Психогенные_непсихотические_расстройства-1. Психогенные непсихотические
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
ГЛАВА 3. ЛЕЧЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С НЕВРОТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ 3.1. Амбулаторная и стационарная помощь больным. Помощь больным с невротическими расстройствами предусматривает комплекс лечебных воздействий, включающий наряду с психотерапией лечение психофармакологическими и общеукрепляющими средствами. Широко используют физиотерапевтические процедуры, ЛФК. Большое значение имеют социальные мероприятия, направленные на ликвидацию конфликтов, психических и физических перегрузок, травмирующих ситуаций, а также удаление больного из таких ситуаций. Учитывая тот факт, что значительная часть этого контингента наблюдаются в 44 общемедицинской сети или получают специализированную помощь в экстрамуральных условиях (кабинеты неврозов, психотерапевтические, психогигиенические кабинеты, ПНД), амбу- латорная терапия становится одним из основных методов лечения невротических состояний. Амбулаторному лечению в первую очередь подлежат благоприятно протекающие, субсиндромальные формы невротических расстройств — субклинические панические атаки, моносимптоматические навязчивости, транзиторные, истероконверсионные, астеновегетативные и агрипнические нарушения. Широкие возможности амбулаторной терапии не решают, однако, всех проблем, связанных с лечением невротических состояний. Сохраняя чувство реальности, нельзя забывать о значительной роли, которую до настоящего времени продолжают играть стационары в системе медицинской помощи больным с пограничными психическими нарушениями. Лечение невротических расстройств лучше всего проводить в профилированных отделениях; их чаще всего называют санаторными или отделениями (клиниками) неврозов. Важно, однако, чтобы такие определения характеризовали специфику контингента больных, а также иной, менее жесткий режим, но не ограниченность объема медицинской помощи. В лечебных подразделениях этого типа, так же как и в отделениях, предназначенных для больных психозами, проводится активная терапия. Чаще всего госпитализация связана с необходимостью интенсивного лечения. В первую очередь это относится к острым тревожно-фобическим расстройствам (манифестные панические атаки, генерализованная тревога, панфобии, истерофобические и диссоциативные состояния). Надлежащие условия создаются в стационаре и для пациентов с затяжным (обнаруживающим тенденцию к хроническому течению) развитием болезни, в связи с признаками резистентности нуждающихся в длительной интенсивной психофармако-терапии. Необходимо подчеркнуть, что для некоторых пациентов сроки госпитализации должны быть ограничены. В клинической картине в этих случаях доминируют истероипохондрические, конверсионные проявления, ипохондрические фобии и агорафобия, сопровождающиеся нарастающей психопатизацией. Длительное 45 пребывание в больнице и связанные с этим бездеятельность и ослабление контактов с внешним миром приводят к усугублению личностных расстройств, развитию явлений госпитализма. Не следует настаивать на длительном пребывании в больнице определенной категории пациентов с достаточно острыми болезненными проявлениями, которые в силу либо особенностей последних, либо личностных расстройств плохо переносят условия стационара. Препятствиями к пребыванию в стационаре могут быть навязчивости, затрудняющие интерперсональные контакты (мизофобия, нозофобия, страх отправления физиологических потребностей при посторонних и т.п.), а также присущие больным социофобией сенситивность, стеснительность и мнительность. Постоянное пребывание вне привычного уединения в окружении малознакомых людей становится для таких больных мучительным. Эффект лечения невротических расстройств достаточно высок. Улучшения удается достичь в 60-80% случаев. Однако далеко не всегда происходит длительная стабилизация состояния. Если непосредственно после окончания лечения тревожно-фобических расст-ройств эффект наблюдается в 66% [Смулевич А.Б. и др., 1998] случаев, то, судя по отдаленным результатам (данные 3-летнего катамнеза), положительное действие лечения сохраняется лишь у 51% больных. 