Рак нижней губы
 Скачать 33.91 Kb.
|
|
Рак нижней губы. Этиология: 1. Солнечной радиации. 2. Воздействию высоких и низких температур. 3. Хронической механической травме. 4. Предраковым заболеваниям: а) с высокой частотой озлокачествления (облигатные предраки): - бородавчатому предраку; - ограниченному гиперкератозу; - хейлиту Манганотти; б) с малой частотой озлокачествления (факультативные предраки): - лейкоплакии верукозной; - керетоакантоме; - кожному рогу; - папилломе с озлокачествлением, - эрозивно-язвенной и гиперкератототической форме красной волчанки и красного плоского лишая; - постлучевому хейлиту. Клиника. Опухолевый процесс обычно исходит из многослойного плоского эпителия красной каймы губ, поэтому рак губы является плоскоклеточной формой. В редких случаях развиваются базально-клеточные формы рака типа кожных карциноидов, наблюдающихся чаще на верхней губе. Рак губы не имеет тенденции к генерализации и больше проявляется местными и регионарными изменениями. По сравнению со злокачественными опухолями слизистой оболочки полости рта рак губы отличается меньшей злокачественностью. Ранние формы рака губы протекают почти бессимптомно, и их течение определяется предшествующими предопухолевыми заболеваниями. Раковое поражение губы проявляется в виде двух основных групп опухолей: Экзофитные опухоли характеризуются разрастанием на поверхности губы, и проявляются либо в виде изъязвленной папилломы с уплотненным основанием (папиллярная форма), либо в виде папиллярных выростов, имеющих вид цветной капусты и склонных к кровоточивости (фунгозная форма). Эндофитные опухоли развиваются из трещины губы, эрозий, очагов гиперкератоза и проявляются в виде язв, имеющих неправильную форму с плотным дном и вывернутыми краями (язвенная форма). Раковая опухоль нижней губы обычно локализуется несколько в стороне от средней линии, в углах рта локализуется редко. Развитие рака нижней губы может происходить двояко: в виде опухоли, имеющей сходство с родимым пятном, бородавкой или в виде трещины губы. Почти всегда раковой опухоли сопутствуют процессы распада и вторичная инфекция. Если лечение не проводится, то инфильтрация распространяется на кожу подбородка, нижнюю челюсть, в толщу щеки; нижняя губа разрушается, обнажаются зубы. Данные клинические формы опухолей являются условными, так как существуют и переходные формы. При распространении раковой опухоли в глубину тканей внешние признаки той или иной формы исчезают, преобладают процессы распада тканей и присоединяющегося воспаления. Клинически рак губы делится на 3 формы: Папиллярная форма развивается чаще из папилломы. Когда папиллома округляется, на ее поверхности появляется изъязвление, и основание становится инфилыративным, плотным и безболезненным. Постепенно папиллома размягчается и отпадает, инфильтрация губы увеличивается и образуется язвенная поверхность. Бородавчатая (фунгозная) форма развивается па почве диффузного, продуктивного дискератоза, когда возникают множественные, мелкие выросты на губе (рис. 2). В дальнейшем они сливаются между собой и поражают всю губу, напоминая цветную капусту, инфильтрация подлежащих тканей увеличивается медленно, медленно нарастает распад опухоли. Язвенная форма плоскоклеточного рака часто развивается на фоне эритроплакии и других видов деструктивного дискератоза. Край опухоли, постепенно разрушаясь, может стать зазубренным, но твердым и обычно подрытым. Язва продолжает расширяться, пока ее центр не углубится и не образуется кратер. Основание язвы имеет крайне неправильные очертания и может быть покрыто некротическими массами. Опухоль часто содержит в изобилии серозно-кровянистый секрет, который может покрыть язву коркой. Дно язвы состоит из грязных грибообразных грануляций, легко кровоточащих. Плотность краев и основание язвы — решающий критерий для диагностики. Если опухолевая инфильтрация выражена сильнее процессов деструкции, устанавливают язвенно-инфильтративную форму рака губы. При этой форме опухолевая инфильтрация значительно больше размеров язвы, имеет неправильную форму и подрытые края. Зона инфильтрации плотной консистенции. Лимфатические узлы быстро инвазируются метастазами. Клинически пораженные метастазами лимфаузлы увеличиваются, постепенно уплотняются и, когда происходит разрастание стромы, превращаются и очень плотные. В этот период измененные узлы еше смещаемы. При прорастании опухолью капсулы узла и распространении ее на окружающую клетчатку метастатически пораженный лимфатический узел становится все менее смещаемым. Позже появляются и конгломераты малоподвижных раковых метастазов на разных уровнях шеи. Это — показатель запущенности рака губы. Международная классификация раков губы по системе TNM Т -- первичная опухоль. Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли. ТО — первичная опухоль не определяется. Tis — преинвазивная карцинома. Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении. Т2 — опухоль до 4 см в наибольшем измерении. ТЗ — опухоль более 4 см в наибольшем измерении. Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры — кость, кожу, язык, кожу шеи. N — региональные лимфатические узлы. N0 — регионарные метастазы не пальпируются. N1 — пальпируются смещаемые лимфатические узлы на стороне поражения. N2 — пальпируются смещаемые лимфатические узлы на противоположной или с обеих сторон. N3 — пальпируются несминаемые лимфатические узлы. Nx — оценить состояние лимфатических узлов невозможно. М — отдаленные метастазы. МО — признаков отдаленных метастазов нет. Ml — отдаленные метастазы определяются. Мх — определить отдаленные метастазы невозможно. МО — метастазы в отдаленные органы не определяются. Ml —определяются метастазы в отдаленные органы В диагностике рака губы используют общепринятые методы: 1) сбор анамнеза; 2) данные клинического обследования (осмотр, пальпация) 3) гисто- и цитологическую диагностику; 4) радиоизотопную диагностику; 5) хейло- и стоматоскопию. Анамнез. Ранние формы рака губы протекают бессимптомно, и в значительной мере их течение определяется предшествующими предопухолевыми заболеваниями, что можно уточнить при сборе анамнеза. Лишь изредка рак развивается на здоровой губе. Данные клинического осмотра. В ранних стадиях развития рака на крае измененной губы появляется шероховатое уплотнение, напоминающее струп. Уплотнение постепенно увеличивается. Если поверхностные роговые массы удалить, что делают сами пациенты, то обнаруживается розовая, кровоточащая ткань новообразования. Вскоре этот дефект опять покрывается маленькой коркой, края опухоли утолщаются и образуют небольшой валикообразный венчик по краям. Эти изменения можно определить методом пальпации, сравнивая сначала здоровую часть губы, а затем измененную. Если пальпировать губу с захватыванием ее массы двумя пальцами, то начальные признаки рака останутся незамеченными для врача. На ранней стадии рака губ при хейлоскопии обнаруживаются грубый рельеф ткани, валик, кровоточивость, отсутствие реакции на сосудосуживашие вещества, резка йодотрицательная проба Шиллера-Писарева. При воспалении и предопухолевых заболеваниях этих признаков нет или они выражены слабо. Лечение рака губы состоит из двух последовательных этапов: - лечение первичного очага; - лечение регионарных метастазов. Перед началом лечения больные проходят обследование и соответствующую подготовку: санация полости рта, снятие металлических коронок и протезов. Больные должны отказаться от курения и приема алкогольных напитков. Излечение первичного очага раковой опухоли губы достигается несколькими методами: - лучевым; - оперативным (хирургическим); - комбинированным. При раке губы лечение должно строиться с учетом стадии процесса и клинической формы. Наиболее результативным считается комбинированный метод лечения. Хирургический метод лечения, включает в себя два этапа: излечение опухолевого очага на губе и удаление лимфатических узлов с клетчаткой шеи. Перед лечением больные должны бросить курить, пройти санацию полости рта. Лечение рака губы I стадии можно осуществить лучевым или хирургическим способом. Чаще используют лучевой метод, внутритканевое введение радиоактивных игл или короткофокусную рентгенотерапию. В последние годы в систему лечебных мероприятий при I cтадии рака нижней губы прочно вошел метод криодеструкции. На месте первичного очага рака нижней губы после проведенной криодеструкции остается гладкий, нежный рубец. В настоящее время оперативный метод применяют редко. Он состоит в следующем: отступив на 1,5–2 см от края инфильтрации, производят квадратную или трапециевидную (но не клиновидную) резекцию губы. При лечении рака губы II стадии наиболее результативным считается комбинированный метод лечения (лучевая терапия.