+ 5 укр. Кисіль Визначення. Протокол засідання Завідуючий кафедрою ортопедичної стоматології
 Скачать 243 Kb.
|
|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ «ЗАТВЕРДЖЕНО» На методичній нараді кафедри ортопедичної стоматології НМУ Протокол засідання № ____ Завідуючий кафедрою ортопедичної стоматології Д.м.н., професор _______________ В. П . Неспрядько“____”_____________________20____р. МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА ДЛЯ СТУДЕНТІВ ПО ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
Тривалість заняття – 3 години Методичну розробку підготувала асистент кафедри ортопедичної стоматології НМУ к.м.н. Кисіль З.Ф. Київ-2013 І.Актуальність теми. Визначення та фіксація співвідношення щелеп (центральної оклюзії (ЦО) або центрального співвідношення ЦО або (ЦС) - є важливим етапом ортопедичного лікування пацієнтів. Невірно зафіксоване співвідношення лікарем дає хибні орієнтири зубному техніку для наступного лабораторного етапу виготовлення часткового знімного протезу – постановки зубів. Помилки, що були допущені на етапі фіксації ЦО або ЦС є причиною того, що раціональна конструкція часткового знімного протезу (ЧЗП) cтає непридатною. А користування такою конструкцією може стати причиною розвитку тяжких порушень зубо-щелепної системи. ІІ. Навчальні цілі заняття . α=1: 1. Мати уявлення про важливість коректного визначення та фіксації співвідношення щелеп у пацієнтів, яким планується виготовлення зубних протезів; α=2: 2. Знати класифікацію груп дефектів зубних рядів. 3. Знати методики визначення та фіксації ЦО і ЦС при І, ІІ та ІІІ групах дефектів зубних рядів. α=3: 4. Вміти проводити диференційну діагностику між різними групами дефектів зубних рядів. 5. Оволодіти методиками визначення ЦО та ЦС при І, ІІ та ІІІ групах дефектів зубних рядів. 6. Вміти виявляти та виправляти помилки, що можуть виникнути при визначенні та фіксації ЦО і ЦС при І, ІІ, ІІІ групах дефектів зубних рядів. (α=4) 7. Розвивати творчі здібності студентів в процесі вивчення клініко-лабораторних етапів виготовлення ЧЗП ІІІ. Виховна ціль. Розвинути деонтологічні уявлення, вміти здійснювати деонтологічний підхід до хворих із дефектами зубних рядів, що потребують виготовлення різних типів часткових знімних протезів. Виховувати у студентів почуття відповідальності при наданні стоматологічної допомоги хворим Оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з хворим та його родиною. IV. Міждисциплинарна інтеграція.
V. Зміст теми заняття. Перед виготовленням будь-якої конструкції протезів, робочі моделі необхідно встановити в оклюдатор або артикулятор в певному співвідношенні. Цим положенням є центральна оклюзія ( при збереженні достатньої кількості зубів) або центральне співвідношення щелеп (при втраті значної кількості зубів-антагоністів або повній втраті зубів). Ці положення є початковими та кінцевими для будь-яких жувальних рухів, і тому лише вони забезпечують можливість правильного конструювання оклюзійної поверхні протезів. При частковій втраті зубів виникають зміни оклюзійних співвідношень зубних рядів, вираженість яких залежить від кількості втрачення зубів і локалізації дефектів. Так, при втраті великої кількості молярів і премолярів зникає стійкий множинний фісурно-горбковий контакт зубів і, фактично, визначення центральної оклюзії стає проблематичним. А при втраті останньої пари зубів-антагоністів, крім того втрачається фіксована міжальвеолярна (оклюзійна) висота. Тому, при виготовленні ЧЗП необхідним є правильне визначення та фіксація співвідношення щелеп. Цей етап є важливим для точної передачі клінічних даних в лабораторію про характер співвідношення щелеп, що в подальшому забезпечує правильність постановки штучних зубів у ЧЗП. Міжальвеолярна (оклюзійна) висота - вертикальна віддаль між вершинами альвеолярних гребенів верхньої та нижньої щелеп, яка забезпечує гармонійні співвідношення верхнього, середнього та нижнього відділів обличчя і зручне положення для жувальних м'язів та скронево-нижньощелепного суглоба. У дорослих оклюзійна висота утримується впродовж життя зубами антагоністами (фіксована міжальвеолярна висота), і може зменшуватись при підвищеному стиранні твердих тканин зубів, втраті бічних зубів та зубощелепних деформаціях. При цьому зменшується і висота нижньої третини обличчя. При втраті останньої пари зубів-антагоністів міжальвеолярна висота стає нефіксованою. Центральна оклюзія - змикання зубних рядів, при якому наявні максимально множинні