Туберкулез. Лекция №9. растыран Педиатриядаы мейіргер ісі пніні оытушысы Ж. Б. Мырзагулова туберкулез туберкулез
 Скачать 28.87 Kb.
|
|
Құрастырған: «Педиатриядағы мейіргер ісі» пәнінің оқытушысы Ж.Б. Мырзагулова ТУБЕРКУЛЕЗ Туберкулез – бұл туберкулез микобактериясы туғызатын және науқас адамнан сөйлеген, жөтелген және түшкірген кезде өкпе тінін басымдықпен оқшаулай отырып, ауа жолдары арқылы берілетін инфекциялық ауру. Этиология. Кох таяқшасы (Mycobacterium tuberculosis).1882 жылы 24 наурыз күні неміс ғалымы Роберт Кох туберкулез таяқшасын тауып, дүние жүзіне жария еткен. Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы 24 наурыз күні «Туберкулезге қарсы күрес күнің» деп жариялады. «Туберкулез профилактикасы жөніндегі іс-шараларды жүргізу қағидаларын бекіту туралы» ҚР Денсаулық сақтау министрінің 2020 жылғы 30 қарашадағы №ҚР ДСМ-214/2020 бұйрығы. Туберкулез микобактериясы (әрі қарай - ТМБ) өз қасиеттерін өзгертіп, мысалы дәрілерге төзімділікке ие бола алады, мұның өзі науқасты емдегенде қиындық туғызады. Полирезистентті туберкулез – бұл штамдары көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезден және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезден ерекшеленетін екі және оданда көп бірінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттарға көнбейтін туберкулез микобактериясы туғызған туберкулез (бірақ изониазид пен рифампициннің үйлесіміне емес). Эпидемиология. Инфекцияның көзі - науқастар, мал (сиыр, қой, ешкі) және құстар. Эпидемиология жағынан ең қауіптісі өкпе туберкелезмен ауырған адам. Ең таралған жолы - аэрогендік (ауа-тамшы, ауа-шаң). Тағамдар арқылы жұғады. Ауру анадан құрсақ ішінде балаға, зақымданған тері және шырышты қабақтары арқылы Кох таяқшасы ағзаға түсуі мүмкін. Шоғырлану орнына сәйкес туберкулездің келесі түрлерін ажыратады: Өкпе туберкулезі – бактериологиялық растамасы бар немесе өкпе паренхимасы немесе трахеобронхиалдық тармағы зақымданған клиникалық белгіленген диагнозы бар туберкулез. Өкпеден тыс туберкулез – барлық басқа мүшелер мен тіндердің туберкулезі (плевраның, лимфа түйіндерінің, іш қуысының, несеп-жыныс жүйесінің, терінің, буындар мен сүйектердің, бас және/немесе жұлын қабықтарының туберкулезі). Туберкулин реакциясының виражы – теріс реакцияларды туберкулезге қарсы вакцинациялармен байланыспайтын оң реакцияға конверсиялау немесе реакцияны жыл бойы 6 мм және одан да жоғары вакцинадан кейінгі аллергия аясында өсіру. Бастапқы туберкулез кешені Ауру өкпе және аумақтық кеудеішілік лимфа түйіндерінің туберкулездік өзгерістерімен сипатталады. Клиникалық белгілер қабыну өзгерістерінің таралуына және ағзаның төзімділігіне байланысты. Туберкулездік интоксикация белгілері: салмақ тастау, тершеңдік, кеуде қуысындағы ауыру сезімі, жалпы әлсіздік және тез шаршау, ұзақ уақыт бойы дене қызуының көтерілуі. Өкпе зақымдануы симптомдары: жөтел, кейбір кезде қақырықпен, ентігу. Зақымданған өкпе ошағында перкуторлық дыбыс қысқарады, тыныс алу әлсіз, сырылдар естіледі. Рентгенография - өкпеде онша гомогендік емес, түбірі кеңейген және қабынып өзгерген қарауыту аңғарылады. Толық петрификация (әк байлануы - өршіген туберкулездің бәсеңдегенің бейнелейді) ауру басталғаннан кейін 2-2,5 жыл өткен соң болады. Кеудеішілік лимфа түйіндерінің туберкулезі Туберкулездің жиі кездесетін нысаны. Клиника. Туберкулездік интоксикация белгілері (салмақ тастау, тершеңдік, жалпы әлсіздік және тез шаршау, ұзақ уақыт бойы дене қызуының көтерілуі), құрғақ жөтел. Аурудың жергілікті көріністері: Перкуссия - зақымданған жағында өкпе түбірінің проекциясына сәйкес паравертебралдық және парастерналдық