Психогенные_непсихотические_расстройства-1. Психогенные непсихотические
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
ГЛАВА 2. Невротические расстройства. 2.1. Основные теории неврозогенеза. Согласно МКБ-10, которая по своей сути стала скорее договорным перечнем диагностических таксонов, имеющей сугубо прагматический характер, в которой принципы научности и методологии были значительно упрощены, невротические, связанные со стрессом расстройства были объединены в одну большую группу, представленную различными изолированными синдромами, в силу их исторической связи с концепцией невроза. Исходя из этого, понятие невроза было сохранено не в качестве основополагающего принципа, а в целях облегчения идентификации тех расстройств, которые многие специалисты психиатры и психотерапевты, стоящие на нозологических основах диагностики, по-прежнему считают невротическими в собственном понимании этого термина. Поэтому, в МКБ-10 психогенные расстройства занимают диапазон от рубрики F 40 до F49, куда включены изолированые, разрозненные описания единых структурно-клинических феноменов. Тем не менее, с помощью клинико-феноменологического метода, основываясь на принципах структурно-динамического анализа, попытаемся рассмотреть концепцию невроза не аморфными, разбросанными в различных рубриках «психических расстройств», а нозологически самостоятельным психогенным заболеванием, включающем в себя определенные невротические расстройства. Современную ситуацию в неврозологии без преувеличения можно обозначить как проблемную. Заболевание – невроз, - которое известно уже несколько столетий, и описание которого связано с именем Куллена, не становится яснее в теоретическом плане и излечимее на практике. Выздоровление больных не происходит чаще, чем это было многие годы тому назад. Подвергаются кардинальному пересмотру 25 основополагающие диагностико-нозологи-ческие признаки неврозов, такие, к примеру, как функциональность, т.е. обратимость невротических расстройств после нормализации жизненной ситуации и исчезновения психотравмы. Процент выздоровления равняется лишь 58, в лучшем случае – 65 (А.С. Киселев, З.Г. Сочнева, 1988), что явно противоречит введенному в дефиницию критерию функциональности. В теоретическом плане сосуществуют научные направления, пытающиеся трактовать невроз, как с психологической, так и с биологической (нейрофизиологической) платформы. К тому же западные психотерапевтические школы «новой волны» становятся на антинозологические позиции. Подобная антинозологическая платформа ярче всего может быть продемонстрирована на примере высказывания Джозефа Вольпе о том, что «невроз – это плохая, упорная привычка неадаптивного поведения, приобретенная в процессе научения». Из этого делается вывод, что невроз вряд ли можно относить к клиническим симптомокомплексам и нозологическим единицам, которые должны иметь специфический этиологический агент, закономерности патогенеза и исхода. Нейрофизиологическая научная платформа базируется на классических представлениях И.П. Павлова, выраженных в следующих абзацах: «Всюду и всегда необходимо идти к физиологическому основанию, как в отношении болезнетворных агентов, так и в отношении реакций на них со всеми их последствиями, т.е. переводить всю психогению и симптоматику на физиологический язык…Могу сказать, что касается до нервной клиники, то почти все здесь наблюдаемые невротические симптомы картины можно понять и привести в связь с нашими патофизиологическими лабораторными фактами». Сегодня в рамках нейрофизиологической платформы принято говорить не об этиологическом значении каких-либо патофизиологических механизмов, а о «церебральной предиспозиции, облегчающей формирование невротической патологии». Нейрофизиологами подчеркивается важная роль «мягких неврологических симптомов» в патогенезе невротических нарушений, в то время как «грубые крупноочаговые либо диффузные проявления мозговой недостаточности» препятствуют, по их мнению, формированию невротических форм поведения посредством грубой 26 деформации условий жизни и прочих сопутствующих тяжелой неврологической патологии микросоциальных факторов. Психологическая платформа является на современном этапе преобладающей как в западной психиатрической и психологической литературе, так и в отечественной. Она также как и нейрофизиологическая не монолитна и не единообразна и содержит анализ значимости для неврозогенеза множества различных психологических параметров. Объединяет последние представление о принципиальной патогенетической значимости психологической составляющей для возникновения и проявления невротической симптоматики (В.Н. Мясищев). Спектр выделяемых существенных психологических феноменов широк, однако не наблюдается противопоставления одних другим, видимо исходя из известного высказывания V. Frankl: «Каждому времени присущ свой невроз и нужна своя психотерапия». Это высказывание, дополненное географической характеристикой – местоположением – и превращенное в «Каждому времени и месту присущ свой невроз», объясняет сосуществование различных психологических теорий и концепций неврозогенеза. Этот обширный список «правильных» теорий отражает значимость не только психологического, но и социально-психологического аспекта неврозогенеза. В настоящее время объединяющими различные психологические подходы к оценке значимых сторон неврозогенеза факторами являются: психическая травма и преморбидные психологические особенности личности. Психической травмой называется жизненное событие, затрагивающее значимые стороны существования человека и приводящее к глубоким психологическим переживаниям. Психическая травма, как событие или ситуация, стоит в ряду иных жизненных ситуаций. Существует пять уровней определения ситуации: 1. Стимулы – отдельные объекты или действия. 