фісурно-горбкові контакти зубних рядів, коли суглобові голівки знаходяться в центрі суглобових ямок, жувальні м'язи одночасно та рівномірно скорочені. Центральне співвідношення щелеп - розташування щелеп у трьох взаємоперпендикулярних площинах, при якому суглобові голівки знаходяться у верхньо-задньому положенні в суглобових ямках, з якого нижня щелепа може вільно здійснювати обертальні рухи навколо термінальної шарнірної осі, яка проходить через суглобові голівки. Це єдине положення нижньої щелепи, яке можна відтворити багаторазово, оскільки воно обмежується анатомічною будовою скронево-нижньощелепного суглоба (задньою стінкою суглобової ямки). Центральне співвідношення щелеп є тим положенням, з якого починаються і в якому закінчуються всі артикуляційні рухи, і тому воно може бути використане для конструювання оклюзії в протезах при втраті множинного контакту зубів (ЦО). В залежності від наявності і розташування зубів-антагоністів, а відповідно, і з точки зору складності визначення співвідношення щелеп, А.І.Бетельман виділив 4 групи дефектів зубних рядів: 1 група: зубні ряди, в яких збереглося по кілька пар антагоністів з трьох сторін зубного ряду (во фронтальній ділянці і обох бічних відділах). Як правило, така ситуація спостерігається при малих включених дефектах. В цьому випадку ще збережений множинний контакт зубів, тобто ЦО. При 1 групі лікар фіксує положення центральної оклюзії, використовуючи оклюзійні блоки з гіпсу або силікону. Ця маніпуляція проводиться на тому ж етапі, що і отримання робочих відбитків. 2 група: зубні ряди, в яких пари антагоністів збереглися менше, ніж з трьох сторін зубних рядів ( тобто, з однієї або з двох). Ця ситуація виникає при наявності середніх та великих включених дефектів, а особливо – дистально необмежених. В цій ситуації, через втрату великої кількості зубів, відсутні множинні оклюзійні контакти (тобто центральна оклюзія), але міжальвеолярна висота ще утримується наявними антагоністами. При 2 групі дефектів лікар має визначити положення центрального співвідношення щелеп, яке може зафіксувати оклюзійними блоками або прикусними валиками. 3 група: серед зубів, що залишились, немає жодної пари антагоністів, міжальвеолярна (оклюзійна) висота стає нефіксованою. При 3 групі дефектів лікар має визначити міжальвеолярну (оклюзій ну) висоту та ЦС щелеп. А для їх фіксації використовують тільки прикусні валики. 4 група: Беззубі щелепи. При 4 групі визначають протетичну площину (тобто рівень розташування оклюзійної поверхні штучних зубних рядів), оклюзійну висоту та ЦС щелеп. Після чого проводять фіксацію ЦС на рівні визначеної оклюзійної висоти за допомогою прикусних валиків. При 2, 3, 4 групах дефектів для визначення та фіксації центрального співвідношення щелеп за допомогою воскових шаблонів з прикусними валиками проводиться окремий клінічний етап. Складність виконання етапу визначення співвідношення щелеп збільшується в кожній наступній групі. Якщо в першій групі, при наявності значної кількості зубів, слід лише зафіксувати ЦО, в другій потрібно спочатку визначити положення ЦС щелеп, а в третій ще і визначити оклюзійну висоту в положенні ЦС. І навіть в кожній групі можуть бути особливості, які ускладнюють визначення та фіксацію співвідношення щелеп. Патологічні процеси в зубних рядах - каріозне руйнування, патологічне стирання твердих тканин зубів, вторинні деформації після видалення зубів призводять до втрати центральної оклюзії та появи «вимушеної», «звичної» оклюзії з максимально можливим контактом зубів. У цьому випадку відсутнє оптимальне позиціонування нижньої щелепи щодо верхньої - суглобові головки зміщені, відсутнє правильне положення комплексу головка-диск-ямка, що призводить до функціональних розладів роботи скронево-нижньощелепних суглобів та можливого виникнення запальних процесів, больового синдрому. В даному випадку фіксація вимушеної оклюзії та виготовлення відповідних протезів призведе до ще більших ускладнень з боку функціонування зубощелепної системи. Для запобігання цьому слід пам'ятати, що вихідною точкою усіх реконструктивних робіт у порожнині рота при нефіксованому прикусі, кінцевих дефектах зубних рядів, зниженні висоти прикусу, підозрі на зміщення щелепи у положення «вимушеної оклюзії» та симптомах больової дисфункції скронево-нижньощелепних суглобів є положення центрального співвідношення щелеп. У центральному співвідношенні щелеп відмічається фізіологічне обопільне розташування суглобових головок, дисків, ямок та рівномірне навантаження на всі структури скронево-нижньощелепного суглоба. Фіксацію центрального співвідношення за наявності антагоністів (друга група дефектів) проводять двома способами:
При фіксації центрального співвідношення восковими шаблонами з прикусними валиками: - перевіряють моделі і воскові шаблони з прикусними валиками на відповідність вимогам, що висуваються до них;
Крім того, при другій групі дефектів зубних рядів для фіксації центрального співвідношення можуть бути використані оклюзійні гіпсові блоки за Гольдманом. Для цього після зняття відбитків під час першого відвідування пацієнта йому пропонують зімкнути зуби в положенні центральної оклюзії. Перевіривши, правильність змикання зубів пацієнтом, лікар розводить рідкий гіпс і закладає його в проміжок між альвеолярними паростками в ділянках дефектів зубних рядів, а також змазує гіпсом зуби, що обмежують дефекти. В результаті утворюється блок, що покриває проміжки без зубів на верхній та нижній щелепах. Пацієнт тримає зуби зімкнутими до повної кристалізації гіпсу. Після чого гіпсові блоки виймають з порожнини рота і передають разом з відбитками в лабораторію. При третій групі дефектів зубних рядів положення центрального співвідношення щелеп ми визначаємо та фіксуємо з одночасним визначенням висоти оклюзії тільки за допомогою воскових шаблонів з прикусними валиками. Лікар на даному клінічному етапі вирішує ряд задач: - визначення висоти оклюзії; - визначення положення центрального співвідношення щелеп; - фіксація центрального співвідношення щелеп та висоти оклюзії за допомогою воскових шаблонів з прикусними валиками. Визначення висоти оклюзії Існує три методи визначення висоти оклюзії:
Анатомо-фізіологічний метод визначення висоти оклюзії найбільш об’єктивний. Даний метод ґрунтується на визначенні стану відносного фізіологічного спокою та оцінці конфігурації обличчя. В стані фізіологічного спосокою жувальні м’язи мають мінімальну активність або тонус. Оклюзійна висота є нижчою на 2-3 мм, ніж висота відносного фізіологічного спокою. Коли пацієнт знаходиться в кріслі у вертикальному положенні та розслабленому стані, його нижня щелепа займає положення фізіологічного спокою. М’язи при цьому знаходяться в стані мінімальної активності або тонусу. Довжина нижньої третини обличчя (від точки «subnasale» до точки «gnation») при знаходженні нижньої щелепи в положенні фізіологічного спокою називають висотою спокою. В положенні спокою оклюзійні поверхні зубів верхньої та нижньої щелепи роз’єднані, а величину їх роз’єднання в цьому положенні називають міжоклюзійним простором. Стан відносного фізіологічного спокою характеризується наступними ознаками:
Енергетичні витрати м’язів в стані відносного фізіологічного спокою в порівнянні з станом діяльності є мінімальний, тому цей стан називають спокоєм. На протязі дня людина здійснює до 2500 ковтальних рухів, зубні ряди контактують 30хв. – 1 годину. Вважається, що в нормі пародонт на протязі доби може сприймати жувальний тиск в продовж 1 години. Тому положення спокою нижньої щелепи є захисним вродженим ефектом. В теорії про функціональні ланки жувального апарату Рубінова рефлекс, який забезпечує це явище, отримав назву міототичного. Цей метод є найбільш точним у зв’язку з тим, що встановлення нижньої щелепи в правильне положення здійснюється завдяки природної м’язевої активності, яка делікатно направляється руками лікаря. Визначення центрального співвідношення щелеп Центральне співвідношення щелеп при відсутності зубів-антагоністів характеризується найбільш зручним положенням нижньої щелепи, що встановлюється активним скороченням жувальних м’язів. Всі прийоми визначення центрального співвідношення щелеп можна розподілити на 3 види: примусовий, функціональний та інструментальний. Примусовий метод базується на зміщенні нижньої щелепи назад тиском руки лікаря на підборіддя. Ця методика призводить до виникнення форсованого положення суглобових голівок і травмуванню дистальних ділянок диска СНЩС, які не пристосовані до сприйняття такого навантаження. Функціональний метод ґрунтується на використанні функціональних станів зубощелепної системи (ковтання, торкання кінчиком язика шарику з воску, який закріплено на задньому краї верхнього, воскового шаблону) або рефлекторному відведенні нижньої щелепи при накладанні пальців лікаря на валик в ділянці бокових зубів. Пацієнта в цей час просять зімкнути щелепи, нижня щелепа при цьому рефлекторно відводиться назад. |