Психотерапия
 Скачать 200.5 Kb.
|
|
ПСИХОТЕРАПИЯ кафедра психиатрии и наркологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова http://www.spbmedu.ru/content/view/387/405/ Психотерапия - это система комплексного лечебного воздействия с помощью психологических средств на психику больного, а через нее на весь организм с целью устранения болезненных симптомов, изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде Психотерапия психо-терапевтический подход специальные методы психотерапии (общая психотерапия, неспецифическая психотерапия) - Динамическое - Когнитивно-поведенческое - Экзистенциально-гуманистическое - Суггестивное Психотерапевтический подход (неспецифическая психотерапия):
Этим методом должен владеть каждый врач! К неспецифическим условиям проведения психотерапии относятся взаимоотношения «врач-больной», «медсестра-больной»; взаимоотношения «врач-медсестра»; интерьер учреждения. Неспецифическая психотерапия может начинаться с того момента, когда пациент входит в лечебное учреждение. На него оказывают влияние красивый, уютная обстановка этого учреждения, вежливое внимательное обращение персонала к нему и между собой, усилия персонала, направленные на быстрое и эффективное решение проблем пациента. Такое отношение порождает у пациента ощущение доверия, защищенности, надежды на эффективную помощь.
Уменьшение эмоциональной напряженности (информирование о заболевании, диагностических процедурах, методах лечения, отвлечение, невербальные методы коммуникации). Повышение активности больного (стимуляция интересов больного, устранение влияния гиподинамии, стимуляция психической активности). Мобилизация внутренних ресурсов на борьбу с заболеванием (выработка адекватного отношения к болезни, сознательное выполнение врачебных назначений). - психогенные заболевания (невротические реакции и состояния, связанные со стрессом) - психопатии (расстройства личности) - алкоголизм, наркомании, токсикомании (злоупотребление психоактивными веществами) - психосоматические заболевания Противопоказания для проведения психотерапии: 1. Острые психотические состояния 2. Выраженный психоорганический синдром 3. Наличие декомпенсированных соматических заболеваний Механизмы лечебного действия психотерапии 1. Обращение к сфере эмоций 2. Понимание себя 3. Получение информации 4. Укрепление веры больного в выздоровление 5. Накопление положительного опыта 6. Облегчение выхода эмоций Основные направления в современной психотерапии:
Когнитивно-поведенческое Экзистенциально-гуманистическое Гипносуггестивная психотерапия
Термин «психодинамический» или «динамический» предполагает рассмотрение психической жизни человека, с точки зрения постоянной динамики, борьбы, конфликтов в психике и их влияния на личность. Бессознательное – то, что не осознается в данный момент и не может быть осознанно самостоятельно. включает в себя инстинкты (либидо и агрессии), переживания, воспоминания, вытесненные в бессознательное. Сознательное – то , что осознается в данный момент времени Концепция личности в психоанализе «Ид» (Оно) Бессознательная структура. Включает в себя инстинкты либидо и смерти. Ищет немедленного удовлетворения, действует согласно принципу удовольствия. «Эго» (Я) Сознательная структура. Вынуждено постоянно дифференцировать желания и реальность. Подчиняется принципам реальности. Меняется в зависимости от нового опыта. Направляет поведение в нужное русло, чтобы инстинкты удовлетворялись безопасным образом. «Супер-эго» (Сверх-я) Версия общественных норм и стандартов поведения. Развивается в процессе воспитания. Это «надо», «нельзя», запреты, предписания, ограничения со стороны общества. Это совесть. Действует на основе морального принципа Механизмы психологической защиты
Все МПЗ являются бессознательными и искажают/отрицают/фальсифицируют реальность. МПЗ различаются по степени зрелости: вытеснение, отрицание – наиболее инфантильные. Идентификация, изоляция – характерны для подросткового возраста. Сублимация, рационализация, интеллектуализация – наиболее зрелые. Если действия МПЗ оказывается недостаточно, то может развиться невроз. МПЗ – см.курс психологии.
Неврозы обусловлены бессознательным невротическим конфликтом между бессознательным («Ид») и сознательным («Супер-Эго»). Согласно Фрейду невротический конфликт возникает между сексуальными и агрессивными импульсами и моральными нормами, правилами, запретами. Симптом возникает как символ конфликта.
Бессознательное находит свое выражение в свободных ассоциациях, оговорках, описках, обмолвках, забывании слов, ошибочных действиях, переносе и сопротивлении.
