туберкулез. Пути оптимизации лабораторной диагностики туберкулеза
 Скачать 50.56 Kb.
|
|
Качество диагностического материала Это принципиальная характеристика. Следует помнить, что даже великолепно работающая лаборатория не способна компенсировать плохое качество диагностического материала! Для выполнения качественных бактериологических исследований оптимальным объемом диагностического материала (для посева и приготовления мазков из осадка) является объем 3-5 мл мокроты. Для бактериоскопических исследований из нативного материала (без посева) достаточным можно считать получение лабораторией около 1 мл мокроты. Бактериологическая лаборатория имеет право не принимать в работу неадекватный диагностический материал (при обязательном извещении об этом факте лечащего врача), т. е. материал, не заявленный в направлении. При назначении клиницистом исследования мокроты лаборатория вправе ожидать получения именно этого диагностического материала, а не, например, слюны. Слюна и мокрота - это материалы, принципиально различающиеся по вероятности обнаружения М. tuberculosis. Редкие факты обнаружения КУМ в слюне в большинстве случаев являются результатом обогащения остатками инфицированной мокроты ротовой полости и соответственно слюны, а не следствием редчайших случаев туберкулеза слюнных желез или тканей ротовой полости. В подобных случаях появляется основание думать о том, что пациенту не была предоставлена возможность для сбора адекватного материала. Следует напомнить, что консистенция постингаляционной мокроты внешне весьма напоминает слюну, и на этом основании может быть не принята лабораторией. Поэтому в случаях передачи в БЛ постингаляционной мокроты обязательна соответствующая отметка в направлениях. Вид диагностического материала всегда должен быть указан в направлении. Также совершенно необходимо делать специальные отметки в направлении для материалов, собранных при бронхоскопических обследованиях. В этих случаях требуется особая осторожность при интерпретации бактериологических и генетических исследований лекарственной чувствительности МБТ. Так, в стремлении максимально мягко дезинфицировать бронхоскоп иногда сокращается длительность обработки, понижается концентрация активного дезинфицирующего препарата или же применяется нерегламентированный дезинфектант. Учитывая это, бронхологическое обследование больных с установленным диагнозом (или подозрением) туберкулеза с лекарственной устойчивостью, и особенно с множественной или экстремальной устойчивостью, следует проводить или в отдельный день, или после больных с сохраненной лекарственной чувствительностью. Сбор и доставка диагностического материала Хорошо известно, что микобактерии туберкулеза нерегулярно и, как правило, скудно экскретируются из организма, однако следует признать, что клиническими подразделениями это в расчет не принимается. О том, что сбор мокроты является процедурой, а не спонтанным отделением скопленной во рту жидкости, необходимо знать не только больным, но и помнить всем медицинским работникам без исключения. Пациенты нередко не понимают, что имеет в виду медсестра или врач, спрашивающие их о наличии мокроты. В связи с этим сбор мокроты должен контролироваться назначенным медицинским работником. Удивительно, что даже больные туберкулезом, находящиеся на лечении в специализированных стационарах, не всегда знают правила сбора мокроты и часто сдают носоглоточную слизь или слюну. Обучение пациентов правилам эффективного и эпидемически безопасного сбора мокроты является прямой обязанностью клиницистов. Правильно проведенная процедура сбора позволяет значительно чаще обнаруживать возбудителя туберкулеза в мокроте, нежели случайно в слюне. Практика показывает, что при обильном содержании в мокроте КУМ (маркируемом как 3+ ) бактериоскопически в слюне удается обнаружить лишь единичные бактериальные клетки (3-5 в препарате), к тому же методом люминесцентной микроскопии. Использование же световой микроскопии делает подобное исследование практически бесполезным. Доставка в лабораторию слюны или недопустимо малого объема мокроты при зафиксированном лечащим врачом в амбулаторной карте (или истории болезни) наличии кашля с мокротой является указанием на отсутствие контролируемого сбора мокроты и плохого информирования пациента о способах сбора качественного диагностического материала. Следует напомнить, что сбор и доставка проб диагностических материалов в БЛ является обязанностью клинических подразделений, а не лабораторных, т. к. режим работы бактериологических лабораторий не допускает работы с пациентами. Как ни странно, сбор и доставка качественного диагностического материала