История болезни фио больного Игнатенко А. С. Диагноз
 Скачать 40.83 Kb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное учреждение высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации Кафедра детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ФИО больного: Игнатенко А.С. Диагноз: Пулевое ранение щечной области Куратор студентка 4 курса стоматологического факультета 3 группы Белошапкина В.И. Преподаватель: Антониадис С.Ш. Краснодар 2022г. 1. Паспортная часть: Ф.И.О. Игнатенко А.С. Возраст: 16 лет Пол: мужской Место жительства: г. Краснодар, ул. Ставропольская, д.80, кв. 45. Детский сад, школа: МБОУ школа № 32 имени Ф. Э. ДзержинскогоДата поступления: 17.03.22 Диагноз при поступлении: Пулевое ранение щечной области 2.Жалобы больного. При поступлении больной предъявлял жалобы на боль, отек и наличие кровоточащей раны в щечной области, косметический дефект. 3. Анамнез настоящего заболевания. Со слов больного травма произошла по случайному стечению обстоятельств из-за неаккуратного обращения с ружьем. Первые симптомы: общие- озноб, вялость, нарушение аппетита; местные – отек, кровоточащая рана в щечной области 4.Анамнез жизни. Со слов матери больного беременность протекала без осложнений. Наличие перенесенных заболеваний, вирусных инфекций и токсикозов в период беременности отрицается. Пациент рос и развивался соответственно полу и возрасту. Жилищно-бытовые условия хорошие, живет в 3-х комнатной квартире с родителями и младшей сестрой, питание полноценное и регулярное Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРВИ, ветряная оспа. У близких родственников туберкулез, сифилис, психические заболевания, алкоголизм отрицает. Со слов больного вредные привычки отсутствуют. Аллергоанамнез не отягощен. 5.Данные объективного обследования больного. Общее состояние больного удовлетворителное, сознание ясное. Психоэмоциональное состояние – спокоен, общителен. Физическое развитие: соответствует возрасту. Осанка правильная, походка свободная. Телосложение: гармоничное. Внешний осмотр ЧЛО. Конфигурация лица изменена, симметрия нарушена за счет отека щечной области. Кожные покровы физиологической окраски, нормально увлажнены, эластичны. В щечной области отмечается раневой канал, вокруг канала зона некроза и кровоизлияние. Красная кайма губ без видимых патологических изменений, губы достаточно увлажнены, трещин и корок нет. Смыкание губ физиологическое. Переносица узкая, входы в преддверие носа овальные. При пальпации регионарные лимфатические узлы безболезненны, овальной формы, гладкие и мягкие, подвижны, не спаяны друг с другом и кожей. Состояние ВНЧС — движения плавные, безболезненные, в полном объеме, без щелчков и хруста. Дыхание свободное, носовое. Глотание соматическое-кончик языка упирается в твердое небо у передних зубов, а его спинка способствует продвижению пищевого комка в глотку. Осмотр полости рта Слизистая оболочка полости ртав норме, бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без элементов поражения. Выводные протоки слюнных желез без патологических изменений. Секрет прозрачный, жидкий. Язык розового цвета, чистый, сосочки без патологических изменений. Язык нормально увлажнен, целостность не нарушена, десквамаций, трещин и язв не обнаружено. Налет отсутствует. Отпечатков зубов на поверхности языка не выявлено. Глубина преддверия полости рта средняя, прикрепление уздечек верхней, нижней губ и языка достаточно выражены. Движения языка не ограничены. Десна бледно-розового цвета, хорошо увлажнена, отечности, нарушения целостности, изъязвлений и других патологических изменений нет. Десневые сосочки в норме, при надавливании инструментом отпечаток быстро исчезает, кровоточивость отсутствует. Десна плотно прилегает к зубам. Индексы: PMA=0, GI=0, КПИ=0 Прикус – ортогнатический. Зубная формула: О П С С О  О П/ П П О С КПУ=6 ГИ=1,3 – уровень гигиены хороший 6. Предварительный диагноз. На основании жалоб пациента ( на боль, отек и наличие кровоточащей раны в щечной области и косметический дефект), данных анамнеза (со слов больного травма произошла по случайному стечению обстоятельств из-за неаккуратного обращения с ружьем), клинических признаков (Конфигурация лица изменена, симметрия нарушена за счет отека щечной области. В щечной области отмечается раневой канал, вокруг канала зона некроза и кровоизлияние.), результатов основных методов обследования поставлен диагноз: Пулевое ранение щечной области. 