2. Эпизоды – особые значимые события, имеющие причину и следствие. 3. Ситуации – физические, временные и психологические параметры, определяемые внешними условиями. 4. Окружение – обобщающее понятие, характеризующее типы ситуаций. 27 5. Среда – совокупность физических и социальных переменных внешнего мира. К невротическим расстройствам могут приводить как эпизоды и ситуации, так окружение и среда. Психотравмирующими они становятся не только в связи с масштабностью или катастрофичностью. При анализе фактора психической травмы выделяются следующие ее характеристики: • интенсивность, • острота появления (внезапность), • продолжительность, • повторяемость, • значимость и актуальность в связи с преморбидными личностными особенностями. В.Н. Мясищев делил психические травмы на объективно- значимые и условно-патогенные, подчеркивая тем самым значимую роль события. Под объективно-значимыми понимаются жизненные события (психические травмы), значимость которых можно считать высокой для подавляющего большинства людей – смерть близкого, развод, увольнение и пр. Условно-патогенными называют события, которые становятся психическими травмами, вызывающими переживания в силу особенностей иерархии ценностей человека (к примеру, потеря марки из коллекции филателиста). Широко распространена в западной психиатрии шкала Holmes-Rahe, с помощью которой каждому жизненному событию приписывается строго определенный и неизменный выраженный в баллах коэффициент. На основании суммы баллов предлагается судить о силе и интенсивности психического воздействия жизненных событий. Так, наивысшее количество баллов за травмирующее влияние приписывается смерти супруга (100 баллов). Далее следуют: развод (73 балла), разлука супругов (65), тюремное заключение (63), смерть родных (63), женитьба (50), примирение супругов (45), выход на пенсию (45). Актуальный конфликт, формирующийся на базе психической травмы, складывается из жизненных событий и микротравм, которые, действуя ежедневно и монотонно, способны вызвать и сформировать невротическую симптоматику. Таким образом, имеют значение только значимость или интенсивность психотравмирующего воздействия, но и повторяемость, однотипность и длительность микротравм, которые 28 входят в противоречие с представлениями человека о «правильных качествах партнера». Существенными для неврозогенеза являются особенности, в частности психопатии и акцентуации характера, о которых мы говорили ранее. Существует обратно пропорциональная зависимость между ранимостью нервной системы и массивностью психической травмы, необходимой для развития невроза: чем более ранима (чувствительна), чем больше предрасположена («невропатизирована, психопатизирована») нервная система, тем меньшая интенсивность психической травмы необходима для ее поражения. Хотя, если в прошлом весьма распространенной была точка зрения, что «поставщиками» неврозов, как правило, являются психопаты, а основные формы неврозов представляют собой декомпенсации соответствующих им типов психопатий (истерия – истероидная психопатия, неврастения – астеническая психопатия, невроз навязчивых состояний – психопатия психастенического круга), то в настоящее время, время стрессов и катаклизмов, в отечественной психиатрии прочно утвердилось представление, что неврозы могут возникать и у лиц, и не страдающих психопатиями, а также без сколько-нибудь выраженных психопатических черт характера. Естественно, в случаях психопатий невроз выступает, как рецидивирующее заболевание, так как психогенные срывы могут возникать в обычных жизненных условиях, становясь как бы предпочтительным типом реагирования. У человека же без психопатических особенностей невроз может быть и единственным эпизодом в жизни, возникающим, однако, под влиянием действительно патогенной психотравмирующей ситуации. Если в вопросе о значимости влияния психопатической характерологической «почвы» на неврозогенез и существуют различные точки зрения, то роль акцентуаций характера выделяется практически всеми учеными. Наличие акцентуаций характера в условиях психотравматизации может стать благоприятной почвой для возникновения неврозов и невротических развитий. К тому же, отдельным типам акцентуации характера свойственны определенные формы невротических расстройств. Астено-невротический и лабильный типы акцентуаций предрасполагают в соответствующих условиях к возникновению неврастении; сенситивный, психастенический и реже астено-невротический служат благоприятной почвой для развития обсессивно-фобического невроза. 29 Истерический невроз возникает на фоне истероидной акцентуации или реже при некоторых смешанных с истероидным типах – лабильно- истероидном, истероидно-эпилептоидном, реже шизоидно- истероидном. Подчеркивая значение выделения понятия «акцентуация характера» для клиники неврозов, А.