являются наиболее проблемными этапами в выполнении большинства реализуемых в России современных проектов по выявлению и лечению больных туберкулезом. Практика показала, что отказ клинико-диагностических лабораторий в приеме диагностических материалов низкого качества или не заявленных в направлениях позволяет повысить как качество дальнейшего сбора материала, так и эффективность бактериологических исследований. Так, в 2003-2005 гг. удалось добиться принципиального улучшения качества диагностического материала, поступающего для дальнейшего лабораторного исследования, в нескольких учреждениях Управления Федеральной службы исполнения наказаний (УФСИН) по Владимирской области. На начальном этапе выполнения проекта почти каждая третья проба не принималась к работе специалистами лабораторной практики по причине плохого качества диагностического материала. Уже через 8 месяцев материал не был принят только от 2% больных, впервые сдающих мокроту. При этом эффективность бактериологических исследований увеличилась на 20% без каких-либо дополнительных модификаций лабораторных методов (неопубликованные данные, полученные совместно с д-ром Полоцким В.И., начальником БЛ и региональным координатором проекта по лабораторной диагностике туберкулеза УФСИН по Владимирской области). В рамках этой работы стало очевидным, что большинство пациентов выделяет мокроту, которая по качеству и объему удовлетворяет требованиям лабораторной службы. К сожалению, в практике обследования больных оказалась взята за правило доставка материала (мокроты в первую очередь) с большой временной задержкой. Если речь идет о прямой микроскопии, то хранение мокроты до суток не оказывает существенного влияния на качество диагностики (кроме неудобства препарирования образца для приготовления мазка необходимого качества). Если же речь идет о культуральных исследованиях, то здесь ситуация несколько иная. Длительно хранимая мокрота меняет свою консистенцию и становится чрезвычайно вязкой, образуя своеобразную полимерную массу. Такая мокрота плохо разжижается, что ведет к потерям МБТ в процессе ее предварительной обработки, повышает число проростов посторонней флорой, заставляя переделывать обработку материала, а это снижает эффективность работы лаборатории в целом. Обследование пациентов, кратность исследований Объем выполняемых для каждого пациента исследований должен быть достаточным, но не избыточным. В подавляющем числе случаев БЛ выполняют больше исследований, чем это необходимо. Подчас неумение или нежелание организовать сбор адекватного материала подменяется количеством лабораторных исследований. При этом неминуемо страдает качество выполняемых работ из-за чрезмерных нагрузок на персонал лаборатории. Одним из примеров, иллюстрирующих данное положение, является анализ результативности микроскопии, проведенный в Чувашской Республике в рамках совместного международного проекта. На начальном этапе работы обследование пациентов в Республиканском противотуберкулезном диспансере проводилось согласно традиционному пониманию организации лабораторных исследований. Была проанализирована произвольная выборка из 100 бактериоскопически положительных пациентов. Было выяснено, что их обследование выполнялось с кратностью исследований от 1 до 7 раз на каждого больного. При этом результативность первого исследования составила 56%, первых двух - 75, первых трех - 91%. Через год после упорядочения исследований (четкого соблюдения кратности исследований), контроля над сбором диагностического материала, а также регулярного контроля качества микроскопических исследований ситуация изменилась. На такой же выборке результативность первого исследования составила 79%, первых двух - 92, первых трех - 99%. При этом кратность исследований составляла от 2 до 4. Таким образом, трехкратного исследования мокроты вполне достаточно для верификации туберкулеза. Даже у больных с очаговыми и инфильтративными формами туберкулеза без распада трехкратное исследование мокроты позволяет подтвердить диагноз более чем в 10% наблюдений. Алгоритм обследования пациентов лабораторными методами следует разрабатывать с учетом технических возможностей конкретной лаборатории. Поэтому определять частоту, кратность и последовательность исследований материалов целесообразно совместно с заведующим БЛ, придерживаясь рекомендаций, обозначенных в приказе Минздрава России от 21.03.03 № 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации". Приказ регламентирует следующий алгоритм обследования пациентов: до начала лечения больных туберкулезом легких - обязательное трехкратное исследование мокроты методами бактериоскопии и посева