7. Дополнительные методы исследования. Рентгенография: цель – определение самого повреждения и его объема, оценка наличия обломков кости, выявление инородных тел определение их количества, соотношения к анатомическим структурам, диагностика огнестрельного остеомиелита, артрита, газовой инфекции. С помощью применения СКТ можно получить исчерпывающую диагностическую информацию об обширности повреждения, разыскать и выявить точную локализацию любого инородного тела (к примеру – дробь, осколки) в абсолютно любой части тела 8. Дифференциальная диагностика. В основном диагноз устанавливается на основании клинических данных и дополнительных методов исследования. Огнестрельные ранения необходимо дифференцировать с колотыми повреждениями. У колотых ран отмечается растрескивание эпидермиса, отсутствие его на некоторых участках или свисание в виде лоскутов, иногда завернутых в сторону неповрежденного эпидермиса. Линия повреждения слоев кожи бывает неровной, эпидермис местами доходит до краев раны, заворачиваясь в ее просвет. Дефекта ткани и пояска обтирания в области колотых ран не бывает. У входного огнестрельного отверстия эпидермис имеет обрывистый характер и не доходит до края раны: линия обрыва почти всегда ровная. 9.Клинический диагноз и его обоснование. На основании жалоб пациента ( на боль, отек и наличие кровоточащей раны в щечной области и косметический дефект), данных анамнеза (со слов больного травма произошла по случайному стечению обстоятельств из-за неаккуратного обращения с ружьем), клинических признаков (Конфигурация лица изменена, симметрия нарушена за счет отека щечной области, в щечной области отмечается раневой канал, вокруг канала зона некроза и кровоизлияние.), результатов основных и дополнительных методов обследования, дифференциальной диагностики поставлен диагноз: Пулевое ранение щечной области. 10. Этиология и патогенез заболевания. По этиологии: пулевое Организм в ответ на ранение мобилизует общие и местные защитные силы, направленные на заживление раны, что составляет суть раневого процесса. В основе морфофункциональных изменений мягких тканей огнестрельной раны лежат нарушение функции мембран клеток, расстройства основных метаболических процессов поврежденных тканей, вызванные активацией ПОЛ, разобщение процессов окисления и фосфорилирования в митохондриях. Первая стадия включения основных патогенетических факторов характеризуется разрушением мембран клеток под действием огромной кинетической энергии ранящего снаряда, активацией процессов ПОЛ, повышенным расходом местных тканей, возникновением ишемии и выключением дыхательной цепи митохондрий. Вторая стадия характеризуется ингибированием основных метаболических путей, дефицитом аденозинтрифосфата (АТФ) и постепенным развитием нарушений катионного баланса клеток. Важным моментом патогенеза вторичного некроза при огнестрельном ранении является падение энергетического потенциала клеток вследствие нарушения окислительно-восстановительных процессов. Третья стадия состоит в реализации липидной триады повреждения биомембран и, следовательно, сопровождается увеличением избытка Са2+, Na+, дефицитом К+ в клетках и набуханием последних. Именно в этой стадии в результате нарушения мембранного аппарата клеток, по-видимому, происходит переход обратимых ишемических повреждений в необратимые. Четвертая стадия тотального разрушения клеточных структур завершается формированием некроза. 11. Лечение. После установления диагноза куратор должен составить и обосновать план лечения. При планировании лечения необходимо: определить наиболее важную (приоритетную) стоматологическую проблему: кариес, осложнение кариеса или заболевание СОПР, которая доминирует у данного пациента над другими имеющимися стоматологическими проблемами, и без устранения которой затруднительно оказать качественно другие виды помощи; составить общий план лечения; оставить детальный план лечения нозологической формы заболевания; обсудить и согласовать план лечения с родителями ребенка; оценить эффективность лечения. Общий план лечения пациента составляется по результатам первичного визуального и