+ хирургическое лечение). При локализации очага ближе к углу рта показана глубокая, ближе к середине, близкофокусная рентгенотерапия. Хирургический метод лечения включает в себя два этапа: излечение опухолевого очага на губе и удаление лимфатических узлов с клетчаткой шеи. Перед лечением больные должны бросить курить, пройти санацию полости рта. На наш взгляд наиболее радикальным является иссечение трапециевидного участка губы с опухолью. Пластика образовавшихся послеоперационных дефектов верхней или нижней губы может быть осуществлена путем операций Брунса или Блохина. Вопрос о вмешательстве на регионарных лимфатических узлах можно решать только после излечения первичного опухолевого очага. При раке губы III стадии лечение первичной опухоли проводят сочетанным лучевым методом. При этом обычно используют дистанционную лучевую терапию. Если опухоль не подверглась полной регрессии, то показано внедрение в ложе опухоли радиоактивных препаратов и/или производят трапециевидную резекцию губы. Второй этап лечения – фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи. При наличии в регионарных лимфатических узлах ограниченно смещаемых метастазов операции предшествует дистанционная гамма-терапия, которая должна осуществляться параллельно с лучевой терапией первичной опухоли. Дистанционное гамма-облучение на область метастазов способствует уменьшению метастатических узлов и развитию в них дистрофических изменений. При множественном метастатическом поражении или прорастании метастазов в адвентиции внутренней яремной вены показано иссечение шейной клетчатки по Крайлу. Исключительно сложно лечить местно-распространенную форму рака губы (IV стадия). В отдельных случаях в сочетании с противовоспалительным лечением может быть проведена близкофокусная гамма-терапия. После облучения при показаниях иногда может быть осуществлена широкая электроэксцизия опухоли с резекцией нижней челюсти. В последующем производят пластические операции восстановления губы и кожи подбородка. При рецидиве рака губы лечение зависит Рак языка Рак языка чаще развивается в средней трети его боковой поверхности (62-70%) и в области корня. Реже – на нижней поверхности, иногда – на дорсальной поверхности (7%) и кончике языка (3%). Плоскоклеточный рак передней части языка чаще всего относится ко 1-ой и 2-ой степени злокачественности; опухоли задней части языка – к 3-ей степени и принадлежат часто к анапластическому виду. Этиология. Факторами, способствующими возникновению рака языка у многих пациентов, являются курение и злоупотребление алкоголем. Часто рак языка выявляется у тех, кто курит махорку (самокрут) или трубку, а также употребляющих «нас». Вызывать рак языка, лечение которого будет более затруднено, могут такие заболевания, как синдром Пламмера – Винсона с атрофией слизистой оболочки или глоссит сифилитический. Также хроническая травматизация языка механически. Клиника. Основные симптомы, по которым можно распознать рак языка и начать лечение – это наличие язвочек, белых или красных пятен на поверхности языка (рисунок 12). Также у больных нарушается чувствительность языка, на более поздних этапах развития опухоли возможны кровотечения. десен. На более поздних этапах развития образования появляется неприятный запах изо рта, повышенное слюноотделение. Часто лечение рака языка осложняется тем, что опухоль начинает распространять метастазы. В 5–10 % они появляются в легких, печени, головном мозге. Клиническое течение рака языка также разделяется на три периода: начальный, развитой и период запущенности. Начальный период развития рака языка характеризуется тремя клиническими формами: а) язвенной; б) узловатой; в) папиллярной. В развитом периоде рака слизистой оболочки полости рта встречаются две анатомические формы роста опухолей: экзофитная форма (папиллярная – опухоль грибовидной формы с бляшковидными или папиллярными выростами; язвенная – наличие язвы с краевым валиком активного опухолевого роста. Несмотря на увеличение ее размеров, она все же остается