Психогенные_непсихотические_расстройства-1. Психогенные непсихотические
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
1 Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Дубатова И.В., Капустянский В.Л., Дмитриев М.Н., Громова А.В. ПСИХОГЕННЫЕ НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА Учебно-методическое пособие Ростов-на-Дону 2007 2 УДК 616.85 (075.8) Утверждено на заседании центральной методической комиссии Ростовского государственного медицинского университета. Протокол № 5 от 18.02. 2006 г. Психогенные непсихотические расстройства: Учебно-методическое пособие (сост. доцентом И.В. Дубатовой, ассистентом, к.м.н. Дмитриевым М.Н., ассистентом В.Л. Капустянским, ассистентом А.В. Громовой). – Ростов-на-Дону: ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава, 2007.- 34 с. В учебно-методическом пособии изложены современные взгляды на проблему психогенных расстройств, имеющих в настоящее время важное значение, в условиях возрастающих стрессорных воздействий на человека, ускоряющегося темпа жизни, обилия информации, требующей подчас стремительной переработки и немедленного принятия решения. Особое внимание уделяется преморбидным личностным особенностям, облегчающим возникновение психогенных расстройств, подробно излагаются современные концепции неврозогенеза. Учебно-методическое пособие предназначено для студентов медицинских вузов, учебных ординаторов и интернов-психиатров, врачей-психиатров, медицинских психологов, психотерапевтов, семейных врачей. Под редакцией: зав.каф. психиатрии Рост.ГМУ, профессора, д.м.н. В.Г. Заики Резензенты: зав. кафедрой нервных болезней и нейрохирургии РостГМУ, профессор, д.м.н. В.А. Балязин зав. диспансерным отд. ГУЗ «Психоневрологический диспансер» Ростовской обл., к.м.н. С.К. Агафонов 3 © ГОУ ВПО Рост.ГМУ Росздрава, 2007. ВВЕДЕНИЕ. Невротические расстройства (неврозы) – группа психогенно обусловленных психических состояний, не сопровождающихся психотическими явлениями (бредом, галлюцинациями) и грубыми нарушениями поведения, не изменяющих самосознание личности и осознание болезни. Но при этом они могут существенно влиять на качество жизни. Число лиц с невротическими расстройствами с развитием общества, особенно в его критические периоды, постоянно растет. По данным зарубежных авторов у 20% населения обнаруживаются те или иные невротические нарушения. А показатель заболеваемости за последние десятилетия вырос на 26,9% и составил 74,2 впервые заболевших на 100 000 населения (Александровский Ю.А. и др., 2007). Центральным вопросом механизма формирования невротических расстройств становится учение о психической травме. Считается, что в условиях воздействия на человека психической травмы возникает альтернатива: либо в связи со стрессоустойчивостью и под влиянием методов психологической защиты человек остается психически и соматически здоровым, либо он заболевает неврозом или психосоматическим заболеванием (рис.1). Рис. 1 Поэтому большое значение имеют и преморбидные черты личности, условия воспитания и т.п., которые и формируют стрессоустойчивость организма. ПСИХИЧЕСКАЯ ТРАВМА НЕВРОЗ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ЗДОРОВЬЕ 4 Глава 1. Роль индивидуально-личностных характеристик в развитии невротических расстройств. 1.1. Понятие индивидуальных различий. Для человека характерно огромное количество различных свойств и особенностей. Характерные различия индивида, т.е. отдельного человека, взятого в совокупности всех присущих ему качеств (биологических, физических, социальных, психологических и др.), с другими индивидами проявляются на разных уровнях индивидуальности. Под индивидуальностью в современной психологии понимается неповторимость, уникальность сочетания различных свойств и качеств человека. По набору отдельных качеств и свойств люди могут быть принципиально сходны (например, близнецы), однако по сочетанию этих качеств также кардинально различаются. Структура индивидуальности включает четыре блока (уровня). 1. МОРФОФЕНОТИП (соматотип, конституционально-морфо- логический тип) подразделяется на три типа соматической конституции: астенический, нормостенический и пикнический типы. Психическую индивидуальность человека можно представить, как переплетение различных психофизиологических, психологических и социально-психологических свойств. Ядром психической индивидуальности считается темперамент (биологическая составляющая психической индивидуальности). На его основе формируется характер (психологическая составляющая психической индивидуальности), а затем происходит становление личности (социальной составляющей психической индивидуальности). 2. ТЕМПЕРАМЕНТ - характеристика индивида со стороны динамических особенностей психической деятельности, т.е. темпа, ритма и интенсивности отдельных психических процессов и состояний. По И.П.Павлову это сила, подвижность и инертность нервных процессов. Исторической базовой классификацией темпераментов, безусловно, выступает классификация Гиппократа: флегматики, меланхолики, сангвиники, холерики. В настоящее время в рамках клинической психологии под 5 темпераментом понимается совокупность динамических особенностей психической деятельности. К параметрам, с помощью которых возможна диагностика темперамента, относятся: ▪ эмоциональность - скорость появления эмоциональной реакции после начала действия раздражителя, преобладающая модальность эмоций, преобладающая и типичная степень выраженности эмоциональных переживаний, временная характеристика эмоциональных переживаний (длительность, лабильность, стабильность), выраженность и направленность вегетативного проявления; ▪ скорость мышления; ▪ скорость двигательных актов; ▪ общительность. Наиболее важными