туберкулез. Пути оптимизации лабораторной диагностики туберкулеза
 Скачать 50.56 Kb.
|
|
Антигенные характеристики туберкулина разных серий и от разных производителей могут быть несхожими настолько, что реактивность к ним у одного и того же больного может существенно различаться. Данное обстоятельство необходимо иметь в виду при сравнении результатов туберкулиновой пробы, полученных в разных учреждениях. Вместе с тем указанное антигенное различие туберкулиновых препаратов может быть полезно при проверке отрицательной реакции пробы Манту (туберкулиновой анергии). Применив препараты нескольких серий, можно выявить реактивность на один из них, хотя такой результат потребует проверки на специфичность методом повторения пробы в короткие сроки. Положительная нормергическая реакция наблюдается либо вследствие иммунизации вакциной БЦЖ, либо в результате естественного инфицирования М. tuberculosis с последующим формированием иммунитета, предупреждающим развитие туберкулезного процесса. Гиперергическая реакция, как правило, свидетельствует о заболевании туберкулезом. Перекрестная реакция на туберкулин вследствие гиперсенсибилизации организма непатогенными микобактериями окружающей среды редко наблюдается в северных широтах. Результаты пробы Манту имеют особую диагностическую значимость при оценке реакции в динамике, поэтому туберкулинодиагностика детям и подросткам должна проводиться ежегодно. Переход отрицательной туберкулиновой пробы в положительную или увеличение размера папулы по сравнению с предыдущим результатом на 6 мм и более называется виражом туберкулиновой чувствительности. При этом конверсия отрицательной реакции в положительную свидетельствует о факте инфицирования человека М. tuberculosis и формировании у него нестерильного клеточного иммунитета; вираж в виде указанного увеличения диаметра папулы — о реактивации туберкулезного процесса. Проверку специфичности положительной реакции туберкулиновой пробы рекомендуется проводить повторением пробы в короткие сроки — через 1—2 нед после первой. Специфическая реакция организма на туберкулин, в отличие от неспецифической, сопровождается бустерным эффектом, выражающимся нарастанием реактивных проявлений. методы определения специфических антител к микобактериям туберкулеза (анти-МБТ); Методы определения специфических антител к микобактериям тубекулеза (анти-МБТ) в литературе иногда называются серологическими методами, однако, это не является правильным термином, так как при лабораторной диагностике туберкулеза антитела могут выявляться не только в сыворотке крови (serum), но и в тканях пораженных органов. Термин «противотуберкулезные антитела» также не совсем корректен, как, например, выражение «противогепатитные антитела» (то есть не может быть антител против болезни, они существуют против патогенов). Методами ИФА, РСК, РНГА определяют иммуноглобулины класса IgG, специфичные к антигенам микобактерии туберкулеза. Самым современным способом определения специфических антимикобактериальных антител является иммуноферментный анализ (ИФА), отличающийся от прежних методик большей стандартизацией реагентов и условий проведения исследования. Усилиями Санкт-Петербургского НИИ фтизиатрии (СПбНИИФ) и Санкт-Петербургского НИИ эпидемиологии и микробиологии (СПбНИИЭМ) им. Пастера была разработана стандартная иммуноферментная тест-система для обнаружения антител к возбудителю туберкулеза. Выявление специфических анти-МБТ антител методом ИФА не может быть эффективно использовано при скрининге туберкулеза, как, например, при скрининге ВИЧ-инфекции выявление антител к ВИЧ, в силу его недостаточной чувствительности и специфичности. Число лож-ноположительных результатов, получаемых при использовании отечественных и зарубежных тест-систем, составляет от 5 до 10%. При этом у больных туберкулезом положительные результаты исследования регистрируются только в 45— 70%. Однако в случаях, когда проведение бактериологических, рентгенологических и гистологических исследований не дает желаемого эффекта, информативны методы иммунологической диагностики туберкулеза, направленные на выявление изменений иммунного статуса больного, типичных для специфического процесса. Обнаружение в периферической крови специфических антимикобактериальных антител (в диагностических титрах), независимо от выраженности специфического клеточного ответа, является одним из характерных, диагностически значимых признаков туберкулеза. Вместе с тем, необходимо иметь в виду, что отсутствие в крови специфических антимикобактериальных антител не является основанием для исключения диагноза туберкулеза, особенно в случаях специфического процесса внелегочной локализации. По