поверхностной, а опухолевый валик как бы отграничивает процесс); эндофитная форма (язвенно-инфильтративная – язва на массивном опухолевом инфильтрате. Стадии: Первая стадия Ограниченная опухоль слизистой оболочки и подслизистого слоя языка с небольшим диаметром — 0,5-1 см, без наличия метастазов в решонарных лимфатических узлах. Вторая стадия Опухоль или язва большей величины, до 2 см в диаметре, врастающая в толщу подлежащей мышечной ткани, но не заходящая за среднюю линию языка и поражающая не более двух анатомических частей органа, без метастазов или с одиночными подвижными метастазами в регионарных лимфатических узлах. Третья стадия Опухоль или язва более 3 см в диаметре, обычно переходящая за среднюю линию языка или иа дно полости рта без метастазов или с наличием множественных подвижных или одиночных неподвижных метастазов в регионарных лимфатических узлах. Четвертая стадия Опухоль, поражающая большую часть языка, распространяющаяся не только на соседние мягкие ткани, но и на нижнюю челюсть. Множественные регионарные ограниченно подвижные или односторонние пакеты неподвижных лимфатических узлов, спаянных с ближайшими костями. Опухоли меньших размеров с отдаленными метастазами. Диагностика. наличие длительно незаживающих язв, пятен красного или белого цвета. В отличие от других видов опухолей заподозрить рак языка можно уже в результате осмотра. В данном случае лечение и диагностику можно начать на ранних стадиях, Для получения более полной картины распространения образования и начала лечения рака языка у пациента требуются цитологическое исследование и биопсия с последующей гистологической верификацией. Также используют такие методы диагностики, как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Степень распространения опухоли перед началом лечения рака языка определяется как визуально, так и пальпаторно. Цитологический метод исследования важен на начальных этапах болезни для диагностики предопухолевых состояний или небольших по размерам новообразований. Лечение. При лечении рака языка используются лучевой, хирургический или комбинированный методы. Независимо от использованных средств лечение рака языка разделяют на два этапа: воздействие на самó образование лучевым или хирургическим путем, и лечение метастазов. На начальных этапах развития рака языка лечение начинается с помощью лучевой терапии (ДГЛТ) и является достаточно успешным – удается излечить больных до 60–85 % случаев. Однако при использовании комбинированного метода, включающего лучевое воздействие и хирургическую операцию, лечение рака языка будет еще более эффективным: до 94 % больные излечившихся на первой стадии развития опухоли. В хирургическом лечении рака языка до настоящего времени широко применяется половинная электрорезекция языка (гемирезекция языка). Эта операция выполняется так же, как при раке I–II стадий. Границы иссечения – не менее 2–4 см здоровых тканей. В развитом периоде развития рака языка наиболее эффективным лечением является комбинированный подход (лучевое + хирургическое). При местно-распространенном раке подвижной части языка и дна полости рта выполняется комбинированная половинная электрорезекция языка с резекцией дна полости рта (при показаниях и резекцией нижней челюсти) с одномоментной пластикой кожно-мышечными лоскутами дефектов тканей языка и дна полости рта. У пациентов с опухолями значительных размеров, наряду с операцией, используют лучевой метод для уничтожения оставшихся опухолевых клеток. Лучевую терапию также применяют для облегчения боли, прекращения кровотечения, устранения затрудненного глотания. При опухолях полости рта и ротоглотки наиболее часто используют наружное облучение. Лечение проводится 5 раз в неделю в течение 5–7 недель. У некоторых больных может быть применена брахитерапия (внутреннее облучение). При этом в опухоль или вблизи нее на определенное время вводятся металлические стержни, содержащие радиоактивный материал. Перед выпиской домой эти стержни удаляются. В ряде случаев используют как наружное, так и внутреннее облучение. Для химиотерапии рака полости рта и ротоглотки наиболее часто используются цисплатин и 5-фторурацил. Кроме того, могут быть применены и другие препараты: метотрексат, блеомицин, карбоплатин. Препараты