Е. Личко (1983) отмечает, что от типа акцентуации зависят не только особенности клинической картины невроза, но и избирательная чувствительность к определенного рода психогенным факторам, поскольку очевидно, что невротическая декомпенсация может быть облегчена психотравматизацией, предъявляющей чрезмерные требования к «месту наименьшего сопротивления» данного типа акцентуации. В последние десятилетия, благодаря работам отечественных психологов (В.Д. Менделевич, 1980), стала активно разрабатываться проблема вероятностного прогнозирования и антиципации. Давно подмечено, что более сильное психотравмирующее действие могут оказывать неожиданные неприятные сообщения, к которым человек не подготовлен. Поэтому, прежде чем передать человеку такое сообщение, его стараются как-то подготовить: например, не сообщают сразу о смерти близкого человека, а говорят, что он очень тяжело заболел, что его состояние очень плохое. Для понимания механизма действия неожиданных психических травм много ценного может дать концепция вероятностного прогнозирования, поскольку ряд накопившихся экспериментальных данных и повседневные наблюдения свидетельствуют о том, что в мозге человека протекают процессы прогнозирования и сличения реально наступившей ситуации с прогнозируемой ситуацией. Они позволяют организму лучше подготовиться к будущим событиям и поэтому имеют большое биологическое значение. В настоящее время можно считать доказанным участие механизмов вероятностного прогнозирования в этиопатогенезе невротических расстройств, что нашло отражение в антиципационной концепции неврозогенеза (В.Д. Менделевич). Неврозогенез видится, как результат неспособности личности предвосхищать ход событий и собственное поведение во фрустрирующих ситуациях, что обусловлено преморбидными особенностями «потенциального невротика», названными антиципационной несостоятельностью. Личность, склон-ная к невротическим расстройствам, исключает из антиципационной деятельности нежелательные события и поступки, ориентируясь 30 всегда лишь на желательные. В связи с этим, попадая в неспрогнозированную, неблагоприятную и вытесненную в связи с этим из «ситуационого сценария» жизненную коллизию, человек оказывается в цейтноте времени для применения совладающего поведения. И даже если система психологической компенсации у него функционировала нормально, то в условиях расхождения прогноза и при крайней выраженности эмоциональных переживаний (обиды, разочарования, недоумения), связанных с этой прогностической ошибкой, человек может не использовать потенциальных возможностей к совладанию с ситуацией и заболеет неврозом. В процессе воспитания формируется достаточно большое количество паттернов поведения, среди которых особенно выделяются антиципационный паттерн. Под ним понимаются сформированные в процессе социализации в семье шаблоны вероятностного прогнозирования и антиципации. Лица, страдающие неврозами, отличаются от неврозоустойчивых тем, что игнорируют прогнозирование событий, впоследствии становящихся психотравмирующими. Чаще они исключают из прогноза нежелательные события, ограничивая тем самым возможности подготовки к восприятию и переработке невротизирующего конфликта. Патогенные антиципационные паттерны формируются в процессе семейного воспитания и передаются детям в виде стереотипов поведения, взаимоотношений с людьми, сохранения эмоциональной стабильности. Одним из таких семейных антиципационных паттернов является убежденность в необходимости и полезности для психического здоровья прогнозирования лишь желаемых исходов жизненных ситуаций и блокирования размышлений о нежелательных. Этот паттерн закрепился даже в пословицах и поговорках («не каркай», «сглазишь» и др.). Семья способна формировать паттерн реагирования на психические травмы, т.е. либо создать к ним толерантность члена семьи, либо сделать из него «потенциального невротика», который склонен к невротическому типу реагирования. В структуре индивидуально-психологических особенностей «потенциального невротика» отмечается несколько параметров. 1) Феномен «фиксированных абсолютов». При этом невротик, в силу догматичности своего мышления, негибкости и бескомпромисности с трудом анализирует происходящие в его жизни события, не может критично и иронично подойти к своим слабостям. 31 Жизнь такого человека строго ранжирована, регламентирована, многое из происходящего не имеет оттенков и строится на контрасте – либо черное, либо белое. 2) Неустойчивость самооценки и снижение контроля притязаний. Неправильно оценивая свои возможности, «потенциальный невротик» постоянно сталкивается с жизненными трудностями, которые сам и создает. Требуя к собственной персоне большого внимания в соответствии с пониманием своей большой роли, он не находит достойного отклика. Для формирования «неврозоустойчивости» необходимо постоянно проверять на практике реальность представлений о собственных возможностях. Потерпев поражение, здоровый человек не опускает рук. Он корректирует самооценку и уровень притязаний и говорит себе: «Всякое поражение неприятно, но этот не конечное отступление. В моих силах сделать так, чтобы в будущем я добился здесь успеха». «Потенциальный невротик» часто очень болезненно реагирует на подобное поражение и продолжает упорно, невзирая на объективные трудности, штурмовать неприступные вершины. Для человека, склонного к невротическому типу реагирования, крайне характерна неспособность предвидеть, предугадывать ход жизненных событий, моделировать