Пульпит. Пульпа зуба
 Скачать 36.08 Kb.
|
|
Пульпа зуба - это рыхлая волокнистая соединительная ткань, содержащая в значительном количестве сосуды и нервы, богатая клеточными элементами, волокнистыми структурами и межклеточным веществом, заполняющая пульповую камеру коронки и канала корня зуба. Пульпа зуба развивается из мезенхимы зубного сосочка. Располагаясь в полости зуба, пульпа повторяет её анатомические контуры и делится на коронковую и корневую. В направлении бугров коронки зуба располагаются «рога» пульпы. Свод коронковой полости в зависимости от возраста пациента может быть расположен на различных уровнях по отношению шейки зуба. В этой связи у детей при относительно небольшой кариозной полости при препарировании (особенно обратноконическими борами) может случайно вскрыться рог пульпы. В однокорневых зубах коронковая пульпа плавно переходит в корневую, а в многокорневых – между коронковой и корневой имеется выраженная граница – 1-й анатомический барьер - располагающийся в устье корневых каналов и отделяющий рыхлую коронковую пульпу от более плотной корневой. Второй «анатомический барьер» расположен в области верхушки корня (апекса)- и отделяет корневую пульпу от более плотной ткани периодонта. У детей в молочных и постоянных зубах в период формирования корней эти барьеры выражены слабо. Однако верхушечная часть корневой пульпы более фиброзна независимо от возраста, благодаря обилию коллагеновых волокон. Экстирпация её затруднена из-за её упругости, особенно в зубах с несформированными корнями, когда сохранена ростковая зона. Объем пульпы зависит от возраста. У детей коронковая пульпа более массивная рыхлая, в ней больше клеточных элементов, чем волокнистых структур. В зависимости от расположения групп клеток пульпу принято подразделять на три зоны: периферическую, промежуточную и центральную. Центральная зона – собственно соединительная ткань – содержит большое количество кровеносных сосудов и нервов. Она богата недифференцированными клетками мезенхимы и фибробластами. Это зона до прорезывания зуба служит «депо» для формирования дентинообразующих клеток (одонтобластов). Она больше выражена в коронковой части, но определяется и в корневой пульпе. Клетки мезенхимы способны при определенных условиях превращаться в макрофаги, а также в фибробласты и остеокласты. Таким образом, недеференцированные клетки мезенхимы составляют клеточный резерв пульпы, которому организм может навязывать необходимые функции. К периферии от центральной части находится зона Вейля. Это бедная клетками безмиэлиновых чувствительных волокон. Они являются специфическими рецепторами боли и продолжаются в область одонтобластов и предентина. Периферическая или наружная зона пульпы представлена высокодифференцированными клетками – одонтобластами. Последние расположенные в 4-8 слоев и своими короткими (центральными) отростками тесно контактируют друг с другом и нервными окончаниями. Длинные (периферические) отростки одонтобластов проникают в дентин, располагаются в дентинных канальцах, полностью заполняя их просвет. Основная функция одонтобластов - образование дентина. С возрастом в результате их деятельности, происходит уменьшение размеров пульповой камеры и просвета корневых каналов. Корневая пульпа построена по типу грубоволокнистой соединительной ткани с хорошим кровоснабжением, т. к. получает кровь не только по сосудам, входящим из апикального отверстия, но и из периодонта через стенки канала по дельтовидным разветвлениям. Важной особенностью строения системы корневых каналов временных многокорневых зубов является наличие дельты на фуркации, что имеет принципиальное значение в диагностике и выборе метода лечения пульпита временных зубов. Особенно обильным бывает кровоснабжение в период формирования корней зубов, что обеспечивает высокую жизнеспособность и активность одонтобластов, направленную на построение дентино и костеподобной ткани. Особенностью кровоснабжения пульпы является также то, что в пришеечной трети канала зуба сосудистый ствол дает возвратные ветви, которые обеспечивают кровоснабжение всей корневой пульпы. Эти особенности необходимо помнить при лечении пульпитов у детей различного возраста. Пульпа закономерно связана с состоянием здоровья человека. Так при сахарном диабете наблюдаются дегенеративные и воспалительные изменения в пульпе. Недостаток витамина С вызывает дегенерацию одонтобластов, в связи с чем они теряют свои свойства. Длительная стероидотерапия угнетает функцию одонтобластов и препятствует дентиногенезу. При йоддефицитном состоянии в организме отмечается снижение микротвердости дентина, особенно околопульпарного. Недостаток белка в рационе детей и избыток углеводов приводят к различным патологическим изменениям в пульпе зуба и в дальнейшем к повышенной поражаемости зубов кариесом. В то же время ведущие клиницисты прослеживают взаимосвязь хронического воспаления в пульпе с общими заболеваниями в организме, такими как ревматизм, полиартрит, нефрит и др. и рассматривают больной зуб как «дремлющий» (скрытый) очаг воспаления. Таким образом все ткани зуба находятся в зависимости от нормального обмена веществ в пульпе зуба. С другой стороны функциональное состояние самой пульпы во многом зависит от реактивности организма, от перенесенных им острых или хронических заболеваний, от состояния иммунитета, аллергического фона и многого другого, а воспаленная пульпа сама может явиться очагом сенсибилизации организма. Все это важно учитывать при определении лечебной тактики в каждом отдельном случае. Этиология Пульпит – это воспаление рыхлой волокнистой соединительной ткани пульпы, богатой сосудами и нервами. Причины воспаления пульпы разнообразны. Воспаление может быть вызвано раздражениями острыми или хроническими. Пульпит чаще всего является результатом воздействия микробов, находящихся в кариозном очаге, их токсинов, продуктов их жизнедеятельности, а также распада органического вещества дентина, т. е. исходом нелеченного кариеса. Помимо этого пульпит может быть результатом травмы зуба. Травма фронтальных зубов частое явление у детей, причем, если пульпа обнажается в результате травмы, то инфицирование и воспалительный процесс в пульпе возникает в ближайшие часы после травмы. Инфицирование пульпы возможно (хотя довольно редко) гематогенным путем в период острого инфекционного заболевания ребенка при значительной бактериемии. Неосторожная механическая обработка при препарировании кариозной полости может привести к случайному обнажению и инфицированию интактной пульпы. Из других причин следует указать на воздействие химических веществ (сильнодействующие антисептики, ортофосфорная кислота, токсическое действие пломбировочных материалов), тепловое воздействие при препарировании зуба, а также быстрое перемещение зубов при ортодонтическом лечении и оперативных вмешательствах на пародонте. Патогенез Любая воспалительная реакция состоит из трех компонентов: альтерации, экссудации и пролиферации. При различных формах пульпита идет превалирование одного процесса над другим. Так при острых формах пульпита превалируют явления экссудации. При переходе острого пульпита в хронический фиброзный по периферии абсцесса вначале образуется грануляционная ткань. В дальнейшем участок воспаленной пульпы подвергается фиброзному перерождению, что соответствует стадии пролифирации. Если пульповая камера широко сообщается с кариозной полостью и стадия пролиферации значительно преобладает над другими – развивается гипертрофический пульпит. При этом кариозная полость заполняется грануляционной тканью, а при попадании многослойного плоского эпителия со слизистой оболочки полости рта образуется полип пульпы. При хроническом гангренозном пульпите в присутствии гнилостных микроорганизмов преобладают процессы альтерации. При этом в типичных случаях обнаруживается