пульпит. Пульпа развивается из зубного сосочка, образованного эктомезенхимой. Расположена в полости зуба, повторяет его внешние анатомические контуры. Пульпа делится на коронковую, корневую
 Скачать 37.98 Kb.
|
|
Пульпа - рыхлая волокнистая соединительная ткань, содержащая в значительном количестве сосуды и нервы, богатая клеточными элементами, волокнистыми структурами и межклеточным веществом, заполняющая пульповую камеру коронки и канала корня зуба. Пульпа развивается из зубного сосочка, образованного эктомезенхимой. Расположена в полости зуба, повторяет его внешние анатомические контуры. Пульпа делится на: коронковую, корневую. В направлении бугров коронки зуба располагаются так называемые “ рога ” пульпы Клетки пульпы одонтобласты, фибробласты, макрофаги, дендритные клетки, лимфоциты, плазматические и тучные клетки, эозинофильные гранулоциты Слои пульпы1-д ентин, 2 – предентин, 3 – одонтобластический слой, 4 – слой, бедный клетками, 5 – субодонтобластический слой, 6 – центральный слой, 7 – магистральный кровеносный сосуд. Одонтобласты – клетки, специфические для пульпы, образуют дентин (в ходе развития и после прорезывания) и обеспечивают его трофику. Клеточные тела одонтобластов располагаются на периферии пульпы, а их отростки (волокна Томса) направляются в дентин. Форма тела одонтобластов варьирует от призматической или грушевидной до кубической Одонтобласты грушевидной и призматической формы обычно встречаются в коронковой пульпе, где они лежат очень плотно, наиболее компактное расположение одонтобластов характерно для рогов пульпы В корневой пульпе плотность одонтобластов ниже, причем вблизи коронки они имеют веретенообразную форму, а по мере удаления от нее – кубическую или уплощенную. Форма клетки может изменяться не только в зависимости от ее расположения, но и в связи с функциональной активностью – чем выше активность, тем большую высоту имеет клетка. Апикальная часть тела одонтобласта, сужаясь, продолжается в длинный ветвящийся отросток, который направляется в дентинную трубочку. Соседние одонтобласты связаны межклеточными соединениями (щелевыми, плотными и десмосомами), благодаря которым слой одонтобластов способен выполнять барьерную функцию, регулируя перемещение молекул и ионов между пульпой и прендентином Многочисленные межклеточные соединения имеются между одонтобластами и другими клетками пульпы (фибробластами, малодифференцированными клетками). Одонтобласты считают терминально дифференцированными клетками, поэтому продолжительность их жизни может достигать длительности существования зуба Фибробласты - являются наиболее многочисленными клетками пульпы, в особенности у молодых людей. Их число особенно велико в коронковой пульпе, где они образуют внутреннюю зону промежуточного слоя. • Фибробласты пульпы характеризуются отростчатой формой, светлым ядром с мелкодисперсным хроматином и крупным ядрышком Функции фибробластов: выработке и поддержании необходимого состава межклеточного вещества соединительной ткани пульпы, функция поглощения и переваривания компонентов межклеточного вещества. Ультраструктурные признаки высокой синтетической активности клеток свойственны фибробластам зубов молодых людей, с возрастом увеличивается доля клеток с низкой синтетической активностью Макрофаги пульпы – крупные овальные, веретеновидные или отростчатые клетки с компактным ядром. Они образуют выросты. В цитоплазме выявляются крупные лизосомы. • Макрофаги обеспечивают обновление пульпы, участвуя в захвате и переваривании погибших клеток и компонентов межклеточного вещества. • При воспалении макрофаги фагоцитируют микроорганизмы и взаимодействуют с клетками других типов, участвуя в развитии иммунных реакций в качестве антиген – представляющих и эффекторных клеток. • Макрофаги особенно многочисленны в пульпе зубов молодых людей. Они располагаются преимущественно в центральных участках пульпы. Дендритные клетки - типа клеток Лангерганса кожи и слизистых оболочек являются постоянным компонентом пульпы. Клетки вариабельной формы с большим количеством ветвящихся отростков. • Они являются антигенпредставляющими клетками. • Функция клеток заключается в поглощении различных антигенов, их процессинг и представлении лимфоцитам Дендритные клетки преобладают в периферических отделах пульпы, располагаясь вдоль сосудов, около одонтобластов и в субодонтобластическом слое. В наибольшем количестве сосредоточены в коронке, в особенности, в рогах пульпы. По способности индуцировать пролиферацию Т-лимфоцитов