повітряного потоку на видиху, а саме з утрудненням видиху внаслідок порушення прохідності дихальних шляхів (звуження дихальних шляхів (ДШ), потовщення стінки ДШ і збільшення кількості слизу). Клінічні маркери БА: • наявність повторних загострень хвороби, що провокуються алергенами, фізичним навантаженням, вірусною інфекцією; • зникнення симптомів спонтанно або, що більш типово, при застосуванні бронходилататорів або протизапальних засобів; • сезонна варіабельність симптомів; • наявність в сімейному анамнезі БА і / або алергічних захворювань. Частим симптомом, що зустрічається при БА на фоні експіраторної задишки, є сухі свистячі хрипи в грудній клітці, нерідко їх чути на відстані, нападоподібні, посилюються на видиху, зменшуються або проходять після інгаляцій бронхолітиків. У хворого в момент нападу може спостерігатися збудження, переривчаста мова, він може перебувати в положенні ортопное, частіше відзначається почастішання дихальних рухів і участь допоміжної мускулатури у акті дихання. Провокуючими факторами служать фізичне навантаження, особливо в холодну погоду, вдихання повітря, що містить алергени або поллютанти, вірусні інфекції дихальних шляхів. Хворі на легку так звану «інтермітуючу» (непостійну) астму зазвичай не мають симптомів в період між загостреннями, які виникають переважно під час вірусних захворювань дихальних шляхів або впливу алергену. При персистуючій астмі хворих турбують постійне свистяче дихання і задишка різної ступені вираженості. Під час фізикального дослідження при БА часто не виявляють відхилень, але під час аускультації можуть виявляти свистяче дихання, особливо при форсованому видиху. Класифікація бронхіальної астми (шифри МКХ-10: Астма J45). За формою: - атопічна (алергічна, екзогенна, J45.0), яка виникає під впливом неінфекційних інгаляційних алергенів; - неалергічна астма (ендогенна, J45.1); - змішана (J45.8); - не уточнена (J45.9). За перебігом захворювання: - інтермітуючий (епізодичний) перебіг; - персистуючий (постійний) перебіг. Інтермітуюча астма (легкий епізодичний перебіг): короткочасні напади утрудненого дихання рідше, ніж 1 раз в тиждень; короткочасні загострення хвороби, які тривають від декілька годин до декілька днів; нічні приступи астми зустрічаються 2 рази на місяць або рідше; відсутність ознак порушення і нормальна функція зовнішнього дихання між загостреннями; ПШВ або ОФВ1>80% від норми, добові коливання <20%. Легка персистуюча астма: напади астми 1 раз на тиждень або частіше, але не кожний день; загострення захворювання можуть порушувати фізичну активність та сон; нічні симптоми астми виникають більше ніж 2 рази на місяць; ПШВ або ОФВ1>80% норми, добові коливання 20-30%. Середньої важкості персистуюча астма щоденні напади ядухи; загострення хвороби порушує фізичну активність і сон; нічні ознаки астми виникають частіше ніж 1 раз у тиждень; ПШВ або ОФВ1>60-80% від норми, добові коливання >30%. Важка персистуюча астма: постійні напади астми; бронхіальна астма обмежує фізичну активність; ПШВ або ОФВ1<60% від норми, добові коливання >30%. Фази: загострення; нестабільної ремісії; ремісія; стабільна ремісія. Для БА дуже характерно добова мінливість клінічної картини, при якій погіршення симптомів і зниження ПШВ розвивається переважно у ранні ранкові години. При бронхіальній астмі, особливо погано контрольованій, такі симптоми, як кашель і утруднене, свистяче дихання, часто порушують сон хворого, і в цьому випадку вживають термін «нічна астма». Іноді провідною ознакою хвороби буває кашель, і через відсутність свистячого дихання кашльовий варіант БА часто діагностують із запізненням. Кашльова БА характеризується наявністю кашлю та гіперреактивністю ДШ, а також задокументованою мінливістю показників функції легень, що є основою для встановлення діагнозу. У деяких ситуаціях поява бронхіальної астми буває пов'язана із застосуванням лікарських засобів. Блокатори β-адренорецепторів (навіть якщо їх застосовують місцево у вигляді очних крапель) можуть індукувати бронхоспазм. У 10% хворих напади бувають пов'язані з вживанням