собственное поведение в тех или иных ситуациях. «Потенциальный невротик» в силу подобной неспособности оказывается часто не готов к быстрому и адекватному разрешению конфликтов. Там, где гармоничный человек просчитывает варианты действий, взвешивает их, решает как шахматную партию, подготавливает себя к борьбе с худшими обстоятельствами, «потенциальный невротик» беспечен и незащищен. Неспособность прогнозировать события обезоруживает человека перед лицом житейских коллизий. Не вызывает сомнений тот факт, что, подготовившись к встрече с трудностями, заняв удобное положение, легче их преодолеть или даже избежать. И, наоборот, неожиданность как бы парализует деятельность на какое-то время. Стрессовая готовность не должна пониматься как повышенная напряженность. Человек, нацеленный избегать невротических расстройств, должен научиться разумно проигрывать в голове многие варианты своей будущей жизни, решить для себя, что имеет принципиальное значение и потребует действительной борьбы (например, любовь к детям или служебное положение), а также 32 подумать, при каких обстоятельствах он будет отступать и капитулировать, естественно, подготовив для этого отходные пути. Т.е. воспитание антиципационной состоятельности требует прогнозировать отрицательный и неблагоприятный исход важнейших жизненных событий в противовес традиции исключать их прогнозирование. 2.2. Клинические типы неврозов. В клиническом плане интересен подход В.Н. Мясищева, который рассматривал три основных типа невротических конфликтов: истерический, обсессивно-психастенический и неврастенический. Подобный подход предопределял значимость не только психической травмы в изолированном виде, но и базовых психологических параметров личности. Первый из отмеченных типов конфликтов (истерический) определяется чрезмерно завышенными претензиями личности, всегда сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий или требований окружающих. Следует подчеркнуть, что его отличает превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе и отсутствие критического отношения к своему поведению. В генезе этого типа конфликта существенное значение приобретает история развития личности и процесс формирования системы ее жизненных ценностей. Второй (обсессивно-психастенический) тип невротического конфликта обусловлен противоречивыми собственными внутренними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями. При этом, если даже одна из них и становится доминирующей, но продолжает встречать сопротивление другой, создаются благоприятные возможности для резкого усиления психического напряжения и возникновения невроза навязчивых состояний. Конфликт третьего типа (неврастенический) представляет собой противоречие между возможностями личности, с одной стороны, ее стремлениями и завышенными требованиями к себе – с другой. Особенности конфликта этого типа чаще всего формируются в условиях, когда постоянно стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учета сил и возможностей индивида (административный или директорский невроз). 33 Рассмотрим эти типы неврозов более подробно, учитывая рубрики МКБ-10. Истерические (преимущественно конверсионные) расстройства. Сходные и однотипные расстройства попадают в рубрики F.44 «Диссоциативные (конверсионные) расстройства, F44.4-F44.6 «Диссоциативные расстройства движений и ощущений», F44.7 «Смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства». Термин «истерия» употребляли еще в Древней Греции. Природу истерических проявлений в то время связывали с сексуальными нарушениями (греч. hystera – матка) и бытовало представление о причине болезни как о «бешенстве матки». Клинические проявления истерии наблюдаются преимущественно в виде неврологических и соматических симптомов, относящихся к категории конверсионных. Термин conversio (превращение, замена) заимствован из психоаналитической литературы. В клиническом понимании он обозначает особый патологический механизм, ведущий к разрешению аффекта сенсомоторными актами, иными словами обуславливающий трансформацию психологических конфликтов в соматоневрологические проявления. Как правило, истерическим расстройствам подвержены лица с признаками психического инфантилизма: с несамостоятельностью суждений, внушаемостью, эгоцентризмом, эмоциональной незрелостью, аффективной лабильностью, легкой возбудимостью, впечатлительностью. Кроме того, к развитию истероневротических расст-ройств предрасполагает неустойчивость вегетативной системы. В клинической картине конверсионной истерии можно выделить несколько основных категорий симптомов – двигательные, сенсорные нарушения, расстройства вегетативных функций, имитирующие соматические и неврологические заболевания и др. Незря истерию называют «маской всех болезней». Двигательные расстройства представлены нарушениями двух видов: гиперкинезами или другими непроизвольными движениями (дрожь, вздрагивания и т.п.) и проявлениями акинезии (парезы и параличи). Гиперкинезы при истерии могут иметь разнообразные формы: тики, грубый ритмичный тремор головы и конечностей, усиливающийся при фиксации внимания, блефароспазм глоссолабиальный спазм и др. В отличие от органических истерические гиперкинезы зависят от эмоционального состояния, видоизменяются по механизму подражания, сочетаются с 34 необычными позами и другими истерическими стигмами (комок в горле, обмороки). Иногда в ответ на психогенное воздействие, часто незначительное (мелкая ссора, неприятное известие, резкое замечание и т.