дендритные клетки пульпы зуба намного превосходят макрофаги. Содержание дендритных клеток в пульпе невелико после рождения, оно увеличивается по мере созревания пульпы. Число этих клеток резко возрастает при антигенной стимуляции. Лимфоциты – присутствуют в нормальной пульпе в небольшом количестве, преимущественно в периферических ее участках, их содержание резко возрастает при воспалении. В-лимфоциты в нормальной пульпе почти не обнаруживаются. Могут встречаться конечные стадии дифференцировки Вклеток – плазматические клетки, которые в пульпе обычно единичны, но становятся более многочисленными при воспалении. Плазматические клетки характеризуются округлой формой, резко базофильной цитоплазмой с околоядерным просветлением. Эти клетки активно синтезируют иммуноглобулины (преимущественно IgG)и обеспечивают реакции гуморального иммунитета Тучные клетки - располагаются периваскулярно, преимущественно в коронковой пульпе и характеризуются присутствием в цитоплазме крупных метахроматически окрашивающихся гранул, содержащих биологически активные вещества: гепарин, гистамин. На внешней мембране тучных клеток находятся рецепторы иммуноглобулина Е. Дегрануляция тучных клеток вызывает ряд эффектов, наиболее важными из которых являются увеличение проницаемости сосудов, сокращение гладких моноцитов. При воспалении число тучных клеток резко увеличивается. Малодифференцированные клетки мезенхимального происхождения сосредоточены, преимущественно, в субодонтобластическом слое. Могут давать начало одонтобластам (отчего их часто именуют преодонтобластами). Они способны дифференцироваться и в фибробласты. Содержание их с возрастом падает, что обусловливает снижение способности пульпы к регенерации при старении. Межклеточное вещество пульпы Межклеточное вещество пульпы включает коллагеновые волокна, погруженные в основное вещество. Коллаген составляет 25-30% сухой массы пульпы зуба человека, причем его содержание с возрастом увеличивается. Собственно коллагеновые волокна: располагаются в коронке без особой ориентации, формируя сети. В периферических участках коронковой пульпы они образуют более плотные скопления, а в центральных – лежат сравнительно рыхло. В корневом канале волокна в значительной части ориентированы по его длине, располагаются более плотно, чем в коронковой пульпе, и образуют пучки. Волокна, проникающие между одонтобластами, ориентированы под прямым углом к стенке пульпарной камеры и смешиваются с волокнами предентина. Ретикулярные волокна располагаются в виде сеточки по всей пульпе. При образовании дентина эти волокна толстые и многочисленны на периферии пульпы, где они первоначально лежат между одонтобластами и называются волокнами Корфа. Эластические волокна имеются только в стенке сосудов. Окситалановые волокна – не имеют строгой ориентации, более многочисленны в периферической части пульпы и связаны с кровеносными сосудами, некоторые из них проходят между одонтобластами Основное вещество пульпы сходно с таковым рыхлой волокнистой соединительной ткани: оно содержит высокие концентрации гликозамингликанов, гликопротеинов и воды. Различия структуры коронковой и корневой пульпы наиболее отчетливо выражены в постоянных зубах. Они имеют большое значение, определяя неодинаковый характер течения патологических процессов и различную тактику лечебных действий. Коронковая пульпа: очень рыхлая, богато васкуляризованная и иннервированная соединительная ткань. содержит разнообразные клетки, расположенные в ней одонтобласты имеют призматическую или грушевидную форму и располагаются в несколько рядов. цитоархитектоника этой части пульпы наиболее дифференцирована. Корневая пульпа: содержит соединительную ткань с большим количеством коллагеновых волокон и обладает значительно большей плотностью, чем в коронке. ближе к апикальному отверстию коллагеновые волокна формируют плотные пучки. корневая пульпа слабее васкуляризована и иннервирована, чем коронковая. ее клеточный состав менее разнообразен, а лежащие в ней одонтобласты кубической или уплощенной формы располагаются в 1-2 ряда. промежуточный слой не выражен Архитектоника пульпы 1. Периферический слой – образован компактным слоем одонтобластов толщиной в 1-8 клеток, прилежащих к предентину. Пульпа содержит три нерезко разграниченных слоя: Одонтобласты связаны межклеточными соединениями, между ними проникают петли капилляров нервные волокна, вместе с отростками одонтобластов направляющиеся в дентинные трубочки. Одонтобласты в течение всей жизни вырабатывают предентин, сужая пульпарную камеру. 