рак поджелудочной железы. Рак_поджелудочной_железы_. Рак поджелудочной железы Проф.,д м. н
 Скачать 1.04 Mb.
|
Рак поджелудочной железыПроф.,д.м.н. Чирков Р.Н. ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра факультетской хирургии с курсом онкологии Тверь, 2012г. 13 место для обоих полов13 место для обоих полов 8 место по смертности 232306 ежегодно вновь заболевших 227028 ежегодно умирает от РПЖ Соотношение смертности и заболеваемости 0,98 61% в развитых странах От 7 до 9/100000 у мужчин От 4 до 6/100000 у женщин Показатели смертности
4,5/100000 для женщин (средний возраст 70)
Эпидемиология и факторы риска рака поджелудочной железыВозраст Курение Характер диеты Промышленные вредности Диабет Хр. панкреатит Наличие физических нагрузок Ожирение Высокий рост Возраст Средний возраст 72 года Около 15% пациентов в возрасте моложе 55 лет Курение Доказана негативная роль курения – сильный и бесспорный фактор При курении более 40 сигарет в день риск увеличивается в 10 раз На аутопсии у курящих гиперпластические изменения в эпителии протоков нитрозамины p53 МУТАЦИЯ ГЕНА ДНК клетки Активация онкогена K-ras (на участках пурин-пиримидин или пурин – пиримидин) Уменьшение числа курящих в странах на 20% практически сокращает заболеваемость у 68000 Диета Избыточное употребление жиров, животных белков, пища повышенной калорийности и уменьшение количества в диете фруктов и овощей Употребление ненасыщенных жирных кислот (линолевая и линоленовая) Усиление выработки холецистокинина в слизистой ДПК Предраковые заболевания поджелудочной железы Промышленные факторы Хлористые углеводороды Аммоний Ртуть Никель Инсектициды Пестициды Красители Риск увеличивается на 12% Семейный рак поджелудочной железы 5% Атаксия – телеангиоэктазия Наследственный панкреатит Наследственный полипоз, рак толстой кишки Мутации гена BRCA-2 Синдром Пейтца-Егерса Герминальные мутации Р16 Семейный синдром атипичных множественных невусов и меланом Генетические синдромы, связанные с семейным раком поджелудочной железы Диабет У пациентов страдающих диабетом более 5 лет в 2 раза чаще бывает рак поджелудочной железы Хронический панкреатит
- наличие в анамнезе операций на органах гепатобилиарной зоне Молекулярно-биологические изменения при раке поджелудочной железы2 категории генов, ответственных за панкреатический туморогенез Супрессорные гены р16, тр53, CMAD4, BRCA-2 Онкогены K-ras, AKT-2 активация транскрипторного фактора (NFkB) торможение апоптоза снижение контроля за кодированием белка активирование образования MTS активирование лекарственной и радиорезистентности ген р16 (инактивирован вследствие мутации р16/RB1, делеция одной из двух аллелей или гиперметилирование (Sp), что приводит к потере контроля за клеточным циклом и дисрегуляции клеточного роста, из-за сдерживающего влияния р16 цикла D1 (CDK1-комплекс) эффект гипоэкспрессия (или делеция) супрессорного гена DPC-4 клетка не отвечает на сдерживающую регуляцию пролиферации со стороны трансформирующего фактора роста белка эффект мутация супрессорного гена р53 в стабильных доменах в коротких плечах 17-й хромосомы снижается дифференцировка клеток (синдром Ли-Фраумени) эффект мутации BRCA-2 в 13-й хромосомемутации BRCA-2 в 13-й хромосоме связывание белка Rad-51, который в норме вовлечен в процесс исправления дефектов ДНК эффект гиперэкспрессия рецепторов эпидермального фактора роста (EGFP), в частности her2/neu уменьшение апоптоза, усиление клеточного деления, стимуляция ангиогенеза, потеря дифференцировки эффект