аспірину та інших НПЗЗ. Вважають, що це обумовлено зміною метаболізму арахідонової кислоти з циклооксигеназного шляху (протікає з утворенням простагландинів) на ліпооксигеназний (з синтезом лейкотрієнів). «Аспіринова» астма часто поєднується з риносинуситом і поліпами носової порожнини. Професійна бронхіальна астма в наш час - найчастіша форма професійного ураження дихальної системи і становить 5% випадків захворювань, що вперше з'явилися в дорослому стані. Дану форму хвороби слід підозрювати у всіх хворих працездатного віку, особливо якщо клінічна картина поліпшується в періоди, коли вони не працюють, наприклад, у вихідні чи свята. Вважають, що ризик розвитку захворювання підвищений у людей, схильних до алергічних захворювань, і тих, що палять. При ранній діагностиці і виключенні впливу шкідливого фактора прогноз значно поліпшується і можливе одужання пацієнта. У випадку виявлення професійної бронхіальної астми має важливе медико-правове значення необхідність проведення скринінгу серед інших працівників даного виробництва для своєчасного виявлення у них цього захворювання. У невеликого числа хворих (частіше у жінок) розвивається важка форма астми, при якій зазначають менше значення алергенних тригерів, але часто виявляють підвищену кількість нейтрофілів в дихальних шляхах. Загострення БА (напади БА) можуть мати фатальні наслідки. Вони частіше трапляються та мають важчий перебіг, коли БА неконтрольована або пацієнти належать до групи підвищеного ризику. Тим не менше, вони розвиваються навіть у осіб, які отримують лікування, тож усі пацієнти повинні мати план дії на випадок розвитку загострення. Курці або колишні курці. БА і ХОЗЛ можуть співіснувати або мати вигляд БА-ХОЗЛ-перехресного синдрому, особливо в курців та осіб похилого віку. Ретельне вивчення анамнезу щодо симптомів і ознак, а також задокументовані дані дадуть змогу розрізнити БА зі стійким обмеженням повітряного потоку при ХОЗЛ. У разі невпевненості щодо діагнозу слід якомога раніше направляти пацієнта до спеціаліста, оскільки БА-ХОЗЛ-перехресний синдром має гірший прогноз, ніж БА чи ХОЗЛ окремо. БА-ХОЗЛ-перехресний синдром не є єдиним захворюванням, але може бути спричинений кількома різними механізмами. Діагностика Дослідження функції зовнішнього дихання Пікфлоуметр – це недорогий пристрій, що дозволяє просто і достовірно підтвердити діагноз БА. Слід визначати і записувати дані пікфлоуметра вранці після пробудження і ввечері перед сном. Добові коливання пікової швидкості видиху (ПШВ) (найнижче значення зазвичай відзначають вранці) більше 20% вважають діагностично значимим, а величина варіації дозволяє в деякій мірі судити про тяжкість перебігу хвороби. Пробне лікування кортикоїдами може бути корисно для підтвердження поліпшення ПШВ у хворих на БА. Визначення об’єму форсованого видиху за 1 сек. (ОФВ1), форсованої життєвої ємкості легень (ФЖЕЛ) і їх співвідношення за допомогою спірометрії дозволяє виявити обструкцію дихальних шляхів, а також запідозрити діагноз при суттєвому збільшенні ОФВ1 більше ніж на 12% (200 мл) після застосування короткодіючих бронходилататорів (тест на зворотність обструкції). Спірометрія також корисна для моніторингу тяжкості обструкції повітроносних шляхів у хворих з порушеною функцією легень. Доцільно також оцінювати і прохідність бронхів на рівні великих, середніх і дрібних бронхів (про це говорять показники FEV25, FEV50 і FEV75 відповідно). Тести з посиленням бронхоконстрикції під впливом ряду прямих і непрямих стимулів (фізичне навантаження, холодне повітря, пил, тютюновий дим, препарати, такі, як гістамін і метахолін) - складова частина діагностичного процесу при БА. Ці дослідження можуть бути корисні для пацієнтів з нормальною функцією легень. При чіткому зв'язку симптомів із фізичною напругою показано проведення навантажувальних тестів, при яких виявляють падіння ОФВ1 та ПШВ. Інколи необхідно провести провокаційні тести з підозрілим алергеном. За допомогою шкірних прік-тестів і дослідження вмісту специфічних IgE в сироватці можна підтвердити сенсибілізацію до