2. Промежуточный слой (субодонтобластический) развит только в коронковой пульпе, его организация отличается значительной вариабельностью. В состав промежуточного слоя входят наружная и внутренняя зоны: А - наружная зона (слой Вейля) - во многих отечественных и зарубежных источниках традиционно именуется бесклеточной, что по существу неправильно, так как она содержит многочисленные отростки клеток, тела которых располагаются во внутренней зоне. В наружной зоне располагаются также сеть нервных волокон (сплетение Рашкова) и кровеносные капилляры, которые окружены коллагеновыми и ретикулярными волокнами и погружены в основное вещество. Б - внутренняя (клеточная, правильнее – богатая клетками) зона – содержит многочисленные и разнообразные клетки: фибробласты, лимфоциты, малодифференцированные клетки, преодонтобласты, а также капилляры, миелиновые и безмиелиновые волокна 3. Центральный слой – представлен рыхлой волокнистой тканью, содержащей фибробласты, макрофаги, более крупные кровеносные и лимфатические сосуды, пучки нервных волокон. Кровеносные сосуды пульпы Особенностью кровеносных сосудов пульпы является относительно малая толщина их стенок по сравнению с просветом. В апикальное отверстие входят 2-3 артериолы диаметром около 50-150 мкм. Имеются также 1-2 дополнительные более мелкие артериолы, которые проникают через добавочные отверстия. В корневом канале артериолы отдают боковые ветви к слою одонтобластов, причем их диаметр уменьшается в направлении коронки. В пульпе выявлены все элементы микроциркуляторного русла. В коронке артериолы образуют аркады, от которых берут начало более мелкие сосуды. Капилляры диметром 8-10 мкм отходят от коротких терминальных участков артериол. Капиллярные сети выявляются во всех слоях пульпы, но особенно хорошо развиты в промежуточном слое пульпы (субодонтобластическое капиллярное сплетение), откуда капиллярные петли проникают в слой одонтобластов. В пульпе обнаружены капилляры различных типов. Капилляры с непрерывной эндотелиальной выстилкой численно преобладают над фенестрированными. Фенестрированные капилляры составляют лишь 4-5 % общего числа капилляров и располагаются преимущественно вблизи одонтобластов. Наличие этих капилляров связывают с необходимостью быстрого транспорта метаболитов к одонтобластам при формировании предентина и его последующем обызвествлении. Капиллярная сеть, окружающая одонтобласты, особенно сильно развита в период активного дентиногенеза. По достижении окклюзии и замедлении образования дентина капилляры обычно несколько смещаются в центральном направлении Кровь из пульпарного капиллярного сплетения через посткапилляры оттекает в венулы. Из венул она собирается в более крупные венулы мышечного типа, следующие по ходу артерий. Как правило, венулы располагаются в пульпе центрально, тогда как артериолы занимают более периферическое положение. Нередко в пульпе можно обнаружить триаду, включающую артериолу, венулу и нерв. В области верхушечного отверстия диметр вен меньше, чем в коронке. Особенности кровоснабжения пульпы: В пульпарной камере давление составляет 20-30 мм рт. ст., что значительно выше, чем внутритканевое давление в других органах. Это давление колеблется в соответствии с сокращениями сердца, однако его медленные изменения могут происходить и независимо от артериального давления. Кровоток в сосудах пульпы осуществляется быстрее, чем во многих других органах. В пульпе имеются артериовенулярные анастомозы, осуществляющие прямое шунтирование кровотока. В состоянии покоя большая часть анастомозов не функционирует, их деятельность резко усиливается при раздражении пульпы Лимфатические сосуды пульпы: Лимфатические капилляры пульпы начинаются как мешковидные структуры диаметром 15-50 мкм, расположенные в ее периферическом и промежуточном слоях. Они характеризуются тонкой эндотелиальной выстилкой. При отеке пульпы лимфооток усиливается, что проявляется увеличением объема лимфатических капилляров. Из лимфатических капилляров лимфа оттекает в мелкие тонкостенные собирательные лимфатические сосуды, которые сообщаются друг с другом. Более крупные проводящие лимфатические сосуды сопровождают кровеносные сосуды и пучки нервных волокон. Иннервация пульпы зуба В апикальное отверстие корня проникают толстые пучки нервных волокон, содержащие от нескольких сотен до нескольких тысяч миелиновых и безмиелиновых волокон. Последние преобладают, составляя до 60-80% общего числа волокон. Часть волокон могут