кеңістіктерде перкуторлық дыбыс қысқаруы; Аускультация - құрғақ сырылдар. Рентгенография, томография - түбірдің ені мен ұзындығы ұлғайғаны анықталады. Егер ауру дер кезінде анықталмаса, дұрыс ем жүргізілмесе ТМБ бронх, лимфа және қан арқылы өкпе және басқа мүшелерге таралуы мүмкін. Диагностика: Туберкулезді ерте анықтау мақсатында мыналар пайдаланылады: 1) туберкулездің зертханалық диагностикасы: аурудың клиникалық белгілері бар адамдар арасында молекулярлық-генетикалық әдіспен зерттеу және қақырық жағындысының микроскопиясы. Қақырықты жинау және зертханаға зерттеу үшін жеткізу барлық медициналық ұйымдарда екі күн ішінде жүзеге асырылады. Қақырықтың 2 үлгісі алынады, олардың бірі – таңертеңгі бөлік. Бір порциядан молекулярлық-генетикалық әдіспен зерттеу жүргізіледі, оң нәтиже болған жағдайда екінші порциядан жағынды микроскопиясы жүргізіледі. Үлгілерді бір күн ішінде, екі порция арасында кемінде 30 минут аралықпен жинауға рұқсат етіледі. Туберкулезге зерттеу жүргізу үшін қақырық тоңазытқышта 3 тәуліктен асырмай сақталады; 2) туберкулез ауруының жоғарғы қауіпі бар халықтың арасындағы флюорография; 3) тәуекел тобындағы балалардағы туберкулинодиагностика (туберкулин Манту сынамасы, рекомбинантты туберкулезді аллерген сынамасы) МСАК (медициналық-санитариялық алғашқы көмек) көрсететін ұйымдарында диагностиканың молекулалық-генетикалық әдісі және қақырыққа микроскопиялық зерттеу адамдарға екі аптадан артық жалғасатын жөтел (жөтел туберкулездің өкпелі – жұқпалы түрі бар науқастардың басты симптомдары болып табылады) және төменде санамаланған клиникалық симптомдардың бірі немесе бірнешеуі болған кезде жүргізіледі: 1) салмақ тастау; 2) тершеңдік; 3) кеуде қуысындағы ауырсыну; 4) қан түкіру; 5) жалпы әлсіздік және тез шаршау; 6) ұзақ уақыт бойы дене қызуының көтерілуі. Балаларда қақырық болмаған кезде асқазанның (бронхтардың) шайынды суы немесе 2 күн бойы таңертең ашқарынға хлорлы натрийдің 5% ерітіндісімен ингаляциядан және бронходилятациядан (сальбутамол 100-200 микрограмм) кейін алынған индуцияланған қақырық, назофарингеальды аспират зерттеледі. Өкпеден тыс туберкулезге күдік туған кезде МСАК мамандары қосымша: сәулелік, аспаптық және зертханалық (мидың, омыртқа бағанының, буындардың, бүйректердің, іш қуысы және жамбас қуысы мүшелерінің компьютерлік және магнитті-резонансты томографиясы, лапароскопия, пунктаттарды, аспираттар мен биоптаттарды ТМБ-ға цитологиялық, гистологиялық, бактериоскопиялық және бактериологиялық зерттеу) зерттеулер жүргізеді. Флюрография 15 жастан бастап. Балаларда туберкулезді ерте анықтау мақсатында тері ішіне арналған туберкулині бар аллергиялық сынаманы (Манту сынамасы – арнайы диагностикалық тест, екі халықаралық туберкулинді бірлігі бар тері ішіне арналған туберкулинді Манту сынамасы) қолданады. Туберкулин диагностикасын туберкулезге қарсы вакцинацияланған тәуекел тобындағы балаларға 12 айынан бастап 14 жасқа толғанға дейін жүргізеді, Манту сынамасын бұрынғы сынамалардың нәтижесіне қарамастан, жылына 1 рет салады. 7. Қан талдауы: лейкоцитоз, лимфопения, эозинофилия, ЭТЖ артуы, гипохромдық анемия. Емдеу. І. Туберкулезбен ауыратын науқастарды емдеу үзіліссіз екі кезеңде жүргізіледі: Қарқынды фаза – аурудың клиникалық пайда болуын жоюға және туберкулез микобактериясы айқындылығына барынша әсер етуге бағытталған терапияның бастапқы кезеңі (қақырық жағындысының конверсиясы (тазаруы) және дәрілерге көнбейтін штаммдар дамуының алдын алу). Қолдаушы фаза – терапияның жалғасу фазасы, ол сақталған микобактериялық популяцияға әсер етеді және қабыну өзгерістерінің және туберкулез процестері инвалюциясының