свойствами темперамента человека являются впечатлительность и импульсивность, которые включают в себя все вышеперечисленные параметры. Они позволяют достаточно точно описать и диагностировать различные типы темеперамента. Распределение типов темперамента Тип темперамента Показатели впечатлительности (В) и импульсивности (И) холерик В↑ И↑ меланхолик В↑ И↓ сангвиник В↓ И↑ флегматик В↓ И↓ Исходя из вышеприведенных параметров, специфическими сходными особенностями холерического и меланхолического типов темперамента считается сочетание впечатлительности, повышенной эмоциональной ранимости и склонности к выраженному аффективному реагированию в конфликтных ситуациях, особенно возникающих неожиданно. Отличия же холерического и меланхолического типов темперамента заключаются в разной представленности импульсивности, которая отражается даже на особенностях проявления эмоциональности. Так, у холерика повышенная эмоциональность сочетается с быстро появляющимися и также быстро исчезающими аффектами различной модальности и нередко экстрапунитивной направленности – вспышками гнева, раздражительности; страха, ажитации и паники, радости и экстаза. У меланхолика эмоциональные переживания носят, как правило, более 6 длительный характер. Они возникают медленнее, но и медленнее редуцируются. Отмечается склонность к застреванию на определенных эмоциональных переживаниях различной модальности и интрапунитивной направленности – депрессия, тоска, печаль, чувство вины, стыда, застенчивости. По параметру пониженной эмоциональности сходны сангвиник и флегматик. Их эмоциональные пререживания на столь глубоки, как у холерика или меланхолика, однако не следует думать о том, что они отсутствуют вовсе. Внешнее снижение уровня впечатлительности проявляется у них более спокойным отношением к неприятностям, психотравмам, конфликтам. Их называют иногда «толстокожими», имея в виду невозмутимость и отсутствие ярких эмоциональных реакций на внешние раздражители. Различия эмоциональной сферы сангвиника и флегматика заключаются в преобладающей модальности немногочисленных и слабых проявлений эмоциональности. Флегматик, как правило, безразличен ко многим сторонам жизни в силу инертности познавательных процессов, тогда как сангвиник реагирует на многие ситуации, но «не принимает близко к сердцу». Иногда говорят о внутренней холодности сангвиника при внешней общительности и формальной эмпатичности. Параметры темперамента имеют склонность к поразительному постоянству во времени. Они практически не изменяются от раннего детства до глубокой старости. Темперамент является специфической базой для формирования определенных типов характеров. 3. ХАРАКТЕР - совокупность индивидуальных, сложившихся в процессе социализации и ставших устойчивыми стереотипов поведения, штампов эмоциональных реакций, стиля мышления, зафиксированная в привычках и манерах система взаимоотношений с окружающими. В чертах характера отражаются присущие индивиду поведенческие матрицы, которые вначале носят осознанный характер (воспитываются, прививаются, навязываются), а затем в определен- ной степени автоматический. Человек к возрасту совершеннолетия практически завершает формирование черт характера, и его поступки носят оттенок устоявшихся и не обсуждаемых правил. Характер, как и темперамент, является устойчивой структурой, не склонной существенно изменяться в процессе жизни. Его девиации возможны только в случаях тяжелой и длительной психической или соматической болезни, а также в условиях длительных угрожающих жизни событий. 7 Связь параметров темперамента и черт характера не является линейной. Т.е. нельзя достоверно предсказать какие черты характера будут присущи холерику, меланхолику, флегматику или сангвинику по завершении процесса социализации. Основную роль в формировании черт характера играют формы и методы воспитания. Значимым для клинической психологии является анализ параметров адекватных и неадекватных форм поведения, именно поэтому центральным вопросом является вопрос о кардинальных признаках гармоничных черт характера. Гармоничные черты характера – это совокупность индивидуально- психологических стереотипов поведения, способствующих гармонизации обыденных межличностных взаимоотношений и избеганию межличностных и внутриличностных конфликтов. Т.о., основой оценки гармоничности или негармоничности характерологических особенностей служит параметр отсутствия у человека конфликтов, как внешних, т.е. с участниками коммуникации, так и внутренних. Сравнительная характеристика гармоничных и дисгармоничных черт характера Гармоничный характер Дисгармоничный характер Адаптивность Дезадаптивность Зрелость Инфантилизм Здравомыслие Нездравомыслие Гибкость Ригидность Реализм в оценке окружающих Использование казуальной атрибуции Реальность самооценки Нереальность самооценки Самостоятельность Несамостоятельность Автономность Зависимость Простота, естественность Неестественность Проблемная центрация Центрация на несущественных параметрах Самоуважение Крайние варианты отношения к себе (самоунижение, самовосхваление) Разумное сочетание эгоистических и альтруистических целей Эгоцентризм 8 Основным параметром гармоничного характера является адаптивность – успешность приспособления человека к различным ситуациям, их видоизменению, а также эмоциональному (внутреннему или внешнему) принятию окружения. Классическим примером гармоничной черты характера, отражающей параметр адаптивности, считается приветливость, описываемая как сочетание радушия, ласковости, учтивости, любезности. Для того, чтобы говорить о гармоничности черт характера человека, следует оценить его здравомыслие. Он должен быть реалистом, т.