Психологическая помощь. Психологическая помощь онкобольным. Психологическая помощь онкологическим больным. Классификация tnm
 Скачать 29.54 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Кафедра психиатрии, психотерапии и медицинской психологии с курсом неврологии РЕФЕРАТ по онкологии на тему: «Психологическая помощь онкологическим больным. Классификация TNM» Выполнила: ординатор 2-го года Теунаева Д.О. Ставрополь, 2021г. Психологическая помощь онкологическим больным Больной — это всегда человеческая личность, со всеми ее сложными переживаниями, а отнюдь не безличный случай. Н. Н. Петров «Вопросы хирургической деонтологии», 1945 г. В последнее время в медицине крайне актуальна проблема приверженности пациента к лечению — комплаентности (от англ. compliance — согласие), оказывающей важнейшее влияние как на эффективность терапии, так и на качество жизни больного. Необходимость учитывать приверженность больного к лечению особенно остро стоит и в онкологии. Новые высокотехнологичные методы диагностики и лечения онкологических больных сосредотачивают внимание врача на проводимом лечении и ответственности за его результат. При этом психологическая сторона заболевания: личность самого больного, его переживания и психоэмоциональное состояние, оказывающие влияние на лечение, учитываются врачом в меньшей степени. В процессе лечения врач непосредственно вступает в психологическое взаимодействие с больным. При онкологическом заболевании это взаимодействие даже больше, чем при любом другом, имеет значение для лечения больного и его адаптации к заболеванию. Врач оказывается именно тем человеком, который наиболее компетентно и в наибольшей степени адекватно может помочь больному существовать в ситуации болезни. От его слов и действий во многом зависит сама жизнь больного. Согласно исследованию, направленному на выявление социально-психологических нужд онкологических больных, наиболее эффективными оказались меры по улучшению коммуникации между врачом и пациентом и только потом — психотерапевтическое и психологическое консультирование, а применение психофармакологических средств — на третьем месте. Таким образом, от врача-онколога требуется психологически грамотное профессиональное взаимодействие с больным. Отсутствие профессиональной подготовки к коммуникативной деятельности, которая является неотъемлемой частью работы любого врача, создает ряд трудностей во взаимоотношениях с онкологическими пациентами. Отношения «врач-больной» асимметричные. Если положение больного является уникальным, нередко критическим, то для врача отношения с этим больным являются одними из многих отношений с больными, с которыми ему одновременно приходится взаимодействовать в процессе лечения. Трудность для врача составляет необходимость создания индивидуальных отношений с каждым пациентом, но при этом он должен исходить не из своих личных предпочтений и оценок, а руководствоваться осуществлением цели своей профессиональной деятельности. Такие взаимоотношения влияют не только на эмоциональное состояние больного, но и на самого врача, способствуя его эмоциональному выгоранию. В ситуации условно «неблагополучного» психологического взаимодействия с пациентом врач с профессиональной позиции может переходить в сферу личных отношений. То есть, занимаясь профессиональной деятельностью, врач использует не профессиональные коммуникативные умения и навыки, а привычные навыки общения с людьми, которыми он пользуется в своей повседневной жизни. Смещение с профессиональной позиции в сферу личных отношений повышает эмоциональную напряженность во взаимодействии врача с онкологическим больным, появляется основа для конфликта. Разрешение этих проблем лежит в осознании врачом своей профессиональной позиции и в его стремлении к осознанным взаимоотношениям с пациентом. В основе эффективного взаимодействия врача с онкологическим больным, оказывающего влияние на психическое и физическое самочувствие больного и определяющее его отношение к болезни и лечению, лежит несколько факторов. ПОНИМАНИЕ ПЕРЕЖИВАНИЙ И ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Врачу-онкологу при взаимодействии с онкологическим больным необходимо понимать и учитывать ситуацию онкологического заболевания. При диагностировании зло- качественной опухоли у человека разрушается «иллюзия бес- смертности», возникает реальная угроза жизни, страх смерти является ядром переживаний онкологического больного. В связи с этим у него происходит разрушение привычной картины мира, которая содержит представления и убеждения человека о себе и окружающем мире, склады- вающиеся в течение жизни и сознательно, а чаще бессознательно отвечающие потребности жить в безопасном для него мире. Иначе говоря, информация об онкологическом заболевании разрушает безопасное существование больного. При этом он ощущает утрату контроля над ситуацией, болезнью, лечением и жизнью в целом при неопределенном будущем. С