пункция. Пункции и дренирование
 Скачать 26.21 Kb.
|
|
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» (НИУ «БелГУ») МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ Реферат на тему: Пункции и дренирование. Выполнил студент: Черных Александра Сестринское дело Группа-03051807 Преподаватель: Дятлов Владимир Александрович Пункция (лат. punctio — укол) — прокол стенки сосуда (чаще вены) или какого-либо органа с лечебной или диагностической целью. Часто производится с обеими целями сразу. 1. Диагностическая пункция Во время пункции производится забор биологического материала (например, при взятии крови из вены), измеряется давление в крупных сосудах или в сердце, вводятся контрастные вещества для рентгенодиагностики. 2. Лечебная пункция В качестве лечения во время пункции может производиться введение лекарственных веществ, извлечение избытка жидкости (например, кровопускание) или воздуха, а также промывание. 3. Пункция брюшной полости Назначение: Предпринимают для удаления скопившегося в брюшной полости асцита, наложения пневмоперитонеума, введения различных лекарственных веществ. Пункцию выполняет врач в асептических условиях. Медсестра готовит всё необходимое для пункции и помогает врачу во время процедуры, готовит больного, поддерживает его во время манипуляции и наблюдает за ним после пункции в палате. Методика: Для пункции необходимы: стерильные инструменты (специальный троакар, пуговчатый зонд, иглы и шприцы для местной анестезии, инструменты для наложения швов), стерильные салфетки, помазки, ватные шарики, широкое плотное полотенце, стерильные пробирки, стерильный 1-2 % раствор новокаина, спиртовой раствор йода, спирт, клеол, таз для собирания асцитической жидкости. Больному накануне или рано утром в день пункции очищают кишечник клизмой, а перед пункцией он освобождает мочевой пузырь. Непосредственно перед пункцией делают подкожную инъекцию промедола с кордиамином. Для выпускания асцита больного усаживают на стул так, чтобы спина имела опору, а между ног его на пол ставят таз. Обрабатывают кожу, намечают и анестезируют новокаином место прокола. Троакаром прокалывают брюшную стенку и извлекают мандрен. Первые порции свободно истекающей жидкости берут в пробирку для исследования, а затем жидкость стекает в таз. Когда напряжение струи ослабевает, начинают стягивать живот полотенцем, чтобы восстановить внутрибрюшное давление. После извлечения троакара место прокола обрабатывают спиртовым раствором йода и спиртом и заклеивают асептической наклейкой или накладывают 1-2 шёлковых шва на кожу. Полотенце, стягивающее живот, зашивают и больного увозят в палату на каталке. Для наложения пневмоперитонеума больного укладывают на спину. Газ (чаще кислород) вводят в брюшную полость при помощи аппарата для пневмоторакса медленно, под контролем состояния больного. 4. Пункция под контролем УЗИ Назначение: Применяется для диагностики и лечения патологических жидкостных скоплений (абсцессы, кисты, гематомы, мочевые затеки и др), расположенных в брюшной полости, плевральных полостях,полости перикарда и пр. Характеризуется высокой точностью попадания и наибольшей безопасностью. Применяются специальные иглы, имеющие ультразвуковые метки на рабочем конце. Методика: Под контролем УЗИ выбирают наиболее безопасную траекторию проведения иглы. В зависимости от задачи пункции, размеров и глубины расположения пунктируемого образования, и выбранной траектории пункции выбирают иглу определенного типа заточки, длины и диаметра. Осуществляют местную анестезию кожи в месте прокола и тканей по ходу иглы. Введение иглы осуществляют при помощи пункционного датчика, пункционной насадки к ультразвуковому датчику или методом «свободной руки». После попадания иглы в полость под УЗИ контролем аспирируют содержимое, осуществляют санацию (промывание), вводят лекарственные средства Иглу удаляют. 