е. человеком, который в своей оценке происходящего руководствуется сущностными, действительными параметрами, ясно и трезво понимает суть и мотивы поведения окружающих. Правило гармоничного человека заключается в том, что он должен обладать способностью изменять ситуации, которые можно поддаются изменению, принимать такими, какие они есть неподдающиеся изменениям ситуации и научиться различать их. Зрелость – это способность приспосабливаться к среде по законам житейского разума (Б.В. Зейгарник). Она подразумевает сочетание достаточно высоких идеальных устремлений с готовностью выполнять скромные, земные задачи ради этих высоких устремлений. Зрелость включает психологическое умение человека отличить идеальные и реальные цели. В противовес зрелости характерным для дисгармоничного характера выступает инфантилизм (незрелость, «детскость»). 4. ЛИЧНОСТЬ – высшая ступень иерархической лестницы индивидуальности человека. Это относительно устойчивая система социально значимых черт, характеризующая индивида как члена того или иного общества. Если свойства темперамента или черты характера могут проявляться вне зависимости от социальногго окружения, то качества личности невозможно проявлять вне общения и взаимодействия с людьми. Основными отличиями личностных качеств от характерологических свойств являются: степень волевой регуляции поведения, использование нравственных оснований, мировоззренческих установок, склонностей и социальных интересов при выборе системы поступков. К личностным качествам можно отнести доброту или злобу (добросердечность, добропорядочность или непорядочность, альтруизм или эгоизм), любовь или ненависть (жалость или черствость, равнодушие или равнодушие), верность или неверность, 9 храбрость или трусость, оптимизм или пессимизм, совестливость или бессовестность, стыдливость или бестыдство, алчность или щедрость, честность или лживость и т.д. Стать личностью – означает, во-первых, занять определенную жизненную позицию, прежде всего, определяющую нравственные приоритеты, во-вторых, в достаточной степени осознать ее и нести за нее ответственность, в-третьих, утверждать ее своими поступками и делами. Одной из важных характеристик личности является ценностная ориентация или личностные ценности. Под личностными ценностями понимают осознанные и принятые человеком общие смыслы его жизни. Индивид в процессе становления личностных качеств овладевает философией жизни, производит ранжирование ценностей в зависимости от нравственных устремлений. Судьба не задана и не может вершиться на основании биологических законов или психологических привычек. Человек на личностном уровне творит свою судьбу, и этот творческий процесс базируется на выборе смысла жизни. Западная модель приоритетов (ценности, обладание которыми становится смыслом жизни или способствует обретению психологического комфорта) ориентируется на ценности сохранения собственного здоровья, внешней привлекательности, «моложавости», спортивности, сексуальности, а также карьеризма, увлеченности работой, престижности. Приоритеты заставляют изменять жизнь и отдавать этим сферам основную часть «энергии», сил и времени. Именно поэтому человек западной психологической культуры активно занимается спортом (чтобы комфортно себя чувствовать и выглядеть «на миллион долларов»), следит за собой (развивая парфюмерную индустрию), у него все «ОК» и уважает он сильных, достигших чего- либо в жизни, авторитетных и ориентируется на престижность. Восточная модель приоритетов нацелена, в первую очередь, на контакты между людьми, близкие эмоциональные отношения, поиск смысла жизни. Эти области становятся значимыми, часто в ущерб иным, например, пунктуальности, организованности, бережливости – традиционным западным ценностям. Наряду с понятием гармоничного характера, позволительно говорить о гармоничной личности. Под гармоничной личностью мы понимаем индивида, который в процессе социализации осознанно сформировался как человек, обладающий ответственностью за 10 собственную судьбу и совершаемые поступки, самостоятельностью и автономностью в принятии решений, руководствующегося в своей жизни нравственными законами. Можно утверждать, что гармоничная личность живет в соответствии с девизом: «Мне никто ничего не должен». Этот принцип следует понимать как отказ от предъявления претензий окружающим (родителям, детям, государству и т.д.) в случае жизненных неудач. 1.2. Специфические расстройства личности. Согласно МКБ-10 специфическое расстройство личности рассматривается в рублике F-60 как тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией. Оценка и описание патологических личностей содержится еще в источниках, принадлежащих древним культурам. В начале Х1Х века I. Koch ввел термин психопатии, получивший в последующем повсеместное распространение и в настоящее время понятия расстройства личности и психопатии используются как синонимические. Развитие учения о психопатиях в отечественной психиатрии связано, в первую очередь, с исследованиями П.Б.Ганнушкина и представителей его школы. Психопатии, по словам П.Б. Ганнушкина «определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный склад свой властный отпечаток», «в течение жизни...не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям» и «мешают...приспособляться к окружающей среде». Эти три критерия были обозначены О.