Работа с РДА и шизофренией. Работа с рда в детском возрасте Первым этапом психокоррекционной работы
 Скачать 29.24 Kb.
|
|
Работа с РДА в детском возрасте Первым этапом психокоррекционной работы является этап индивидуальных занятий, хотя, для ребенка, посещающего детские учреждения или легко переносящих отрыв от матери возможно и включение в небольшую группу. На первых двух занятиях никаких целей, кроме приучения ребенка к новому месту и незнакомому ему прежде взрослому, можно не ставить. Если первый контакт состоялся, на последующих занятиях можно начинать внедряться в личное поле ребенка с целью внесения изменений в поведение. Как правило, давление психолога вызывает аффективную реакцию у аутичного ребенка, важно, чтобы она была не слишком сильной, так как негативные впечатления от занятия могут вызвать отказ продолжать взаимодействие. Кроме того, лучше, чтобы действия психолога, направленные на изменения приходились на первую часть занятия, а во второй половине можно заняться деятельностью, которую предпочитает ребенок, так как очень важно и для ребенка, и для его матери то, в каком настроении и состоянии он выходит после занятий. И то, и другое должно быть положительно окрашено. Недопустимо отдавать матери ребенка в состоянии аффекта, лучше ненамного увеличить длительность занятия. Начинать следует с того, чтобы ребенок научился видеть человека вообще, получить положительный опыт контакта. Наиважнейшая задача в терапии - вернуть утраченное доверие или вновь создать его. Необходимо установление партнерских отношений с ребенком, обращение к его личности с тем, чтобы он мог осознать свои трудности. Чувство привязанности, симпатии, расположения к человеку создает ребенку другой положительный эмоциональный опыт, является дальнейшей основой для межличностных связей. Партнерские отношения возможны при любом уровне развития ребенка, если при этом терапевт не преследует свои цели, свои ожидания. Партнерские отношения - это двухсторонние отношения, поэтому аутичный ребенок способен воспроизводить партнерство в той степени, в которой терапевт может ему это партнерство предложить. Подавляющее большинство детей-аутистов (включая 1-ую группу) в состоянии увидеть терапевта уже при первом контакте. Для постоянного развития психологу необходима личностная вовлеченность. В работе с аутичными детьми, в силу их особенностей, очень трудно использовать общепринятые психотерапевтические техники. Многое зависит от того, насколько гармонично развитой личностью является сам психолог, от того, не решает ли он свои проблемы посредством психотерапевтической практики. Можно не использовать в работе никаких техник, и быть эффективным, и наоборот, знать и применять на практике новейшие достижения психотерапии, и не добиться успеха. Психолог должен уметь фиксировать и понимать 'говорящий' взгляд ребенка. В нем могут быть выражены разные чувства: агрессия, просьба поддержки, благодарность, удивление, понимание. При достаточной степени подготовки, общение с аутичными детьми возможно и без вербального контакта. Для того, чтобы быть успешным, психолог должен уметь воспринимать тонкие качественные различия в поведении и состоянии ребенка. Из поля его внимания не должны выпадать интонации, жесты, позы, модели поведения (как аутичного ребенка, так и его родителей). Развитие целенаправленного поведения Необходимо, во-первых, подобрать для ребенка занятия, не требующие больших усилий, точных движений, речевого взаимодействия и в то же время быстро дающие эмоционально яркий эффект; во-вторых, нужно незаметно для ребенка облегчить осуществление даже этих простых заданий. Далее, опираясь на удовольствие, которое ребенок получает от результата своей работы, взрослый ставит его перед необходимостью совершать все новые необходимые для достижения результата подготовительные действия. Усвоение ребенком в ходе совместной игры новых навыков предметного действия позволяет взрослому все более усложнять взаимодействие. Работа по развитию речи Речевые расстройства, будучи в значительной мере следствием нарушений общения, в свою очередь еще более усугубляют затруднения в контакте с окружающим. Поэтому работа по развитию речи должна начинаться как можно в более раннем возрасте и проводиться с учетом варианта речевого развития детей с РДА. Независимо от вариантов речевых расстройств необходимо выполнять следующие условия: 1) много разговаривать с ребенком, объяснять происходящее вокруг, говорить новые слова, не требуя немедленного их повторения; 2) постоянно вовлекать ребенка в обсуждение планов на предстоящий день, обговаривать их в процессе исполнения, затем