позиций клинической психологии, ситуацию онкологического забо- левания можно охарактеризовать не просто как стрессовую, а как экстремальную или кризисную ситуацию, для которых характерными являются сверхсильные предельные пережи- вания. Именно предельность переживаний онкологического больного создает угрозу его психической травматизации, одним из проявлений которой является посттравматическое стрессовое расстройство, наблюдаемое примерно у пятой части всех онкологических пациентов. Клиническая картина посттравматического стрессового рас- стройства у онкологических больных может включать следу- ющие признаки: • навязчивые повторяющиеся сны о событиях, связан- ных с заболеванием; любая боль или другие непонят- ные больному физические ощущения вызывают у него невротические и психосоматические симптомы, которые символизируют для больного рецидив заболевания, про- явление метастазов; • больной не может говорить о своем заболевании; встреча со специалистами, которые его лечили, вызывает слезы; • пациент выражает желание «все забыть», при этом он склонен изолироваться от других людей, не видит жиз- ненной перспективы; трудности с засыпанием, раздражительность и вспышки гнева; затруднения с сосредоточением внимания, повы- шенный уровень настороженности. ПРОЯВЛЕНИЕ ЭМПАТИИ (сочувствие и сострадание, безоценочное отношение) Ситуация онкологического заболевания наполнена мучи- тельными и сверхсильными переживаниями больного, требующими огромной душевной работы для разреше- ния экзистенциальных и других психологических проблем, возникших или ставших актуальными в связи с болезнью. Врачу-онкологу в своей профессиональной деятельности приходится взаимодействовать не с обычным, а с глубоко страдающим пациентом, нуждающимся в эмоциональной поддержке, что становится возможным при наличии у врача эмпатии, которая является одним из основных коммуника- тивных качеств врача. Эмпатию можно определить как способность «поставить себя на место другого человека». В отличие от симпатии и антипатии, которые являются оценочными суждениями по отношению к другому человеку (нравится — не нравится), эмпатия — это безоценочное суждение: врач видит, пони- мает эмоции и реакции больного в ситуации заболевания, но не оценивает, хороши они или плохи, нравятся ему или нет. Эмпатия позволяют врачу не только лучше понять больного человека, его мысли, чувства, желания, но и показать ему то, что врач его понимает и сочувствует ему. Эмпатия позволяет врачу видеть и понимать не только внешне проявляемое поведения пациента, но и его внутреннее состояние, которое явно не проявляется. Она может выражаться как на вербаль- ном, так и на невербальном уровне. АДЕКВАТНОЕ ИНФОРМИРОВАНИЕ О БОЛЕЗНИ (обследовании, диагнозе, лечении, возможных осложнениях лечения, дальнейшей жизни в условиях болезни) Важнейшим аспектом взаимодействия врача с онкологиче- ским больным является информирование больного, особенно в тех случаях, когда больной действительно хочет иметь информацию о болезни. Наличие достаточной информации помогает больному в формировании адекватного отношения к болезни. Скудная информация о заболевании (например, больному сообщается только диагноз), избегание вопросов, касающихся лечения и состояния больного, усиливают его тревогу, порождают страхи и могут создавать или усиливать симптомы болезни. По нашим данным, практически все больные признают руководящую роль врача в лечении — это и есть признак того, что больные сами не контролируют ситу- ацию заболевания и лечения. Врач, предоставляя больному адекватную информацию не только о диагнозе, но и обсуж- дая с ним план лечения, информируя его о целях проводимых исследований и процедур, создает у больного ощущение, что и сам больной участвует в лечении и тем самым в некоторой степени контролирует ситуацию. Все это способствует осозна- нию онкологическим больным своих мотивов выздоровления и формированию его ответственного отношения к лечению и к своей жизни и дает ему почувствовать свою силу и свое значение в решении жизненно важных для него проблем. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Многочисленные зарубежные и отечественные исследования свидетельствуют о положительном влиянии психологических методов терапии на улучшение эмоционального состояния больных, замедление прогрессирования заболевания, улуч- шения качества их жизни. Несмотря на это, до сих пор некоторые онкологи недооцени- вают роль психолога в лечении больных, часто не обращая внимания на их психологические проблемы. Содержание психологической помощи заключается в обе- спечении эмоциональной, смысловой и экзистенциональ- ной поддержке больного и его членов семьи в кризисной ситуации, обусловленной онкологическим заболеванием. Психологическая помощь направлена на принятие пациен- том болезни, адаптации к ней и выработке соответствующих моделей поведения. Таким образом, психологическая помощь направлена на улучшение качества