3.2. Психотерапия. Важное значение при лечении невротических расстройств, учитывая их психогенный характер, придается различным техникам психотерапии. Целью психотерапии в узком понимании термина становится исцеление пациента от психопатологической симптоматики в рамках невротических, характерологических (личностных) или психосомати- ческих расстройств. Выбор конкретной психотерапевтической методики зависит от ряда объективных и субъективных факторов (характера психопатологического симптома синдрома, индивидуально-психоло- гических особенностей пациента и т. д.) Наиболее известными и распространенными психотерапевтичес- кими методами являются: суггестивные (гипноз и иные формы внуше- ния), рациональная психотерапия, методы поведенческой 46 психотерапии, психоанализ и др., которые могут использоваться в индивидуальной, коллективной и групповой формах. Под суггестивными методамипонимаются разнообразные пси- хологические воздействия с помощью прямого или косвенного вну- шения, т.е. вербального или невербального влияния на человека с целью создания у него определенного состояния или побуждения к определенным действиям. Нередко внушение сопровождается изме- нением сознания пациента, создания специфического настроя к вос- приятию информации со стороны психотерапевта. Оказание суггес- тивного воздействия подразумевает наличие у человека особых ка- честв психической деятельности: внушаемости и гипнабельности. Внушаемость — это способность некритично (без участия воли) воспринимать получаемую информацию и легко поддаваться убеж- дению. Гипнабельность — это психофизиологическая способность (восприимчивость) легко и беспрепятственно входить в гипнотическое состояние, поддаваться гипнозу, т.е. изменять уровень сознания с формированием переходных между сном и бодрствованием состояний. Выделяют три стадии гипноза: летаргическую, каталептическую и сомнамбулическую. При первой у человека возникает сонливость, при второй — признаки каталепсии — восковая гибкость, ступор (обездвиженность), мутизм, при третьей — полная отрешенность от реальности, снохождения и внушенные образы. Применение гипно- терапии является обоснованным при истерических невротических, диссоциативных (конверсионных) расстройствах и истерических личностных расстройствах. На логической аргументации (объяснение истинной сущности заболевания, переубеждение и переориентация на адекватное понимание пациентом проявлений болезни и необходимости лечения) основан метод рациональной психотерапии. При этом происходит формирование правильного (саногенного) мышления, основанного на определенности, последовательности и доказательности. Саногенное мышление - это мышление, которое уменьшает внутренний конфликт, напряженность, позволяет человеку контролировать эмоции, потребности и желания. Такой тип мышления включает достаточно большое количество паттернов поведения, которые не исключают развитие событий по нежелательному сценарию (многовариантная основа), что проявляется «антиципационной состоятельностью» (В.Д. Менделевич), лежащей в 47 основе неврозоустойчивости. Считается, что неврозоустойчивость способна формироваться при использовании таких принципов, как а) отказа от претензий («мне никто ничего не должен»), б) отказа от однозначности (при истолковании происходящих событий – «это может значить все, что угодно»), в) отказа от фатальности (при истолковании будущих событий – «все возможно»), г) выработки позиции «антиципирующего совладания» или «предвосхищающей печали» взамен «предвосхищающей радости». Патогенное мышление действует исходя из противоположных принципов – привычных автоматизмов и традиций, основанных, как правило, на моновариантном типе вероятностного прогнозирования, при этом любое нежелательное событие становится психотравмирующим, вызывая различные невротические симптомы. Психотерапевтические воздействия, направленные на редукцию тревоги и коррекцию неадекватных форм поведения (избегания при тревожно-фобических и снижения самоконтроля при обсессивно- компульсивных расстройствах), трансформацию патологических поведенческих паттернов, обучение пациента основам релаксации, выработка оптимальных навыков поведения происходят в процессе тренингов, среди которых наиболее известными являются: аутотренинг, поведенческая (бихевиоральная терапия), нейролингвистическое программирование, психодрама, трансактный анализ. Аутогенная тренировка (аутотренинг) является методикой, на- правленной на овладение навыками психической саморегуляции с помощью релаксационных способов. Под релаксацией (расслаблени- ем) понимается состояние бодрствования, характеризующееся по- ниженной психофизиологической активностью, ощущаемое либо во всем организме, либо в любой его системе. Поведенческая психотерапия изобилует методиками, основанны- ми на выработке условно-рефлекторной деятельности с целью ку- пирования психопатологической симптоматики или навыков адек- ватных привычек взамен неадекватным, невротическим. Наиболее известными методиками являются методики «систематической де- сенсибилизации» и «парадоксальной интенции», применяемые для лечения навязчивых страхов. При «систематической десенсибилиза- ции» происходит погружение человека в ситуацию, вызывающую страх (воображаемое или реальное) с формированием новой адек- 48 ватной реакции на ситуацию и затуханием старой, болезненной. Ме- тодика, называемая «парадоксальной интенцией», направлена на из- менение отношения пациента к фобиями за счет «переворачивания» этого отношения и доведения ситуации до абсурда (при эрейтофобии, страхе покраснеть научение настроить себя так: «Ну, покажи-ка всем, как ты умеешь краснеть. Пусть все увидят, как это тебе удается»). Задача парадоксальной интенции — лишить эмоционально негативного подкрепления страхов, заменив их на иронию и юмор. Нейролингвистическое программирование представляет собой систему психологических манипуляций на основании изучения линг- вистической мета-модели человека, суть которой заключена в при- знании шаблонности для каждой группы людей или одного человека лингвистической системы познания мира и самого себя, выражения чувств и решения проблем. Для этого в нейролингвистическом программировании (НЛП) существует понятие модальности — наиболее типичном и характерном для индивида способе восприятия и отражения окружающей реальности. Выделяют три разновидности модальности: визуальная, аудиальная и кинестетическая. После выявления доминирующей модальности человека предполагается коррекция его поведения. Целью программирования является выработка определенной стратегии поведении, желательной для человека или окружения. В рамках нейролингвистического программирования использует- ся несколько техник: «якорение», «взмах», «взрыв», «метафора». Основным же считается «рефрейминг» - переформирование личности, придание ей новой заданной формы. В основе рефрейминга лежат следующие базовые положения нейролингвистического про- граммирования: 1. Любой симптом, любая реакция, либо поведение человека изначально носят защитный характер и поэтому полезны; вредными они считаются только тогда, когда используются в несоответствую- щем контексте; 2. У каждого человека существует своя субъективная модель мира, которую можно изменить; 3. Каждый человек обладает скрытыми ресурсами, позволяющими изменить и субъективное восприятие, и субъективный опыт, и субъективную модель мира. 49 В процессе психодрамы происходит разыгрывание человеком ро- лей с целью изучения внутреннего мира и выработки навыков оп- тимального социального поведения. Как правило, психодрама ис- пользуется при наличии у индивида характерологических девиаций и «комплекса неполноценности». Человек в процессе игровой дея- тельности усваивает стереотипы поведения в различных жизненных ситуациях, апробирует их, выбирает наиболее подходящие ему и тем самым преодолевает коммуникационные проблемы. Трансактный анализ рассматривает личность человека как сово- купность трех состояний «Я», условно названных Родитель, Взрослый и Ребенок. Сутью их является генетически запрограммированный паттерн поведения и проявления эмоциональных реакций. Ребенок проявляет себя инфантильными чертами характера и отношения к реальности, Взрослый — признаками зрелой психической деятельности, а Родитель характеризуется наличием нормативных и оценивающих стереотипов поведения. Психологическое взаимодействие, с точки зрения E. Bern, происходит при использовании тех или иных ролей. Основная цель трансактного анализа состоит в том, чтобы дать