проникать в пульпу зуба через добавочные каналы. Пучки нервных волокон сопровождают артериальные сосуды, образуя сосудисто-нервный пучок зуба. В корневой пульпе около 10% волокон образуют терминальные ветвления, большая их часть в виде пучков достигают коронки, где они веерообразно расходятся к периферии пульпы. Расходящиеся пучки имеют сравнительно прямой ход и постепенно истончаются в направлении дентина В периферических участках пульпы (внутренней зоне промежуточного слоя) большинство волокон утрачивают миелиновую оболочку, ветвятся и сплетаются друг с другом. Каждое волокно дает не менее восьми терминальных веточек. Их сеть образует субодонтобластическое нервное сплетение (сплетение Рашкова), располагающееся кнутри от слоя одонтобластов. В сплетении присутствуют как толстые миелиновые, так и тонкие безмиелиновые волокна. От сплетения Рашкова отходят нервные волокна, которые направляются к наиболее периферическим отделам пульпы, где они оплетают одонтобласты и заканчиваются терминалями на границе пульпы и предентина, а часть из них проникают в дентинные трубочки. Большинство нервных окончаний в области расположения тел одонтобластов считают рецепторами. Их число максимально в области рогов пульпы. Раздражение этих рецепторов, независимо от природы действующего фактора (тепло, холод, давление, химические вещества), вызывает боль. Миелиновые волокна пульпы более многочисленные А-волокна с высокой скоростью проведения нервного импульса (13-60 м/с). Предполагается, что эти волокна опосредуют болевую чувствительность, в частности, ощущение острой локализованной боли. Безмиелиновые (С) волокна - с низкой скоростью проведения нервных импульсов. В части этих волокон, относящихся к симпатической системе, выявляются пузырьки, содержащие норадреналин. Они являются преимущественно вазомоторными, регулируют тонус артериол и объем кровотока в пульпе. Значительная доля безмиелиновых волокон содержит нейропептиды, которые накапливаются в мелких плотных гранулах: холецистокинин, энкефалины, нейропептиды и др. Пептидэргические аксоны с варикозными расширениями выявлены в нервных стволиках коронковой и коневой пульпы и в сплетении Рашкова. Предполагают, что пептидэргические волокна принимают участие в регуляции кровотока в пульпе, обеспечивают болевую чувствительность, регулируют выделение различных нейромедиаторов и влияют на развитие воспаления. Наличие в пульпе парасимпатических волокон до настоящего времени не доказано Пульпа временных и постоянных зубов Три периода развития пульпы временных зубов: 1. период роста соответствует развитию коронки и корня (занимает около 1 года с момента прорезывания зуба до завершения развития корня и 4,2 года – с начала пренатального формирования коронки до завершения развития корня в постнатальном периоде). 2. период созревания (3,75 года) - охватывает время с момента завершения развития корня до начала его резорбции, 3. период регрессии – от начала резорбции корня до выпадения зуба (3,5 года). Выделяют также период старения пульпы - соответствует отрезку времени с завершения образования корня до выпадения зуба, т.е. представляет собой суммарную длительность периодов созревания и регрессии (около 7,3 года). Архитектоника пульпы временных зубов аналогична постоянных зубов – в ней выявляются: периферический слой, содержащий одонтобласты, промежуточный (субодонтобластический) слой, включающий наружную и внутреннюю зоны, • центральный слой, в котором располагается мощный сосудистонервный пучок. Для пульпы временного зуба характерно более высокое содержание клеток, в особенности, в центральном слое, при меньшем количестве коллагеновых волокон по сравнению с размерами зуба объем пульпарной камеры, а, следовательно, и самой пульпы больше во временных зубах, причем изза более тонких слоев дентина и эмали пульпа находится ближе к внешней среде, чем в постоянных зубах. Различия между строением коронковой и корневой пульпы во временных зубах неотчетливы. Пульпа временного зуба, как и постоянного, содержит большое количество кровеносных сосудов. Невральные элементы развиты в ней значительно слабее. Пульпа постоянного зуба во время формирования коронки морфологически сходна с пульпой временного зуба. В течение этого периода, занимающего для постоянного зуба около 5 лет, она характеризуется высокой концентрацией клеток, которые интенсивно делятся митозом, в особенности, в области шейки зуба. Периоды развития пульпы постоянных зубов более длительны, чем временных. Период регрессии пульпы