оценивать прошедший день; 3) постепенно переходить к составлению планов на более длительные сроки; 4) давать возможность детям регулировать свои действия с помощью речевого планирования. Обучение бытовым навыкам Эмоциональное освоение происходящего вокруг, формирование активного отношения, заинтересованности в окружающем необходимы для адекватного приспособления аутичного ребенка к жизни семьи, преодоления его негативизма, капризов, обучения самым простым навыкам бытового поведения, самообслуживания, следования распорядку дня. Освоение таким ребенком необходимых бытовых навыков происходит в длительном взаимодействии с близкими и требует от них большого терпения. Обретение окружающего мира Смягчение тревоги, страхов аутичных детей, формирование эмоционально положительного отношения к окружающему, возможности взаимодействия со взрослыми позволяют обогатить знания ребенка об окружающем мире, умение активно ориентироваться в нем. Необходимо организовать совместное активное обследование привычных предметов обихода, любимых игрушек. При этом задачей является не столько обогащение сенсорного опыта, сколько соединение внутренних впечатлений с функциями реального предмета исследования, его значением в жизни ребенка, закрепление этих связей в речи Устранение проблем с приемом пищи. Прежде чем начать данную процедуру, проводится тестирование мотивационных стимулов, и определяются наиболее мотивационные поощрения, которые любит ребенок. Это могут быть как игрушки, так и съедобные поощрения. Эти поощрения должны постоянно находиться под контролем взрослого, чтобы ребенок не смог получить к ним доступ. Работа с РДА в подростковом возрасте Подростковый период в практике оказания помощи страдающим аутизмом людям и их семьям исключительно важен. Он во многом является критическим для семьи, поскольку именно в этот возрастной период – начиная с 12-14 лет – родителям становится довольно отчетливо понятно, какого уровня адаптации и самостоятельности в отношениях с миром достиг их подросший ребенок, насколько плотной повседневной опеки он требует на данном этапе своего развития и, скорее всего, будет требовать и в дальнейшем. Становятся очевидными как успехи, так и неудачи психокоррекционной работы, которая велась предыдущие годы. Как правило, к этому времени у родителей уже не остается надежды на кардинальные изменения в поведении сына или дочери, и это также становится фактором кризиса для семьи, в которой за годы воспитания аутичного ребенка постепенно накаливается колоссальная усталость. Известно, что при аутизме мы сталкиваемся со значительной задержкой эмоционально-личностного развития. Таким образом, те изменения и психологические перестройки, которые у нормально развивающихся ребят можно наблюдать, например, в средних классах школы, у аутичных подростков и молодых людей нередко начинают проявляться в том или ином виде в 15, 17 лет или даже в еще более старшем возрасте. В частности, возрастает стремление к равноправному общению – так же как и у обычных подростков. С другой стороны, возможности общения с ровесниками обычно резко ограничены: у аутичных людей остаются такие особенности общения, как монологичность и трудности учета обратной связи в диалоге, тенденция к стереотипному воспроизведению ограниченного круга тем в разговоре, своеобразный круг интересов и т.д. Подростковое сообщество, не отличающееся особой толерантностью, обычно дистанцируется от таких необычных и неудобных людей, а в худшем случае начинает их целенаправленно провоцировать на неадекватные действия. Если аутичный подросток учится в школе, роль такой структурирующей жизнь деятельности часто (но не всегда) выполняет учебная. Причем фронтальное обучение в классе (хотя бы частично, на определенные уроки) представляется более предпочтительным с точки зрения активизации и мобилизации аутичного ученика, чем индивидуальное обучение в школе и тем более – на дому. В подростковом возрасте (и тем более в дальнейшие возрастные периоды) возрастают требования социума к адекватному поведению аутичных людей. Сюда относятся в первую очередь такие жизненно важные навыки, как опрятность в одежде и слежение за своим внешним видом, способность вступить в краткое социальное взаимодействие и прекратить его, учет в своем поведении окружения, освоение социотипического поведения, в частности выполнение различных повседневных социальных ролей (покупателя, пассажира общественного транспорта, телефонного просителя и т.