данным СПбНИИФ, в результате комплексного определения специфических антимикобактериальных антител удается выявить серопозитивность у 80—98% наиболее тяжелых больных туберкулезом легких, позвоночника, почек, у 40—60% больных туберкулезом женских гениталий, глаз, периферических лимфоузлов, туберкулезно-аллергическими синовитами. В патологических очагах в органах и тканях местный иммунный ответ наиболее выражен, поэтому целесообразным является поиск антимикобактериальных антител (иногда с применением провокационных туберкулиновых проб) в биологических жидкостях или экстрактах тканей из анатомических зон поражения или максимально приближенных к ним участков. При поражениях глаз и в случаях, когда работа с указанными биологическими жидкостями оказывается нецелесообразной или невозможной, существенную помощь в иммунодиагностике туберкулеза оказывает углубленное изучение клеточных реакций, характеризующих специфическую сенсибилизацию В- и Т-лимфоцитов, особенно на фоне пробы Коха. ― комплексная иммунодиагностика туберкулеза. Специалистами СПбНИИФ и СПбНИИЭМ им. Пастера предложен способ иммунодиагностики туберкулеза различных локализаций, осуществляемый с помощью стандартизованного многоуровневого алгоритма — обнаружение анти-МБТ в сыворотке крови методом ИФА, которое при необходимости может быть дополнено выявлением анти-МБТ методом ИФА в биологических жидкостях (экстрактах тканей) из очагов поражения, определением специфической сенсибилизации В- и Т-лимфоцитов, изучением динамики специфического антителообразования на системном и (или) местном уровне на фоне пробы Коха (рис.1). Неспецифические методы лабораторной диагностики туберкулеза. К неспецифическим методам лабораторной диагностики туберкулеза относятся общеклинические, биохимические и цитогистологические методы исследования. Общеклинические: ―Общий анализ крови Изменения показателей периферической крови при туберкулезе лишены специфичности, однако, гемограмма помогает диагностировать фазу туберкулезного процесса и оценить тяжесть его течения. Лицам, обследуемым на туберкулез, и больным туберкулезом назначается общеклинический анализ крови с определением СОЭ, содержания эритроцитов и лейкоцитов, концентрации гемоглобина и подсчетом лейкоцитарной формулы. Больным туберкулезом при наличии анемии рекомендуется определять количество ретикулоцитов для оценки регенерационной способности костного мозга, в дифференциально-диагностических случаях — содержание тромбоцитов. Изменения гематологических показателей зависят, с одной стороны, от локализации, характера и тяжести течения инфекционного процесса, с другой — от состояния организма, его компенсаторных резервов. Гемограмма характеризует скорее фазу процесса, чем его клиническую форму. Например, у больных с распространенными деструктивными формами туберкулеза при компенсации процесса и отсутствии свежих воспалительных изменений картина крови может быть нормальной. Обострение туберкулезного процесса сопровождается, как правило, палочкоядерным сдвигом нейтрофилов, лимфопенией и увеличением СОЭ. Общее содержание лейкоцитов находится у большинства больных в пределах нормы. Только острое и тяжелое течение характеризуется повышением содержания лейкоцитов в крови до 15'109/л. Нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево при этом становится более значительным. При тяжелом течении заболевания (особенно при милиарном туберкулезе) может возникнуть леикемоидная реакция миелоидного типа. Купирование острого процесса вызывает нормализацию указанных изменений, появляется лимфоцитоз. Нейтропения и лимфоцитоз могут наблюдаться при хроническом гематогенно-диссеми-нированном и очаговом туберкулезе. ―Анализ мокроты Характер мокроты при туберкулезе легких слизистый или слизисто-гнойный. Примесь крови может свидетельствовать о деструкции легочной ткани, когда происходит разрушение кровеносных сосудов, и возможен выброс свежей крови вместе с мокротой при кашле. Мокрота при наличии каверн содержит рисовые тельца («линзы Коха»), эластические волокна, различные кристаллы. При хронических бронхитах мокрота содержит значительно меньшее количество белка. Для фазы распада при туберкулезе легких характерна «тетрада Эрлиха» — наличие в мокроте кислотоустойчивых микобактерий, эластических волокон, кристаллов холестерина и солей кальция. ―Анализ бронхо-альвеолярного лаважа Активация туберкулезного процесса в легких сопровождается некоторым снижением содержания альвеолярных макрофагов и резким возрастание количества нейтрофилов. В неактивной фазе отмечается снижение содержания лимфоцитов и небольшое повышение количества альвеолярных макрофагов. ―Анализ плеврального