жизни больного. Постановка онкологического диагноза, госпитализация в специализированную клинику, лечение, сопровождающееся травматичной операцией, возможная последующая инвали- дизация с вытекающими последствиями в семейной и про- фессиональной сферах являются тяжелейшим стрессом для любого человека. В ответ на стрессовую ситуацию у большинства больных воз- никают психогенные реакции. На формирование психогенных реакций значительную роль оказывает отношение человека и его ближайшего окружения к заболеванию. Выражен- ность реакций зависит от многих факторов: возраста, пола, личностных особенностей, социального положения боль- ного, а также от своевременности оказания психологической помощи. Если после лечения эмоциональное состояние боль- ного мешает адаптации к новым условиям функционирова- ния и жизнедеятельности организма, ухудшает качество его жизни, влияя на физическое и материальное благополучие, на взаимоотношения с другими людьми (по службе, с род- ственниками, детьми), на социальную активность, личност- ный (карьерный) рост, отдых — у пациентов сохраняется состояние хронического эмоционального стресса. Исходя из вышесказанного, можно однозначно утверждать, что дан- ная категория пациентов остро нуждается в психологической помощи и поддержке. Выделяют, как правило, несколько естественных этапов с присущими им клиническими особенностями: диагностиче- ский, этап поступления в стационар, предоперационный этап, послеоперационный этап, этап выписки, катамнестический этап. На каждом из этих этапов цели и задачи психологи- ческой помощи, а также методы работы разные. Во время проведения психологической работы целесоо- бразно использовать комплексный подход, включающий психологическую диагностику, психологическое консульти- рование и психологическую коррекцию (индивидуальную и групповую), а также психологическую помощь семье боль- ного (семейное консультирование). Диагностический этап один из важнейших по выраженно- сти реакций и по возможности определять их дальнейшую динамику. На этом этапе больной впервые сталкивается непосредственно с фактом подозрения или наличия у него онкологического заболевания и необходимостью дать согла- сие на обследование и лечение. На этом этапе у большинства больных (до 90%) выявляются тревожно-депрессивные расстройства тяжелой и средней степени тяжести, причем у части пациентов отмечаются острые шоковые реакции. При отсутствии своевременной психологической помощи больным происходит трансформация отдельных проявле- ний психологического неблагополучия (личностных реакций) в устойчивые психические состояния, которые в дальнейшем существенно ухудшают психическое здоровье человека, ведут к глубокой деформации личности, что накладывает отпечаток на всю систему его жизнедеятельности. Для снижения у больных эмоциональных расстройств и положительного влияния на соблюдение больными даль- нейшего режима противоопухолевого лечения, повышения их личностной комплаентности используются следующие психокоррекционные мероприятия: для индивидуальной кор- рекции применяются личностно-ориентированные методы, которые включают, прежде всего, убеждение. Этот метод применяется к больным, обладающим высоким уровнем интеллектуального развития и способным самостоятельно или с незначительной помощью справиться с дистрессом, связанным с болезнью. Непременным условием является глу- бокие знания психолога в области онкологии, тесная связь с врачами-онкологами для совместного обсуждения вопро- сов, связанных с лечением заболевания. На данном этапе эффективны методы когнитивной терапии, основной целью которой является изменение дезадаптивных убеждений относительно болезни и лечения, изменение дис- функционального поведения во время предстоящего лечения. При поступлении в стационар происходит некоторое сни- жение переживаний, больной постепенно начинает адапти- роваться к новой жизненной ситуации. На этом этапе на психологические реакции больного оказывают влияние различные факторы, как положительные, так и отрицатель- ные. Положительными факторами являются начало лечения, внимание медицинского персонала, примеры выздоровления других пациентов. Отрицательным фактором является отрыв от семьи, чувство одиночества, рассказы других больных о неблагоприятном течении заболевания, осложнениях лече- ния. Обмен информацией, зачастую искаженной слухами, среди которой негативная (смерть во время или после опера- ции, рецидивы заболевания) имеет особо тяжелый характер, что еще больше подавляет настроение больных. С эмоциональными нарушениями тесно связаны изменения в когнитивной сфере, в которую входят внимание, умствен- ная гибкость, скорость информационных процессов, зри- тельная память, моторные функции. У больных дистресс ассоциируется со снижением когнитивной функции, потерей концентрации, инсомнией. Начатая ранее психологическая работа продолжается и направлена на снижение психического напряжения, кор- рекцию