п.). Все более и более важное значение придается эмоциональному самоконтролю, способности справиться с фрустрацией или адекватно выразить недовольство; срывы и «истерики» воспринимаются как однозначно неприемлемые проявления. Все это необходимо учитывать при планировании задач психологической и педагогической помощи рассматриваемой группе. Можно обозначить следующие направления психокоррекционной работы с подростками и молодыми людьми, страдающими аутизмом: Обучение необходимым бытовым, социальным и коммуникативным навыкам, в частности ролевым и социотипическим формам поведения в различных ситуациях. Помощь в дальнейшем осмыслении окружающего мира и социальных отношений, в усложнении картины мира. Эта важнейшая психологическая задача, как показывает опыт практической работы, по большому счету не имеет финала и является практически пожизненной. Помощь в самовыражении, в том числе для лиц с резко ограниченными речевыми возможностями – в частности, с опорой на методики альтернативной коммуникации. Психотерапевтическая помощь в более узком понимании этого термина: работа на самопринятие, помощь в познании себя, эмоциональная поддержка и т.д. Формирование необходимых навыков Человека, страдающего аутизмом, зачастую приходится специально обучать самым разным умениям и знаниям, которые в норме не являются предметом специального обучения, а усваиваются детьми и подростками самостоятельно, без участия взрослых – благодаря способности к подражанию, интересу к окружающим людям, активному стремлению осваивать новое. В нашем же случае, когда эти важнейшие адаптивные психологические механизмы нарушены, необходимо уделять специальное внимание, и зачастую весьма пристальное, формированию, казалось бы, простейших коммуникативных и бытовых навыков. Как правило, основная тяжесть этой работы падает на плечи близких: в традиционных учебных заведениях, по нашим наблюдениям, относятся к этим вопросам недостаточно внимательно. Самостоятельное передвижение Среди тех задач, которые приходится решать при оказании психолого-педагогической помощи подросткам и молодым людям с аутизмом, пожалуй, особое место занимает обучение самостоятельному передвижению по городу. Разумеется, сама постановка вопроса об этом уже может говорить об определенной успешности адаптации аутичного человека и о достижении достаточно высокой ступени эмоционального и познавательного развития. И, конечно, браться за эту задачу можно только с согласия семьи и при тесном контакте с ней, подробно обговорив зоны ответственности близких и специалиста. Помощь в развитии осмысленных отношений с миром и людьми Задача развития и усложнения картины мира аутичного человека (как ребенка, так и взрослого), развития его осмысленных отношений с окружающим миром (в самом широком понимании) понимается как одна из важнейших задач психокоррекции аутизма в той научной школе, которая сложилась в Институте коррекционной педагогики. Совместная работа по фиксации и осмыслению впечатлений является, в сущности, продолжением методов смыслового комментирования происходящего, совместного рисования и совместного «вспоминания прошедшего дня», которые широко используются в психокоррекционной практике с детьми-аутистами на более ранних возрастных этапах. Наконец, работа с художественными текстами, в основном это художественная литература и кино, также обладает большим потенциалом для эмоционально-личностного развития аутичных молодых людей. Широко известно огромное воспитательное и развивающее значение литературы для подростков и юношей. К сожалению, в настоящее время у молодых людей традиция самостоятельного, а тем более – семейного чтения в значительной степени размыта. имптоматика аутизма с возрастом не ослабевает и качество жизни человека с таким заболеванием зависит от уровня его навыков. Сложности с социальной адаптацией и другие характерные для этой болезни признаки провоцируют большие трудности во всех аспектах взрослой жизни аутиста. Работа с РДА во взрослом возрасте Симптомы у взрослых выражены по-разному. Все обусловливается формой заболевания. При легком аутизме при нормальных умственных способностях и навыках общения с другими людьми в 20-25 лет человек в состоянии самостоятельно обеспечить себя, имея лишь частичную зависимость от родителей. Фактически лишь третья часть взрослых аутистов способна жить неподконтрольно родителям. При более тяжелой форме аутизма человек постоянно нуждается в наблюдении и заботе окружающих его людей, особенно, если он не разговаривает и интеллект его ниже среднего. Результаты исследований британских ученых подтвердили, что аутизм у взрослых встречается в той или иной мере у одного из сотни человек. При аутизме полностью или частично нарушается социальное взаимодействие с людьми, адаптивные социальные