Анализ сновидений – задачей является выявление скрытого смысла сновидений как бессознательного. Анализ реакции переноса – пациент бессознательно идентифицирует врача с объектами прошлого («переносит» на врача свойства отца или матери со всеми вытекающими последствиями). Перенос состоит в осознавании проблемы переноса, анализе отношений к объекту переноса. Анализ сопротивления. Сопротивление – это противодействие попыткам восстановления в сознании пациента вытесненной проблемы. Примеры сопротивления – регулярные опоздания на сеансы, высказывания об отсутствии ассоциаций, молчание, скука, раздражительность. Сопротивление преодолевается с помощью интерпретации и проработки. Сопротивление важно, потому что помогает прояснить проблему, осознанию которой сопротивляется пациент.
Это психотерапия, ориентированная на изменении поведения путем научения. Научение – это появление определенных моделей поведения в условиях действия конкретных раздражителей. Научение является главной задачей поведенческой психотерапии.
Общая схема условного рефлекса S R стимул реакция Пример: Плач ребенка Мать просыпается 2. Оперантное обусловливание (основоположник B.F.Skinner) S R положительное подкрепление стимул реакция отрицательное подкрепление Пример: Десенсибилизирующая терапия алкоголизма – является вариантом оперантного обусловливания – отрицательное подкрепление – неприятная реакция на алкоголь. 3. Социальное научение (основоположник A.Bandura) Этот тип научения исходит из представлений, согласно которому человек обучается новому поведению не только на основании собственного опыта (как при классическом и оперантном обусловливании), но и опыта других, наблюдения за другими людьми. Научение через наблюдение – это формирование человеком когнитивного (cognitio– мысль (греч.)) образа определенной поведенческой реакции с помощью наблюдения. S когнитивные процессы R Пример: Человек наблюдает, как прохожие подскальзываются на определенной части улицы и проходит ее стороной.
Здоровье и болезнь – это результат того, чему человек научился и чему не научился, а личность – опыт, приобретаемый человеком в течение жизни. В центре внимания – не болезнь, а симптом, который рассматривается как нарушение поведения. Невротический симптом – является патологическим поведением, возникшим в результате неправильного научения. 1 этап – идентификация и понимание проблемы пациента: как началось расстройство, каковы его тяжесть, частота проявлений, что думает о проблеме. 2 этап – функциональный анализ проблемы: определяются специфические ситуационные и личностные переменные, которые поддерживают дезадаптивные мысли, чувства и поведение. Акцент на переживаниях в настоящем времени (в отличие от динамической психотерапии). Вместо вопроса «Почему?» задаются вопросы «Как?», «Когда?», «Где?», «Что?». 3 этап – собственно научение: на основании схем, связанных с общими теориями научения. Методы:
Методы, основанные на оперантной парадигме Скиннера (реакция-стимул). Например, это жетонная система (поощрять адаптивное поведение «жетонами» – похвалой, деньгами и т.п.), тренинги. Методы, основанные на парадигме социального научения (стимул-когниция-реакция). Рассматриваются рациональные (адаптивные) и иррациональные (дезадаптивные) когнитивные установки. Пример иррациональных когниций – «Я должен быть полностью компетентным в этой области, иначе я ничтожество», «Все люди должны быть честными». Используются техники переубеждения.
Рациональная психотерапия – это процесс обучения больного правильному логическому мышлению. Суть метода: логическая коррекция внутренней картины болезни. Основная задача: создание в сознании больного «правильного представления о болезни». Показания: неврозы, расстройства личности, синдромы зависимостей от ПАВ, психозы с период ремиссии. Основа метода: логическая аргументация, интерпретация субъективных проявлений, объективных клинических, лабораторных, инструментальных данных. Приемы и методы: убеждение, переубеждение, разъяснение, одобрение, отвлечение.
Личность здесь рассматривается как единая, целостная система, понять которую посредством анализа отдельных проявлений и составляющих невозможно. Основные мотивы, движущие силы личностного развития – стремление к развитию, самореализации, самовыражению, осуществлению определенных жизненных целей. Одно из важнейших понятий в гуманистическом направлении – самоактуализация – это наиболее полное развитие, раскрытие и реализация способностей и возможностей человека, актуализация его личностного потенциала.
1 уровень – физиологические потребности (в пище, сне, сексе и др.) 2 уровень – потребность в безопасности (в обеспеченности, стабильности, порядке, защищенности, отсутствии страха и тревоги) 3 уровень – потребность в любви и принадлежности (семья, дружба) 4 уровень – потребность в самоуважении и признании другими людьми 5 уровень – потребность в самоактуализации Продвижение к высшей цели – самоактуализации - неосуществимо, пока человек не удовлетворит потребности низшего порядка. При появлении проблемы в удовлетворении низших потребностей возникает тревога, и самоактуализация не развивается.