підозрілого антигену. Рентгенологічне дослідження В цілому рентгенологічне дослідження має низьку діагностичну цінність при бронхіальній астмі, однак з його допомогою можна виявити супутні захворювання. При нападі відзначають здуття грудної клітки, а при оклюзії великого бронха мокротою може виникнути ателектаз частки легені. «Летючі» інфільтрати, які іноді супроводжуються ателектазами, характерні для астми, ускладненої алергічним бронхолегеневим аспергільозом. КТ може бути інформативна в діагностиці бронхоектазів. Дослідження алергічного статусу При атопічній бронхіальній астмі виявляють збільшення концентрації загального та специфічного IgE в сироватці крові, а також можливе підвищення кількості еозинофілів в крові або в мокроті хворих. Оцінка запального процесу в дихальних шляхах Дослідження виділеної мокроти (при мікроскопії мокроти при БА характерні спіралі Куршмана та кристали Шарко-Лейдена), а також повітря, що видихається (визначити у ньому рівень оксиду азоту) дозволяє неінвазивно оцінити інтенсивність запалення в дихальних шляхах і може бути інформативно в діагностиці та моніторингу перебігу хвороби. Лікування Принципи лікування У більшості випадків перебіг хвороби можна контролювати в амбулаторних умовах за допомогою лікарів, середнього медичного персоналу та, найголовніше, самих хворих. Цілі лікування бронхіальної астми • Досягнення і підтримання контролю симптомів хвороби; • Попередження загострень бронхіальної астми; • Підтримка дихальної функції легень якомога ближче до нормальних значень; • Профілактика побічних ефектів лікування; • Попередження розвитку незворотного ураження дихальних шляхів; • Зниження летальності. Лікування бронхіальної астми може бути прямо спрямоване на досягнення цих цілей шляхом проведення ступінчатої терапії. Навчання пацієнта З огляду на варіабельний характер захворювання, важливе навчання і заохочення хворого відповідально ставитися до контролю астми, що сприяє кращому клінічному результату. Навчання хворого слід починати з моменту встановлення діагнозу і продовжувати під час наступних консультацій. Попередження впливу провокуючих чинників Попередження впливу провокуючих чинників особливо важливе при лікуванні професійної бронхіальної астми, коли елімінація впливу провокуючого агента викликає одужання або значне поліпшення перебігу хвороби. Подібним чином при виявленні сенсибілізації до алергенів домашніх тварин можна зменшити прояви симптомів захворювання шляхом обмеження контакту хворого з тваринами, хоча іноді для зниження рівня впливу лупи тварин, яка є основним алергеном, потрібно, щоб минуло декілька років. Вплив алергенів кліщів, домашнього пилу можна мінімізувати замінивши килими паркетом, проводити часті «вологі» прибирання і користуючись спеціальною постільною білизною, яка не проникна для кліщів. Якщо відомо, що перебіг бронхіальної астми погіршується при призначенні певних лікарських засобів, рекомендують уникати їх застосування. Пацієнтам обов’язково радять припинити палити. Оцінка тяжкості бронхіальної астми Тяжкість БА можна оцінити в залежності від ступеню лікування, необхідного для контролю симптомів та запобігання розвитку загострень. Легка БА ˗ це БА, при якій вдається досягти контролю за допомогою терапії 1-ї або 2-ї сходинки. Тяжка БА потребує лікування на рівні 4-ї чи 5-ї сходинки для досягнення контролю симптомів. Вона може мати такий самий вигляд, як і БА, що внаслідок недостатнього обсягу терапії має неконтрольований перебіг. Ступінчастий підхід до лікування бронхіальної астми Покроковий (ступінчастий) підхід до терапії є індивідуальним для кожного конкретного пацієнта і має враховувати ефективність наявних медикаментозних засобів, їхню безпечність та вартість. Покроковий (ступінчастий) підхід до терапії полягає в додаванні (step up-терапія) додаткових лікарських засобів з метою підвищення ефективності лікування і покрашення контролю перебігу БА або зменшені (step down – терапія) дози або кількості лікарських засобів при ефективному контролі. Лікування БА має вигляд циклічного процесу, що складається з оцінки стану пацієнта, корекції терапії та оцінки відповіді на терапію.  