с последующей постановкой тестов на лекарственную чувствительность в случае получения культуры. В дальнейшем каждое обследование состоит из двукратного исследования мокроты методами бактериоскопии и посева: в течение интенсивной фазы химиотерапии - ежемесячно, а в фазе продолжения - один раз в два месяца. Таким образом, для одного больного туберкулезом легких с бактериовыделением БЛ должна провести 10-12 исследований в течение стандартного курса химиотерапии, если речь не идет о случае множественной или экстремальной лекарственной устойчивости. При этом совершенно оправданным является параллельное исследование методами микроскопии и посева, поскольку на диагностическом этапе вероятность выявления МБТ методом посева несколько выше, чем методом микроскопии, а при контроле химиотерапии, наоборот, ниже. С другой стороны, перед принятием решения о смене режимов и тактики химиотерапии следует провести как минимум два исследования лекарственной чувствительности (ЛЧ). Первое должно быть проведено на диагностическом этапе, а второе - через месяц или два после начала химиотерапии. Совершенно необоснованным является настойчивое стремление некоторых терапевтов получить результаты устойчивости для каждой выделенной культуры МБТ (например, из всех трех проб при диагностическом обследовании). По-видимому, это диктуется желанием повысить достоверность исследований и как можно раньше отследить изменения, происходящие в популяции микроорганизмов. Но показано, что вытеснение чувствительных форм МБТ устойчивыми продолжается не менее месяца, поэтому исследования лекарственной чувствительности чаще, чем раз в месяц, не принесут желаемого результата. А достоверность исследований на ЛЧ достигается совершенно другими способами (развитием программ обеспечения качества исследований). При получении результатов о наличии устойчивости к препаратам следует учитывать следующее обстоятельство. Отмена противотуберкулезного препарата может повлечь за собой через некоторое время уменьшение в популяции количества микобактерий, несущих гены лекарственной устойчивости к данному препарату. Метод абсолютных концентраций позволит специалистам лабораторной практики фиксировать снижение числа колоний ниже критического - результатом явится т. н. восстановление чувствительности штамма. Однако в случае возобновления химиотерапии с включением данного препарата возврат лекарственной резистентности неминуем в чрезвычайно короткие сроки. Эффективность лабораторных исследований Под эффективностью часто понимается некоторая качественная характеристика применяемых методов. Однако этот термин подразумевает количественную характеристику, обозначающую диагностическую точность или процент правильности результатов. Здесь необходимо подчеркнуть, что фтизиатры не только используют результаты работы БЛ, но и участвуют в организации этой работы, выступая заказчиками по отношению к лабораторной службе. Это значит, что для повышения эффективности лабораторных исследований необходимо не только взаимопонимание, но и сотрудничество (не ограниченное письменными посланиями в виде заявок на исследования и получения ответов на них). Фтизиатры не менее сотрудников лаборатории должны быть заинтересованы в ее укомплектованности штатами, оборудованием и расходными материалами, в росте квалификации специалистов-бактериологов, в участии БЛ в работе по всем видам внешней оценки качества лабораторных исследований. Как известно, лаборатории используют наборы стандартизованных методик, обладающих определенной чувствительностью и специфичностью. В данном случае речь идет о диагностических характеристиках, а не физических возможностях методов. Т. е. под чувствительностью понимается процент положительных результатов обследования больных данным методом из всей группы больных туберкулезом. Под специфичностью понимается процент отрицательных результатов обследования среди пациентов, не имеющих туберкулеза. Чувствительность правильно организованного бактериоскопического обследования впервые выявленных больных с бактериовыделением (определяемого всеми методами) составляет около 85%, т. е. лишь каждый седьмой бактериовыделитель будет определен как ложноотрицательный. Однако столь высокий показатель достигается при соответствующих усилиях всех участников диагностики: врачей, медсестер, пациента, лабораторных сотрудников и администрации. Ложноположительные результаты исследований встречаются крайне редко и, как правило, при отсутствии регулярного контроля качества. Отрицательные результаты посева будут получены через 2,5 месяца, при этом каждый пятнадцатый бактериовыделитель будет определен как ложноотрицательный среди