инструментального исследования при первичном обращении после постановки предварительного диагноза. Общий план лечения по результатам обследования пациента при первичном обследовании Оказание неотложной помощи Профилактические мероприятия: мотивация по факторам риска стоматологических заболеваний обучение гигиене профессиональная гигиена другие Терапевтическое лечение: замена пломб лечение кариеса и некариозных поражений эндодонтическое лечение периодонтологическое лечение лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта другое Хирургическое лечение: удаление зубов, корней амбулаторно-хирургические операции: на мягких тканях на костях лицевого скелета другое Куратор должен провести детальное планирование индивидуальных профилактических мероприятий с учетом всех имеющихся у пациента факторов риска стоматологических заболеваний, при этом учитывают их интенсивность кариеса возраст пациента, уровень образования родителей и социальный статус семьи, отношение родителей к здоровью ребенка и желание сотрудничать с врачом. Немаловажную роль, как в планировании профилактических мероприятий, так и в планировании лечения любой нозологической формы заболевания играет материально-техническое оснащение лечебно-профилактического учреждения. На основании окончательного диагноза выявленной нозологической формы заболевания куратором составляется детальный план лечения основного заболевания. Показания к выбору метода лечения В этом разделе необходимо перечислить методы лечения, которые могут применяться для лечения нозологической формы заболевания курируемого пациента. Следует выбрать оптимальный метод лечения для конкретного пациента-ребенка (на основании показаний и противопоказаний) и обосновать его (учитывая общее состояние ребенка, активность кариеса, стадию развития заболевания, возраст ребенка и т. д.), описать технику выполнения метода лечения. Кариес зубов 1. Методы лечения: реминерализующая терапия; малоинвазивное лечение: инвазивная герметизация фиссур, профилактическая реставрация (композит-силантная, стеклоиономерная), АРТ-метод, туннельное препарирование; инвазивное лечение (классическое препарирование, адгезивное препарирование). 2. Методы пломбирования кариозной полости: «сэндвич»-техника; с использованием тотального протравливания; отсроченное пломбирование. Обосновать выбор пломбировочного материала. Динамическое наблюдение (диспансеризация) (с учетом риска возникновения кариеса, класса выбранного пломбировочного материала). Оценка эффективности лечения проводится: по динамике индексов, отражающих интенсивность кариозного процесса; минимизации факторов риска, - оценка качества реставраций. На все лекарственные препараты, назначенные для лечения конкретного пациента, необходимо выписать рецепты. Пульпит Перечислить методы лечения пульпита (непрямая пульпотерапия, прямое покрытие пульпы, витальная или девитальная пульпотомия, пульпэктомия и др.). Указать, какие из них могут быть использованы у курируемого пациента, обосновать целесообразность выбранного метода (перечислить показания и противопоказания). Описать технику выполнения выбранного метода лечения, при этом указать: метод обезболивания; метод защиты от слюны (система коффердам, другой); девитализирующую пасту; пасту для покрытия дна кариозной полости или пульпы; методику препарирования корневого канала; антисептики для ирригации корневого канала; пасту для обтурации корневых каналов временных зубов; силер для пломбирования корневых каналов постоянных зубов; способ обтурации корневого канала; пломбировочный материал для восстановления анатомической формы коронки зуба; динамическое наблюдение (диспансеризация): оценить эффективность лечения (клинические и рентгенологические критерии оценки): непосредственно после его проведения; в ближайшие (1-3-6 месяцев) и в отдаленные сроки (1 год и более) или в сроки, предусмотренные конкретным методом лечения; прогноз заболевания. На все лекарственные препараты, используемые (назначенные) для лечения пациента, необходимо выписать рецепты. Апикальный периодонтит Выбрать и обосновать метод лечения: консервативный, хирургический. Описать этапы выбранного метода лечения: метод обезболивания; способ оттока воспалительного экссудата; метод препарирования корневого канала (Crown