способности крайне низки. Корректировать РАС во взрослом возрасте можно с помощью когнитивно-поведенческой психотерапии. Конкретные методы лечения подбираются в зависимости от проблем, с которыми сталкивается человек с РАС (например, социальная изоляция или проблемы в отношениях). Также возможен приём рецептурных лекарств, уменьшающих проявления тревоги и депрессии, которые могут возникать на фоне РАС. Лекарства подбираются индивидуально врачом-психиатром. Работа с шизофренией в подростковом возрасте В острой фазе вначале доминирует психофармакологическое лечение, однако уже на этом этапе возможны и психотерапевтические подходы. Они осуществляются не в форме подробных бесед о проблемах пациента, не в виде развернутой дискуссии о содержании симптомов (например, бреда, галлюцинаций), а в виде частых коротких контактов, помощи в преодолении повседневных проблем и искреннего участия. В этой фазе противопоказано психоаналитическое вмешательство. Контроль за психическим состоянием — задача не только врача, но и всего персонала. В дальнейшем должны учитываться следующие аспекты: 1. Поэтапное разъяснение пациенту природы его заболевания. После устранения острой симптоматики первоочередная задача психотерапии — дать понять ребенку или подростку, «что с ним случилось», т. е. помочь ему «осмысленно» переработать содержание психотических переживаний. Важно, чтобы это делалось осторожно и в эмоционально не тягостной для пациента форме. Терапия должна поддерживать и защищать больного. В идеальном случае пациент обучается так обходиться с эмоционально-стрессовой ситуацией, чтобы исключить рецидив заболевания. Типичными причинами стресса на этом возрастном этапе бывают влюбленность, страхи перед экзаменами, неправильная оценка своих способностей с вытекающими отсюда перегрузками и семейными конфликтами. 2. Работа с базисным когнитивным расстройством. Важной точкой приложения психотерапии является работа с так называемыми базисными когнитивными расстройствами; их следует вначале разъяснить пациенту, а затем воздействовать на них с помощью специальных тренинговых программ. Ребенку или подростку объясняют, что эти расстройства, которые он может субъективно хорошо предъявить и описать, связаны с его основным заболеванием и могут быть ослаблены или устранены в результате упражнений или лечения этого основного заболевания. 3. Оценка вторичных психосоциальных проблем. Наконец, в рамках шизофренического заболевания возникают также многочисленные вторичные проблемы — от нарушений контакта, чувства отчужденности и неполноценности до страхов и опасений, связанных с повседневной жизнью. И здесь можно подходить двояким образом: сделать ситуацию понятной, придать пациенту уверенность или дать ему возможность пережить успех. Все три рассмотренных аспекта нужно принимать во внимание при проведении психотерапии в любых условиях (setting). Психотерапия ни в коем случае не ограничивается индивидуальными беседами с лечащим врачом или психологом, а расширяется за счет подключения различных тренинговых программ, терапии занятостью, упражнений в преодолении повседневных проблем (например, покупки, праздники, посещение школы, практика или учебная деятельность и т. д.). В принципе при психотерапии подростков, страдающих шизофренией, нужно учитывать следующие аспекты: • Терапевт должен быть всегда доступен пациенту, заботиться о нем, давать четкие установки, при необходимости оказывать сопротивление. С другой стороны, необходима четкая дистанция, но одновременно готовность помочь и уважение к пациенту. Пациент должен воспринимать терапевта как заботящегося о нем, но самостоятельного человека: терапевту можно доверять свои проблемы и страхи, но ему вместе с тем присуща надежность, и он может придать пациенту чувство уверенности и выдержку. • Пациент должен иметь возможность привносить в терапию все проблемы, которые его волнуют. Он включает эти темы в рамки поддерживающего процесса и избегает при этом обсуждения конфликтов. • Терапия должна быть направлена на лечение и помощь в преодолении специфических симптомов, таких как когнитивные расстройства, дефициты социальных навыков, навязчивые действия и др. При этом в терапевтический процесс могут интегрироваться различные методы поведенческой терапии. Работа с шизофренией во взрослом возрасте Психотерапию шизофрении необходимо проводить в различных формах: индивидуальной, групповой и семейной. Социотерапия и семейная терапия — обязательный компонент реабилитации больного шизофренией, заметно повышающий уровень комплайенса. При этом психотерапевт стремится сформировать навыки социального