эффект гиперэкспрессия рецептора фибробластного фактора стимуляция роста эндотелия и ангиогенеза, трансформирующего фактора роста альфа (митоген эндотелия) и инсулин-подобного фактора роста Патоморфологические аспекты рака поджелудочной железы60% Протоковые Ацинарные Эндокринные Соединительнотканные Эндотелиальные Димфоциты Ткани поджелудочной железы 90% аденокарцинома кистозные серозно-кистозные цистаденокарциномы APUDомы Лимфома 10% 30% Протоковые Ацинарные Эндокринные Соединительнотканные Эндотелиальные Димфоциты Метастазы в : печень легкие мозг надпочечник лимфатические узлы брюшину Стадирование процесса осуществляется по системе TNMТ1 – опухоль не распространяется за пределы pancreas Т2 – опухоль распространяется на двенадцатиперстную кишку, желчные протоки Т3 – опухоль распространяется на желудок, селезенку, ободочную кишку и др. N1, N2 – стандартные (верхние и задние панкреатичекие и дуоденальные лимфоузлы, портальные, чревные, брыжеечные лимфоузлы) М – печень, легкие, брюшина
Симптомы рака поджелудочной железыМеханическая желтуха (симптом Курвуазье) Болевой синдром Необъяснимая потеря веса при сохранившемся аппетите (нарушение внешнесекреторной функции) Анорексия (сдавление ДПК и желудка) Депрессивная симптоматика Образование тромбов в v.portae (тромбофлебиты, болезнь Труссо) Асцит (MTS в брюшину, тромбоз v.portae) Эпигастральное вздутие, слабость, запоры, сахарный диабет Цели: Диагностика первичного очага Определить потенциальную резектабельность Осуществить верификацию процесса на дооперационном этапе Неинвазивные: МРТ брюшной полости УЗИ (поджелудочной железы, печеночных протоков) КТ брюшной полости Рентгенография органов ЖКТ Инвазивные: ФЭГДС ФКС Пункция Видеолапароскопия ЭРХПГ Лапароскопическое УЗИ (LUS) ПЭТ (диф. диагноз между раком и панкреатитом) Маркеры рака поджелудочной железыСА 19-9 – олигосахарид (37 ед/мл – верхняя граница нормы) РЭА гликопротеин, продуцируемый эмбриональным кишечником (2,5-5нг/мл) СА 125 (наиболее типичен для рака яичников) Лабораторная диагностика Биохимические анализы: Белок+фракции ПТИ Билирубин (увеличение прямой фракции) Калий, натрий, хлор, кальций Глюкоза АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ Мочевина Креатинин Холестерин Фибриноген Лечение рака поджелудочной железыХирургический метод (эффективность 25%) Химиотерапевтический метод (таргетная терапия) Лучевой метод Хирургический методПри механической желтухе и опухоли головки поджелудочной железы диаметром менее 3 см показано двухэтапное лечение: 1. Наложение билиодигестивного соустья 2. Операция Whipple При раке головки поджелудочной железы – гастропанкреатодуоденальная резекция При раке тела поджелудочной железы – право-, левосторонняя панкреатэктомия, тотальная панкреатэктомия При раке хвоста поджелудочной железы – корпорокаудальная или резекция хвоста поджелудочной железы с селезенкой Химиолучевая терапия рака поджелудочной железыРак поджелудочной железы – это химиорезистентная опухоль.
Таксаны Оксалиплатин (цисплатин) Лейковарин +5FU(50 мг/м2) +ДГТ(40 Гр) Таргетная терапия: Моноклональные антитела (бевацизумаб) против VEGF (васкулярного эндотелиального фактора роста) Алимта – мультиэнзимный ингибитор Прогноз5-летняя выживаемость не более 5% ПерспективыРанняя диагностика Усовершенствование дооперационной верификации процесса Усовершенствование хирургических резекционных технологий Проведение молекулярных разработок для эффективности контроля биологических процессов клетки Благодарю за внимание! |