Раны и раневая инфекция. Раны и раневая инфекция. Современные подходы лечения трофических язв, пролежней. Профилактика их развития
 Скачать 5.7 Mb.
|
|
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ, ПРОЛЕЖНЕЙ. ПРОФИЛАКТИКА ИХ РАЗВИТИЯ РАБОТУ ВЫПОЛНИЛА: СТУДЕНТКА 603 ГР ГАЛЕЕВА А.Э. Рана – нарушение анатомической целостности покровных или внутренних тканей на всю их толщину, а иногда также и внутренних органов, вызванное механическим воздействием Основные признаки: Боль Кровотечение Зияние КЛАССИФИКАЦИЯ РАН 2. ПО ХАРАКТЕРУ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНЕЙ 3. ПО ПРОТЯЖЕННОСТИ И ОТНОШЕНИЮ К ПОЛОСТЯМ ТЕЛА Слепая Касательная Сквозная Непроникающая Проникающая в полость 4. ПО ЧИСЛУ ПОВРЕЖДЕНИЙ У ОДНОГО РАНЕННОГО: Одиночная Множественные Сочетанные Комбинированные 5. ПО ВИДУ ПОВРЕЖДЕННЫХ ТКАНЕЙ - С ПОВРЕЖДЕНИЕМ: мягких тканей костей и суставов нервов крупных артерий и вен внутренних органов 6. ПО АНАТОМИЧЕСКОМУ ПРИЗНАКУ: Головы Шеи Груди Живота Таза Конечностей 7. ПО МИКРОБНОЙ ОБСЕМЕНЕННОСТИ: ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Течение раневого процесса условно можно разделить на три основные фазы: I - фаза воспаления период сосудистых изменений; период очищения от некротических тканей; II - фаза регенерации и развития грануляционной ткани; III - фаза реорганизации рубца и эпителизации. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ: Степень повреждения тканей Уровень бактериальной обсемененности Вирулентность микроорганизма Состояние кровоснабжения краев раны Общее состояние пострадавшего (пожилой возраст, СД, алкоголизм, ПН, СН, кахексия, анемия и др.) ТИПЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН Заживление первичным натяжением – заживление без нагноения. Оно происходит с развитием линейного рубца без образования видимой межуточной ткани. Такое заживление свойственно для ран с ровными жизнеспособными краями, при микробной контаминации ниже критического уровня. Миграция эпидермиса через раневой дефект края которого соединены вплотную, обычно происходит между 2 и 3 сутками. Операционные раны при наложении первичных швов обычно заживают первичным натяжением. Задержанное первичное заживление - это заживление по типу первичного натяжения. Оно происходит без нагноения при отсроченном закрытии раны швами. ЗАЖИВЛЕНИЕ ВТОРИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ Характеризуется нагноением и гранулированием раны с развитием грубого рубца и образованием видимой межуточной ткани. Оно свойственно обширным дефектам тканей, не допускающих первичного сопоставления стенок раны и ведущих к развитию раневой инфекции. В полнослойной ране возникает минимальная миграционная клеточная активность до того, как появится адекватное грануляционное ложе. Миграция эпителиальных клеток происходит в тесной взаимосвязи с грануляционным ложем раны, от краев дермы через грануляционную ткань до встречи с эпидермальными клетками другой стороны раны. ЗАЖИВЛЕНИЕ ПОД СТРУПОМ Протекает при поверхностных повреждениях, ожогах и ссадинах без повреждения росткового слоя кожи. На поверхности раны из крови, лимфы и фибрина образуется плотная корочка – струп, который выполняет роль защитной биологической пленки. При этом сохраняются многие придатки кожи. Под струпом, состоящим из фибрина и форменных элементов крови, происходит быстрая регенерация эпидермиса. После эпителизации струп отторгается, не оставляя следов. РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Раневая инфекция характеризуется развитием определённой клинической картины, проявляющейся как местными, так и общими изменениями в организме. «Критический уровень» бактериальной обсемененности – 105 - 106 на 1 грамм ткани. ПАТОГЕНЫ ПРИЗНАКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА В РАНЕ В ране начинают проявляться все элементы воспаления - края её становятся отёчными, гиперэмированными. возвышаются над уровнем неповреждённой кожи, меняется характер раневого отделяемого, которое постепенно становится гнойным, появляется местный жар, возможен лимфангит и регионарный лимфаденит, пострадавшего начинает беспокоить боль в области раны, общее недомогание (снижается аппетит, появляется тахикардия, температура тела повышается до 38—39 градусов Цельсия). ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАН Хирургические методы: хирургическая обработка раны, раскрытие затеков, некрэктомии, выполнение декомпрессионных разрезов, наложение швов, кожная пластика (искусственной кожей, расщепленным перемещенным лоскутом, шагающим стеблем по Филатову, аутодермопластика полнослойным лоскутом, свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу). Местное лечение раны с применением различных видов дренирования, повязок и лекарственных препаратов. Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия, магнитотерапия, УВЧ, УФО, управляемая абактериальная среда и др. Общее лечение: антибактериальная терапия; коррекция нарушений функций органов и систем, метаболических расстройств; детоксикационная терапия; повышение неспецифической резистентности организма и иммуно-корригирующая терапия; стимуляция репаративных процессов. ПОКАЗАНИЯ К ПХО Наличие любой глубокой случайной раны в течение 48-72 часов с момента нанесения. ПХО не подлежат: Поверхностные раны, царапины, ссадины Небольшие раны с расхождением краев менее 1 см Множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей Колотые раны без повреждения внутренних органов Противопоказания: Гнойный процесс в ране Критическое состояние пациента ЭТАПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ПХО Рассечение раны Ревизия раневого канала Иссечение краев, стенок и дна раны Гемостаз Восстановление целостности поврежденных структур и органов Наложение швов с оставлением дренажа ЛЕЧЕНИЕ ПО СТАДИЯМ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА В 1 фазу воспаления: антисептические повязки (влажновысыхающие с химиопрепаратами и антисептиками, водорастворимыми мазями), гипертонические повязки, некролитические средства (Ируксол), мази на водорастворимой основе, обладающие осмотической активностью(Левомеколь, Левосин), НПВС (Ортофен, Кетопрофен) Во 2 фазу регенерации широко применяются стимуляторы регенерации(Винилин, Вульнузан), антисептические повязки с жирорастворимыми мазями и гидрофильные повязки. Для ускорения роста соединительной ткани – Куриозин (гиалур.к-та + цинк). Биодеградирующие раневые покрытия – Альгипор, Альгимаф, Дигиспон. В 3 фазу эпителизации оптимальным является применение полимерных раневых покрытий, которые существенно ускоряют процесс эпителизации, а также силиконовой полупроницаемой повязки. НАЛОЖЕНИЕ ШВОВ НА РАНУ Первично-отсроченный шов – применяют через 5-6 дней после хирургической обработки, до появления в ране грануляций (точнее в течение первых 5-6 дней),когда есть риск развития инфекции. Ранний вторичный шов – накладывают на покрытую грануляциями рану с подвижными краями до развития в ней рубцовой ткани. Ранний вторичный шов накладывают в течение 2-й недели после хирургической обработки. Поздний вторичный шов – накладывают на гранулирующую рану, в которой уже развилась рубцовая ткань. Закрытие раны возможно в этих случаях только после предварительного иссечения рубцовой ткани. Операция производится на 3-4 неделе после ранения и позже. Непременным условием для наложения швов на гнойную рану является обеспечение достаточного оттока раневого отделяемого, что достигается активным дренированием, и рациональной антибактериальной терапией, направленной на уничтожение оставшейся в ране микрофлоры. АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ Клостридиальные (образующий споры) Неклостридиальные (не образующие споры) Бактериоидные Пептострепкококковые Фузобактериальные ЭКСПРЕСС - ДИАГНОСТИКА микроскопия нативного мазка, окрашенного по Граму; срочная биопсия пораженных тканей (характерны выраженный очаговый отек тканей, деструкция стромы дермы, очаговый некроз базального слоя эпидермиса, подкожной клетчатки, фасций, миолиз и деструкция мышечных волокон, периваскулярные кровоизлияния и т.д.) газожидкостная хроматография (определяются летучие жирные кислоты – уксусная, пропионовая, масляная, изомасляная, валериановая, изовалериановая, капроновая, фенол и его дериваты, продуцируемые в среду роста или в патологически измененные ткани анаэробами в процессе метаболизма). ПРИЗНАКИ АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ Неприятный гнилостный запах экссудата. Гнилостный характер поражения. Грязный скудный экссудат. Газообразование (пузырьки газа из раны, крепитация подкожной клетчатки, газ над уровнем гноя в полости абсцесса). Близость раны к местам естественного обитания анаэробов. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ широкое рассечение и полное иссечение омертвевших тканей, прежде всего мышц рану обильно промыть растворами окислителей Доп.лампасные разрезы в зоне патологических изменений Дополнительно иссекают некрозы Раны не зашивают и не тампонируют ПРОЛЕЖНИ хронические язвы мягких тканей, возникающие у больных с нарушением чувствительности (обычно находящихся в неподвижном состоянии) вследствие сдавления, трения или смещения кожи, либо в результате сочетания этих факторов. 1 СТАДИЯ Кожа не повреждена; На коже имеется покраснение (у пациентов со светлой кожей), она не меняет цвет при надавливании; При более темной коже ее цвет зачастую не меняется, и кожа не белеет при надавливании. Иногда она выглядит раздраженной, багровой или цианотичной; Этот участок кожи может быть болезненным, чувствительным, быть мягче, теплее или прохладнее по сравнению с другими участками кожи 2 СТАДИЯ (ОТКРЫТАЯ РАНА) Внешний слой кожи (эпидермис) и часть дермы повреждаются, либо отсутствуют; Пролежень выглядит, как отечная, красно-розовая, похожая на язву рана; Также пролежень может выглядеть, как неповрежденный или лопнувший пузырь с жидкостью. 