сообщение пульповой камеры с полостью зуба. Однако труднее поставить диагноз, если инфицирование пульпы произошло по широким дентинным канальцам и воспалении протекает в закрытой полости. В этом случае приходится хронический гангренозный пульпит дифференцировать от среднего кариеса. Классификация пульпита : Острые пульпиты: а) очаговые (частичный) б) диффузный (общий) Хронический пульпит: а) фиброзный б) гангренозный в) гипертрофический Обострение хронического пульпита Особенности клинического течения пульпитов у детей Пульпит у детей диагностируется как во временных, так и в постоянных зубах. Проявление и течение различных форм пульпита у детей в отличии от взрослых имеет ряд особенностей: воспаление пульпы возникает в зубах, имеющих неглубокую кариозную полость; быстрое распространение воспалительного процесса в пульпе; скорый переход острой стадии воспаления в хроническую; преобладают хронические формы пульпита над острыми; разнообразие клинических проявлений при одной форме пульпита, что особенно значительно выражено у детей раннего возраста (зависит от периода формирования зуба); наличие элементов гнойного воспаления при всех формах пульпита; более частая, чем у взрослых реакция со стороны периодонта; частое несовпадения морфологических изменений в пульпе с клиникой; возможность распространения процесса на бифуркацию и возникновения свища; реакция всего организма на интоксикацию из пульпы зуба (повышение температуры тела, сонливость, головная боль, увеличение СОЭ, увеличение количество лейкоцитов). Эти отличия обусловлены рядом причин: видом микроорганизмов и их вирулентностью, возрастными анатомо-физиологическими особенностями строения пульпы, периодонта, состоянием апикальной части корня, степенью дифференцированности нервной системы, особенностью иммунологических реакций детского организма при стафилококковой инфекции, гормональным статусом ребенка и его общим состоянием в момент заболевания пульпы зуба. Возникновение пульпита в зубах с неглубокой кариозной полостью обуславливается главным образом анатомическими особенностями строения дентина у детей: небольшой толщиной слоя дентина, его меньшей обызвествленностью, широкими и короткими дентинными канальцами, а при остром течении кариозного процесса небольшим количеством заместительного дентина и отсутствием зоны гиперминерализации, т. к. быстрота развития кариозного процесса не оставляет пульпе времени для мобилизации к сопротивлению и образованию заместительного дентина. Все эти причины способствуют более быстрому проникновению ауотоксинов, бактериотоксинов, а позднее и самих микробов в пульпу зуба. Морфология молочных зубов отличается от таковой постоянных. Молочные зубы в сравнении с постоянными имеют более тонкий эмалево-дентинный слой и большую полость. Пульпа имеет также большие пульпарные разветвления в сравнении с зубами взрослых пациентов. Молочные моляры имеют необычные, нитевидные просветы корневых каналов, суженные вследствие образования вторичного дентина. Они имеют многочисленные ответвления и боковые канальцы. В области бифуркации корней дно полости зуба тонкое, со множеством дентинных канальцев. Высокая проницаемость дентина в этой зоне способствует проникновению инфекции в межкорневую область прежде, чем в апикальную, с последующим инфицированием постоянных моляров. Имеет значение и состояние анатомических пунктов - барьеров, отделяющих ткани различного строения. В молочных зубах и в постоянных с несформированными корнями устья каналов широкие, поэтому нет резкой границы между коронковой и корневой пульпой. Другим уязвимым местом является апикальное отверстие, отделяющее пульпу от периодонта. В период формирования зубов и в стадии резорбции корней молочных зубов это отверстие широкое, что не создает условий для ограничения распространения воспалительного процесса из пульпы в периодонт, а, наоборот, способствует лучшему оттоку экссудата