впервые выявленных больных. Результаты бактериоскопии могут быть получены через день. В экстренных случаях при бактериоскопии нативного материала результат возможно получить в течение 1-2 ч, однако чувствительность подобного метода (прямой микроскопии) существенно ниже (около 50% от показателя эффективности культуральных исследований). Учитывая временной регламент культуральных исследований и технологию лабораторного процесса, заключение о лекарственной чувствительности микобактерий может быть получено к концу третьего месяца. К этому времени у больного должно прекратиться бактериовыделение. Результаты наличия лекарственной устойчивости могут быть получены раньше, если лаборатория располагает современными средствами культивирования МБТ. Но и в этом случае, если есть устойчивость МБТ, окончательное заключение можно ожидать не ранее чем через 5-6 недель после посева в силу очень высокой чувствительности нетуберкулезных микобактерий к культивированию в данной системе. Чтобы оценить валидность получаемых результатов лабораторных анализов, полезно поинтересоваться, сотрудничает ли БЛ с лабораторией более высокого уровня (федерального, окружного или БЛ из института-куратора), была ли ранее проведена в БЛ внешняя оценка качества исследований и каковы были ее результаты. Гарантированное качество лабораторных исследований может быть получено только при постоянно действующей программе внутреннего контроля качества (на что у сотрудников БЛ зачастую не хватает необходимых знаний, а в силу этого - ни сил, ни времени, ни желания), а также при участии БЛ в программах внешней оценки качества исследований. В настоящий период далеко не все лаборатории принимают в них участие. Опыт показывает, что длительное профессиональное сотрудничество между клиницистами и лабораторией способствует предотвращению или раннему выявлению аналитических ошибок и, таким образом, минимизирует потенциальный ущерб для пациента. Актуальность определения лекарственной чувствительности Следует помнить, что туберкулез с лекарственной устойчивостью может быть диагностирован только с использованием тестов ЛУ в бактериологической лаборатории. Данный тезис сегодня поддерживается специалистами ВОЗ и Международного союза борьбы с туберкулезом и легочными заболеваниями. При этом достоинства и перспективы активно развивающейся молекулярной генетики не принижаются и оцениваются как весьма перспективные. Действительно ли актуально проведение тестов лекарственной чувствительности клинических штаммов М. tuberculosis. В настоящее время в России - безусловно, да. В этом убеждают надежные данные бактериологических лабораторий, многократно проходивших внешнюю оценку качества тестов определения лекарственной чувствительности на федеральном и международном уровнях. К примеру, в период 2002-2004 гг. в Ивановской области туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (ТБ МЛУ) среди контингентов был зарегистрирован соответственно в 14,7%, 21,5 и 30,9% случаев. В условиях достаточно широкого распространения лекарственной резистентности невозможно не учитывать спектр и уровень первичной лекарственной резистентности. Наблюдаемый рост этого показателя является серьезным предвестником снижения возможностей противотуберкулезной службы в борьбе с туберкулезом, поэтому требуется скрининг первичной ЛУ по всей территории России. Использование результатов молекулярно-генетических методов исследования ЛУ дает клиницистам возможность обосновывать необходимость изолировния бактериовыделителей с ЛУ, правильно назначать профилактическое лечение контактных лиц. Лабораторные ошибки определения ЛЧ МБТ При несовпадении результатов лабораторных исследований ЛЧ с рентгенологическими и клиническими данными последние являются приоритетными. Это объясняется некоторой долей случайности экскреции штаммов МБТ из организма, которые могут отличаться от основного пула микобактерий в организме больного. Кроме того, в лаборатории оцениваются только наиболее жизнеспособные из изолируемых МБТ, а также не учитывается иммунный статус больного, который может улучшиться, что приведет к элиминации некоторой части штаммов МБТ. Информировать лабораторию о несоответствии лабораторных результатов клиническим симптомам следует всегда. Это полезно как лабораторным специалистам, так и клиницистам для углубленного анализа инфекционного и лечебно-диагностического процессов. Следует всегда проводить клинико-лабораторное расследование случаев туберкулеза с МЛУ, а также случаев несоответствия клинико-рентгенологических данных и результатов бактериологических исследований (в т. ч. тестов ЛЧ) для исключения возможных лабораторных ошибок. |