В. Кербиковым как: 1) тотальность, 2) относительная стабильность патологических черт характера и 3) выраженность до степени, нарушающей социальную адаптацию. Личностное расстройство возникает обычно в позднем детстве или подростковом возрасте и продолжает проявляться в период зрелости. Эти критерии служат основными ориентирами в диагностике психопатий. Тотальность патологических черт характера выступает у подростков особенно ярко. Подросток, наделенный психопатией, об- наруживает свой тип характера в семье и школе, со сверстниками и со старшими, в учебе и на отдыхе, в труде и развлечениях, в условиях обыденных и привычных и в самых чрезвычайных ситуациях. Всюду, во всех социальных ролях и в любой ситуации гипертимный подросток 11 кипит энергией, шизоидный отгораживается от окружения незримой завесой, а истероидный жаждет привлечь к себе внимание. Не должны причисляться к психопатам тиран дома и примерный ученик в школе, тихоня под суровой властью и разнузданный хулиган в обстановке попустительства, беглец из дому, где царит гнетущая атмосфера или семью раздирают противоречия, способный отлично ужиться в хорошем интернате даже если подростковый период проходит у них под знаком нарушенной адаптации. Говоря об относительной стабильности, следует отметить, что на протяжении жизни эти черты не изменяются. Социальная дезадаптация в случаях психопатий обычно проходит через весь подростковый период. В силу только особенностей своего характера, а не из-за недостатка способностей подросток не удерживается ни в школе, ни в ПТУ, быстро бросает ту работу, куда еще только что поступил. Столь же напряженными, полными конфликтов или патологических зависимостей оказываются семейные отношения. Нарушается также адаптация к среде своих сверстников, страдающий психопатией подросток либо вообще не способен устанавливать с ними контакты, либо отношения бывают полными конфликтов, либо способность адаптироваться ограничивается жестко очерченными пределами небольшой группой подростков, ведущей аналогичный, большей частью асоциальный образ жизни. Таковы три критерия - тотальность, относительная стабильность и социальная дезадаптация, позволяющие диагностировать психопатии. В МКБ-10 диагностические указания в принципе совпадают с описанными критериями психопатий. Но, как оценить те отклонения характера, которые удовлетворяют лишь одному или двум из этих критериев? Или когда вообще не отмечается заметной дисгармонии в личностных позициях и поведении, нет ухудшений профессиональной и социальной продуктивности. Было предложено много других наименований, но наиболее удачным является термин К. Leonhard (1968) - «акцентуированная личность». 1.3. Акцентуированные личности. Акцентуация личности - это крайний вариант ее нормы, при котором отдельные черты характера чрезмерно усилены, отчего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении 12 определенного рода психогенных: воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим. Это формулировка подчеркивает, что речь идет именно о крайних вариантах нормы, а не о зачатках патологии, и что эта крайность сказывается в усилении, акцентуации отдельных черт. Однако пра- вильнее было бы говорить не об акцентуированных личностях, а об акцентуациях характера. Личность - понятие более широкое, оно включает интеллект, способности, мировоззрение и т.п. Характер считается базисом личности, он формируется в основном в подростковом возрасте, личность как целое - уже при повзрослении. Но при каждом типе акцентуации личность может быть весьма различной. Например, при эпилептоидном типе можно быть и фанатичным католиком и воинствующим атеистом, обладать и выдающимися музыкальными способностями и не иметь никаких, стать аморальным преступным стяжателем или бесстрашным борцом за и справедливость. Для подросткового возраста, во всяком случае, термин «акцентуация характера» является наиболее точным. В детском возрасте не сформирован еще и тип характера, и можно гово- рить лишь об отдельных акцентуированных чертах. При акцентуациях характера его особенности, в противовес психопатиям, могут проявляться не везде и не всегда. Они могут даже обнаруживаться только в определенных условиях. И главное - особенности характера либо вообще не препятствуют удовлетворительной социальной адаптации, либо ее нарушения бы- вают преходящими. Эти нарушения могут возникнуть либо в силу биологических пертурбаций во время пубертатного периода («пубертатные кризы»), либо чаще под влиянием особого рода психических травм или трудных ситуаций в жизни, а именно тех, которые предъявляют повышенные требования к locus resistentiae minoris, к «месту наименьшего сопротивления» в характере. Каждому типу акцентуации характера присущи свои, отличные от других типов «слабые места», у каждого типа своя ахиллесова пята. Например, такого рода психическими травмами и трудными ситуациями могут послужить для характера гипертимного - изоляция от сверстников, вынужденное безделие при строго размеренном режиме, для характера шизоидного - необходимость быстро установить с окружением глубокие неформальные эмоциональные контакты. Если же психическая травма, даже тяжелая, не адресуется к месту наименьшего сопротивления, не задевает этой ахиллесовой пяты, если ситуация не 13 предъявляет в этом отношении повышенных требований, то дело обычно ограничивается адекватной личностной реакцией, не нарушая надолго и существенно социальной адаптации. Более того, при акцентуациях характера в отношении некоторых неблагоприятных условий может выступить даже повышенная устойчивость. Шизоидный подросток легко переносит одиночество, гипертимный - обстановку, требующую повышенной активности, сиюминутной находчивости, даже изворотливости. При психопатиях декомпенсации могут быть следствием любого рода психических травм и самых разнообразных жизненных ситуаций и даже возникать без видимых причин. При акцентуациях адаптация нарушается только при воздействии по месту наибольшей уязвимости. Типы акцентуаций ТИП ПОДРОСТКОВЫЙ ПЕРИОД СЕКСУАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ НАРУШЕНИЯ ПОВЕДЕНИЯ 1 2 3 4 ГИПЕРТИМНЫЙ Приподнятое настро- ение, потребность в активной деятельности, недисциплиниро- ванность, легкомыслие Раннее и сильное развитие, ранние сексуальные связи Импульсивность, тяга к риску, контакты с антисоциальной средой, склонность к употреблению спирт- ного ЦИКЛОИДНЫЙ Циклические изменения эмоционального фона, периоды сниженного настроения сменяются фазами подъема Уровень сексуальной активности колеблет- ся в зависимости от общего психического состояния В периоды подъема – склонность к алкоголю, в периоды спада – мысли о самоубийстве. ЛАБИЛЬНЫЙ Богатство, яркость и глубина эмоциональных переживаний, чувствительность к знакам внимания Сексуальная активность органичивается флиртом и ухаживанием Отсутствие эмоциональной поддержки может привести к острым аффективным реакциям 14 1 2 3 4 ШИЗОИДНЫЙ Склонность к одиночеству, неумение сопереживать, неожиданная откровенность перед чужими людьми Внешная «асексуаль- ность» сочетается с богатыми эротичес- кими фантазиями Реакция ухода в себя, иногда неожиданные вычурные поступки АСТЕНО – НЕВРОТИЧЕСКИЙ Капризность, раздражительность, пугливость, повышенная утомляемость, мнительность и тревожность Сексуальная активность ограничивается короткими, быстро истощающимися вспышками Возможны глухая неприязнь и маломотивированные вспышки раздражения по отно-шению к старшим СЕНСИТИВНЫЙ Робость и застенчивость, избегание шу-мных компаний, впечатлительность, развитое чувство долга Чувство собственной неполноценности, отвергнутая привязанность вызывает уныние Мнимая развязность, грубость со стороны вызывает вспышку агрессии ПСИХАСТЕНИ- ЧЕСКИЙ Моторная неловкость, нерешительность, склонность к самоанализу, колебания при принятии решения Реализация влечения затрудняется опасениями и страхом перед возможными последствиями и неудачами Возможно подчеркну- тое стремление к соблюдению дисциплины ЭПИЛЕПТОИДНЫ Й Аффективная взрывчатость, бережливость, аккуратность, педантизм Влечение сильное, ревность Внешняя адаптация сопряжена с тяжелыми конфликтами 15 ИСТЕРОИДНЫЙ Потребность прив- лечь к себе внимание, эгоцентризм, претензии на роль лидера, яркость и выразитель-ность эмоций В сексуальном поведении много театральной игры, придумывание несуществующих связей Прогулы, нежелание учиться или работать, нежелание быть «серой личностью» НЕУСТОЙЧИВЫЙ Безволие в достижении цели, непоседливость и непослушание, тяга к праздности, легкая подчиняемость Влечение не отличается силой, ранний сексуальный опыт Тяга к асоциальной среде, наркотикам, групповые формы правонарушений КОНФОРМНЫЙ Подчинение мнению окружающих, зависимость, банальность суждений Реализация влечения в очень большой степени определяется средой Податливость в сочетании с некритичностью к действию окружающих приводят к правонарушениям Типы акцентуаций характера. Наши прежние описания были основаны на изучении подростов, у которых типы акцентуаций выступают особенно ярко. Дальнейшие катамнестические исследования, когда подростки через 10-15 лет становятся уже взрослыми, позволяют внести дополнения в характеристики каждого типа. Гипертимный тип сохраняет почти всегда приподнятое настроение, активность, предприимчивость и общительность, разговорчивость, быструю речь, выразительную мимику. Его представители, благодаря хорошей ориентировке в меняющейся ситуации, нередко сначала успешно подымаются по социальной лестнице. Но очень часто рано или поздно наступает крах карьеры из- за неумения предвидеть отдаленные последствия своих действий, чрезмерно радужных надежд, неразборчивости в выборе сотоварищей, склонности к авантюрам. Но при неудачах не отчаиваются – ищут новое поприще для применения кипучей энергии. В семейной жизни умудряются сочетать легкость измен супругам с привязанностью к ним, если только те смотрят сквозь пальцы на их похождения. В целом о гипертимах можно сказать, что они хорошие тактики и никуда не годные стратеги. У части из них с возрастом появляются короткие депрессивные фазы - они из гипертимов превращаются в циклоидов. Наиболее конфликтные и неприязненные отношения у гипертимов складываются с эпилептоидами. Плохая совместимость 16 случается и с представителями своего же типа из-за борьбы за лидерство, а наилучшая с эмоционально-лабильными и конформными, охотно принимающими лидерство гипертимов. Циклоиды при повзрослении ведут себя по-разному. У части из них фазность сглаживается, у другой части, наоборот, становится еще более очевидной. Наконец, небольшая часть как бы на многие годы «застревает» на одной фазе, превращаясь в гипертимов или меланхоликов - редкий «конституционально-угнетенный тип» по П.Б. Ганнушкину. Последние случаи могут сопровождаться стойкой астено-невротической симптоматикой с ипохондризацией. У некоторых циклоидов выступает связь фаз со временем года. У одних «спады» приходятся на зиму - наступает нечто аналогичное «зимней спячке» с постоянной вялостью, падением активности, снижением ко всему интереса, избеганием шумных компаний и предпочтением привычного узкого круга общений. В эти периоды тяжело переносится крутая ломка стереотипа жизни - переезд на новое место жительства, новая работа, появление новых членов семьи, меняющих привычный уклад. У других субдепрессивные состояния обычно приходятся на весну, а «подъемы» на осень. Они сами это хорошо отмечают. Ярким примером этой группы может послужить А.