тревожно-депрессивного состояния, нормализацию настроения. Для коррекции депрессивного состояния с успехом применя- ются арт-терапия, прослушивание специально подобранной музыки и звуков природы в состоянии мышечной релаксации, бинауральные ритмы, «символдрама». В процессе арт-терапии изменяется отношение человека к собственному травматическому опыту, переживаниям, а достигнутый психотерапевтический эффект выражается в упорядочивании психосоматических процессов. Объектив- ность этих данных подтверждается психофизиологическими исследованиями. На данном этапе рекомендована позитивная визуализация в состоянии релаксации — прослушивание специально подо- бранной музыки и звуков природы в состоянии мышечной релаксации («Natura Sound Therapy»). Данный метод эффек- тивен для снятия боли, страха, общего напряжения, улучше- ния сна. Помимо прослушивания звуков природы, нами также используются бинауральные ритмы. Эти ритмы улучшают функционирование мозга, поскольку помогают налаживать межполушарные нервные связи на нужной частоте. С помо- щью бинауральных ритмов становится возможным на необ- ходимый период времени сформировать у пациента нужную (терапевтически целесообразную) активность мозга, а вместе с ней и терапевтически целесообразное состояние сознания, которому свойственна эта активность. Эффективным психотерапевтическим методом при оказании помощи больным является «символдрама». Активная эмо- циональная проработка нескольких, нужных именно этому человеку символов, имеет сильнейший психотерапевтиче- ский эффект. Задача психолога выяснить, какой образ ближе больному для проработки его проблемы и какой образ даст возможность ему почувствовать ресурс. В предоперационном периоде наиболее серьезным трав- мирующим фактором является ожидание самой операции. До операции у всех больных, как правило, уровень тревоги повышен, что является в данном случае нормой. Как известно, в рамках предоперационного стресса существенную роль выполняет тревога. Вполне реальный риск непредвиденного летального исхода, страх «наркоза», страх «не проснуться» и т. д. ставят больного в особую травматичную ситуацию. На этом этапе несомненна важность психологической работы. Основная задача психолога — изменить отношение больного к предстоящей операции и принять факт необходимости опе- рации как единственную возможность спасти жизнь. В послеоперационном периоде происходит некоторое облег- чение всех переживаний больного. На этом этапе преобла- дают астено-депрессивный и тревожно-ипохондрический синдромы. В сознании больного на передний план высту- пают страх осложнений, беспокойство в связи с последстви- ями операции, общая физическая утомляемость. Особые переживания вызывает ожидание гистологического заклю- чения, которое определяет тактику дальнейшего лечения. Безусловно, в этот период важно психологически подгото- вить пациента к дальнейшему лечению, для чего использу- ются все перечисленные методы психотерапии. На этапе выписки значимых психопатологических состояний, как правило, не наблюдается. Иногда встречаются отдельные больные, которые испытывают высокий уровень тревоги и страх, которые связывают с отсутствием врачебного контроля в домаш- них условиях. В этот период важнейшим и принципиальным фак- тором, способствующим благоприятной адаптации больного, является семейная поддержка. Возвращение в семью может усу- губить психическое состояние, если поведение близких людей не отвечает ожиданиям больного. При неадекватном отношении к нему больной оказывается изолированным от семьи и более широкого круга общения, изменяются его отношения с людьми, он оказывается в условиях социальной депривации. Поэтому немаловажным аспектом в работе психолога является оказание помощи и поддержки родственникам и близким больного, кото- рые также находятся в состоянии стресса и испытывают порой даже большие переживания, чем сам больной. Исследования, связанные с более отдаленной динамикой онкологического заболевания, выделяют два основных варианта адаптации больного: благоприятный и неблаго- приятный. Благоприятный вариант проявляется в случае раннего обнаружения опухоли и своевременного лечения без косметических и функциональных нарушений, завер- шившего выздоровлением. В этом случае после незначитель- ного восстановительного периода пациенты возвращаются к прежнему образу жизни, не обнаруживая признаков нерв- но-психических расстройств. Неблагоприятный вариант развивается в случае длительного лечения, сопряженного тяжелыми осложнениями, космети- ческими дефектами (калечащие операции, алопеция (облысе- ние) после химиотерапии и др.), анатомо-функциональными нарушениями вследствие хирургического вмешательства. В случаях выраженных психических расстройств необходима консультация психиатра. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ РОДСТВЕННИКАМ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Распространено мнение, что родственники должны сохра- нять внешнее спокойствие и самообладание, чтобы оказы- вать поддержку больному. Но это мнение ошибочно, потому что больной понимает неестественность этого состояния, и теряет доверие к близким людям. Часто родственники сами так напуганы, что постоянно говорят о болезни, ищут инфор- мацию среди знакомых, в интернете, постоянно расспраши- вают врачей о возможных осложнениях лечения, прогнозе. Такое поведение еще больше расстраивает больного, и он теряет желание бороться с болезнью. Поддержка родных должна ощущаться как спокойная, сама собой разумеюща- яся, основанная на вере в его выздоровление. Психологическая помощь родственникам предполагает работу со страхами, изменение отношения к заболеванию, а главное, переключение внимания и родных, и самого боль- ного (с помощью родственников) с болезни на каждоднев- ные семейные заботы и дела. Чем больше больной будет вовлечен в обычную жизнь, тем спокойнее будет проходить лечение: чем постоянно бояться какой-то глобальной угрозы (смерти), лучше направить внимание на соблюдение режима сна и бодрствования, диету, прогулки, регулярное выполне- ние рекомендаций врача, на участии в посильных домашних делах, хобби, садоводство и пр. Важно быть естественными, говорить с пациентом о его болях, страхах, переживаниях, только так можно помочь и поддержать больного. Главное, чтобы больной ощу- щал, что близкие все время рядом, помогают вместе, шаг за шагом, преодолеть болезнь. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Взаимодействие с онкологическим больным требует от врача профессиональных психологических и комму- никативных навыков. 2. Эффективное взаимодействие врача-онколога с боль- ным включает в себя понимание переживаний и психиче- ского состояния онкологического больного, проявление эмпатии и адекватное информирование о болезни. 3. Для эффективного осуществления психологической помощи медицинскому психологу необходимо знание специфики психических состояний онкологических больных и закономерности их протекания. 4. Медицинский психолог использует в работе разноо- бразные психотерапевтические и психокоррекционные методы, которые подбираются для каждого пациента индивидуально после предварительной беседы и клини- ко-психологической диагностики психического состояния. 5. Работа психолога в онкологической клинике способ- ствует преодолению больными и их родственниками отрицательных поведенческих и эмоциональных послед- ствий заболевания. 6. Медицинский психолог — обязательный член мультидис- циплинарной команды на всех этапах диагностики, лече- ния и реабилитации онкологического больного. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Новик А. А., Ионова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. — СПб.: Издательский дом «Нева»; М.: «ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир», 2002. — 320с. Тарабрина Н. В., Ворона О. В., Курчакова М. С., Падун М. А., Шаталова Н. Е. Онкопсихология: посттравматический стресс у больных раком молочной железы. — М: Изд-во «Институт психологии РАН», 2010. — 175 с. 8. Ткаченко Г. А., Седракян А. Н., Арутюнов С. Д., и др. Анализ эмоционального состояния больных злокачественными новообразованиями различной локализации. Паллиативная медицина и реабилитация. — 2010. — No 2. — С. 61–64. 2. Семиглазова Т. Ю., Карицкий А. П., Чулкова В. А., Вагайцева М. В. Качество жизни с точки зрения врача и пациента. Материалы XIX Российского онкологического конгресса, М., 2015. 9. Холланд Дж., Ватсон М. Psycho-Oncology // Сб. статей и материалов Международной школы психосоциальной онкологии «Психосоциальный подход в клинической онкологии: от науки к практике». — 2013 — С. 8–14. 3. Семиглазова Т. Ю., Семиглазов В. В., Филатова Л. В., Криворотько П. В., Коларькова В. В., Семиглазов В. Ф. Качество жизни — важный критерий эффективности таргетной терапии метастатического поражения скелета при раке молочной железы // Опухоли женской репродуктивной системы. 4. Елфимова Е. В. Личность и болезнь: «внутренняя картина болезни», качество жизни и приверженность / Е. В. Елфимова, М. А. Елфимов // Заместитель главного врача. — 2009. — No 11. — С. 18–25. 5. Карицкий А. П., Чулкова В. А., Пестерева Е. В., Семиглазова Т. Ю. Реабилитация онкологического больного как основа повышения качества его жизни. Вопросы онкологии. —2015. — No 2. — С. 180–184. 6. Семке В. Я., Чойнзонов Е. Л., Куприянова И. Е., Балацкая Л. Н.. Развитие сибирской психоонкологии. — Томск: Изд-во Томского университета. 2008. — 198с. Классификация TNM Общие правила, применимые для всех локализаций опу холей: 1. Во всех случаях должно быть гистологическое подтверждение диагноза, если его нет, то такие случаи описываются отдельно. 