Ступінь 1. Непостійне використання інгаляцій агоністів β2-адренорецепторів короткої дії (КДБА за потреби) Пацієнтам з легкою інтермітуючою бронхіальною астмою зазвичай буває досить призначити інгаляції агоністів β2-адренорецепторів короткої дії на вимогу. Але багато хворих і їх лікарів недооцінюють тяжкість захворювання. Цих пацієнтів слід ретельно обстежити повторно. При наявності важкого загострення бронхіальної астми захворювання слід розглядати його вже як персистуючу бронхіальну астму. Інші варіанти: регулярний прийом низьких доз ІГК у пацієнтів з факторами ризику загострень. Ступінь 2. Початок регулярного превентивного лікування (регулярний прийом низьких доз ІГК + КДБА за потреби) Регулярну протизапальну терапію (краще за допомогою інгаляційних кортикоїдів) рекомендовано починати пацієнтам, які на вимогу приймають агоністи β2-адренорецепторів короткої дії, в таких ситуаціях: • Наявність протягом попередніх 2 років загострення захворювання; • Використання інгаляційних β2-адренорецепторів 3 рази на тиждень і частіше; • Поява симптомів бронхіальної астми 3 рази на тиждень і частіше; • Пробудження від симптомів хвороби 1 раз на тиждень і частіше. Дорослим призначають 400 мкг / добу беклометазону дипропіонату або еквівалентної дози іншого препарату. Беклометазон і будесонід мають приблизно однакову клінічну ефективність, хоча даний показник може варіювати в залежності від способу доставки лікарського засобу в дихальні шляхи. Флутиказон і мометазон клінічно в 2 рази активніші за ці препарати. Ступінь 3. Додаткова терапія (низькі дози ІГК /ТДБА) При несприятливому перебігу захворювання, незважаючи на регулярне використання ІГКС, слід повторно обстежити пацієнта і особливу увагу приділити його відповідальності щодо лікування і перевірити «техніку інгаляцій». Подальше збільшення дози інгаляційних кортикоїдів може бути корисним для деяких хворих. Однак при перевищенні дози беклометазону дипропіонату вище 800 мкг / добу (або еквівалентної дози іншого препарату) рекомендують призначати додаткові лікарські засоби. Агоністи β2-адренорецепторів пролонгованої дії, такі, як сальметерол і формотерол (діють не менше 12 годин), вважають препаратами вибору додаткової терапії. Вони дозволяють краще контролювати перебіг бронхіальної астми, ніж ізольоване збільшення дози ІГКС, а також знижують частоту і тяжкість загострень. Розроблені препарати з фіксованими комбінаціями інгаляційних кортикоїдів і агоністів β2-адренорецепторів пролонгованої дії, які більш зручні в застосуванні, дозволяють збільшити комплаєнс хворих і виключити ризик монотерапії агоністами β2-адренорецепторів. Інші варіанти: середні дози ІГК; для дорослих пацієнтів із ринітом та алергією на кліщі домашнього пилу із загостреннями, незважаючи на терапію ІГК, необхідно розглянути можливість сублінгвальної імунотерапії (СЛІТ/SLIT). Антагоністи лейкотрієнових рецепторів (наприклад, монтелукаст в дозі 10 мг / добу) - відносно новий клас препаратів, що призначають всередину, дозволяє знизити кількість загострень хвороби. Теофілін і його похідні можуть бути корисними для деяких хворих, особливо під час загострень, але непередбачуваний метаболізм, схильність до взаємодії з іншими препаратами і виражені побічні ефекти обмежують широке застосування цих препаратів. Ступінь 4. Додавання 4-го препарату при поганому контролю бронхіальної астми на тлі прийому інгаляційних кортикоїдів в середніх дозах і проведення додаткової терапії Дорослим дозу беклометазону або будесоніду можна збільшити до 2000 мкг / добу. При виражених симптомах з боку верхніх дихальних шляхів рекомендовано призначати кортикоїди інтраназально. Розглядають необхідність призначення антагоністів лейкотрієнових рецепторів, теофіліну або агоністів β2-адренорецепторів пролонгованої дії для прийому всередину. Однак при неефективності додаткової терапії її слід припинити. Хворим на алергічний бронхолегеневий аспергільоз показаний ітраконазол всередину. Ступінь 5. направити на експертизу