С. Пушкин. Лабильный (эмоционально-лабильный) тип акцентуации характера также с годами претерпевает различные изменения. Часть его представителей, как бы приближается к циклоидам: у них появляются короткие субдепрессивные фазы, длящиеся по нескольку дней. У других черты эмоциональной лабильности сглаживаются, у третьих остаются, как в юности. Обычно сохраняется быстрое интуитивное восприятие отношения к себе окружающих, чрезмерная чувствительность к эмоциональному отвержению со стороны значимых лиц и постоянная потребность в сопереживании. Представители этого типа часто сохраняют некоторую инфантильность, многие годы остаются очень моложавыми, выглядят моложе своих лет. Но признаки постарения появляются рано и почти внезапно. У них как бы не бывает периода настоящей зрелости - из юности они переходят в старость. В жизни они трудно совмещаются с представителями эпилептоидного и сенситивного типов акцентуации, более всего предпочитают общение с гипертимами, которые подымают им настроение. Сенситивный тип акцентуации, в зрелом возрасте претерпевает мало изменений, хотя в силу гиперкомпенсации некоторые черты 17 стараются маскировать. Тем не менее, сохраняется постоянная озабоченность отношением к себе окружающих, осторожность и робость в контактах, переживания из-за комплекса собственной неполноценности. Легко развиваются психогенные депрессии и фобии. Если удается обзавестись семьей и детьми, сенситивность сглаживается, если остаются одинокими, может даже заостряться. Особенно это видно у «старых дев», опасающихся быть заподозренными во внебрачных сексуальных контактах. Но лишь изредка дело доходит до «сенситивного бреда отношения» по Э. Кречмеру. Психастенический (ананкастный) тип акцентуации также мало меняется с возрастом. Все также живут постоянной тревогой за будущее, склонны к рассуждательству, самокопанию. Нерешительность сочетается с неожиданной скоропалительностью действий. Легко возникают обсессии, которые, как и педантизм, служат психологической защитой от тревоги. Но если в подростковом возрасте психастеники, как и сенситивы, отрицательно относятся к алкоголю и к другим дурманящим средствам, то при повзрослении спиртные напитки могут стать более привлекательными как способ подавления внутренней тревоги, постоянного напряжения. В отношении к близким и подчиненным может выступать мелочный деспотизм, который, видимо, питается той же внутренней тревогой. Отношения с другими порою портит мелочная принципиальность. Шизоидный тип акцентуации также отличается устойчивостью основных черт характера. Замкнутость с возрастом может отчасти маскироваться внешними формальными контактами, но внутренний мир по-прежнему остается за семью печатями для других, а эмоциональные контакты затрудненными. Выступает сдержанность в проявлении эмоций, невозмутимость в волнующих ситуациях, хотя умение владеть собою у шизоидов может быть не столько связано с силой воли, сколько со слабостью темперамента. Ощущается недостаток эмпатии, способности к сопереживанию. В социальной жизни с возрастом не ослабевает юношеский нонконформизм: склонны искать нешаблонные решения, предпочитают непринятые формы поведения, способны на нежданные эскапады, без учета вреда, который наносят ими самим себе. Обогащение жизненным опытом мало меняет слабую интуицию в контактах с окружающими, неспособность понять невысказанные другими чувства, желания, опасения, что было отмечено еще Г. Аспергером у шизоидных детей. 18 Судьба шизоидных акцентуантов в значительной мере зависит от того, в какой степени им удается удовлетворять свое хобби. Иногда они нежданно обнаруживают недюжинные способности постоять за себя и свои интересы, заставить других соблюдать дистанцию. У супругов и детей нередко вызывают недовольство своей молчаливостью. В профессиональной деятельности могут быть даже многоречивы, хотя писания обычно предпочитаются устным высказываниям. В своих симпатиях шизоиды иногда тяготеют к эмоционально-лабильным, может быть, чувствуя в их характере то, что им самим не хватает. Эпилептоидный тип акцентуации также с годами сохраняем основные черты, особенно сочетание медлительной инертности в движениях, действиях, мыслях с аффективной взрывчатостью. В аффекте способны терять контроль над собой, разразиться потоком брани, наносить побои - в эти моменты от медлительности не остается следа. В одних случаях с годами все более проявляется «гиперсоциальность» с властолюбием, установлением «своих порядков», нетерпимостью к инакомыслию, злопамятностью в отношении обид. Злоупотребление алкоголем сопровождается тяжелыми формами опьянений с агрессивностью и выпадением из памяти отдельных отрезков времени. Если развивается алкоголизм, то протекает он злокачественно. У некоторых особенно выступают мстительность и садистические склонности. В группах стремятся стать властелином, в контактах - подчинить, подмять под себя других, хотя к начальству и сильным мира часто угодливы, особенно если ждут для себя выгод и поблажек. Педантичная аккуратность видна по одежде, прическе, предпочтению порядка во всем. Сексуальным партнерам сами легко изменяют, но неверности себе не переносят, крайне ревнивы и подозрительны. Истероидный тип акцентуации отличается беспредельным эгоцентризмом, ненасытной жаждой постоянного внимания окружения к себе. При повзрослении социальная адаптация в значительной мере зависит от того, насколько профессия или общественное положение позволяют удовлетворить эту жажду. На исключительное положение претендуют и в семье, и при сексуальных контактах. Неудовлетворенный эгоцентризм в зрелом возрасте приводит к тому, что стихией истероида в социальной жизни становится яростная оппозиционность. Упиваются собственным красноречием, своей «выдающейся» ролью. Выигрывают в переходные моменты в обществе, в ситуации кризиса и неразберихи. 