2. При каждой локализации описываются две клас сификации: (а) Клиническая классификация TNM (или cTNM), применяется до начала лечения и ос нована на данных клинического, рентгеноло гического, эндоскопического исследования, биопсии, хирургических методов исследова ния и ряда дополнительных методов. (б) Патологоанатомическая классификация (постхирургическая, патогистологическая класси фикация), обозначаемая pTNM, основана на данных, полученных до начала лечения, но дополненных или измененных на основании сведений, полученных при хирургическом вмешательстве или исследовании операцион ного материала. Патологическая оценка пер вичной опухоли (рТ) делает необходимым выполнение биопсии (или) резекции первич ной опухоли для возможной оценки высшей градации рТ. Для патологической оценки со стояния регионарных лимфатических узлов (pN) необходимо их адекватное удаление, что позволяет определить отсутствие (pNO) или оценить высшую границу pN категории. Для патологической оценки отдаленных метаста зов (рМ) необходимо их микроскопическое исследование. 3. После определения Т, N, М и (или) рТ, pN и рМ категорий может быть выполнена группировка по стадиям. Установленная степень распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям должна оставаться в медицинской доку ментации без изменений. Клиническая классифи кация особенно важна для выбора и оценки мето дов лечения, тогда как патологическая позволяет получать наиболее точные данные для прогноза и оценки отдаленных результатов лечения. 4. Если имеется сомнение в правильности определе ния категорий Т, N или М, то надо выбирать низ шую (т. е. менее распространенную) категорию. Это также распространяется и на группировку по стадиям. 5. В случае множественных синхронных злокачест венных опухолей в одном органе классификация строится на оценке опухоли с наивысшей Т кате горией, а множественность или число опухолей указывается дополнительно Т2(ш) или Т2(5). При возникновении синхронных билатеральных опухо лей парных органов каждая опухоль классифици руется отдельно. При опухолях щитовидной желе зы, печени и яичника множественность является критерием Т категории. 6. Определение TNM категорий или группировка по стадиям могут использоваться для клинических или исследовательских целей, пока не изменятся критерии классификации. Анатомические области и локализации Локализация злокачественных опухолей в этой класси фикации определяется кодом номеров Международной Классификации Онкологических Болезней (ICD-0, 3-е издание ВОЗ, 2000). стадиям. Установленная степень распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям должна оставаться в медицинской доку ментации без изменений. Клиническая классифи кация особенно важна для выбора и оценки мето дов лечения, тогда как патологическая позволяет получать наиболее точные данные для прогноза и оценки отдаленных результатов лечения. 4. Если имеется сомнение в правильности определе ния категорий Т, N или М, то надо выбирать низ шую (т. е. менее распространенную) категорию. Это также распространяется и на группировку по стадиям. 5. В случае множественных синхронных злокачест венных опухолей в одном органе классификация строится на оценке опухоли с наивысшей Т кате горией, а множественность или число опухолей указывается дополнительно Т2(т) или Т2(5). При возникновении синхронных билатеральных опухо лей парных органов каждая опухоль классифици руется отдельно. При опухолях щитовидной желе зы, печени и яичника множественность является критерием Т категории. 6. Определение TNM категорий или группировка по стадиям могут использоваться для клинических или исследовательских целей, пока не изменятся критерии классификации. Анатомические области и локализации Локализация злокачественных опухолей в этой класси фикации определяется кодом номеров Международной Классификации Онкологических Болезней (ICD-0, 3-е издание ВОЗ, 2000). Каждая область и часть описывается по следующему оглавлению: • Правила классификации с методами определения T, N И M • Анатомическая область с ее частями (если имеют ся) • определение регионарных лимфатических узлов • TNM Клиническая классификация • pTNM Патологоанатомическая классификация • G Гистопатологическая дифференцировка • Группировка по стадиям • Резюме по данной области или части TNM Клиническая классификация Во всех случаях используются следующие общие прин ципы: Т — Первичная опухоль ТХ Оценить размеры и местное распространение первичной опухоли не представляется возмож ным ТО Первичная опухоль не определяется Tis Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) Tl, T2, ТЗ, Т4 Отражает нарастание размера и/или местного распространения первичной опухоли N — Регионарные лимфатические узлы NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 Нет регионарных метастазов N1, N2, N3 Отражают различную степень пораже ния метастазами регионарных лимфатических узлов. М — Отдаленные метастазы MX Недостаточно данных для определения отда ленных метастазов МО Нет признаков отдаленных метастазов Ml Имеются отдаленные метастазы Категория М1 может быть дополнена в зависимости от локализации метастазов следующими символами: Подразделение TNM Подразделение