та додаткове лікування Додаткова терапія полягає в призначенні тіотропіуму за допомогою аерозольного інгалятора пацієнтам із загостреннями в анамнезі (з 12 років). Корисні також нові підходи в лікуванні БА, такі, як моноклональні АТ проти IgE і прозапальних цитокінів, але їх клінічне вивчення триває (зараз в Україні вже зареєстровано омалізумаб і меполізумаб). Анти-IgE-препарат (омалізумаб) рекомендований при тяжкій алергічній БА, що триває більше 6 років, і анти-IL5-препаратів (підшкірно меполізумаб або в/в реслізумаб) при тяжкій еозинофільній БА (з 12 років). Інші варіанти: Постійне або часте застосування системних кортикоїдів всередину Преднізолон (зазвичай 1 раз на добу вранці) в дозі, необхідній для контролю перебігу хвороби. У пацієнтів, які приймають кортикоїди всередину тривалий час (більше 3 міс) або проходять більше 3-4 курсів кортикоїдної терапії на рік, існує ризик розвитку системних побічних ефектів. Остеопорозу в цих випадках можна запобігти шляхом призначення біфосфонатів. Пацієнти мають відвідувати лікаря через 1˗3 міс після початку лікування, а далі кожні 3˗12 міс, під час вагітності вони мають проходити огляд кожні 4˗6 тиж. У разі загострення повторний огляд має бути призначено через 1 тиж. Частота візитів до лікаря залежить від початкового рівня контролю БА, попередньої відповіді пацієнта на терапію, здатності та готовності займатися самоконтролем і самодопомогою відповідно до плану дій. Перехід в терапії на крок вгору (step up-терапія) БА мінливе захворювання, тому періодично може виникати потреба в оцінці стану лікарем і/або пацієнтом. Тривала step up-терапія (щонайменше протягом 2-3 міс): якщо симптоми і/або загострення виникають, незважаючи на контролюючу терапію упродовж 2-3 міс; перш ніж змінити лікування з’ясовують наступні загальні питання: чи правильною є техніка інгаляцій; чи не є низькою прихильність до терапії; чи наявні модифіковані фактори ризику, наприклад, паління; чи не пов’язані симптоми з супутньою патологією, наприклад, з алергічним ринітом. Короткотривала step up-терапія (на 1-2 тиж), яку призначає лікар або пацієнт відповідно до наявного плану дій, наприклад під час вірусної інфекції чи експозиції алергену. Щоденна корекція прийому препарату пацієнтом, у разі призначення низьких доз беклометазону/формотеролу або будесоніду/формотеролу як підтримувальної та допоміжної терапії. Терапія «ступiнь вниз» (step down - терапія) Розглянути можливість переходу на нижчу сходинку лікування, якщо хороший контроль БА спостерігається упродовж 3 міс, призначити мінімальний обсяг лікування, який би забезпечував контроль симптомів, запобігав розвитку загострень і мав би мінімальні побічні ефекти. Необхідно обрати доцільний час для переходу на нижчу сходинку терапії (відсутність респіраторних інфекцій, подорожей, вагітності). Переходити на нижчу сходинку терапії шляхом зменшення дози ІГКС на 25—50% з інтервалом у 2—3 міс. Оцінювання стану пацієнта із БА За кожної можливості необхідно проводити оцінку стану пацієнта з БА, зокрема за наявності симптомів або після нещодавнього загострення захворювання, а також якщо вони звертаються з проханням про додаткові виписування рецептів. Слід рутино переглядати схему терапії принаймні 1 раз на рік. Покроковий підхід до корекції лікування Як тільки розпочато лікування БА, наступні рішення приймаються на основі циклу: оцінка, корекція лікування, оцінка відповіді на терапію. Для детальнішої інформації див. повний звіт GINA 2019. Загострення бронхіальної астми Стабільний перебіг захворювання може перериватися загостреннями, при яких відзначають наростання симптомів, зниження ПШВ і посилення запалення в дихальних шляхах. Загострення може бути викликане інфекцією (як правило, вірусною), цвіллю (роду Alterneria і Cladosporium) і іноді пилком (особливо після грози). При збільшенні забрудненості повітря зростає частота госпіталізації хворих. Більшість загострень характеризується поступовим початком протягом декількох годин або днів, однак іноді вони розвиваються практично раптово. Лікування загострень