выпота При обнаружении у больного избыточного скопления жидкости в плевральной полости необходимо проводить дифференциальную диагностику туберкулеза и других патологических состояний, сопровождающихся плевральным выпотом. Динамическое равновесие между секрецией и всасыванием жидкости плеврой обеспечивает в плевральной полости содержание определенного количества жидкости. В результате нарушения указанного равновесия происходит избыточное накопление плевральной жидкости. При туберкулезе образуется серозный экссудат, как и при стафилококковой, стрептококковой инфекциях, сифилисе. Цитограмма в начальной стадии туберкулезного плеврита нередко бывает пестроклеточной, в силу чего его приходится дифференцировать с лимфогрануломатозом. Особое диагностическое значение для туберкулеза имеет обнаружение лимфоцитоза (более 50% в лейкограмме) в плевральной жидкости, что, однако, характерно и для злокачественного процесса. Наличие нейтрофильных гра-нулоцитов в стадии дегенеративного распада на фоне детрита и обильной микрофлоры свидетельствует о тяжести процесса. Эозинофилия плевральной жидкости (более 10%) часто связана с наличием воздуха или крови в плевральной полости (выпотной жидкости). Нарастание количества моноцитов в выпотной жидкости при воспалительных реакциях является благоприятным признаком. При затяжной форме в плевральной жидкости появляется много плазматических клеток. При дифференцировании туберкулезного и неопластического процессов необходимо проводить цитологическое исследование плевральной жидкости. В 40—80% случаев, если причиной появления экссудата является злокачественное новообразование, в плевральной жидкости находят атипичные клетки. ―Анализ цереброспинальной жидкости При подозрении на туберкулезный менингит проводят лабораторные исследования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). У половины больных туберкулезный менингит возникает на фоне активного туберкулезного процесса, чаще всего у больных с гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких (у ⅓ больных — милиарного). Положительная туберкулиновая проба выявляется только у половины больных туберкулезным менингитом. При отсутствии активного процесса на ранних стадиях болезни значительные трудности представляет дифференциальная диагностика менингитов туберкулезной и вирусной этиологии. В дифференциальной диагностике решающее значение имеют результаты лабораторного исследования ЦСЖ- Рост Mycobacterium tuberculosis в культуре может наступить не ранее 5 нед, поэтому в первую очередь принимают во внимание клинико-биохимические показатели ЦСЖ. Снижение содержания глюкозы в ЦСЖ на фоне даже незначительных признаков нарушения глазодвигательной иннервации свидетельствует в пользу туберкулезного поражения оболочек. Лабораторно диагноз подтверждается выявлением кислотоустойчивых микобактерий в мазке ликвора. ЦСЖ при туберкулезе имеет серозный характер, обычно выявляется низкая концентрация глюкозы и увеличение количества лимфоцитов. Концентрация белка повышена, что обусловливает при отстаивании жидкости в течение суток появление нежной фибриновой пленки, напоминающей сетку или паутинку, которая служит материалом в бактериологических исследованиях для поиска микобактерий. Нарастание содержания белка в ЦСЖ приводит к формированию типичного для туберкулезного менингита синдрома белково-клеточной диссоциации, суть которого в многократном увеличении концентрации белка (до 30 г/л) на фоне умеренного цитоза, близкого к норме или I незначительно ее превышающего (100—600 кл./л-10-З). Биохимические исследования крови Для оценки активности туберкулезного процесса информативными являются белки острой фазы. Направленность изменений белковых фракций сыворотки крови зависит от формы и стадии заболевания. В сыворотке крови больных туберкулезом выявляются повышенные уровни холестерина, мочевой кислоты, лизоцима и меди. При фиброзных изменениях в легких возрастает в крови активность ангиотензин-конвертирующего фермента. Вследствие уменьшения альвеолярной вентиляции развивается респираторный ацидоз (снижение рН и повышение РС02) . Пути оптимизации лабораторной диагностики туберкулеза Проводимая в последние годы большая организационная работа по осуществлению противотуберкулезных мероприятий позволяет ожидать снижения эпидемиологических показателей, но пока заболеваемость продолжает оставаться на высоком уровне. Основным направлением работы является организация комплексных, синхронизированных и согласованных действий специалистов различных направлений, сотрудничающих в деле выявления, диагностики, лечения и реабилитации больных на всех этапах борьбы с туберкулезом. Однако на практике нередко