основных категорий применимо в случаях необходимой большей детализации (Tla, Tib или N2a, N2b) pTNM Патологоанатомическая классификация Во всех случаях используются следующие общие прин ципы: рТ — Первичная опухоль рТХ Первичная опухоль не может быть оценена ги стологически рТО При гистологическом исследовании признаков первичной опухоли не обнаружено pTis Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) pTl, pT2, рТЗ, рТ4 Гистологически подтвержденное нарастание размеров или степени местного рас пространения первичной опухоли pN — Регионарные лимфатические узлы pNX Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены pNO Метастазы в регионарных лимфатических узлах гистологически не верифицированы pNl, pN2, pN3 Гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфатических узлов Сторожевой лимфатический узел Сторожевой лимфатический узел (СЛУ) первый лим фатический узел на пути лимфооттока от первичной опухоли. Если в нем имеются опухолевые клетки, то и другие лимфатические узлы с большой долей вероятно сти содержат метастазы. Если в СЛУ нет опухолевых клеток — остальные лимфатические узлы также не со держат метастазов. Иногда встречаются несколько СЛУ. При оценке состояния сторожевого лимфатического узла используются следующие критерии: pNX (sn) Оценить сторожевой лимфатический узел не представляется возможным pNO (sn) Сторожевой лимфатический узел не по ражен метастазами pNl (sn) В сторожевом лимфатическом узле име ются метастазы. Изолированные опухолевые клетки В понятие изолированные опухолевые клетки (ИОК) входят отдельные опухолевые клетки или небольшая группа клеток размером не более 0,2 мм в наибольшем измерении. ИОК обычно выявляются при иммуноги- стохимическом или молекулярном методах исследова ний, но могут верифицироваться и при окраске гема токсилином и эозином. ИОК не обладают метастатиче ской активностью (т. е. пролиферацией или стромаль- ной реактивностью) и не проникают в стенки крове носных сосудов или лимфатические синусы. В случаях наличия ИОК в лимфатических узлах или в отдален- ных от опухоли участках организма они классифициру ются как N0 или МО соответственно. Аналогичная классификация используется и при выявлении предпо лагаемых ИОК неморфологическим методом, а при проточной цитометрии или анализе ДНК. Подобные случаи изучаются отдельно. При оценке ИОК используется следующая класси фикация: pNO Нет гистологически верифицирован ных метастазов; не проводились ис следования по выявлению изолиро ванных опухолевых клеток (ИОК) pN0(i—) Нет гистологически верифицирован ных метастазов; результаты морфоло гических исследований ИОК отрица тельные pN0(i+) Нет гистологически верифицирован ных метастазов; результаты морфоло гических исследований ИОК положи тельные pN0(mol—) Нет гистологически верифицирован ных метастазов; результаты неморфо логических исследований ИОК отрицательные pN0(mol+) Нет гистологически верифицирован ных метастазов; результаты неморфо логических исследований ИОК поло жительные Случаи с исследованием сторожевых лимфатических узлов на наличие ИОК классифицируются следующим образом: pN0(i—)(sn) Нет гистологически верифицирован ных метастазов в сторожевом лимфа- тическом узле (СЛУ), результаты морфологических исследований ИОК отрицательные pN0(i+)(sn) Нет гистологически верифицирован ных метастазов в СЛУ, результаты морфологических исследований ИОК положительные pN0(mol—)(sn) Нет гистологически верифицирован ных метастазов в СЛУ, результаты не морфологических исследований ИОК отрицательные pN0(mol+)(sn) Нет гистологически верифицирован ных метастазов в СЛУ, результаты не морфологических исследований ИОК положительные рМ — Отдаленные метастазы рМХ Наличие отдаленных метастазов не может быть определено микроскопически рМО При микроскопическом исследовании отда ленные метастазы отсутствуют рМ1 При микроскопическом исследовании под тверждены отдаленные метастазы Категория рМ1 может быть подразделена так же, как и категория Ml. Изолированные опухолевые клетки, обнаруженные в ко стном мозге с помощью морфологических исследова ний, классифицируются согласно схеме для N, т. е. M0(i+). При их выявлении неморфологическими мето дами символ «mol» используется в добавлении к МО, т. е. M0(mol+). Подразделение pTNM Подразделение основных категорий применимо в слу чаях необходимости большей детализации (например, pTla, pTlb или pN2a, pN2b). Гистопатологическая дифференцировка В большинстве случаев дополнительная информация, касающаяся первичной опухоли, может быть отмечена следующим образом: G — Гистопатологическая дифференцировка GX Степень дифференцировки не может быть уста новлена G1 Высокая степень дифференцировки G2 Средняя степень дифференцировки G3 Низкая степень дифференцировки G4 Недифференцированные опухоли Дополнительные символы классификации В некоторых случаях для определения TNM или pTNM используются символы у, г, а, т. Хотя эти символы и не влияют на