одан әрі азаюын, сондай-ақ науқас ағзаның функционалдық мүмкіндіктерін қалпына келтіруін қамтамасыз етеді. Бірінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттар – сезімтал туберкулезді емдеу үшін пайдаланылатын туберкулезге қарсы препараттар (рифампицин, изониазид, пиразинамид және этамбутол). Екінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттар – дәрілерге көнбейтін туберкулезді емдеу үшін пайдаланылатын туберкулезге қарсы препараттар (фторхинолондар, екінші қатардағы инъекциялық препараттар, бедаквилин, линезолид, клофазимин, циклосерин, деламанид, тиамидтер, парааминосалицил қышқылы (ПАСҚ), карбапанемдер). Пиразинамид пен этамбутолды дәрілерге көнбейтін туберкулезді емдеу үшін де пайдаланады. Туберкулезбен ауыратын науқастарды емдеу, соның ішінде тағайындалған дәрілік заттарды қабылдауларын бақылау білікті медицина қызметкерінің (химизатор) тікелей бақылауымен жүргізіледі. Емді бастамас бұрын науқаспен тағайындалған туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілердің міндетті түрде қабылдау қажеттілігі туралы әңгіме жүргізіліп, науқас ақпарат алғаннан кейінгі ем қабылдауға берген келісіміне қол қояды. Қысқартылған емдеу схемасы – рифампицинге көнбейтін туберкулезді және көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезді емдеуге арналған ұзақтығы 9-12 ай стандартты емдеу курсы. Ұзақ емдеу режимдері – пациент сырқатнамасының деректері және дәрілік сезімталдық тесті бойынша ең тиімді препараттарды қолдану ұзақтығы 18 және одан астам ай дәрілерге көнбейтін туберкулезді емдеу курсы. Туберкулезбен ауыратын науқаста бактерия бөлінуінің тоқтауы – туберкулезге қарсы препараттармен емдеудің толық курсын аяқтау бойынша қақырыққа екі теріс кезеңділік микроскопиялық зерттеулерді алу. ІІ. Хирургиялық ем. ІІІ. Патогенетикалық терапия. Күтім. Толымды тамақтану. Рационда ет, сүт және сүт тағамдары, көкөніс, жеміс-жидек, шырын болуы тиіс. Тәуліктік энергетикалық құндылығы 15-20% арттырылады (ақуыз және май есебінен). Тамақтану тәулігіне 5-6 рет. Аэротерапия. Бүкіл жыл бойы таза ауада серуендету, салқын кезде бөлмені жиі желдету. Ауа ванна. Күн ваннасы тек таңертең. Санаторийде мектеп бағдарламаны таңертеңгі мезгілде 3-4 сағат оқыту. Иммунизация. Ұлттық екпелер күнтізбесіне сәйкес туберкулез ауруларының профилактикасы және алдын алу мақсатында жаңа туған дені сау балаларға, медициналық қарсы көрсетілімдері болмаған кезде, туғаннан кейінгі алғашқы 2-4 тәулікте перинаталдық орталықтың (босандыру бөлімшесінің) егу кабинетінде "Кальметт-Герен бациллалары" вакцинасымен (БЦЖ вакцинасы) вакцинациялау жүргізіледі. БЦЖ вакцинация анасына вакцинациядан бас тартудың салдары және болуы мүмкін реакциялар мен асқынулар туралы түсіндіргеннен кейін, анасының қатысуымен және жазбаша түрде келісім бергеннен соң, егу бөлмесінде жасалады. БЦЖ вакцинасымен ревакцинацияға балаларды іріктеу мақсатында 2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасы 6 жастағы балаларға (1-сынып) мектепте, оқу жылының бірінші айында (қыркүйек) жасалады. Бұл айда мектепте басқа екпелерді жүргізу уақытша тоқтатылады. Манту сынамасын қояр алдында екі айлық интервалды сақтау мақсатында дифтерия-сіреспе анатоксин және қызылша қызамық, эпидпаротит вакциналарымен ревакцинация оқу жылы басталар алдында екі ай бұрын жүргізіледі. Күмәнді реакциясы бар балаларға Манту сынамасы 3 айдан кейін қайта жүргізіліп және оның нәтижесі теріс болған жағдайда БЦЖ вакцинасымен ревакцинациялау жүргізіледі. БЦЖ вакцинасы сол жақ иықтың сыртқы бетінің жоғарғы және ортаңғы үштен бір бөліктерінің шекарасында 0,1 мл тек қана тері ішіне егіледі. |