середнього ступеня тяжкості Раніше вважали, що для купірування наближення загострення бронхіальної астми слід подвоїти дозу ІГКС, проте в недавніх дослідженнях дане твердження не підтвердилося. Для відновлення контролю над перебігом хвороби «порятунком» є призначення коротких курсів кортикоїдів для прийому всередину (преднізолон в дозі 30-60 мг / добу). Якщо хворий приймав препарат більше 3 тижнів, у разі поліпшення стану дозування лікарського засобу необхідно знижувати поступово (ступінчасто). Лікування важкого загострення бронхіальної астми Початкова оцінка стану хворого Слід негайно оцінити здатність хворого розмовляти, виміряти ЧСС, частоту дихання, артеріальний тиск та SaO2. Додати іпратропію бромід, розглянути доцільність призначення агоністів β2-адренорецепторів короткої дії через небулайзер. У закладах екстреної медичної допомоги може бути розглянута доцільність внутрішньовенного введення сульфату магнію, якщо пацієнт не реагує на інтенсивну стартову терапію. Екстрена оцінка тяжкого нападу бронхіальної астми Гострий важкий напад бронхіальної астми • ПШВ 33-50% від належного (менше 200 л / хв) • Частота дихання ≥25 разів/хв • ЧСС ≥110 ударів/хв • Пацієнт не може закінчити речення за один дихальний рух Життєво загрозливі ознаки • ПШВ 33-50% від належного (менше 100 л / хв) • SpO2 менше 92% або PaO2 менше 8 кПа (60 мм рт.ст.), особливо на фоні оксигенотерапії • Звичайний PaCO2 • «Німа» легеня (під час аускультації) • Ціаноз • Слабкі дихальні рухи • Брадикардія або аритмії • Артеріальна гіпотензія • Втома • Порушення свідомості • Кома Практично фатальна бронхіальна астма Збільшення PaCO2 і / або необхідність ШВЛ з підвищеним тиском на видиху. Потрібно обов'язково визначити ПШВ (цього не роблять, якщо пацієнт знаходиться в дуже важкому стані і не може співпрацювати з лікарем). Значення цього показника легше інтерпретувати, якщо він виражений у відсотках від належної величини або раніше зафіксованого кращого значення на фоні оптимального лікування. Досліджують також газовий склад крові для визначення РаСО2, причому нормальні або підвищені значення даного показника вважають особливо небезпечними. Необхідності в екстреній рентгенографії органів грудної клітини немає, якщо тільки не підозрюють наявність пневмотораксу. Оксигенотерапія. Слід призначати кисень в високих концентраціях для підтримки сатурації гемоглобіну киснем вище 92% у дорослих. При високому РаСО2 не слід знижувати призначену концентрацію кисню. Однак ця ознака служить показником важкого або життєво загрозливого нападу бронхіальної астми. Недостатня оксигенація є показанням для проведення допоміжної вентиляції легень. Інгаляції бронходилататоров в високих дозах. Агоністи β2-адренорецепторів - препарати першого вибору. У стаціонарних умовах найбільш зручний спосіб введення цих препаратів - інгаляції через небулайзер з потоком кисню, хоча в амбулаторних умовах еквівалентної бронходилатації можна досягти шляхом призначення повторних доз сальбутамолу через спейсери, використовуючи дозовані інгалятори. За допомогою іпратропію броміду вдається збільшити розширення просвіту бронхів. Цей препарат слід додавати до сальбутамолу при лікуванні хворих на важку і життєво загрозливу форми бронхіальної астми. Системні кортикоїди. Системні кортикоїди зменшують запальну відповідь і швидко зменшують прояви загострення. Їх призначають всім хворим з важким нападом астми. Зазвичай ці препарати приймають всередину (преднізолон в дозі 30-60 мг), однак при блювоті і при неможливості пацієнта проковтнути ліки їх вводять внутрішньовенно (наприклад, гідрокортизон в дозі 200 мг). Регідратація. Контрольованих досліджень ефективності внутрішньовенного введення рідин не проводилося, але оскільки у багатьох пацієнтів відзначають дегідратацію в результаті значних втрат рідини, ймовірно, існує користь від регідратаційної терапії. Іноді з'являється необхідність в призначенні препаратів калію, бо при повторному використанні сальбутамолу може знизитися його рівень в сироватці крові. Подальше ведення У разі, коли стан пацієнта не