используют как по отдельности, так и в комбинации для усиления противоопухолевого эффекта. Саркомы Саркомы — злокачественные мезенхимальные опухоли. Различают следующие формы саркомы челюстей: 1. Фибросаркома; 2. миксосаркома; 3. хондросаркома; 4. остеогенная саркома; ' 5. ретикулосаркома; 6. саркома Юинга; 7. гемангиоэндотелиома; 8. ангаосаркома. Клиническая картина 1. Фибросаркома Развивается из соединительной ткани. Фибросаркома челюсти может быть центральной и периферической. Периферические возникают из надкостницы. Они расположены вне кости и растут преимущественно в сторону мягких тканей, окружающих челюсть, или в полость рта. Центральные возникают в толще кости, по-видимому, из соединительнотканной стромы костного мозга. Первым признаком периостальной фибромы служит появление медленно растущей опухоли. В более поздних стадиях могут появляться ноющие, тянущие, стреляющие боли. Но бывают случаи, когда, наоборот, боли служат первым симптомом. При развитии фибросаркомы из периоста в начальных стадиях наблюдается незначительное покраснение слизистой оболочки, появляются неприятные ощущения или нерезкая болезненность при пальпации измененного участка. Припухлость относительно медленно, но неуклонно увеличивается, достигая иногда довольно больших размеров. Изменение кожи над опухолью зависит от ее размеров. При малых ее размерах кожа над ней не изменена, при больших — несколько истончена, приобретает бледноватый синюшный цвет. Опухоль неподвижно спаяна с костью, имеет плотно-эластическую консистенцию, мало болезненна, с гладкой, реже — крупно-бугристой поверхностью Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, истончена, бледновата или багрово-синюшна. При больших размерах опухоли обнаруживаются участки изъязвления и опухоль кровоточит от легкого прикосновения. Переходная складка в зависимости от размеров и распространенности опухоли свободна или сглажена. Наиболее частая локализация периостальных фибросарком — бугор верхней челюсти. Центральная фибросаркома челюстей в начале развития обычно бессимптомна. К моменту появления внешне заметной опухоли кости определяются уже значительные изменения. В одних случаях они имеют вид пятнисто-очаговой перестройки кости, в других — однородного, нечетко очерченного литического очага. В отдельных случаях зона деструкции может иметь довольно ясную границу с костной тканью и напоминать литическую форму остеобластокластомы. По мере роста опухоли она с большей или меньшей быстротой распространяется по кости. Кортикальный слой кости истончается, а затем прорывается и снаружи определяется мягкая, постепенно увеличивающаяся опухоль. В более поздних стадиях развития опухоли, как периостальной так и центральной, появляется иногда легко кровоточащие участки изъязвления, которые раньше всего возникают на травмированных местах опухоли. На месте прилегания периостальной фибросаркомы рентгенологически определяется дугообразный дефект с гладкими краями. Иногда отмечаются шиловидные периостальные наслоения. 2. Миксосаркома Это наиболее редко встречающаяся разновидность соединительнотканных злокачественных опухолей. Клинические проявления сходны с таковыми при фибросаркомы. При развитии в челюсти картина полностью напоминает центральную форму фибросаркомы, поэтому точная диагностика возможна только на основании гистологического исследования опухоли. Ренгенологически, наряду с крупноячеистыми изменениями с тончайшими перегородками кости челюсти, иногда отмечается периосталъная реакция в виде тонких игл. 3. Хондросаркома Клинически условно различают две формы: периферическую; • центральную. Периферическая форма чаще развивается в переднем отделе верхней челюсти. Рано выявляется деформация челюсти за счет быстрорастущей опухоли. Пальпаторно определяется плотная, обычно безболезненная бугристая опухоль без четких границ перехода в кость челюсти. Центральная форма вначале протекает бессимптомно, иногда могут отмечаться боли различного характера и небольшой интенсивности. В последующем размеры кости челюсти увеличиваются, четких границ нет. Поверхность плотная, неровная, местами могут определяться очага небольшого размягчения ( хондромиксосаркома). Дальнейшее течение не отличается от течения остеогенной саркомы. На рентгенограммах центральные хондросаркомы дают очаги просветления с относительно четким контурами. Отличительным признаком этих опухолей в рентгеновском изображении служит наличие очаговых теней от вкрапления извести. Периферические хондросаркомы на рентгеновских снимках определяются в виде нечетко очерченной узловатой тени с интенсивной обезыствлением. Прилежащая поверхность кости челюсти эрозиро-вана, а иногда склерозирована. Наблюдаются реактивные изменения со стороны надкостницы в виде спикулообразных наслоений. 