5. Пункция костей Назначение: Пункцию костей (грудины, подвздошной, пяточной, эпифиза большеберцовой) производят донорам с целью получения костного мозга и больным для исследования костного мозга и для переливания крови и кровезаменителей. Методика: Пункцию делают иглой Кассирского. Готовят хорошо притёртый и пригнанный к игле Кассирского шприц, другие иглы, 1-2 % раствор новокаина для анестезии, спирт, эфир, спиртовой раствор йода, предметные стёкла, шлифованное стекло для мазков. Инструменты стерилизуют, операционное поле и руки готовят как для операции. Игла Кассирского и шприц для аспирации должны быть не только стерильные, но и сухие, так как иначе может произойти гемолиз. Высушивают их непосредственно перед пункцией промыванием сначала спиртом, а затем эфиром. Проведение пункции. Пункция грудины: Больного укладывают на спину на твёрдую низкую кушетку, рубашку снимают. Место для пункции — тело грудины на уровне третьего межреберья по средней линии или слегка отступая от средней линии вправо. Делают сразу прокол кожи и наружной костной пластинки грудины; прохождение иглы через костную пластинку сопровождается характерным хрустом и ощущением преодолённого сопротивления. После этого мандрен извлекают, а на иглу насаживают шприц и всасывают костный мозг. Аспирация ощущается больным в форме несильной тянущей боли. Получив пунктат (часто довольно скудный), делают мазки, а иглу извлекают. К месту прокола прижимают ватный шарик, пропитанный коллодием, делают наклейку. Пункция подвздошной кости: Наиболее выгодным местом для прокола считают гребень подвздошной кости вблизи от передне-верхней её ости. После подготовки и анестезии кожи иглу сверлящими движениями вводят прямо перпендикулярно в кость на глубину 2 см, после чего аспирируют костный мозг. Пункция пяточной кости: Делают аналогично на глубину 1-2 см. 6. Пункция плевральной полости Пункция левой плевральной полости при экссудативном плеврите Назначение: При скоплении в плевральной полости воспалительной или отёчной жидкости часть её извлекают путём прокола с целью диагностики и лечения. Исследовательская методика: Для диагностического прокола обычно пользуются 20-граммовым шприцем и иглой (длина 7-10 см, диаметр 1-1,2 мм, срез под углом 45 градусов). Для местного обезболивания готовят 1-2 % раствор новокаина, шприц или хлорэтил. Для исследования жидкости — 2-3 стерильные пробирки и столько же предметных стёкол для мазков. Кроме того, берут спирт, спиртовой раствор йода, коллодий или клеол, стерильные ватные шарики, помазки и пинцет. Пункцию выполняют в перевязочной или в палате. Больного усаживают на перевязочный стол спиной к врачу и лицом к поддерживающей его медсестре. Руку со стороны пункции больной кладёт на голову или на противоположное плечо, чтобы межрёберные промежутки на стороне прокола были шире. Место прокола выбирает врач по данным осмотра, выстукивания, выслушивания и рентгеноскопии. Руки готовят как для операции. Операционное поле обрабатывают спиртовым раствором йода и спиртом. После анестезии делают прокол у верхнего края ребра, перпендикулярно грудной клетке. Полученную жидкость из шприца вливают в пробирки и делают мазки для микроскопии. Лечебная методика: С лечебной целью используют прокол, вводя в плевральную полость антибиотики. После окончания пункции иглу извлекают быстрым движением, держа вблизи прокола наготове вату, смоченную коллодием, для немедленного закрытия отверстия прокола. При значительном скоплении жидкости в полости плевры используют плевроаспиратор, который представляет собой стеклянный сосуд ёмкостью 500 мл с делениями. Резиновая пробка с двумя металлическими дисками, соединёнными в центре винтом, плотно закрывает горловину сосуда. Через пробку проходят в сосуд две стеклянные трубки: длинная, наружный конец которой соединён резиновой трубкой с иглой или троакаром, и короткая, соединённая резиновой трубкой с насосом. На резиновых трубках недалеко от места их соединения со стеклянными имеются зажимы. Все части аппарата (за исключением насоса) перед использованием разъединяют, тщательно промывают и хранят в сухом виде. Отсасывание жидкости начинают с выкачивания воздуха из сосуда. Делают это насосом при открытом кране на короткой трубке и закрытом — на длинной, соединённой с иглой. После откачивания кран на трубке, соединённой с насосом, закрывают. Выполняют пункцию, как описано выше, и открывают кран, соединяющий сосуд с иглой. Жидкость из полости плевры вследствие разницы давлений устремляется в сосуд. Когда сосуд наполнен, нужно зажать отверстие трубочки, соединённой с иглой, извлечь из сосуда пробку и вылить жидкость. Затем вставляют пробку и повторяют откачивание воздуха и отсасывание жидкости 2-3 раза. 7. Люмбальная пункция Спинномозговую жидкость извлекают как с диагностической, так и с лечебной целью. Проведение люмбальной пункции. Пункцию производит врач. Медсестра готовит для пункции бировскую иглу с мандреном или обычную иглу длиной 5-6 см; в детской практике применяют только простые иглы. Помимо игл, сестра должна подготовить