продолжается большую часть жизни человека Возрастные изменения пульпы После завершения формирования зуба происходит постоянное сокращение размеров пульпарной камеры вследствие непрерывного отложения вторичного и периодического отложения третичного дентина. В пожилом возрасте пульпа зуба занимает значительно меньший объем, чем в молодом. В результате неравномерного отложения вторичного и третичного дентина происходит изменение формы пульпарной камеры по сравнению с первоначальной (сглаживаются рога пульпы). Глубокое препарирование дентина в области пульпарных рогов менее опасно в пожилом возрасте, чем в молодом. Избыточное отложение дентина на крыше и дне пульпарной камеры в пожилом возрасте может затруднить нахождение каналов. С возрастом происходит уменьшение числа клеток во всех слоях пульпы (до 50% исходного), в периферическом слое одонтобласты из призматических превращаются в кубические, причем их высота снижается вдвое. Уменьшается число рядов этих клеток, и у пожилых людей они часто лежат в один ряд. В одонтобластах при старении падает содержание органелл, участвующих в синтетических процессах, и секреторных гранул, одновременно нарастает количество вакуолей. Межклеточные пространства расширяются. Синтетическая активность фибробластов также снижается, а фагоцитарная – увеличивается. Содержание коллагеновых волокон – нарастает, прогрессивно увеличиваясь с возрастом. В пульпе зубов у пожилых людей оно почти в три раза выше, чем у молодых. Коллаген, вырабатываемый фибробластами при старении пульпы, характеризуется измененным химическим составом и сниженной растворимостью. Кровоснабжение пульпы ухудшается за счет редукции микроциркуляторного русла, в особенности, элементов субодонтобластического сплетения. При старении отмечаются регрессивные изменения нервного аппарата зуба: происходит утрата части безмиелиновых волокон, демиелинизация и гибель миелиновых Обызвествленные структуры в пульпе С возрастом увеличивается частота формирования в пульпе обызвествленных структур (кальцификатов), которые у пожилых выявляются в 90% зубов, но могут встречаться и у молодых. Обызвествленные образования имеют характер диффузных или локальных отложений солей кальция. Большая их часть (более 70%)сосредоточена в корневой пульпе. Диффузные участки обызвествления (петрификаты) обычно обнаруживаются в корне по периферии нервных волокон и сосудов, а также в стенке последних и характеризуются слиянием мелких участков отложения кристаллов гидроксиапатита. Локальные обызвествления носят название дентиклей..\ Дентикли – круглые или неправильной формы обызвествленные образования вариабельных размеров (до 2-3 мм), лежащие в коронковой или корневой пульпе. Иногда своей формой они повторяют пульпарную камеру. По расположению в пульпарной камере дентикли подразделяются на свободные (со всех сторон окруженные пульпой), пристеночные (соприкасаются со стенкой пульпарной камеры) и интерстециальные, или замурованные (включенные в дентин). На поверхности многих дентиклей обнаруживают крупные участки резорбции Истинные (высокоорганизованные) дентикли - участки гетеротопического отложения дентина в пульпе – состоят из обызвествленного дентина, по периферии окружены одонтобластами, как правило, содержат дентинные трубочки. Источником их формирования считают преодонтобласты, превращающиеся в одонтобласты под влиянием неясных индуцирующих факторов. • Ложные (низкоорганизованные) дентикли – встречаются в пульпе значительно чаще истинных. Они состоят из концентрических слоев обызвествленного материала, откладывающегося обычно вокруг некротизированных клеток и не содержащего дентинных трубочек Дентикли могут быть одиночными или множественными, они способны спариваться друг с другом, образуя по форме конгломераты. В некоторых случаях в результате быстрого роста или слияния они становятся столь крупными, что вызывают облитерацию полости зуба, просвета основного или дополнительного корневых каналов. Дентикли встречаются в интактных зубах молодых здоровых людей, но чаще они возникают вследствие общих обменных нарушений, в частности, при старении, или местных воспалительных процессов. Особенно активно они формируются при некоторых эндокринных заболеваниях (например, болезни Кушинга), при болезнях пародонта, после препарирования тканей зуба. Сдавливая нервные волокна и сосуды, дентикли и петрификаты могут вызывать боли, расстройства микроциркуляции, однако обычно они развиваются бессимптомно. Располагаясь в устье корневых каналов, дентикли