4. Остеогенная саркома 5. Саркома Юинга Опухоль Юинга обнаруживается исключительно в молодом возрасте от 4-25 лет, чаще в возрасте 10-15 лет. Заболевание может начинаться с приступа ноющих, тупых болей в пораженной области, ощущения жжения и жара, к которым присоединяется расшатываемость зубов, припухлость мягких тканей, окружающий челюсть, повышение температуры до 39-40°. У этих больных временами наряду с общим недомоганием и нарастающей слабостью отмечается лихорадочное состояние. В крови определяется лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, иногда и вторичная анемия. Кожа и слизистая оболочка, покрывающая опухоль, умеренно гипере-мирована, напряжены, иногда обнаруживается даже нечто похожее на флюктуацию. По истечении некоторого времени боли стихают или даже полностью исчезают, припухлость становится менее выраженной, подвижность зубовг несколько уменьшается. Но затем болезнь обостряется с новой силой. Размеры опухоли то увеличиваются, то уменьшаются. Таким образом, клиническое течение вначале заболевания напоминает картину острого или подострого одонтогенного остеомиелита. На рентгенограмме саркома Юинга проявляется в виде нехарактерных деструктивных изменений, которые могут наблюдаться и при других новообразованиях 6. Ретикулярная саркома Ретикулярная саркома развивается из ретикулярной соединительной ткани костного мозга и состоит из скопления клеток. От саркомы Юинга она отличается более крупными размерами клеток, наличием нежной сети ретикулиновых волокон. Общее состояние больных даже при опухолях достигающих больших и вызвавших значительные изменения в кости размерах остается удовлетворительным. Такое несоответствие между состоянием больного и наличием большой опухоли с изменениями костной ткани > считается характерным для ретикулярной саркомы. Рентгенологическая картина многообразна. Чаще всего отмечается наличие множественных очагов деструкции, что напоминает ткань, изъеденную молью. Гемангиоэндотелиома. Характеризуется наличием в опухоли относительно большого числа различного размера сосудистых полостей, наполненных кровью и выстланных разрастающимся эндотелием. Типичным являются быстрый рост, багрово-синюшная окраска, самопроизвольные боли, нередко наблюдается пульсация новообразования, выражен симптом сжатия и наполнения. Но могут встречаться плотные бугристые опухоли, в которых последние симптомы отсутствуют. Гемаигиоэндотелиома челюсти дает малохарактерные структурные изменения в кости, выявляемые рентгенологически. Края дефекта обычно неровные, как бы изъедены. Корни зубов, лишенные костной основы, проецируются на фоне дефекта. Ангиосаркома. Чаще клиническая картина напоминает гемангаоэндотелиому с выраженным ангиоматозом, что придает опухоли характерную окраску. Ангио-саркомы склонны к изъязвлениям, особенно после травмы, часто отмечается кровотечение из язвенной поверхности, которое, однако, редко бывает обильным. Идеальным с 'хирургической точки зрения методом лечения гемангиом является полное удаление всех элементов опухоли. К консервативным методам лечения относятся: криодеструкция, электрокоагуляция, склерозирующая терапия, лучевая терапия. Электрокоагуляция обычно эффективна при лечении только плоских гемангиом небольших размеров. Склерозирующая терапия — это введение веществ, способствующих рубцеванию. При этом возникает асептическое воспаление и рубцевание. Доля этого используют 96% спирт, смесь, двухлорисьтоводрородного хинина с уретаном. Злокачественные сосудистые опухоли требуют лучевой терапии с последующей радикальной хирургической операцией. Диагностика Клинико-рентгенологические данные позволяют установить предварительный диагноз. Основными являются данные биопсии. |