19 Именно тогда крикливость может быть принята за энергию, театральная воинственность - за решительность, стремление быть у всех на виду - за организаторские способности. Оказавшись у власти - большой или малой - истероиды не столько управляют, сколько играют в управление. Лидерский час истероидов скоро проходит, как только окружение разбирается, что трескучими фразами проблем не решить. Неустойчивый тип акцентуации нередко выявляется в подростковом возрасте. Судя по катамнезам, судьба большинства оказывается печальной: алкоголизм, наркомании, преступность. В асоциальной компании неустойчивые остаются на роли «шестерки» - подчиненных, раболепных перед вожаками, но готовых на все. Лишь трусость способна удерживать от тяжких преступлений. В случаях удовлетворительной социальной адаптации основные черты - отвращение к труду, жажда постоянных развлечений, безответственность - сглаживаются, чаще под влиянием сильной личности, от которой оказываются зависимыми, и жестко регламентированного режима. Конформный тип акцентуации характера, описанный нами, до сих пор остается мало признанным. Его главными особенностями являются слепое следование обычаям своей среды, некритичность ко всему, что черпается от привычного окружения и предубежденное неприятие всего, что исходит от людей не своего круга, нелюбовь нового, перемен, непереносимость ломки стереотипов. Но все это позволяет адаптироваться в условиях, когда жизнь не требует большой личной инициативы, когда можно плыть по руслу, проложенному привычным окружением. Но и в эпоху социальных катаклизмов конформные начинают вести себя так, как многие из привычного окружения - например, проявлять безудержную агрессивность. Паранойяльная акцентуация как особый тип характера. Это - наиболее поздно развертывающийся тип характера: он отчетливо формируется в зрелом возрасте, чаще в 30-40 лет. В подростковом и юном возрасте эти лица бывают наделены эпилептоидными или шизоидными чертами, истероидными и даже гипертимными. В основе паранойяльной акцентуации лежит завышенная оценка своей личности, своих способностей, своих талантов и умений, своей мудрости и понимания всего. Отсюда глубокое убеждение, что все, что они делают, всегда правильно, что думают и говорят – всегда истина, на что претендуют – безусловно, имеют право. 20 Смешанные типы акцентуаций характера и частота разных типов. Смешанные типы составляют большинство. Однако существуют и частые, и никогда не встречающиеся сочетания. Например, гипертимность может сочетаться с истероидностью или неустойчивостью, но не с шизоидностью или сенсивностью или психастеническими чертами. При взрослении у смешанных типов на первый план может выступать один из компонентов сочетания в зависимости от условий, в которых субъект окажется. Явные и скрытые акцентуации характера. Если психолог или психиатр обратит свой взор на окружающих, то среди них лишь около 10% при непродолжительном контакте, судя по манере вести себя, по поступкам и высказываниям в обыденной жизни, смогут быть отнесены к одному из типов акцентуации, описываемых далее. Это - явные акцентуации характера. В подростковом возрасте, когда характер еще формируется и его черты еще не сглажены и не отшлифо- ваны жизненным опытом, или в период инволюции, когда эти черты могут заостряться, этот процент может оказаться большим. У большинства других лиц тип характера отчетливо проявляется лишь в особых условиях, когда судьба ударяет по месту наименьшего сопротивления данного типа, по его ахиллесовой пяте. Например, в ситуации, когда надо быстро установить тесные неформальные контакты с новым окружением, один проделает это с интересом и удовольствием, легко включится в новую среду и даже займет в ней лидерскую позицию, т.е. проявит черты гипертима, тогда как другой замкнется в себе, отгородится от других, окажется неспособным интуитивно вчувствоваться в новую атмосферу, предпочтет одиночество и «внутреннюю свободу» минимально необходимому конформизму, т.е. раскроется как шизоид. Зато первый при вынужденной изоляции, лишении широкого круга контактов, ограничении свободы действий, да еще обреченный на безделье, способен на бурную аффективную реакцию, наносящую ему же ущерб и отнюдь не способствующую изменению ситуации к лучшему для него, тогда как второй перенесет эти условия достаточно стойко, погрузившись во внутренний мир фантазий и размышлений. Это - скрытые акцентуации характера. Именно к ним относится большинство популяции. Возможно, что часть акцентуаций, будучи явными в подростковом возрасте, становятся скрытыми при повзрослении. 21 Для выявления скрытых типов акцентуаций характера в под- ростковом возрасте отечественными психиатрами был разработан специальный метод, пригодный для массовых обследований - Патохарактерологический Диагностический Опросник (ПДО). Посредством этого метода разные типы акцентуаций характера были обнаружены у около двух третей популяции подростков. В маргинальных подростковых контингентах, как относящихся к асоциальным (делинквентные, злоупотребляющие наркотиками и другими дурманящими веществами и др.) или страдающих непсихотическими психическими расстройствами (склонность к острым аффективным реакциям, психогенным депрессиям и т.