нередко сужают и маскируют их. Проникновение ядросодержащих частей одонтобластов в дентинные трубочки наблюдается уже через несколько минут с момента раздражающего фактора (в особенности, при сухом препарировании), может сохраняться до 3 недель. • Ядра (точнее, ядросодержащие части) одонтобластов проникают в трубочки полностью или частично, в дальнейшем они вновь приобретают первоначальное положение. Однако многие одонтобласты при этом подвергаются необратимым изменениям и гибнут. Перемещение ядросодержащих частей одонтобластов в дентинные трубочки связывают с повышенным давлением в пульпе в результате ее раздражения или с перепадом давления между периферическим слоем пульпы и дентинной жидкостью. Предложены также гипотезы, объясняющие это перемещение испарением дентинной жидкости в периферических отделах трубочек вследствие повышения температуры при препарировании зуба или укорочением отростков одонтобластов в результате их повреждения. Вакуолизация слоя одонтобластов проявляется возникновением крупных вакуолей в цитоплазме этих клеток и между ними. Увеличение объема межклеточных вакуолей вызывает деформацию и нарушение непрерывности слоя одонтобластов и гибель части этих клеток. • Так как вакуолизация слоя одонтобластов часто встречается в клинически здоровых зубах, некоторые авторы считают ее физиологическим явлением. • Высказывается также мнение о том, что она представляет собой артефакт, возникающий в ходе фиксации пульпы при подготовке зуба к гистологическому исследованию. Функции пульпы Пульпа выполняет ряд важных функций: пластическая – участвует в образовании дентина (благодаря деятельности расположенных в ней одонтобластов), трофическая – обеспечивает трофику дентина (за счет находящихся в ней сосудов), сенсорная – (вследствие присутствия в ней большого количества нервных окончаний), защитная и репаративная (путем выработки третичного дентина, развития гуморальных и клеточных реакций, воспаления). Пульпит К04.0 (Pulpitis) - ВОСПАЛЕНИЕ ПУЛЬПЫ ЗУБА, РАЗВИВАЮЩЕЕСЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА НЕЕ МИКРООРГАНИЗМОВ И ПРОДУКТОВ ИХ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ, А ТАКЖЕ ВСЛЕДСТВИЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ, ХИМИЧЕСКОЙ ИЛИ ФИЗИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Воспалительный процесс в пульпе зуба является результатом ее реакции на различные раздражители. Наиболее часто причиной воспаления в пульпе являются микроорганизмы и их токсины, попадающие в пульпу из кариозной полости через дентинные трубочки, из инфицированных пародонтальных карманов, или с крово- и лимфотоком при острых воспалительных заболеваниях. Этиологическими факторами, вызывающими пульпит, могут быть микроорганизмы кариозной полости, химические вещества (ингредиенты пломбировочных материалов), температурные (препарирование зубов без охлаждения) и механические воздействия (травма зуба, случайное вскрытие полости зуба, перемещение зубов при ортодонтическом лечении). Воспаление пульпы может развиться в интактных зубах в связи с проникновением микроорганизмов из ближайших инфекционных очагов. Основными возбудителями пульпита является гемолитические и негемолитические стрептококки, обнаруживаются так же грамположительные палочки, фузоспирохеты и грибы. При острых формах пульпита чаще обнаруживаются негемолитические стрептококки группы D, стафилококки, лактобактерии, при переходе процесса в хроническую форму – ассоциации из 2 и более культур (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, микрококки, актиномицеты, грибковая флора и др.). Этиология пульпита проникновение микроорганизмов из необработанной кариозной полости- перегрев твердых тканей зуба при препарировании кариозной полости, зуба под искусственную коронку (работа без водяного охлаждения и нарушение техники препарирования) нарушение экспозиции травильного геля или некачественное его смывание, использование сильнодействующих средств для медикаментозной обработки сформированной полости проникновение микроорганизмов после лечения кариеса при негерметичном прилегании пломбы к краю сформированной кариозной полости проникновение микроорганизмов из оставленного инфицированного некродентина токсическое действие пломбировочного материал гематогенное инфицирование пульпы может возникнуть при гриппе, осложненном капилляротоксикозом, остеомиелите в интактных зубах в связи с проникновением микроорганизмов через одно из верхушечных отверстий при наличии кармана, после кюретажа и