РШМ. Рак шейки матки
 Скачать 26.74 Kb.
|
|
Рак шейки матки Рак шейки матки – злокачественная эпителиальная опухоль, поражающая влагалищную часть шейки матки или шеечный канал в виде эндофитного образования. Факторы риска: -раннее начало половой жизни -сексуальная активность -частая смена половых партнеров -венерические заболевания( наибольшее значение придается HPV) -иммунодефицитные состояния -прием оральных контрацептивов. Клинические проявления рака шейки матки: Клиническая симптоматика заболевания проявляется при прогрессировании опухолевого процесса в инвазивные формы. - Контактные кровянистые выделения из половых путей; - Патологические выделения, характерные для воспалительных процессов; - Жидкие зловонные выделения, характерные для распадающихся опухолей; - Расстройство со стороны соседних органов( мочеточники,мочевой пузырь, прямая кишка) У молодой женщины появляются ациклические маточные кровотечения. У женщин старшего возраста – кровомазание и кровотечения в постменопаузе. Болевой синдром в поястнице,крестце, по ходу седалищного нерва появляется при инфильтрации опухоли в ткани малого таза. Гинекологическое исследование: При преинвазивном и микроинвазивном раке шейки матки неиформативно. Изменения со стороны шейки матки, наблюдаемые в зеркалах, зависят от формы роста. Эндофитная форма: шейка матки гипертрофируется, приобретает бочкообразную форму, с неровной бугристой поверхностью,становится плотной и малоподвижной. Поверхность опухоли обычно гладкая ,слизистая влагалищной части шейки матки цианотичная или темно-багровая с выраженной сетью капилляров. Ректовагинальное исследование позволяет определить инфильтраты в параметрии, малом тазу. Экзофитная форма: Эта форма отличается ранней симптоматикой. Имеются мелкососочковые разрастания на шейке матки типа «цветной капусты» красного,серо-розового или белесоватого цвета, легко разрушающихся и кровоточащих при прикосновении. При распаде опухоли на поверхности шейки матки видны серые наложения фибрина. Смешанная форма характеризует черты присущие этим двум основным формам рака. Язвенно-инфильтративная форма является показателем запущенности процесса. Она характеризуется наличием некроза и распада опухоли, при котором шейка матки частично или полностью разрушается. В своде влагалища образуется язва с неровными краями,покрытая грязно-серым налетом. Отделяемое язвы гнойно-кровянистое со специфическим неприятным запахом. При осмотре с помощью зеркал : возможно проведение пробы Шиллера. При нанесение раствора Люголя на поверхность шейки матки она вся равномерно окрашивается в темно-коричневый цвет. В случае образования любой патологической ткани эти участки раствором Люголя не прокрашиваются и выделяются в виде белых пятен на коричневом фоне. Методы диагностики рака шейки матки. Цитологический метод. Это метод ранней диагностики предраковых состояниях и рака шейки матки. Заключается в микроскопическом исследовании мазков с поверхности шейки матки. Различают 5 групп цитологических мазков: - I группа — в мазке атипических клеток нет, имеет место нормальная, цитологическая картина, не вызывающая подозрений в отношении рака; - II группа — наблюдаются изменения морфологии клеточных элементов‚ обусловленные воспалением; - III группа — имеются единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер. При выявлении дисплазии пациентке проводится кольпоскопия с прицельной биопсией. Если точное заключение сделать невозможно, требуется повторное цитологическое исследование; - IV группа — обнаруживаются отдельные клетки с явными признаками злокачественности; - V группа — в мазках имеется большое число типичных раковых клеток. Наиболее диагностически значимыми являются: клеточный и ядерный полиморфизм, выраженная анизохромия, высокий ядерно-цитоплазматический индекс. Кольпоскопия. Исследование эпителия шейки матки и влагалища с помощью кольпоскопа. В процессе копьпоскопии: 1) оценивается состояние эпителия шейки матки и влагалища; 2) выявляется очаг поражения; 3) дифференцируются доброкачественные изменения от подозрительных на малигнизацию; 4) осуществляется прицельное взятие цитологических мазков. Именно кольпоскопии отводится большая роль в диагностике предопухолевых состояний шейки матки, поскольку последние могут возникать как на неизменённой шейке матки, так и в области фоновых процессов. Конечным этапом комплексного обследования является гистологическое исследование. Гистологический метод. Он является завершающим этапом комплексного обследования шейки матки для установления окончательного диагноза. Биопсия проводится сразу после прекращения менструации при отсутствии инфекции под контролем кольпоскопа. При морфологическом исследовании определяется наличие и степень тяжести дисплазии: CIN I (легкая) — изменения наблюдаются в нижней трети эпителия, CIN II (умеренная дисплазия) в нижних двух третях эпителия, CIN III (тяжелая дисплазия и преинвазивная карцинома) — почти во всем или во всем эпителии. Бактериологический метод. С целью выявления генитальных инфекций