Down, Step Back); растворы для ирригации корневого канала (вид антисептика, объем, концентрация); метод пломбирования корневого канала (временное, постоянное); паста для временного пломбирования корневого канала и силера для обтурации канал; общая медикаментозная терапии (при остром или обострении хронического апикального периодонтита); динамическое наблюдение (диспансеризация): оценка эффективности лечения (клинические и рентгенологические критерии оценки); прогноз заболевания. На все лекарственные препараты, используемые (назначенные) для лечения пациента, необходимо выписать рецепты. Заболевания слизистой оболочки полости рта Лечение заболеваний СОПР зависит от того, к какой группе заболеваний относится данное поражение: самостоятельное заболевание или это проявление общего заболевания. Если поражение СОПР является симптомом общего заболевания, то необходима консультация соответствующего врача-интерниста и согласование с ним плана лечения. Общее лечение проводится, согласно протоколу лечения, и согласовывается с врачом-интернистом. Местное лечение: устранение местных факторов риска; нормализация гигиены полости рта; местное лечение слизистой оболочки полости рта согласно протоколу лечения; после купирования острой формы заболевания оказание всех необходимых видов стоматологической помощи; динамическое наблюдение (диспансеризация): оценка эффективности лечения (длительность пребывания родителей на больничном листе по уходу за ребенком, наличие рецидива после перенесенного ОГС, частота рецидивов ХРГС). Описать лечение конкретной нозологической формы заболевания курируемого пациента: комплексное, общее или местное; этиологическое, патогенетическое, симптоматическое, физиотерапевтическое лечение. Перечислить, какие методы лечения и препараты применяются в зависимости от формы течения и периода развития заболевания. На препараты, назначенные курируемому ребенку, необходимо выписать рецепты, указать параметры используемых методов физиотерапевтического лечения (мощность излучения, экспозиция и т. д.). Составить прогноз заболевания, назначить противорецидивное лечение, план диспансерного наблюдения и консультацию специалистов при необходимости. Последовательность мероприятий может быть изменена в зависимости от нозологической формы заболевания, степени тяжести и общего состояния пациента. 12. Дневник. Заполняется с первого дня курации и до ее окончания. В дневнике проводится запись о выполненных диагностических и лечебно-профилактических манипуляциях на этапах лечения пациента, отражается динамика заболевания и лечебных мероприятий.
13. Эпикриз — краткое изложение истории болезни. В эпикризе после паспортной части в сжатом виде излагаются основные данные анамнеза: причины и факторы риска заболевания, его течение; результаты проведенного обследования и клинический диагноз (выставленный на основании данных анамнеза, клинических данных и дополнительных методов исследования), проведенное лечение и его результат, состояние пациента на момент окончания лечения, прогноз заболевания и рекомендации на будущее. Эпикриз, как и история болезни в целом, имеет юридическое значение, поэтому должен быть оформлен четко и сопровождается датой и подписью куратора. Оформление эпикриза проводится по единой форме, которая приводится ниже. Эпикриз Пациент Ф. И. О., возраст находился в название лечебного учреждения с по 200 г. Клинический диагноз Поступил с жалобами Анамнестические данные При объективном исследовании пациента Данные дополнительных методов исследования Проведены консультации специалистов Пациенту проводилось следующее лечение В результате проведенного лечения отмечалась следующая динамика Рекомендации после проведенного лечения Дата Подпись куратора Литература, использованная при написании истории болезни. Указываются фамилия и инициалы автора (авторов), название публикации, литературный источник, год издания, номер журнала, страницы. Пример: Казеко, Л. А. Современные методы дезинфекции корневых каналов зубов / Л. А. Казеко, И. Н. Федорова, О. А. Борисеева // Современная стоматология. 2009. № 1. С. 15-23. Атлас по реставрации молочных зубов. Иллюстрированное руководство по реставрации молочных зубов с обширным кариозным поражением / М. С. Даггел [и др.]. М. : Лори, 2001. 134 с. |