из воспаленной пульпы. Анатомо-физиологические особенности зубов определяют в значительной степени клиническое течение и исход пульпита: в частности, при остром пульпите в несформированных или рассасывающихся зубах острая боль может полностью отсутствовать. Болевой приступ выражен слабо, носит кратковременный характер и может не повториться. Подобное течение процесса связывают с наличием свободного оттока экссудата из пульпы в кариозную полость через широкие дентинные канальцы или через корневые каналы несформированных зубов. Эти же условия способствуют сравнительно быстрому переходу острой стадии воспалительного процесса в хроническую и развитию хронического воспаления, минуя острую стадию. Из-за отсутствия болевых ощущений дети обращаются за помощью не сразу, а спустя некоторое время, что создает основы большей распространенности у детей хронических форм пульпита. В ряде случаев пульпит может сопровождаться острой воспалительной реакцией со стороны окружающих тканей, при которой в процесс вовлекается десна, переходная складка, регионарные лимфатические узлы. Острые пульпиты у детей 1-3 лет встречается крайне редко и протекают с вовлечением воспалительный процесс окружающих тканей периодонта и мягких тканей, нарушением общего состояния ребенка в виде слабости, раздражительности, головной боли, потери сна и повышения температуры тела, т. к. при гнойном воспалении пульпы преобладает вирулентная стафилококковая инфекция, характеризующаяся рядом особенностей. Наиболее важные из них – угнетение иммуногенеза, склонность к генерализации, сенсибилизации и аутосенсибилизации, выраженная интоксикация и быстрое наступление некрозов. Диагностика пульпитов у детей Диагностика пульпитов у детей значительно сложнее, чем у взрослых. Возникают трудности при осмотре ребенка, сборе анамнеза, субъективные данные часто ненадежны. Применяемые в диагностических целях у взрослых зондирование дна кариозной полости, термометрия, электрометрия, основанная на дополнительном болевом раздражении, неприменимы в детской практике. Болевое раздражение, ответной реакцией которого являются отрицательные эмоции, субъективное толкование возникшего ощущения приводят к негативному отношению ребенка к обследованию и лечению. Жалобы: Важно учитывать субъективность сведений болевой симптоматики. Подавляющее большинство детей не может характеризовать болевое ощущение, частоту и продолжительность болевых приступов и интермиссий; локализацию и иррадиацию боли. Их жалобы зачастую несвязанные, отрывочные, иногда противоречивые. У детей не удается установить комплекс симптомов, присущих той или иной форме пульпита. В этой связи диагностика пульпитов у детей достаточно сложна. Визуальные и клинические тесты: Определяют кариозное или травматическое повреждение зуба, его локализацию, наличие видимого соустья с пульповой камерой, наличие свища на десне. Проводят пальпацию авеолярного отростка, щадящую перкуссию (при необходимости), оценку степени подвижности зуба. Рентгенологический метод. С целью диагностики пульпита проводиться прицельная внутриротовая рентгенография (по ортопантомограмме невозможно получить достаточно сведений). Этот метод является наиболее объективным и весьма ценным при постановке диагноза и лечении заболеваний пульпы у детей. По рентгеновскому снимку можно определить: глубину кариозной полости, сообщение ее с полостью зуба, изменения в периодонте в области корней и в области бифуркации; количество корней их длину, ширину, конфигурацию, стадию формирования. в случае лечения – качество пломбирования корней; при витальной ампутации – выявление «дентинного мостика» и продолжение формирования корня. На внутриротовой прицельной рентгенограмме необходимо учитывать возможность наложения изображения зачатков постоянных зубов. При чтении рентгенограммы несформированных постоянных зубов необходимо четко отслеживать целостность компактной пластинки