обнаруживается некоторое недопонимание между специалистами клинических и лабораторных дисциплин, сопровождающееся отсутствием выраженных и заинтересованных контактов между специалистами на различных этапах лабораторного наблюдения пациентов, в результате чего снижается не только эффективность лечения, но и качество специализированной помощи больным туберкулезом в целом. Основной задачей бактериологических лабораторий (БЛ) является обеспечение клиницистов своевременными и точными результатами исследований. Следует напомнить, что лаборатория выполняет в первую очередь консультативную, а уже затем рекомендательную функции (приказ Минздрава России от 21.03.03 № 109). Возникающее зачастую стремление возложить на лабораторию обязанность постановки диагноза необоснованно и порой опасно. Назначаемые фтизиатрами лабораторные исследования иногда не учитывают возможности лабораторий (материально-технические ресурсы, наличие кадров и профессиональную подготовленность сотрудников лаборатории), специфичность и чувствительность используемых лабораториями методов; не основываются на адекватном выборе времени и кратности обследования пациентов, наиболее информативного диагностического материала (или материалов). Комплексное лабораторное (включая бактериологическое, клинико-лабораторное, биохимическое, иммунологическое, молекулярно-генетическое, морфологическое и др.) обследование пациента требует от клиницистов не только профессиональных навыков, но и понимания возможностей и ограничений используемых методов лабораторной диагностики. Наличие определенных пробелов в знаниях у фтизиатров порождает недопонимание между специалистами лабораторной практики и клинических дисциплин. Положения, не существенные с точки зрения клиницистов, но важнейшие для лабораторий, как правило, не выносятся на широкое обсуждение, однако серьезно влияют в конечном итоге на эффективность работы всей лабораторной службы. Проблемы взаимодействия клиницистов и лаборатории Направления на исследование Эти документы, как правило, оформляются средним медицинским персоналом и не всегда корректно и полно заполнены. Это не позволяет лабораторным специалистам вести учетно-отчетную документацию и компьютерный учет обследованных лиц, использовать статистические методы контроля качества лабораторных исследований, обоснованно направлять выделенные культуры на дальнейшую диагностику (лекарственную чувствительность, идентификацию и т. д.), более надежно проводить первичную идентификацию культур МБТ. Нечетко заполненные направления, как правило, ведут к так называемым преаналитическим ошибкам. Чаще всего небрежно указываются фамилия и/или инициалы пациента. Последнее особенно важно для пациентов с одинаковыми фамилиями (следует учитывать, что больные с одинаковыми фамилиями почти всегда присутствуют в больших клиниках, и нередко - в одном отделении). Часто отсутствует информация о том, проходит ли пациент диагностику или контроль в ходе химиотерапии, имелось ли предшествующее лечение от туберкулеза. Нередко не указывается вид диагностического материала, крайне небрежно записывается диагноз. Важным для БЛ является и возможное наличие результатов лекарственной чувствительности у ранее леченных больных. Термины В настоящее время описано более 100 видов микобактерий, причем их тинкториальные и трофические характеристики существенно не различаются. Поэтому провести строгую дифференциацию микобактерий по результатам бактериоскопии не представляется возможным. Любые позитивные находки оцениваются специалистами лабораторной практики как кислотоустойчивые микобактерий - "КУМ". Принятая ранее в России аббревиатура "БК" (от "бацилл Коха") в случаях бактериоскопических исследований некорректна, поскольку БК - это указание на М. tuberculosis (МБТ), т. е. возбудитель туберкулеза у людей. Установить же корректно видовую принадлежность КУМ возможно только при проведении идентификации микобактерий культуральными или другими дополнительными исследованиями, например молекулярно-генетическими. Это в значительной мере справедливо и при выявлении МБТ культуральными методами, где в ходе первичной идентификации можно определить лишь скорость роста (медленнорастущие), пигментацию (цвет слоновой кости) и кислотоустойчивость окраски культуры микроорганизмов. Эти характеристики имеются у многих видов микобактерий, в том числе у нетуберкулезных, хотя в нашей эпидемиологической обстановке они с большой вероятностью указывают на принадлежность культуры к группе туберкулезных микобактерий. Но, строго говоря, мы должны ограничиваться заключением о наличии или отсутствии роста медленнорастущих кислотоустойчивых микобактерий: "КУМ". |