п.), возникают генерализованные судорожные движения, сопровождающиеся вегетативными проявлениями и нарушением сознания, которые формируют картину истерического припадка. Симптоматика истерического припадка разнообразна, в тяжелых случаях он сопровождается потерей сознания и падением, но в отличие от эпилептических пароксизмов сознание утрачивается не полностью, больной успевает упасть таким образом, чтобы избежать серьезных повреждений. Истерическому припадку нередко предшествуют различные стигмы, обмороки и вегетативные кризы, а по миновании судорожных пароксизмов могут выявляться амавроз, стойкий гиперкинез или псевдопараличи. Истерические парезы и параличи возникают по типу моно-, геми- и параплегий; в одних случаях они напоминают центральные спастические, в других – периферические вялые параличи. Особенно часты расстройства походки, наиболее известные под названием «астазия-абазия», заключающиеся в психогенно обусловленной невозможности стоять и ходить при отсутствии нарушений мышечного тонуса и сохранении пассивных и активных движений в положении лежа. Реже встречаются афонии, параличи языка, мышц шеи и других мышечных групп, истерические контрактуры, поражающие суставы конечностей и позвоночника. Топография истерических параличей обычно не соответствует расположению нервных стволов или локализации очага в ЦНС. Они охватывают либо всю конечность, либо ее часть, строго ограниченную суставной линией (нога до колена, и т.п.). Сенсорные нарушения чаще всего проявляются расстройствами чувствительности (в виде анестезии, гипо- и гиперестезии) и болевыми ощущениями в различных органах и частях тела (истерические боли). Нарушения кожной чувствительности могут иметь самое причудливое расположение и конфигурацию, однако чаще всего они локализуются в области конечностей. Топография нарушений чувствительности, также как и двигательных расстройств, чаще всего бывает произвольной. Отсюда характерные для истериков анестезии по ампутационному типу – в виде чулок или перчаток. Обсессивно-фобический невроз нашел наиболее широкое синдромальное отражение в МКБ-10. В этой классификации 35 расстройства, рассматриваемые ранее в рамках обсесивно- фобического невроза, расположены главным образом в рубриках F40- F42 (агорафобия, паническое расстройство, социальные фобии, генерализованное тревожное расстройство, навязчивые мысли, компульсивные действия и др.) Рассмотрим кратко основные невротические синдромы этого круга. Фобические тревожные расстройства F40: 1.Агорафобия (с паническим расстройством и без него) или страх открытых пространств. Агорафобия вопреки первоначальному смыслу термина включает не только страх открытых прост-ранств, но и целый ряд сходных фобий (клаустрофобия, фобия транспорта, толпы и др.). Агорафобия, как правило, манифестирует в связи (или вслед) с паническими атаками и по существу представляет собой боязнь оказаться в ситуации, чреватой опасностью возникновения панического приступа. В качестве типичных ситуаций, провоцирующих возникновение агорафобий, становятся поездка в метро, пребывание в магазине, среди большого скопления людей и т.п. 2 . С о ц и а л ь н ы е ф о б и и — страх оказаться в центре внимания, сопровождающийся опасениями негативной оценки окру- жающими и избеганием общественных ситуаций. В поле зрения психиатров эти больные попадают сравнительно редко. Среди неохваченных лечебными мероприятиями преобладают лица с подпороговыми социальными фобиями, не влияющими существенно на повседневную активность. Социальные фобии обычно манифестируют в пубертатном и юношеском возрасте. Нередко появление фобий совпадает с неблагоприятными психогенными или социальными воздействиями. При этом в качестве провоцирующих выступают лишь особые ситуации (ответ у доски, сдача экзаменов — школьные фобии, появление на сцене) или контакт с определенной группой лиц (учителя, воспитатели, представители противоположного пола). Общение в кругу семьи и с близкими знакомыми, как правило, страха не вызывает. Социальные фобии могут возникать транзиторно или иметь тенденцию к хроническому развитию. Пациенты, страдающие социальными фобиями, чаще, чем здоровые, живут одиноко, имеют более низкий уровень образования. 36 Выделяется две группы состояний — изолированные и генерализованные социофобии. К первой из них относятся монофо- бии, сопровождающиеся относительными ограничениями в сфере профессиональной либо общественной активности (страх публичных выступлений, общение с вышестоящими лицами, совершение рабочих операций в присутствии других, приема пищи в общественных местах). По существу изолированные социальные фобии представляют собой страх невыполнения на людях привычных действий, связанных с тревожными ожиданиями неудачи (невроз ожидания), и как следствие — избегание конкретных жизненных ситуаций. При этом затруднений в общении вне таких ключевых ситуаций не возникает. К этой группе фобий относится эрейтофобия - боязнь покраснеть, проявить неловкость или замешательство в обществе. Эрейтофобия может сопровождаться опасениями, что окружающие заметят изменение цвета лица. Соответственно на людях появляются застенчивость, смущение, сопровождающиеся внутренней скованностью, напряжением мышц, дрожью, сердцебиением, потливостью, сухостью во рту. Генерализованная социальная фобия — более сложный психопатологический феномен, включающий наряду с фобиями идеи малоценности и сенситивные идеи отношения. Расстройства этой группы чаще всего выступают в рамках синдрома скоптофобии. Скоптофобия (греч. scopto — шутить, насмехаться; phobos — страх) — боязнь казаться смешным, обнаружить на людях признаки мнимой ущербности. В этих случаях на первом плане бывает аффект стыда, не соответствующий реальности, но определяющий поведение (избегание общения, контактов с людьми). С боязнью осрамиться могут быть связаны представления о неприязненной оценке людьми "изъяна", приписываемого себе больным, и соответствующие интерпретации поведения окружающих (пренебрежительные улыбки, насмешки и т.