покращується, слід вирішити питання про проведення додаткових заходів. При внутрішньовенному введенні препаратів магнію можна домогтися додаткової бронходилатації у пацієнтів з початковою ПШВ менш 30% від належної. У деяких хворих відзначають позитивний ефект від внутрішньовенного введення амінофілліна, але при цьому необхідний ретельний контроль. Можливо, в найближчому майбутньому з'являться препарати антагоністів лейкотрієнових рецепторів для внутрішньовенного введення. Прогноз Прогноз при гострому важкому нападі бронхіальної астми в цілому сприятливий. Смерть від цього захворювання рідкісне явище. Значна кількість летальних випадків відзначається у молодих людей, але в багатьох випадках цього можна уникнути. Неправильна оцінка тяжкості нападу, частково з вини лікаря, частково через пацієнта, призводить до затримки проведення необхідних заходів і недостатнього лікування. Комплексні програми для пацієнтів після їх виписки, які охоплюють оптимальну контролюючу терапію, техніку інгаляцій, самоспостереження, записаний план дій при БА, регулярні візити до лікаря скорочують витрати на лікування і асоційовані зі значним покращенням результатів ведення пацієнтів з БА. Перед випискою пацієнт повинен відчувати себе стабільно при лікуванні тими препаратами, які він буде отримувати амбулаторно (лікування через небулайзер повинно бути завершено мінімум за 24 год до виписки), а ПШВ повинна становити не менше 75% від належної або кращого у даного хворого показника. Гострий напад захворювання є показанням для пошуку і виключення тригерних факторів, для навчання в астма-школі та складання індивідуального письмового плану лікування в домашніх умовах. 5. Питання для самопідготовки студента до практичного заняття: Анатомічна та гістологічна будова бронхіального дерева. Поширеність БА. Етіологічні чинники БА. Патогенез та типи алергічних реакцій, які можуть лежати в основі розвитку атопічної (еозинофільної) БА. Форми БА. Клінічні прояви та зміни об’єктивного статусу при БА. Методи діагностики БА. Ускладнення БА: астматичний статус, емфізема легень, дихальна недостатність, легеневе серце. Підходи до лікування БА: медикаментозний контроль БА, специфічна гіпосенсибілізація; Первина та вторинна профілактика БА. 6. Рекомендована література Основна: Адаптована клінічна настанова заснована на доказах «Бронхіальна астма» / Ю.І. Фещенко, Д.М. Бойко, В.К. Гаврисюк та ін. Видання офіційне – Київ – Національна академія медичних наук України, 2019. – 113 с. Davidson's Principles and Practice of Medicine 23rd Edition. Editors: Stuart Ralston, Ian Penman, Mark Strachan Richard Hobson. Elsevier. - 2018. – 1440 p. 2019 GINA Pocket guide for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma, 2019. Available from: https://ginasthma.org/gina-reports/ Accessed April 2019. http://mtd.dec.gov.ua/index.php/uk/haluzevi-standarty-ta-klinichni-nastanovy/item/7-bronkhialna-astma. https://kiai.com.ua/ua-issue-article-1332/Kishenkove-kerivnictvo-GINA-z-likuvannya-i-profilaktiki-bronhialnoyi-astmi. Додаткова: Внутрішня медицина: Порадник лікарю загальної практики: навчальний посібник / А.С. Свінціцький, О.О. Абрагамович, П.М. Боднар та ін.; За ред. проф. А.С. Свінціцького. – ВСВ «Медицина», 2014. – 1272 с. + 16 с. кольоров. вкл. 2. Тодоріко Л.Д. Основні синдроми й методи обстеження в пульмонології та фтизіатрії : навчальний посібник / Л.Д. Тодоріко, А.В. Бойко. – Київ: Медкнига, 2013. – 432 с. 3. Наказ Міністерства охорони здоров’я України 05.06.2019 № 1269 ЕКСТРЕНА МЕДИЧНА ДОПОМОГА: ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП. НОВИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ https://moz.gov.ua/uploads/2/12737-dn_20190605_1269_dod.pdf 4. O’Byrne P, Jenkins C, Bateman E. The paradoxes of asthma management: time for a new approach? Eur Respir J. 2017; 50: 1701103. 5. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018. Available from: www.ginasthma.org. Методична розробка складена доцентом Добрянським Д.В. (посада, ПІП викладача) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||