3 СТАДИЯ (ГЛУБОКАЯ РАНА) Обычно некроз достигает жировой ткани, а не только кожи; Язва начинает выглядеть, как кратер; Дно язвы может быть представлено омертвевшей желтоватой тканью; Повреждение может распространяться и далее, между слоями здоровой кожи 4 СТАДИЯ (ОБШИРНЫЙ НЕКРОЗ ТКАНЕЙ) В рану могут выстоять мышцы, кости и сухожилия; Дно раны обычно представлено темной, твердой омертвевшей тканью; Обычно поражение распространяется далеко за пределы первичного очага между слоями здоровых тканей. ПРОФИЛАКТИКА Размещение пациента на функциональной кровати (поручни с обеих сторон, устройство для приподнимания изголовья) Противопролежневый матрац, поролоновые подушки Постельное белье – х/б, одеяло – легкое Под уязвимые участки тела подкладывать валики и подушки из поролона Изменять положение тела каждые 2 часа Не подвергать участки тела трению, проводить массаж всего тела Кожу в местах образования пролежней протирать спиртом 2 раза в день Мытье кожи с жидких мылом Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи Диета должны быть достаточно калорийной для поддержания массы тела ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ дефект кожи или слизистой оболочки, для которого характерно хроническое течение без склонности к спонтанному заживлению либо периодическое рецидивирование. ЛЕЧЕНИЕ Фаза мокнутия характеризуется обильным раневым отделяемым. В этой фазе главными задачами местного лечения являются удаление омертвевших тканей и очищение язвы от болезнетворных микробов. Эластическая компрессия - ежедневно сменяемый многослойный бандаж из эластических бинтов. Медикаментозное лечение - антибиотики широкого спектра действия, нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, кетопрофен), внутривенного вливания антиагрегантов (реополиглюкин с пентоксифиллином), антиаллергическая терапия (супрастин, тавегил). Местное лечение - ежедневный двух-трехкратный туалет язвы антисептическим раствором (эплан, диоксидин, хлоргексидин, цитеал, слабый раствор марганцовки или фурацилина, отвары ромашки или череды), мазевые повязки (левосин, левомеколь, диоксиколь и др.), специальные сорбирующие повязки (карбонет). Гемосорбция В фазу деления клеток, характеризующуюся началом заживления трофической язвы и созреванием соединительнотканного рубца, необходимо надежно защитить рубец от возможного внешнего механического повреждения. Эластическая компрессия - ежедневно сменяемый многослойный бандаж из эластических бинтов. Медикаментозное лечение - антиоксиданты (токоферол и др.), заживляющие препараты (актовегин, солкосерил). Местное лечение - куриозин, раневые покрытия (аллевин, альгипор, альгимаф, гешиспон, свидерм). Ультрафиолетовое или лазерное облучение аутокрови. Для ускорения заживления (особенно при обширных язвах) высокоэффективны различные биологические пленки (аллокожа, ксенокожа). Эластическая компрессия - постоянный эластический бандаж из эластических бинтов (смена через 5-7 дней) или медицинского трикотажа II-III компрессионного класса. Медикаментозное лечение - согласно причинам заболевания. Местное лечение - раневые покрытия. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА 1 Вмешательства, направленные на патогенетические механизмы язвообразования (флебэктомия, субфасциальная перевязка перфорантных вен, нейрорафия и другие вмешательства на центральной и периферической нервной системе; остеонекрэктомию; иссечение опухоли). 2. Вмешательства непосредственно на трофической язве (кожная пластика) включают аутодермопластику с иссечением или без иссечения язвы и рубцовых тканей; - иссечение язвы с закрытием дефекта при помощи пластики местными тканями с использованием острой дермотензии или дозированного растяжения тканей; различных видов индийской кожной пластики; островковых, сдвижных и взаимоперемещаемых кожных лоскутов; - пластику язвы с использованием тканей из отдалённых участков тела на временной (итальянская кожная пластика, пластика филатовским стеблем) или постоянной питающей ножке (пересадка комплексов тканей на микрососудистых анастомозах); - комбинированные методы кожной пластики. 3. Комбинированные операции, сочетающие патогенетически направленные вмешательства и кожную пластику, производимые одномоментно или в различной последовательности. Профилактика трофической язвы главным образом опирается на лечение заболеваний, способствующих её развитию. К таковым относят варикозное расширение вен, хроническую артериальную недостаточность, венозную недостаточность. |