д.). 3 . С п е ц и ф и ч ес к и е ( и зо л ир о в а н н ы е ) ф о б и и — ф о б и и ограниченные строго определенной ситуацией — страх высоты, тошноты, грозы, домашних животных, лечения у зубного врача. Поскольку соприкосновение с предметами страха сопровождается интенсивной тревогой, в этих случаях характерно стремление к их избеганию. Появляются в детстве или молодом возрасте, и если их не лечить, сохраняются десятилетиями. 37 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность F41). 1 . П а н и ч е с к о е р а с с т р о й с т в о — внезапное и неожиданно возникающее чувство непреодолимого ужаса с сопутствующим и быстро, в течение нескольких минут, нарастающим симптомокомплексом вегетативных расстройств (сердцебиением, стеснением в груди, ощущением удушья, нехватки воздуха, потливости, головокружения и т.д.), что часто сочетается с ощущением надвигающейся смерти, страхом потери сознания либо потери контроля над собой, сумасшествия. Продолжительность па- нических атак варьирует в широких пределах, хотя обычно не превышает 20-30 мин. Панические атаки чаще всего возникают внезапно, без каких-либо предвестников, поэтому достаточно быстро (иногда уже после первого приступа) формируется фобофобия и избегающее поведение. По мере обратного развития приступов паники, полной редукции психопатологических расстройств не происходит. На первый план в клинической картине выступают явления агорафобии, которая не только не редуцируется, но приобретает стойкий и независимый от панических атак характер, при этом в клинической картине начинают доминировать ипохондрические феномены, которые подчиняют весь образ жизни пациента. Разрабатывается комплекс охранитель-ных и приспособительных мер, включающий смену работы (вплоть до увольнения), переезд в "экологически чистый" район и пр. Сформировавшиеся ипохондрические установки (щадящий образ жизни, ограничение контактов, избегание определенных форм активности, в том числе профессиональной) поддерживают и усугубляют такие проявления фобического ряда, как страх передвижения на транспорте, страх толпы, пребывания в общественных местах. При этом на первый план часто выдвигаются ипохондрические фобии (кардио-, инсульто-, танатофобия), определяющие клиническую картину на протяжении месяцев и даже лет. 2. Генерализованное тревожное расстройство. Основной чертой является тревога, которая носит генерализованный стойкий характер и не ограничивается определенными средовыми обстоятельствами. Доминируют жалобы на чувство постоянного нервного и мышечного напряжения, дрожь, потливость, суетливость, сердцебиение, дискомфорт в эпигастральной области, невозможность расслабиться. 38 Часто возникают страхи, что больной или его родственник скоро заболеют, или с ними произойдет несчастный случай, дурные предчувствия. Это расстройство более характерно для женщин и связано с хроническим средовым стрессом. Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) F42. Это навязчиво повторяющиеся, настойчиво «лезущие» в мозг мысли или «приказы» совершить те или иные действия, которым больной пытается сопротивляться, понимая их нежелательность, бессмысленность и абсурдность. Начало заболевания обычно приходится на подростковый и ранний зрелый возраст. Навязчивости выражаются в виде обсессивных мыслей и компульсивных действий, воспринимаемых боль-ным как нечто психологически ему чуждое, абсурдное и иррациональное. Обсессивные мысли — тягостные, возникающие помимо воли идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному и которым он пытается противостоять. Компульсивные действия — повторяющиеся стереотипные поступки, иногда приобретающие характер защитных ритуалов. Последние имеют целью предотвращение каких-либо объективно маловероятных событий, опасных для больного или его близких. Наиболее частыми клиническими проявлениями, в ряду обсессивно-компульсивных расстройств выделяют навязчивые сомнения, контрастные навязчивости, навязчивый страх загрязнения (заражения). При преобладании симптомокомплекса навязчивых сомне - ний больных преследуют неотвязные мысли о правильности совершенных действий или принятых решений. Содержание сомнений различно: навязчивые бытовые опасения (заперта ли дверь, достаточно ли плотно закрыты окна или водопроводные краны, выключены ли газ, электричество), сомнения, связанные со служебной деятельностью (не перепутаны ли адреса на деловых бумагах, не указаны ли неточные цифры, правильно ли сформулированы или исполнены распоряжения). Больными используются различные стратегии для сокращения времени перепроверок. В связи с