группировку по стадиям, они подчерки- вают необходимость проведения отдельного анализа случая. Применение дополнительных символов не обя зательно. m Символ. Используется в случаях множественных пер вичных опухолей. у Символ. Используется в тех случаях, когда классифи кация определяется во время и после применения раз личных методов лечения cTNM или pTNM категории определяются символом у. Категории ycTNM или ypTNM характеризуют распространенность опухоли на момент обследования. Категория у не отражает распро страненность опухоли до начала различных видов лече ния. r Символ. Рецидивы опухоли определяются символом г. а Символ. Указывает, что классификация впервые оп ределена при аутопсии. Необязательные символы L — Инвазия лимфатических сосудов LX Инвазия лимфатических сосудов не может быть оценена L0 Инвазия лимфатических сосудов отсутствует L1 Имеется инвазия лимфатических сосудов V — Инвазия вен VX Инвазия вен не может быть оценена V0 Инвазия вен отсутствует VI Имеется микроскопическая инвазия вен V2 Имеется макроскопическая инвазия вен С-Фактор С-фактор, или «уровень надежности», отражает досто верность классификации с учетом использованных ди агностических методов. Его применение не обязательно. С-фактор подразделяется на: С1 Данные стандартных диагностических методов (клиническое исследование, рентгенологиче ское исследование, эндоскопическое исследо вание) С2 Данные, полученные при использовании спе циальных диагностических методик (рентгено логическое исследование в специальных проек циях, томография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование, сцинтиграфия, маммография, магнитный резонанс, эндоско пия, ангиография, биопсия, цитологическое ис следование) СЗ Данные только пробного хирургического вме шательства, включая биопсию и цитологиче ское исследование С4 Данные, полученные после радикальной опера ции и исследования операционного препарата С5 Данные секции Следовательно, клиническая классификация TNM до лечения соответствует CI, С2, СЗ с разной степенью надежности, pTNM эквивалентна С4. Резидуальные опухоли (R Классификация) Наличие или отсутствие резидуальной опухоли после лечения обозначается символом R. Его использование не обязательно. Классификации TNM и pTNM описы вают анатомическое распространение рака без учета примененного лечения. Классификации могут быть до полнены R классификацией, связанной с состоянием опухоли после лечения. Это отражает эффективность лечения, влияет на будущие терапевтические процеду ры и значительно сказывается на прогнозе. RX Недостаточно данных для определения резиду альной опухоли R0 Резидуальная опухоль отсутствует R1 Резидуальная опухоль определяется микроско пически R2 Резидуальная опухоль определяется макроско пически Группировка по стадиям Классификация по системе TNM дает достаточно точ ное описание анатомического распространения болез ни. Четыре степени для Т, три степени для N и две сте пени для М составляют 24 категории TNM. Для состав ления таблиц и анализа (за исключением очень боль ших массивов) следует свести эти категории в соответ ствующее число групп по стадиям. Карцинома in situ соответствует стадии 0, случаи с наличием отдаленных метастазов — IV стадии (за исключением папиллярной и фолликулярной карциномы щитовидной железы). Каждая группа должна быть по возможности однород ной по продолжительности жизни, определяемой при каждой локализации. Для патологической группировки по стадиям в слу чае получения достаточного материала для патоморфо- логического исследования и возможности оценки по высшей категории Т, N показателей, Ml может быть клинической (сМ1) или патологоанатомической (рМ1). Однако, если метастазы подтверждены патоморфологи- чески, используется патологоанатомическая (рМ1) классификация и патологоанатомическое стадирование. Родственные классификации С 1958 г. ВОЗ включалась в программу по разработке критериев гистологической диагностики злокачествен ных опухолей. Результатом этой работы явилась Международная Гистологическая Классификация Опухолей, состоящая из 25 томов с многочисленными иллюстра циями различных видов опухолей и предложениями по их номенклатуре. Новые серии изданий ВОЗ Классифи кация опухолей — Патоморфологические и генетические аспекты опухолей продолжают эти усилия. ВОЗ была также разработана и Международная Клас сификация Онкологических Болезней (ICD-0) в виде си стемы топографических и морфологических кодов, указывающих на характер опухоли — злокачественная или доброкачественная. Эта номенклатура кодов ис пользована в морфологической Системе Медицинской Номенклатуры (SNOMED), опубликованной Коллед жем Американских Патологов. В интересах междуна родного сотрудничества по противораковым исследо ваниям, особенно клинических, при диагностике зло качественных новообразований рекомендовано приме нять Международную Гистологическую Классификацию Опухолей, а коды ICD-0 использовать для регистрации данных. |