п.) и хроническими соматическими болезнями и даже среди элитарной части подростков (учащиеся престижных математических, художественных и английских школ), доля акцентуантов, выявленных с помощью ПДО, превышала 80%, а иногда достигала почти 100%. Роль акцентуаций характера в развитии психических расстройств и значение для психотерапии. Акцентуации характера как варианты нормы не следует относить к области «предболезни», прежде всего потому, что каждый из типов создает не только повышенный риск определенных психических (а возможно, и некоторых соматических) расстройств, именно тех, которые являются следствием удара по его ахиллесовой пяте. Но каждый тип акцен- туации обладает повышенной устойчивостью к ряду других психогенных воздействий. Представитель сенситивнои акцентуации легко даст и психогенную депрессию, и фобический невроз при неблагоприятном к нему отношении ближайшего окружения, но окажет высокую сопротивляемость соблазну и понуждению употребления алкоголя, наркотиков и других дурманящих средств. Эпилептоид в неблагоприятном окружении вступит в борьбу, но алкоголь для него крайне опасен и алкоголизм нередко протекает злокачественно. При возникновении психических расстройств акцентуации характера привлекают внимание, прежде всего как определенная систематика преморбидного фона. При психогенных расстройствах акцентуации играют роль почвы, предрасполагающего фактора. С одной стороны, от типа акцентуации зависит какое из психогенных неблагоприятных воздействий, скорее всего, вызовет срыв. Для истероида это - утрата внимания значимых лиц, крах надежды на удовлетворение завышенных притязаний. Эпилептоид тяжелее 22 перенесет ущемление его интересов, самим себе присвоенных «прав», утрату ценного имущества, а также протест против его безраздельного властвования со стороны тех, кто, с его точки зрения, должен безропотно его сносить. Шизоид окажется в кризисной ситуации при необходимости быстро установить неформальные эмоциональные контакты с новым окружением. Ударом для него может быть лишение излюбленного хобби. Психастенику тяжко бремя ответственности, особенно за других. Для эмоционально-лабильных наиболее болезненно эмоциональное отвержение со стороны близких и значимых лиц, как и вынужденная разлука с ними, или утрата их. Акцентуация характера выступает также в качестве патопластического фактора, накладывая сильный отпечаток на кар- тину психических расстройств. Например, преморбидная сенситивность способствует развитию идей отношения, эпилептоидность – идеям преследования, дисфориям, гипертимность, циклоидность, эмоциональная лабильность в преморбиде способствует аффективным нарушениям. В рамках акцентуаций, особенно в подростковом возрасте могут возникать патохарактерологические реакции – это психогенно обусловленные выраженные и стереотипно повторяющиеся отклонения в поведении, отличающиеся от нормальных его форм склонностью: • к генерализации (способностью возникать в самых различных ситуациях и по различным, зачастую незначительным поводам); • к стереотипности проявлений, повторяя как клише по разным поводам одни и те же поступки; • превышать «потолок» поведенческих нарушений, однако, в соответствии с поведенческими девиациями, свойственными группе, к которой принадлежит индивидуум; • приводить к социальной дезадаптации. Основными типами патохарактерологических реакций являются: • Отказа – характеризуется отсутствием или снижением стремления к естественным контактам с окружающими. • Оппозиции – характеризуется активным или пассивным противопоставлением себя окружающим. • Иммитации – характеризуется стремлением к подражанию какому-либо лицу или образу. • Компенсации – характеризуется стремлением скрыть или восполнить собственную несостоятельность в какой-либо области 23 успехом в другой. • Гиперкомпенсации – характеризуется стремлением достичь успеха именно в той области деятельности, в которой отмечается несостоятельность. • Эмансипации – характеризуется склонностью к подчеркнутой собственной самостоятельности и независимости. • Группирования – характеризуется неспособностью к самостоятельной деятельности и стремлением решить собственные проблемы посредством группировки с другими людьми. Следует еще раз подчеркнуть, что акцентуации характера представляют собой хотя и крайние, но варианты нормы. Поэтому «акцентуация характера» не может быть психиатрическим диагнозом. Констатация акцентуации и ее типа - это определение преморбидного фона, на котором могут возникать различные расстройства - острые аффективные реакции, неврозы и иные реактивные состояния, непсихотические нарушения поведения, даже реактивные психозы - только они могут служить диагнозом. По мнению К. Leonhard (1976, 1981), в развитых странах более половины популяции относится к акцентуированным личностям. Генез акцентуаций - наследственность или воспитание? Никаким особым воспитанием невозможно вырастить гипертима, циклоида или шизоида. Видимо, эти типы акцентуаций обусловлены генетическим фактором. Однако среди кровных родственников у эпилептоидов, истероидов нередко встречаются лица с теми же чертами характера. Тем не менее, воспитание с детства как «кумира семьи» - потворствующая гиперпротекция со сбережением от трудностей, вседозволенностью, удовлетворением малейших желаний и капризов способна привить истероидные черты многим, за исключением, пожалуй тех, кто уже наделен сенситивными или психастеническими чертами. Те же, кто растет в условиях жестких взаимоотношений с постоянной агрессивностью вокруг, приобретают выраженные эпилептоидные свойства. Труднее всего они прививаются эмоционально-лабильным, сенситивным и психастеническим подросткам. Гипопротекция до безнадзорности, асоциальные компании с детских лет способны культивировать черты неустойчивой акцентуации, которые могут также наслаиваться на ядро других типов, за исключением сенситивного и психастенического. Сенситивность, вероятно, может быть как генетической, так и последствием физических недостатков, например, заикания. Эмоциональная 24 лабильность бывает результатом инфантилизирующего воспитания или сочетается с конституциональным инфантилизмом. Таким образом, даже акцентуации, как варианты нормы, (не говоря уже о психопатиях, как патологических состояниях) являются мощным условием, увеличивающим риск развития психической патологии, в первую очередь, психогенного характера. |