этим часто развиваются ритуалы счета, система "хороших" и "плохих" чисел. Контрастные навязчивости — хульные, кощунственные мысли, страх причинения вреда себе и окружающим. Их отличают чувство чуждости, абсолютная немотивированность содержания, а также 39 тесное сочетание с навязчивыми влечениями и действиями, представляющими собой сложную систему защитных ритуалов и магических действий. Больные с контрастными навязчивостями жалуются на непреодолимое стремление добавить к только что услышанным репликам определенные окончания, придающие сказанному неприятный или угрожающий смысл, повторять за окружающими, но уже с оттенком иронии или злобы фразы религиозного содержания, выкрикивать циничные, противоречащие собственным установкам и общепринятой морали слова; могут испытывать страх потери контроля над собой и возможного совершения опасных или нелепых действий, аутоагрессии, нанесения увечья собственным детям. В последних случаях навязчивости нередко сочетаются с фобиями предметов (страх острых предметов — ножей, вилок, топоров и др.). К группе контрастных частично относятся и навязчивости сексуального содержания (навязчивости по типу запретных представлений о перверзных сексуальных актах, объектом которых становятся дети, представители того же пола, животные). Навязчивые идеи загрязнения (мизофобия). К этой группе обсессии относится не только страх загрязнения (землей, пылью, мочой, калом и другими нечистотами), но и фобии проникновения в организм вредных и ядовитых веществ (асбест, токсические отходы), мелких предметов (осколки стекла, иглы, специфические виды пыли), микроорганизмов. В ряде случаев страх загрязнения может носить ограниченный характер, оставаться в течение многих лет на субклиническом уровне, проявляясь лишь в некоторых особенностях личной гигиены (частая смена белья, многократное мытье рук) или в порядке ведения домашнего хозяйства (тщательная обработка продуктов питания, ежедневное мытье полов, "табу" на домашних животных). Такого рода монофобии существенно не влияют на качество жизни и оцениваются окружающими как привычки (утрированная чистоплотность, чрезмерная брезгливость). Клинически завершенные варианты мизофобии относятся к группе тяжелых навязчивостей, при которых нередко обнаруживается склонность к усложнению и даже генерализации. На первый план в клинической картине в этих случаях выступают постепенно усложняющиеся защитные ритуалы: избегание источников загрязнения, прикосновения к "нечистым" предметам, 40 обработка вещей, на которые могла попасть грязь, определенная последовательность в использовании моющих средств и полотенец, позволяющая сохранить "стерильность" в ванной комнате. Пребывание за пределами квартиры также обставляется серией защитных мероприятий: выход на улицу в специальной, максимально закрывающей тело одежде, специальная обработка носильных вещей по возвращении домой. На поздних этапах заболевания пациенты, избегая соприкосновения с грязью или какими-либо вредными веществами, не только не выходят на улицу, но не покидают даже пределы собственной комнаты. Во избежание опасных в плане загрязнения контактов и соприкосновений пациенты не подпускают к себе даже ближайших родственников. К мизофобии примыкает также страх заражения какой-либо болезнью, который не относится к категориям ипохондрических фобий, поскольку не определяется опасениями наличия того или иного заболевания. На первом плане — страх угрозы извне — боязнь проникновения в организм болезнетворных бактерий. Боязнь заражения в этих случаях возникает подчас необычным путем: например, вследствие мимолетного соприкосновения со старыми, когда-то принадлежавшими больному человеку вещами или его письмами. Иногда для возникновения таких опасений достаточно одного взгляда на человека с каким-либо физическим уродством или похожего на жителя той местности, где расположен эндемический очаг болезни. Среди навязчивых действий особое место в этом отношении занимают действия в виде изолированных, моносимптомных двигательных расстройств. Среди них преобладают тики, особенно часто встречающиеся в детском возрасте. Тики иногда производят впечатление утрированных физиологических движений. Это своего рода карикатура на определенные двигательные акты, естественные жесты. Больные, страдающие тиками, могут трясти головой (словно проверяя, хорошо ли сидит шляпа), производить движения рукой (как бы отбрасывая мешающие волосы), моргать глазами (будто избавляясь от соринки). Наряду с навязчивыми тиками нередко наблюдаются патологические привычные действия (покусывание губ, скрежетание зубами, сплевывание и т.п.), отличающиеся от собственно навязчивых действий отсутствием субъективно тягостного чувства неотвязности и переживания их как чуждых, болезненных. 