взаимодействия, повысить эффективность в общении и проблемно-решающем поведении. Психотерапия больного шизофренией строится на основе его ресурсов личности. Поведение больного во многом определяется особенностями его личности, системой отношений и социальными установками. Преодоление стигмы шизофрении — важный принцип психотерапии этого психического расстройства. Борьба со стигмой начинается с первой встречей и усиливается с момента разъяснения больному и членам его семьи диагноза. На первом этапе взаимодействия с пациентом следует говорить о «повышенном риске дальнейшего ухудшения психического расстройства», рекомендуя с помощью специалистов «справиться с затяжным состоянием стресса», а не о «необходимости неотложного лечения тяжелого психического расстройства — шизофрении». Рассказав больному и его семье о шизофрении, важно подчеркнуть «условность диагноза», большую вероятность позитивного результата современной терапии психического расстройства, возможность полной социальной и трудовой реабилитации. Стиль психотерапии больного шизофренией обычно носит директивный характер. Несмотря на общий директивный стиль терапии, психотерапевт должен избегать явного нажима на пациента, чтобы не спровоцировать негативные реакции, появление тревоги и страха. Важно помнить о том, что пациент во многом сам является инструментом восстановления своего здоровья. Ответы на вопросы больного при этом не могут быть отвлеченными и абстрактными, напротив, фразы должны быть однозначными и конкретными, терапевтический юмор — безопасным и адекватным ситуации. Недопустимы обман, сомнения, двусмысленные замечания, отсрочка серьезного разговора. Психотерапевт, взвешивая каждое сказанное слово, осознает при этом ответственность за свои слова и действия. Психотерапия больного шизофренией должна начинаться как можно раньше, желательно на этапе продромального периода болезни, после дебюта, манифестации первого психотического эпизода. Необходимо учитывать возрастной этап начала патологического процесса, уровень развития «Я» пациента и отношению к психическому расстройству. Специфика нарушений психической сферы при шизофрении создает серьезные трудности для психотерапевтической работы с пациентом, страдающим этим заболеванием, отсюда - нежелательна смена психотерапевта в процессе работы с больным шизофренией. Психотерапия шизофрении не может быть эффективной, если отсутствует всесторонняя оценка особенностей личности больного и выраженности когнитивного дефицита, что требует глубокого знания клинической психологии. Клиническая психология, обычно включает в себя психологическую диагностику личности больного, его патопсихологическое и нейропсихологическое исследование, а также психотерапевтическую диагностику или диагностику чувствительности пациента к определенным методам психотерапии. Психотерапевтическое воздействие рекомендуется в первую очередь направлять на коррекцию аффективных расстройств и когнитивных нарушений. Если удается добиться здесь определенного прогресса, то шансы на комплайенс с пациентом увеличиваются, как и повышается вероятность его вовлечения в комплекс фармако-, психо- и социотерапевтических мероприятий. Индивидуальные программы для коррекции когнитивных нарушений обычно включают в себя подробную теоретическую часть и практические указания по проведению терапии. С помощью специальных психотерапевтических техник, применяемых как в индивидуальной, так и групповой терапии, пациенты могут быть обучены распознаванию и умению ослабить выраженность ряда позитивных синдромов: расстройств восприятия, бреда и проявлений деперсонализации. Идентификация «ранних симптомов обострения» шизофрении считается важным аспектом психотерапевтической работы с пациентом. Чаще всего с этой целью используются техники когнитивно-бихевиоральной терапии, направленные на ситуативный анализ пусковых стимулов галлюцинаций и бреда, анализ предположений о причинах появления этих психопатологических феноменов. Для каждого больного характерен свой вариант обострения шизофрении, «ранние симптомы» рецидива также специфичны. Больной шизофренией может получить от психотерапевта ту необходимую помощь, которая позволит ему переоценить значимость тех или иных причин неправильных суждений. Большое значение имеет совместная с пациентом проработка альтернативных способов купирования расстройств восприятия и бреда. Психотерапия может быть направлена на уменьшение выраженности того или иного симптома шизофрении, но ее важными задачами также являются сохранение и развитие различных видов активности, социальной деятельности, восстановление нарушенных когнитивных функций. |