понять индивиду особенности его взаимодействия с окружающими с помощью соответствующей терминологии и обучить его нормативному и оптимальному поведению. Когнитивная психотерапия рассматривает механизмы возникновения болезненных феноменов в связи с имеющимися у пациента отклонениями в оценке реальной действительности в виде «систематических предубеждений». Считается, что расстройства возникают из-за «когнитивной уязвимости» - предрасположенности к стрессу в силу использования при анализе внешних событий жестоко заданных иррациональных заблуждений («когнитивных искажений». Среди них выделяются: 1. Сверхгенерализация (неоправданное обобщение на основании единичного случая). 2. Катастрофизация (преувеличение последствий каких-либо событий). 3. Произвольность умозаключений (бездоказательность и противоречивость при вынесении умозаключений). 4. Персонализация (склонность интерпретировать события в контексте личных значений). 50 5. Дихотомичность мышления (склонность к использованию в мышлении крайностей). 6. Выборочность абстрагирования (концептуализация ситуации на основе детали, извлеченной из контекста). Целью когнитивной терапии является исправление ошибочной переработки информации и модификации убеждений в сторону ее рационализации и выработки жизненной стратегии «здравого смысла». Психоаналитическая психотерапия исходит из бессознательного механизма формирования психопатологической симптоматики (невротической, психосоматической) и вследствие этого направлена на перевод бессознательных влечений в сознание человека, их переработку и отреагирование. В классическом психоанализе выделяются такие психотерапевтические методики, как: метод свободных ассоциаций, реакции переноса и сопротивления. При применении метода свободных ассоциаций человек продуцирует поток мыслей, воспоминаний детства, не поддавая их анализу и критике, а психотерапевт-психоаналитик оценивает их, рассортировывая в зависимости от значимости, стараясь выявить вытесненные из сознания патогенные детские переживания. Затем от пациента требуется отреагирование (катарсис) значимых переживаний с целью избавления от их негативного влияния на психическую деятельность. Сходным образом происходит процесс терапии при анализе сновидений, ошибочных действий (описок и оговорок) человека, за которыми, как считается в психоанализе, стоит символическое обозначение симптомов и проблем в связи с вытеснением их из сознания. Основным показанием для применения психоаналитической пси- хотерапии является анализируемостъ пациента (феномен, сходный с гипнабельностью и внушаемостью в суггестивной психотерапии), зависящая от личностных особенностей пациента, в первую очередь, от интенсивности мотивации на длительный процесс терапии, а также от способности снять контроль над своими мыслями и чувствами и способности к идентификации с другими людьми. К противопоказаниям относят истерические личностные расстройства. Для большинства пациентов наиболее эффективной является интегративная психотерапия, основанная на синтезе различных психотерапевтических концепций и заимствовании элементов 51 суггестивной и когнитивной, индивидуальной и групповой, поведен- ческой и других видов психотерапии. 3.3. Психофармакотерапия невротических расстройств. Полиморфизм психических расстройств, сопряженных с нарушениями функций толстой кишки, определяет показания к применению всех основных классов психотропных средств - транквилизаторов (анксиолитиков), антидепрессантов и нейролептиков. Очевидно, что выбор средств психофармакотерапии необходимо соотносить с дополнительными требованиями, предъявляемыми при лечении психосоматической патологии, а именно - минимальность неблагоприятного влияния на соматические функции и отсутствие нежелательных лекарственных взаимодействий с соматотропными препаратами. Наиболее полно таким требованиям отвечают транквилизаторы, как производные бензодиазепина (диазепам - валиум, хлордиазепоксид - седуксен, реланиум, клоразепат - транксен и др.), так и других химических групп и, в первую очередь, блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов (гидроксизин - атаракс); современные антидепрессанты - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин - прозак, сертралин - золофт, пароксетин - паксил, циталопрам - ципрамил, флувоксамин - феварин), селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (тианептин - коаксил), селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (миансерин - леривон), обратимые ингибиторы моноаминооксидазы (моклобемид - аурорикс, пиразидол); отдельные нейролептики (сульпирид - эглонил, хлорпротиксен, алимемазин - терален, оланзапин - зипрекса, рисперидон - рисполепт). Медикаментозная терапия психогенных невротических расстройств проводится препаратами основных психофармакологических классов. Наиболее распространенными препаратами, назначаемых в качестве противотревожных и антиобсессивных средств, первое место принадлежит транквилизаторам. Используются препараты большинства химических групп (производные бензодиазепина, 52 глицерола — мепробамат, дифенил метана — атаракс и др.). Преимущество этих препаратов — минимальная выраженность побочных эффектов, причем даже их длительное применение не влечет за собой формирования лекарственной зависимости. Наиболее часто используются производные бензодиазепина ( диазепам, ксанакс, феназепам, клоназепам, оксазепам и др.). К преимуществам производных бензодиазепина относятся быстрый эффект (особенно при парентеральном введении) и широкий спектр анксиолитической активности, низкая летальность при передозировке, незначительная нежелательная интеракция с психотропными и соматотропными препаратами. Бензодиазепины используются как при тревожно-фобических, так и при обсессивно- компульсивных расстройствах, в том числе при острых формах (панические атаки, генерализованная тревога). При этом наиболее эффективны производные бензодиазепина в случаях преобладания в структуре обсессивно-фобических расстройств соматовегетативных проявлений. Использование бензодиазепинов сопряжено с некоторыми ограничениями, обусловленными возможностью возникновения признаков лекарственной зависимости. Иногда при перерыве курса терапии или попытках завершения лечения бензодиазепинами обнаруживаются признаки синдрома отмены (тревога, бессонница, астения, головные боли, учащенное сердцебиение, потливость, тошнота, потеря аппетита, парестезии, мышечные подергивания, в редких случаях — судороги), поэтому производные бензодиазепина не рекомендуется назначать лицам, страдающим наркоманией, склонным к злоупотреблению психоактивными веществами и алкоголем. Чаще всего производные бензодиазепина назначают в виде непродолжительных курсов, либо используют в комбинированной терапии, сочетая их с антидепрессантами или нейролептиками. Возможности нейролептической терапии при невротических состояниях, в том числе при навязчивостях и фобических расстройствах, ограничены. Это обстоятельство обусловлено нежелательным соматотропным эффектом нейролептиков, обострением вегетативной составляющей обсессивного синдрома, высоким риском побочных явлений. Из препаратов других психофармакологических классов, назначаемых при невротических расстройствах, наиболее часто используют антидепрессанты. В первую очередь используются 53 серотонинергические антидепрессанты. Среди них следует отметить трициклические производные. Из этих препаратов наиболее эффективен кломипрамин (анафранил) при купировании панических атак, обсессивно-фобических расстройств. Наряду с трициклическими производными широко применяются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — флуоксетин (прозак), сертралин (золофт), флувоксамин (феварин). Среди антидепрессантов — ингибиторов МАО — антифобической ак- тивностью обладает обратимый селективный ингибитор МАО-А моклобемид (аурорикс), спектр клинических эффектов которого распространяется и на социальные фобии. Медикаментозная терапия истероконверсионных расстройств, особенно при эпизодически возникающих, кратковременных истерических реакциях, проводится транквилизаторами, назначаемыми в небольших дозах и непродолжительными курсами. Острые состояния с грубыми истерическими припадками, сопровождающимися присоединением диссоциативных рас- стройств, купируются с помощью парентерального (внутривенного капельного) введения транквилизаторов. В некоторых случаях, когда истерофобические проявления приобретают затяжной характер, возникает необходимость в комбинированной терапии — присоединении нейролептических средств (неулептил, эглонил, хлорпротиксен). Медикаментозное лечение неврастениивключает наряду с применением психотропных средств, общеукрепляющую терапию, направленную на активацию обмена веществ и восстановление функций организма (витамины, ангиопротекторы: сосудистые препараты (сермион, винпоцетин, трентал, циннаризин), антиоксиданты (мексидол, эмоксепин), ноотропы (пирацетам, энцефабол, фенибут и др.). При лекарственной терапии стойких расстройств сна — одного из частых проявлений невроза — показаны психофармакологические препараты с гипнотическими свойствами. При этом наибольшее практическое значение имеют две группы гипнотиков: производные бензодиазепина, включающие снотворные как короткого (хальцион, дормикум), так и длительного (рогипнол, радедорм) действия, а также представители новых химических групп — производные циклопиррона — зопиклон (имован), имидазапиридина — золпидем (ивадал), относящиеся к снотворным короткого действия. К 54 преимуществам зопиклона и золпидема относится минимальный уровень побочных эффектов. Применение этих препаратов не сопровождается дневной сомнолентностью и мышечной релаксацией. Эффективно также использовать физиотерапевтические методы лечения - гидропроцедуры, дарсонвализация, электрофорез с инонами кальция, брома, электро- сон и др. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Анализ состояния психического здоровья населения России свидетельствует о постоянном росте пограничных (непсихотических) расстройств, в первую очередь невротических. Пограничные психические расстройства, в первую очередь, связаны с негативными изменениями социально-экономической ситуации и духовной жизни широких слоев населения. Изучение влияний социальных изменений на психическое здоровье в критические периоды развития общества на протяжении всего ХХ столетия поставило целый ряд новых психопатологических, терапевтических и организационных проблем, решение которых отражает авторитет психиатрии не только в медицине, но и в обществе в целом. Одной из основополагающих проблем, требующей решения не только собственно медицинских вопросов, но и разработки рациональных рекомендаций социально- медицинского характера, способствующих улучшению психологического климата в обществе и психического здоровья населения, является проблема реакции личности на психологический стресс. Этому посвящены различные программы и методы терапии, позволяющие снизить патологическое влияние стресса на личность. Cодержание 55 Введение………………………………………………………………. 3 ГЛАВА 1. Роль индивидуально-личностных характеристик в развитии невротических расстройств. 1.1. Понятие индивидуальных различий. ……………………… 4 1.2. Специфические расстройства личности. …………………. 10 1.3. Акцентуированные личности……………………………… 11 ГЛАВА 2. Невротические расстройства. 2.1. Основные теории неврозогенеза. ………………………… 23 2.2. Клинические типы неврозов. ……………………………... 30 ГЛАВА 3. Лечение и организация помощи больным с невротическими расстройствами. 3.1. Амбулаторная и стационарная помощь больным. …….. 42 3.2. Психотерапия……………………………………………… 43 3.3. Психофармакотерапия невротических расстройств……. 49 Заключение……………………………………………………………. 52 Список литературы…………..…………………………….………..... 54 Использованная литература: 1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Руководство для врачей. - Изд.2-е. - М.,Феникс,1997.- 571с. 2. Киселев А.С., Сочнева З.Г. Закономерности начала, течения и исходов основных психических заболеваний (статистическое исследование).- Рига: Зинатне, 1988.-236с. 3. Ганнушкин П.Б. Избранные труды. – М.: Медицина, 1964. – 291с. 4. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. – М.: Медицина,1985. – 303с. 5. Леонгард К. Акцентуированные личности. – Киев, изд. «Вища школа»,1981. – 390с. 6. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. – Л.: Медицина, 1983. – 255с. 7. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. – СПб.: Оверлайд, 1994. – 300с. 8. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. – М.: «МЕДпресс», 1998. – 588с. 56 9. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. – Л.: Изд-во ЛГУ, 1960. – 425с. 10. Руководство по психиатрии под ред. академика А.С. Тиганова, М.,Т. 2, стр. 558-607. |