у причинного зуба. Применение электроодонтометрии у детей значительно затруднено и не всегда является достоверной. При этом она не применяется в молочных зубах и в зубах с несформированными зубами. У более старших детей не стоит пренебрегать этим методом особенно при травме зуба, когда необходимо установить жизнеспособность пульпы. Здоровая пульпа реагирует на ток силой 4-6 мкА, при остром очаговом пульпите до 20 мкА, при остром общем и хроническом фиброзном - до 35 мкА. Лечение Консервативный метод – метод лечения предусматривающий сохранение жизненности пульпы. Показания: - Острый частичный пульпит в постоянных зубах; - Острый диффузный пульпит в постоянных зубах; - Хронический простой (без обострений в анамнезе) ЭОД до 40 мкА; - 1 группа здоровья (компенсированная форма кариеса (УИК низкий), редко болеют ОРВИ); - 1 – 2 класс по Блеку. Противопоказания: Все остальные формы пульпита, аллергия на антибиотики, слабое здоровье (ЧастоБолеющиеДети, декомпенсированная форма кариеса зубов (УИК высокий или очень высокий). Алгоритм лечения 1. Использование стерильного набора инструментов, боров, перевязочного материала. 2. Соблюдение асептики и антисептики, все лекарственные средства подогреть до 37 градусов Цельсия. 3. Использование нераздражающих антисептиков (0,05 % р-р хлоргексидина , 0,9% р-р натрия хлорида). 4. В первое посещение после препарирования кариозной полости под местной анестезией и медобработки оставляют стерильный тампон с антибиотиками (АБ) и кортикостероидами (КС) (преднизолон или дексаметазон, цефтриаксон, линкомицин, «Пульпосептин» и т.п.) на 1-3 дня. 5. Во второе посещение при положительной динамике (отсутствие болей, снижение показаний ЭОД) после удаления повязки и промывания теплыми р-рами АБ и КС наносят подкладочный материал на основе гидроксида кальция («Кальцесил», «Супрадент С»,«Триоксидент»), затем СИЦ. Наблюдение каждые 6 месяцев (ЭОД, рентген). Витальная ампутация – метод лечения пульпита, предусматривающий сохранение жизнеспособности корневой пульпы после удаления коронковой. Показана при всех формах острого и хронического пульпита за исключением гангренозного и острого диффузного с явлениями периодонтита. - 1 группа здоровья (компенсированная форма кариеса (УИК низкий), редко болеют ОРВИ); - кариозные полости 1 – 2 класс по Блеку. Противопоказания: Аллергия на антибиотики, слабое здоровье (ЧБД, декомпенсированная форма кариеса зубов (УИК высокий или очень высокий). Алгоритм лечения в постоянных зубах. 1. Использование стерильного набора инструментов, боров, перевязочного материала. 2. Соблюдение асептики и антисептики, все лекарственные средства подогреть до 37 градусов Цельсия. 3. Использование нераздражающих антисептиков (0,05 % р-р хлоргексидина , 0,9% р-р натрия хлорида). 4. В первое посещение после препарирования кариозной полости под местной анестезией и медобработки, проводят ампутацию пульпы твердосплавным шаровидным бором, дожидаются самопроизвольной остановки кровотечения (3-5 мин), можно промыть 0,9% р-ром натрия хлорида. Оставляют стерильный тампон с антибиотиками (АБ) и кортикостероидами (КС) (преднизолон или дексаметазон, цефтриаксон, линкомицин,«Пульпосептин» и т.п.) на 1-3 дня. 5. Во второе посещение при положительной динамике (отсутствие болей, снижение показаний ЭОД) после удаления повязки и промывания теплыми р-рами АБ и КС наносят подкладочный материал на основе гидроксида кальция («Кальцесил», «Супрадент С»,«Триоксидент»), затем СИЦ. Рентгенконтроь через 3-6-12 мес Алгоритм лечения во временных зубах. 1. Использование стерильного набора инструментов, боров, перевязочного материала. 2. Соблюдение асептики и антисептики, все лекарственные средства подогреть до 37 градусов Цельсия. 3. Использование нераздражающих антисептиков (0,05 % р-р хлоргексидина , 0,9% р-р натрия хлорида). 