41 Невротические состояния, характеризующиеся только навязчивыми тиками, обычно имеют благоприятный прогноз. Появляясь чаще всего в дошкольном и младшем школьном возрасте, тики обычно затухают к концу пубертатного периода. Однако такие расстройства могут оказаться и более стойкими, сохраняться на протяжении многих лет и лишь частично видоизменяться по проявлениям. Неврастения (в МКБ-10 рассматривается в рубрике F48.0) – термин принадлежит американскому врачу G. Beard. Он рассматривал неврастению, как состояние раздражительной слабости, связанное с истощением нервной системы. Синоним – «синдром менеджера», «синдром белых воротничков». К этой группе расстройств в первую очередь относятся состояния, в развитии которых ведущая роль отводится производственному нервному стрессу, обусловленному триадой факторов: 1) объемом подлежащей усвоению значимой информации, 2) дефицитом времени, 3) высокой мотивацией деятельности. Неврастения возникает у лиц, занимающих ответственные должности в ситуации конкуренции, неуверенности в исходе своих начинаний. При этом подчеркивается патогенная роль психического и физического переутомления, хронического недосыпания, эмоциональных перегрузок. Появлению симптомов неврастении могут также способствовать недоедание, авитаминоз, снижение сопротивляемости организма в связи с перенесенными соматическими заболеваниями, инфекциями и интоксикациями. Нередко неврастения развивается у лиц, отличающихся быстрой утомляемостью, пониженным психическим и физическим тонусом, непереносимостью интенсивных нагрузок, т.е. при астенической конституции. Клиническая картина неврастении определяется симптомами психической гиперестезии. Характерный признак гиперестезии – интенсивность самого ощущения утомления. Преобладают жалобы на «невыносимую» усталость, полную «прострацию», снижение жизненного тонуса, упадок физических и умственных сил, отсутствие бодрости, энергии, разбитость, слабость, непереносимость обычных нагрузок. Каждый поступок, даже движение, требуют, по словам больных, величайших усилий. Гиперестезия проявляется также в сфере сенсорного восприятия и телесных сенсаций. Прежде всего, обращает на себя внимание сенсибилизация к внешним раздражи- 42 телям (раздражают звуки капающей воды, тиканье часов, «оглушают» скрип дверей, хлопанье фрамуги) и физиологическим ощущениям (гиперпатии, чрезмерное восприятие ощущений, связанных с нормальными физиологическими функциями организма – сердцебиения, усиленная перистальтика и др.). Одним из постоянных симптомов гиперестезии являются головные боли напряжения. Они изменчивы и многообразны (давление, стягивание, покалывание в области лба и затылка, ощущение «несвежей» головы и др.) и причиняют больным большое беспокойство. При резких поворотах головы или изменении положения тела болезненные ощущения иррадиируют вдоль позвоночника, распространяясь на туловище и конечности, возникают шум и звон в ушах, ощущение неустойчивости, которое больные называют головокружением. Возможна также гиперестезия кожных покровов, когда до головы нельзя дотронуться и даже расчесывание волос вызывает боль. Интенсивность головных болей колеблется, чаще всего они возникают и усиливаются в связи с умственной нагрузкой, однако ухудшение состояния может быть связано с плохой погодой или поездкой в транспорте. Нарушение цикла сон-бодрствование относится к ряду основных симптомов неврастении. Почти весь день больные испытывают сонливость, а по ночам (хотя выраженной агрипнии, как правило, не возникает) спят тревожно, с пробуждениями («кивающий» сон) и множеством сновидений, содержанием которых становятся дневные заботы. В той или иной форме происходят изменения фаз засыпания и пробуждения. С вечера больные долго не засыпают, что связано с гиперестезией слуха, своеобразным шумом в ушах; утром просыпаются слишком рано, либо встают поздно с чувством разбитости, тяжести в голове. Всю первую половину дня они подавленны, раздражительны, всем недовольны; лишь во второй половине дня самочувствие несколько улучшается. Возможности поддержания прежнего рабочего ритма при неврастении значительно ограничены. В одних случаях работоспособность быстро падает, и трудовая деятельность становится невозможной в связи с быстро возникающим чувством физического утомления. В других случаях (это относится главным образом к интеллектуальным занятиям) вследствие рассеянности, рассредоточенности резко снижается производительность труда, больным трудно уследить за ходом мысли собеседника, за ходом лекции, дочитать до конца необходимый документ, вникнуть в смысл 43 неоднократно просматриваемого текста. Характерна «кривая работоспособности», когда в связи с менее выраженной в утренние часы усталостью на это время переносится большая часть нагрузки. Кратковременный перерыв в работе, как правило, не приносит облегчения, не сопровождается восстановлением сил. Отдых не только не дает желаемого результата, но представляется тягостным из-за необходимости преодолевать плохое самочувствие. Больные не в состоянии управиться со своими делами, они все время тревожатся, создавая вокруг себя нервозную обстановку, торопятся, легко срываются, могут накричать на подчиненных, дают противоречивые указания, не закончив одного дела, берутся за другое. Астения, связанная с переутомлением, психическими и физическими нагрузками (реакция на нагрузку), обычно полностью купируется при достаточно длительном отдыхе, назначении физиотерапевтических и общеукрепляющих процедур. При затяжном течении проявления неврастении могут усложниться, приобрести черты невротической ипохондрии. При этом наблюдается расширение круга телесных сенсаций (тахикардии, озноба, ощущения удушья) в сочетании с нозофобиями (кардио-, канцеро- и т.п.), что часто приводит к регламентации пациентом всех видов своей деятельности, стремлении к самощажению, «экономии» сил, «полноценному» отдыху, сознательной элиминации обязанностей, выходящих за пределы профессиональных. |