йод для обработки кожи, эфир, 0,25 % раствор новокаина для взятия спинномозговой жидкости. Больного укладывают на правый или левый бок как можно ближе к краю кровати; ноги приводят к животу, а голову наклоняют к груди, отчего спина выгибается дугой и остистые отростки отходят друг от друга. Иглу вводят в промежуток между III и IV поясничным позвонком или на позвонок выше (ниже). Для диагностики берут в пробирку 10 мл жидкости, отмечая давление, под которым жидкость вытекает, и степень её прозрачности, бесцветности. В норме спинномозговая жидкость имеет вид дистиллированной воды и вытекает с частотой приблизительно 60 капель/мин. При повышении давления капли могут сливаться в отвесную струю или даже вытекать дугообразной струёй. В патологических случаях жидкость иногда приобретает желтоватый оттенок (ксантохромия) или становится совсем мутной (например, при воспалении мозговых оболочек). При извлечении иглы место укола заклеивают ваткой с коллодием. В течение 2 ч после пункции больной должен лежать на спине, подушку под голову ему не кладут. В течение суток больному запрещают вставать с кровати. У некоторых больных (особенно у лиц с неустойчивой нервной системой) после пункции могут появиться общая слабость, головная боль, боль в спине, тошнота (рвота), задержка мочеиспускания, то есть явления раздражения мозговых оболочек. В этих случаях назначают уротропин внутривенно, орально — амидопирин, фенацетин. 8. Пункционная биопсия Предназначена для биопсии всех видов мягких тканей (печень, почки, щитовидная, поджелудочная, предстательная, молочная железы и др.) Для пункционной биопсии применяют три группы игл: аспирационные; модифицированные аспирационные; режущие. Аспирационные иглы имеют тонкостенные канюли с кончиками, заточенными под разными углами, используются для проведения прицельной тонкоигольной биопсии с аспирацией материала для цитологического исследования. Модифицированные аспирационные иглы имеют канюлю с заточенными острыми краями и кончики различной формы, предназначены для взятия как цитологических, так и гистологических образцов. Режущие иглы бывают трех типов: Menghini, с остро заточенным рабочим концом, Tru-Cut, имеющая канюлю с острыми краями и внутренний стилет с вырезкой и пружинно-режущие со специальным «пистолетом». Предназначены для получения образца тканей для гистологического исследования. Методика выполнения и диагностическая точность исследования зависит от типа применяемой иглы [1] и может достигать 93-95%, что сравнимо с обычной гистологией. Дренирование (фр. Drainer - дренирование) – лечебный метод, заключающийся в выведении наружу содержимого из ран, гнойников, содержимого полых органов, естественных или патологических полостей тела. Полноценное дренирование, обеспечивает достаточный отток раневого экссудата, создает наилучшие условия для скорейшего отторжения погибших тканей и перехода процесса заживления в фазу регенерации. Противопоказаний к дренированию практически нет. Процесс гнойной хирургической и антибактериальной терапии выявил еще одно достоинство дренирования – возможность целенаправленной борьбы с раневой инфекцией. Для обеспечения хорошего дренирования имеет характер дренажа, выбор оптимален для каждого случая, способа дренирования, положения дренажа в ране, использования определенных медикаментозных средств для промывания раны (соответственно чувствительности микрофлоры), исправное содержание дренажной системы с соблюдением правил асептики. Дренирование осуществляется с помощью резиновых, стеклянных или пластиковых трубок различных размеров и диаметра, резиновых (перчаточных) выпускников, специально изготовленных пластмассовых полос, марлевых тампонов, вводимых в рану или дренируемую полость, мягких зондов, катетеров. Введение резиновых или пластмассовых дренажей часто сочетают с подведением марлевых тампонов или применяются, так называемые, сигарные дренажи, предложенные Спасокукоцким, состоящие из марлевого тампона, помещенного в палец резиновой перчатки со срезанным концом. Для лучшего оттока содержимого в резиновой оболочке делается несколько отверстий. Применение для дренирования марлевых тампонов, основано на гигроскопических свойствах марли, создающего отток содержимого раны в повязку. Для лечения больших глубоких ран и гнойных полостей Микулич предложил в 1881 году способ дренирования марлевыми тампонами, при котором в рану или гнойную полость вводится квадратный кусок марли, прошитый в центре