4. В первое посещение после препарирования кариозной полости под местной анестезией и медобработки, проводят ампутацию пульпы твердосплавным шаровидным бором, дожидаются самопроизвольной остановки кровотечения (3-5 мин), можно промыть 0,9% р-ром натрия хлорида. Проводят фиксацию пульпы препаратами на основе ФОРМОКРЕЗОЛА, ГЛЮТАРАЛЬДЕГИДА, СУЛЬФАТА ЖЕЛЕЗА (Пальпак, Пульпотек, Пульподент, Эндожи и т.п.) 5. После образования «струпа» наносят МТА( Триоксидент) или цинк-эвгеноловый цемент или СИЦ. Рентгенконтроль через 3- 6-12 мес. Витальная экстирпация – метод прижизненного удаления всей пульпы. Показан при всех формах пульпита во временных и постоянных зубах. Главное условие – сформированные корни. Алгоритм лечения во временных зубах. 1. Использование стерильного набора инструментов, боров, перевязочного материала. 2. Соблюдение асептики и антисептики, все лекарственные средства подогреть до 37 градусов Цельсия. 3. Использование нераздражающих антисептиков (0,05% р-р хлоргексидина , 1 % р-р перекиси водорода)). 4. В первое посещение после препарирования кариозной полости под местной анестезией и медобработки, проводят ампутацию пульпы твердосплавным шаровидным бором, затем проводят экстирпацию пульпы из каналов, останавливают кровотечение. 5. Пломбируют каналы твердеющими пастами («Резодент», «Резортин», фенол-формалиновой , тимол-формалиновой, «Камфорфен А или В»). Рентгенконтроль через 3-6-12 мес. Алгоритм лечения в постоянных зубах 1. Использование стерильного набора инструментов, боров, перевязочного материала. 2. Соблюдение асептики и антисептики, все лекарственные средства подогреть до 37 градусов Цельсия. 3. Использование нераздражающих антисептиков (0,2 % р-р хлоргексидина , 1 % р-р перекиси водорода)). 4. В первое посещение после препарирования кариозной полости под местной анестезией и медобработки, проводят ампутацию пульпы твердосплавным шаровидным бором, затем проводят экстирпацию пульпы из каналов, останавливают кровотечение (диатермокоагулятор). 5. Пломбируют каналы гуттаперчевыми штифтами с силером на основе эпоксидных смол (AH plus, АН 26, «Гуттасилер плюс», «Эпоксидент»). Рентгенконтроль через 3-6-12 мес. Девитальная ампутация – метод лечения пульпита, предусматривающий удаление коронковой пульпы, после её девитализации. Показания: все формы пульпита, кроме гангренозного пульпита и острого пульпита с вовлечением в процесс периодонта и регионарных лимфоузлов. Применяется при несформированных корнях и при рассасывании корней. В современной стоматологии используются только пасты на основе ПАРАФОРМАЛЬДЕГИДА («Нон арсеник», «Каустинерв педодонтический без мышьяка» и т.п.). Способ применения Нон арсеник: Снять пораженный кариесом дентин и вскрыть пульповую камеру настолько широко, насколько это возможно. На дно полости, ближе к рогу пульпы, без излишнего давления наносят скатанную в шарик диаметром 1 - 2 мм пасту. Кариозную полость закрывают без давления полужидким искусственным дентином. Вскрыть через 5 - 7 дней и удалить пульпу. Как правило, пульпа приобретает волокнистую структуру, и ее очень легко удалить. К сожалению, в некоторых случаях такую технику обработки использовать очень сложно, потому что не всегда удается достичь прямого контакта с пульпой. В этом случае надо оперировать в 2 этапа. Прямой контакт может быть достигнут лишь на 2-м этапе после снижения жизнеспособности пульпы. Мумификация корневой пульпы после девитализации. Проводится внесением резорцинформалиновой жидкости из препарата «Резодент»/»Резортин» и т.п., т.к. в ней есть катализатор. Для ускорения пропитывания тяжа пульпы применяют УЛЬТРАФОНОФОРЕЗ р-ф смеси и в это же посещение накладывают р-ф пасту, водный дентин, СИЦ, композит. Чтобы зуб не окрасился в розовый цвет применяют фенол-формалиновую смесь или формалин-тимоловую, а затем пасту (ф-ф или ф-т смесь, окись цинка, глицерин). Стандартные коронки для временных зубов. Применяют при значительной утрате тканей зуба и для достижения хороших эстетических показателей |