проводятся: бактериоскопия мазка на микрофлору из цервикального канала, влагалища, уретры; культурально изучение отделяемого цервикального канала и влагалища; исследование на заболевания, передающиеся половым путем (ИППП), и на наличие ВПЧ полимеразной цепной реакции (ПЦР). Лабораторная диагностика, направленная на выявление ПВИ, имеет большое значение для постановки клинического диагноза, дифференциальной диагностики, лечения и профилактики заболеваний, вызванных ВПЧ, так как позволяет не только установить наличие ДНК ВПЧ при любой форме ПВИ(в том числе при субклинической и латентной), но и идентифицировать тип и количество ВПЧ и,дать прогноз развития заболевания. Ультразвуковой метод. УЗИ позволяет оценить толщину и структуру слизистой оболочки цервикального канала, выявить включения. Помимо этого, эхография дает дополнительную информацию о размерах, структуре шейки матки, особенностях кровоснабжения (при цифровом допплеровском картировании и пульсовой допплерометрии), состоянии параметрия, а иногда и тазовых лимфатических узлов. Редко, при подозрении на наличие злокачественного процесса,используют МРТ (магнитно-резонансную томографию), КТ (компьютерную томографию), ангио- и лимфографию. Лечение. Выбор лечебной тактики зависит от: – правильно установленного диагноза; – возможностей лечебного учреждения в выборе метода лечения и практической подготовки медицинского персонала; – возраста пациентки; – желания женщины сохранить репродуктивную функцию; – наличия сопутствующей патологии (лекарственная аллергия,стеноз влагалища, миома матки, эндометриоз); – фазы менструального цикла. Медикаментозный метод лечения показан у нерожавших женщин,при наличии сопутствующих воспалительных заболеваний, истинной эрозии, декубитальных язвах, при подготовке к хирургическому вмешательству. Возможна химическая коагуляция патологических участков препаратами ваготил (водный раствор полиметилен-мета- крезолсульфоновой кислоты) и солковагин (раствор органических кислот и нитрата цинка в азотной кислоте). Эти препараты назначаются преимущественно молодым нерожавшим женщинам при наличии эктопии и сопутствующих жалоб (например, большое количество слизистых выделений, рецидивирующий цервицит). Однако зачастую эффективность этих препаратов недостаточна, а контакт агрессивных химических веществ с многослойным плоским эпителием может способствовать развитию дискератоза шейки матки. Из хирургических методов лечения легкой или умеренной дисплазии (при гистологическом исключении тяжелой дисплазии) наиболее часто используются криодеструкция, лазерная вапоризация, электрохирургическое и радиоволновое лечение. Криохирургический метод заключается в использовании охлаждающего агента (чаще всего — жидкого азота с температурой кипения –196 оС), который приводит к кристаллизации вне- и внутриклеточной воды и разрушению клеточных структур. Вмешательство безболезненное, бескровное, может выполняться в амбулаторных условиях. При этом не происходит деформаций шейки матки, что не осложняет в дальнейшем течение родов. Недостатком является недостаточная глубина воздействия и невозможность ее точного контроля. Частота рецидивов заболеваний при этом доходит до 20%. При лазерной коагуляции используются различные виды хирургического лазера. В зависимости от подаваемой мощности и сфокусированности лазерного луча достигается эффект поверхностного выпаривания тканей или разреза. Процедура безболезненна, при этом отсутствует кровотечение, эпителизация завершается достаточно быстро. Его недостаток— отсутствие операционного материала, который можно было бы подвергнуть гистологическому исследованию после операции. Поэтому на дооперационном этапе должно быть проведено полноценное обследование, чтобы абсолютно исключить раковый процесс или подозрение на него. Больным с выраженными анатомическими изменениями шейки матки (старые разрывы, резкая деформация и гипертрофия шейки матки) в основном проводится хирургическое лечение(пластика шейки матки по Эммету, клиновидная ампутация шей- ки матки, конусовидная ампутация шейки матки ). В отличие от всех остальных эти вмешательства производятся в стационарных условиях, оптимально — под эпидуральной анестезией. Больным раком шейки матки Iв и IIа стадий показаны расширенная экстирпация матки с верхней третью влагалища, параметральной клетчаткой и лимфаденэктомией подвздошной и парааортальной зоны в сочетании с лучевой терапией в различной последовательности. При IIв и III стадиях показана сочетанная лучевая терапия в виде наружного дистанционного облучения малого таза и внутриполостного введения радиоактивных источников. И наконец, IV стадия заболевания является показанием к паллиативной лучевой терапии и симптоматической терапии. В комплексном хирургическом и лучевом лечении больных раком шейки матки находят применение противоопухолевые антибиотики. Пациенты после проведения хирургического лечения подлежат диспансерному наблюдению с обязательным кольпоскопическим и цитологическим контролем через 3 мес, затем 2 раза в год. |