длинной шелковой нитью. Марлю тщательно расправляют и покрывают ею дно и стенки раны, после чего рану рыхло тампонируют марлевыми тампонами, смоченными гипертоническими растворами хлорида натрия. Тампоны меняют периодически не меняя марли, что предупреждает повреждение ткани. При необходимости марлю извлекают подтягиванием за шелковую нить. Гигроскопическое действие марлевого тампона крайне не продолжительно. Уже через 4-6 часа тампон необходимо сменить. Резиновые выпускники не обладают вообще отсасывающими свойствами. Одинарно резиновые дренажи часто забиваются гноем и детритом, покрываются слизью, вызывая воспалительные изменения в окружающих тканях. Следовательно, такие способы дренирования как тампонирование, применения резиновых выпускников и одинарных резиновых трубок должны быть исключены из лечения гнойных ран. Эти методы приводят к затруднению оттока раневого экссудата, что создает условия для прогрессирования раневой инфекции. Наиболее адекватны при лечении гнойной раны трубчатые дренажи (одинарные и множественные, двойные, сложные, с одиночными или множественными отверстиями). При дренировании хирургических ран предпочтение отдается трубкам из силикона, которые по своим упруго-эластическим характеристикам, твердости и прозрачности занимают промежуточное положение между латексными и поливинилхлоридными трубками. Значительно превосходят последние по биологической инертности, что позволяет увеличить сроки пребывание дренажей в ранах. Они могут быть многократно подвергнуты стерильной обработке автоклавированием и горячем воздухом. Требование к дренированию: 1. Требование тщательного соблюдения правил асептики (удаление или смена дренажа показана при появлении вокруг него воспалительных изменений, гораздо реже такие изменения развиваются в тех случаях, когда дренажи выводятся из раны через здоровые ткани). Возможность проникновения инфекции в глубину раны по просвету дренажа предотвращают двукратной, в течении суток заменой на стерильные, всей переферической части дренажной системы, включая градуирующие сосуды для сбора отделяемого. На их дно, обычно, наливают антисептический раствор (раствор фурацилина, диоцид, риванол). 2. Дренирование должно обеспечивать отток жидкости на протяжении всего срока лечения полости, раны и т.д. Выпадение дренажей может явится серьезным осложнением, отягощающим исход операционного вмешательства. Предупреждение этого достигается тщательным фиксированием дренажа наружным покровом, бинтом, лейкопластом или шелковым швом, лучше всего за резиновую муфту надетую на дренажную трубку в близи кожи. 3. Дренажная система не должна сдавливаться или перегибаться как в глубине раны, так и вне ее. Расположение дренажей должно быть оптимальным, т.е. отток жидкости не должен быть обусловлен необходимости предания больному вынужденного положения в постели. 4. Дренирование не должно быть причиной каких либо осложнений (болей, повреждений тканей и крупных сосудов). Техника дренирования. При любом его способе трубки следует располагать точно на дне гнойной полости, отводя ее через самый низкий участок гнойного очага (в положении лежа), что обеспечивает отток гноя из раны по принципу силы тяжести. При любом другом варианте гной по дренажу отходить не будет. Калибр дренажа избирают в зависимости от размеров полости раны. При небольших ранах удобны трубки небольшого диаметра (1-5 мм). При глубоких обширных ранениях показано использование дренажей большого калибра (10-20мм). Основные виды дренирования: пассивное, активное, проточно-аспирационное, вакуумное. При пассивном дренировании отток идет по принципу сообщающихся сосудов, поэтому дренаж должен находится в нижнем углу раны, а второй свободный его конец – ниже раны. На дренаже обычно делают дополнительно несколько боковых отверстий. Важно, чтобы в ране не было задержки жидкости: количество оттекаемой жидкости должно быть равно количеству введенной. Подобный метод может быть использован при лечении перитонита. В тех случаях, когда дренируемая полость герметична (рана, зашитая швами, полость абсцесса) применяют активно аспирирующие дренажи (вакуумные) (рис. 5) Разрежение в системе может быть создано с помощью шприца Жене, которым удаляют воздух из герметичной банки с подключенным к ней дренажем либо с помощью водоструйного отсоса, или трех баночной системы. Это наиболее эффективный метод, он способствует уменьшению полости раны, более быстрому ее закрытию и ликвидации воспаления. |