Я-концепция – это самовосприятие, представление человека о себе. Состоит из Я-реального (я в настоящее время) и Я-идеального (каким хотел бы стать). Необходимо максимально сблизить Я-идеальное и Я-реальное.
Главные факторы психотерапевтического процесса – личностная интеграция, принятие и осознание себя, уменьшение расхождения между Я-концепцией и опытом. Задачи – создание условий, способствующих новому опыту (переживаниям), на основании которых пациент изменяет свою самооценку в положительном направлении. Происходит сближение реального и идеального «образов Я». С точки зрения гуманистической психотерапии любой опыт позитивен. Психотерапевт помогает пережить новый опыт.
Эмпатия – способность встать на место пациента, почувствовать его внутренний мир, понимая его высказывания так, как он сам это понимает. Принятие – безусловное положительное отношение к пациенту. Конгруэнтность – искренность, соответствие чувств, мыслей, речи, поведения психотерапевта. Т.о в отношения психотерапевта и пациента формируется безопасность, пациент становится более открытым и готовым к новому опыту.
Психодрама – проигрывание какой-либо ситуации с другими участниками, благодаря чему пациент объективно относится к проблеме, находит возможные пути разрешения.
Отечественные психотерапевты (К.И. Платонов, В.Н. Мясищев, В.Е. Рожнов, М.С. Лебединский и др.) показали эффективность словесного и гипнотического внушения в лечебном процессе больных с неврозами и психосоматическими заболеваниями. Различают классический и эриксоновский (по фамилии автора – М. Эриксона) гипноз.
Внушение в состоянии бодрствования оказывает успокаивающее и активизирующее влияние на личность больного. Важной задачей психотерапии является правильное освещение характера его заболевания, причин возникновения, прогноза, характера предпринимаемого лечения. Различают понятия прямого и косвенного внушения. При прямом словесном внушении мы имеем дело с непосредственным речевым воздействием с помощью словесных формул внушения, в которых содержится смысловое значение и которые произносятся в форме приказа (императивно). При косвенном (опосредованном) внушении на индивидуума действуют не прямо, а организуют суггестивную, внушающую ситуацию (скрытно, через предметно). Например, производят внушение другим лицам в присутствии того на кого направлено внушение. Иногда косвенное внушение связывают с той или иной процедурой или приемом лекарственного средства.
Психосоматические заболевания Синдромы зависимости от ПАВ Детская психотерапия Акушерство Гипноз Симптоматический Патогенетический Проводится с целью устранения Исследование, анализ, неблагоприятных симптомов, раскрытие забытых или оставшихся после устранения неосознаваемых механизмов невротических конфликтов Помогает найти выход из сложной ситуации через инсайт, переоценить значимые отношения личности
Гипнабельность – это способность индивидуума входить в гипнотический транс. Повышенная гипнабельность встречается у личностей с демонстративными чертами, у пациентов с травматической энцефалопатией, у больных алкоголизмом и, особенно с изменениями личности и т.д. Пониженная гипнабельность встречается при психастении, психических заболеваниях и особенно при депрессии. У одного и того же человека состояние гипнабельности меняется в зависимости от внешней ситуации и состояния эмоционального самочувствия. Женщины менее гипнабельны чем мужчины, дети более гипнабельны, чем пожилые. Негипнабельны паранояльные и психастенические личности. Во время лечебного голодания состояние гипноза вызвать легче, чем в обычном состоянии. Гипнабельность - состояние динамическое. Один врач может его вызвать у пациента, а другой нет. С помощью одной техники это состояние вызывается у человека, а с помощью другой техники нет. Принципиально любой человек гипнабелен кроме психически больных и умственно недоразвитых, но может не воспринимать гипноз из-за отсутствия установки и подготовленности. Гипнабельность не зависит от культурного уровня.
Гипнотаксия – средний сон: полное мышечное расслабление. Поднятая рука падает пассивно (каталепсия), закрытые глаза человек не может открыть. Можно внушить анестезию. Раппорт более узкий, но амнезии нет (30%-35% людей). Сомнамбулизм: пациент слышит только врача, имеется возможность постгипнотического внушения, можно внушить галлюцинаторные переживания, можно внушить отрицательные переживания и при открытых глазах (не видит реальных предметов), возможен перенос в другой возраст, в другую ситуацию. После внушения амнезия на период внушения (не органическая) (13%- 20%).
Показания: - Астенический синдром - Психосоматические заболевания - Тревожные расстройства - Синдромы зависимости от ПАВ - Сексуальные дисфункции Техника: Применение стандартных упражнений, способствующих появлению ощущения тепла, тяжести, холода или покоя в определенных участков тела, овладение ритмом сердечной деятельности, регуляцией дыхания. |