других хирургических операций вскрытие полости зуба при препарировании кариозной полости или зуба под искусственную коронку патологическая стираемость твердых тканей зуба со вскрытием полости зуба равматический перелом коронки со вскрытием полости зуба проникают из кариозной полости по дентинным канальцам после препарирования зуба во время снятия слепков под давлением Дентикли и петрификаты, медленно откладываясь в ткани пульпы, могут раздражать ее нервные окончания, сдавливать сосудистые образования, нарушая микроциркуляцию, и вызывать отек пульпы, дискомфорт, но не воспаление. В возникновении, развитии и течении воспаления пульпы существенная роль принадлежит общей иммунной реактивности организма, поэтому при ее снижении некоторые раздражители даже физиологического порядка Стадии развития пульпита Стадия функционально-химических изменений в компонентах пульпы наблюдаются сдвиги, выявляемые с помощью биохимических и гистологических методик. В частности, происходит снижение активности дыхательных ферментов, повышение активности кислой фосфатазы Стадия выраженных морфологических изменений характеризуется выраженной качественной перестройкой всех компонентов пульпы, заключающейся в изменении протеинообразования, транскапиллярного обмена, фагоцитоза, энергетического потенциала клеток пульпы. Количественная перестройка связана с увеличением числа макрофагов, плазмоцитов, нейтрофильных гранулоцитов. Если раздражающие факторы не будут устранены или пульпа не справиться с действием повреждающего агента, процесс переходит в 3-ю стадию – собственно воспаление Факторы, оказывающие влияние на защитную функцию пульпы возраст наследственность полноценность питания перенесенные и сопутствующие заболевания гормональная активность сенсибилизация состояние тканей пародонта интенсивность развития кариеса степень функциональной жевательной нагрузки Классификация пульпита 1. Острый пульпит: очаговый. диффузный. 2. Хронический пульпит: фиброзный, гангренозный, гипертрофический. 3. Обострение хронического пульпита. 4. Состояние после частичного или полного удаления пульпы. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Воспалительный процесс в пульпе, как и в других соединительных тканях организма, протекает по общим закономерностям. Однако есть и особенности: Пульпа является соединительной тканью, окруженной дентином, который ограничивает возможность расширения пульпы. Почти полное отсутствие коллатерального кровотока ограничивает способность пульпы к восстановлению после купирования воспаления. Пульпа является единственным органом, способным вырабатывать репаративный дентин для своей защиты от повреждения Патогенез пульпита Воспаление вначале носит характер острого пульпита. Время развития острого пульпита не превышает 14 суток. В стадии острого воспаления пульпы выделяют несколько характерных признаков: альтерацию, экссудацию, пролиферацию, нарушение обмена веществ. Пусковым механизмом является повреждение клеток, межклеточного вещества, волокон, сосудов пульпы, нарушается проницаемость соединительнотканных структур, образование экссудата. Вначале экссудат носит серозный характер. Через 6-8 часов серозный характер воспаления переходит в гнойный При этом макроскопически определяется полнокровная, отечная пульпа. При микроскопическом исследовании в очаге воспаления отмечаются сильное полнокровие, стаз, могут быть мелкие кровоизлияния. Среди серозной жидкости отмечается умеренная клеточная инфильтрация, а также размножение адвентициальных клеток сосудов. Метаболиты, образующиеся в очаге воспаления, способствуют расплавлению не только клеточных элементов, но и предентина полости зуба. По дентинным трубочкам из полости зуба в кариозную полость проникает воспалительный транссудат, богатый различными ферментами и токсинами. Дренажное отверстие между кариозной полостью и полостью зуба постепенно расширяется. Если отток экссудата из полости зуба будет достаточный, то давление в полости зуба падает, трофика тканей улучшается. Если абсцесс вскрывается в кариозную полость, то воспаление переходит в стадию хронического воспаления. При хроническом пульпите можно выделить две стадии: В первую стадию часть коронковой пульпы, обычно по окружности абсцесса, превращается в грануляционную ткань, обильно пронизанную лимфомакрофагальными инфильтратами. Во вторую стадию ткань пульпы подвергается фиброзному перерождению, резкому увеличению числа волокнистых элементов пульпы. Создается предрасположенность к петрификации пульпы. |