Разбор клинической случаи Был переведён из ГБУ БСМП, где пролечился с 05.11.2021 по 07.11.2021 в хирургическом отделении с диагнозом: хроническая язва желудка, осложнённая кровотечением.
Клинический анализ крови
| |
Гемоглобин
|
100 г/л
|
Эритроциты
|
2.7 х 10 г/л.
|
Лейкоциты
|
12.0 х 10 г/л
|
СОЭ
|
22 мм/час
|
Сахар крови
|
7.2 ммоль/л.
|
Креатинин
|
167 мкмоль/л
|
Мочевина
|
24.2 мкмоль/л
|
Калий
|
3.6
|
Натрий
|
139
| | | |
ФГДС: хронические язвы желудка F-2B
| |
Рентген ОГК: без патологии
| | Мазок на SARS-CoV-2 от 07.11.2021 - положительный При переводе из ГБУ БСМП: состояние улучшилось, дыхание через нос свободное, живот мягкий, безболезненный. Жалобы на момент осмотра: кашель. Анамнез жизни: вирусные заболевании, ВИЧ, гепатиты – отрицает. Аллергический анамнез – не отягащен. Эпид.анамнез: контакт с больным COVID-19 – отрицает. Не вакцинирован от COVID-19. Хронические заболевании: консолидированные переломы Th 4-5-6. Спондилит Th 4-9, свищевая форма, состояние после операции в 29.04.2021. Нижняя параплегия. Эпицистостомия по поводу ДГПЖ. Сахарный диабет 2 типа. Состояние тяжёлое. Сознание ясное. Температура тела 36.7 С. Телосложение пропорциональное, правильное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Видимые слизистые чистые, влажные. Периферические лимфаузлы не увеличены. Дыханиче через нос свободное. Локально: в области остистого отростка Th4 по позвоночной линии округлая рана 1 см в диаметре, в ране виден остистый отросток позвонка. Гиперемия краев раны. Подкожно на уровне Th3-4 позвоночников полость , дно раны мышцы спины. Отделяемое из раны скудное серозное. Осмотр дежурного врача хирурга: данных за продолжающееся кровотечение на момент осмотра нет. На КТ ОГК от 07.11.2021: правосторонней нижнедолевой пневмонии, КТ-1. Двусторонний плевральный выпот. Компрессионный оскольчатый перелом тел Th4-6-7 c признаками спондилита Th4, состояние после установки и последующего удаления транспедикулярных фиксаторов. Вероятен Абсцесс мягких тканей на уровне Th4-5.
Клинический анализ крови от 07.11.2021
| |
Гемоглобин
|
96 г/л
|
Эритроциты
|
3.0 х 10 г/л.
|
Лейкоциты
|
16.2 х 10 г/л
|
СОЭ
|
31 мм/час
|
Сахар крови
|
4.6 ммоль/л.
|
Гематокрит
|
23.8%
|
П-3, С-91, М-3, Л-3,
| |
ПТИ
|
89%
|
АПТВ
|
33.6 сек
|
Фибриноген
|
2.5 г/л
|
Время свертываемости
|
6 мин 45 сек
|
Длит.кровотечение
|
3 мин.
|
Биохимический анализ крови от 07.11.2021
| |
Общий белок
|
45,4 г/л
|
Общий билирубин
|
11.6 мкмоль/л.
|
АСТ
|
25 Е/л.
|
АЛТ
|
21 Е/л.
|
Креатинин
|
50 мкмоль/л.
|
Мочевина
|
9.1 мкмоль/л.
|
СРБ
|
38.1 мг/л.
|
ЛДГ
|
342 Е/л.
|
Фибриноген
|
2.5 г/л.
|
ПКТ от 08.11.2021
|
0.1 нг/мл.
|
Ферритин от 08.11.2021
|
981 нг/мл.
|
Анализ на RW от 08.11.2021
|
отрицательный
|
Д-димер от 10.11.2021
|
925 нг/мл
| Основной: Новая короновирусная инфекция, вирус идентифицирован от 07.11.2021г, средне тяжелое течение. Осложненная: Внегоспитальная двусторонняя нижнедолевая пневмония. КТ-1. Хроническая язва желудка, осложнённая кровотечением. Консолидированные переломы Th 4-5-6. Спондилит Th 4-9, свищевая форма, состояние после операции в 29.04.2021. Нижняя параплегия. Эпицистостомия по поводу ДГПЖ. Сахарный диабет 2 типа. План лечение: оксигенотерапия, гемостатическая (транексам 750), противоязвенная (омез 20 мг) и антибиотикотерапия (цефтриаксон 2.0 х 2р/д), противовирусные (фавипиравир 800мг), отхаркивающие (амброксол 30 мг), ГКС (дексаметазон 8 мг х 2р/д). ФГДС от 09.11.2021: хроническая язва желудка (в антральном отделе 0.5 см под фибрином)
Клинический анализ крови от 09.11.2021
| |
Гемоглобин
|
68 г/л.
|
Эритроциты
|
2.2 х 10 г/л.
|
Лейкоциты
|
7.5 х 10 г/л.
|
СОЭ
|
32 мм/час.
|
Тромбоциты
|
407.
|
П-2, С-82, М-6, Л-9,
| |
ПТИ
|
93%.
|
АПТВ
|
25.4 сек.
|
Фибриноген
|
3.2 г/л.
|
Клинический анализ крови от 11.11.2021
| |
Гемоглобин
|
63 г/л.
|
Эритроциты
|
2.1 х 10 г/л.
|
Лейкоциты
|
8.0 х 10 г/л.
|
Произведена переливание компонентов крови (эритроцитарной массы 2 пакета)
Биохимический анализ крови от 07.11.2021
| |
Общий белок
|
45,4 г/л
|
Общий билирубин
|
11.6 мкмоль/л.
|
АСТ
|
25 Е/л.
|
АЛТ
|
21 Е/л.
|
Креатинин
|
50 мкмоль/л.
|
Мочевина
|
9.1 мкмоль/л.
|
СРБ
|
38.1 мг/л.
|
ЛДГ
|
342 Е/л.
|
Фибриноген
|
2.5 г/л.
|
ПКТ от 08.11.2021
|
0.1 нг/мл.
|
Ферритин от 08.11.2021
|
981 нг/мл.
|
Анализ на RW от 08.11.2021
|
отрицательный
|
Д-димер от 10.11.2021
|
925 нг/мл
| |
Скачать 291.61 Kb.