|
|
акушерство по практике. Размере истинной конъюгаты
22. Основные группы антибактериальных средств, применяемых в акушерской практике.
Применение антибиотиков во время беременности
Не только акушеры и гинекологи сталкиваются с проблемой фармакотерапии заболеваний в период беременности. Гнойно-воспалительные заболевания у беременных – проблема большого круга специалистов: от терапевтов до хирургов различных профилей. В эпоху широкого, иногда даже чрезмерного применения антибактериальных препаратов вопрос назначения их в гестационный период имеет особую актуальность.
Беременность усиливает токсическое действие некоторых препаратов на организм матери (например, гепатотоксичность тетрациклинов), изменяя их фармакокинетику. Некоторые антибактериальные препараты обладают токсическим действием на плод, безопасность некоторых не доказана. Безопасность таких препаратов, как аминогликозиды, азитромицин, клиндамицин, имипенем/циластатин, метронидазол, триметоприм, ванкомицин изучена недостаточно, однако их применение допустимо, когда нет иного выбора. Это связано с количеством и тяжестью побочных эффектов, эмбриотоксическим и тератогенным действием.
 Пенициллины – наиболее широко применяемые при беременности антибактериальные препараты. Концентрация лекарственного вещества в тканях плода почти нулевая в 1 триместре беременности и максимальная в 3 триместре. Все производные пенициллина экскретируются в небольшом количестве с грудным молоком. Бензиллпенициллин до сих пор применяется в лечении в лечении новорожденных. Он не оказывает эмбриофетотоксического действия или тератогенного. Показанием к применению его являются: пневмония, плеврит ,острый и подострый септический эндокардит, всевозможные гнойные инфекции кожи, слизистых оболочек и мягких тканей, перитонит, гнойно-воспалительные заболевания мочеполовой системы, менингит, гонорея, сифилис.
Цефалоспорины являются ингибиторами синтеза белка размножающихся бактерий. Они подавляют синтез бактериальной клеточной стенки.
Цефалоспорины I поколения эффективны против грамположительных кокков (за исключением энтерококков). Наиболее известным представителем этой группы является цефазолин.
Цефалоспорины II поколения (цефуроксим, цефаклор) обладают более широким спектром антибактериального действия, однако в меньшей степени влияют на синегнойную палочку.
Высокая эффективность цефалоспоринов III поколения предполагает их использование при терапии многих инфекционных заболеваний. Например, клафоран (цефотаксим натрия) может применяться при тяжелых инфекциях половых путей, септицемии, бактериемии, для профилактики инфекций после акушерско-гинекологических операций. При неосложненных инфекциях, а также при инфекциях мочевыводящих путей внутримышечно или внутривенно вводят 1г препарата каждые 12 ч. При очень тяжелых инфекциях вводят по 2 г каждые 6-8 часов. Продолжительность курса лечения устанавливается индивидуально. Однако при беременности препарат назначают редко и только в случаях абсолютной необходимости, а в период кормления грудью необходим повышенный контроль.
Еще одна группа эффективных антибиотиков широкого спектра действия – карбапенемы (меронем, имипенем).
Показаниями для внутривенного введения меронема являются тяжелые инфекции, вызванные одним или несколькими чувствительными к нему возбудителями: пневмония, инфекции мочевыводящих путей, брюшной полости, гинекологические инфекции, эндометрит и тазовые воспалительные заболевания, септицемия и др. Экспериментальные исследования на животных не выявили эмбриотоксичности меронема. Вместе с тем достаточно обширных клинических наблюдений о безопасности применения меронема в период беременности не имеется. Поэтому меронем не должен назначаться при беременности, если только потенциальное преимущество от его применения не оправдывает возможный риск для плода. Опыты на животных показали, что меронем обнаруживается в грудном молоке животных, хотя и в низких концентрациях. Меронем не должен применяться кормящими грудью женщинами за исключением тех случаев, когда это необходимо.
Макролиды обладают широким спектром действия, подавляют как грамположительную, так и грамотрицательную флору. Наиболее известен из этой группы эритромицин.
Эритромицин довольно широко применяется в гинекологии. Рекомендуется соблюдать осторожность при беременности и лактации. Его нельзя назначать одновременно с линкомицином. Не разрешается запивать молоком и молочными продуктами. Синергизм отмечается при совместном применении макролидов с сульфаниламидами и тетрациклинами. При изучении действия эритромицина на организм матери и плода показано, что десятикратная разница в уровнях концентрации эритромицина в сыворотке крови женщин в момент аборта отмечалась после однократного ведения эстолата эритромицинаи применения его в многократных дозах, причем среднее содержание его было значительно ниже, чем, например, у мужчин. При доношенной беременности надежность проникновения в организм плода еще менее выражена.
Имеются сообщения о выявлении выраженной клинической картины сифилиса у новорожденных, матери которых получили полный курс терапии эритромицином с хорошим результатом.
Эритромицин проникает через плацентарный барьер и достигает в крови плода концентрации 5-20% от концентрации в крови матери. Наблюдается трансплацентарный переход эритромицина в дозе 500 мг в сроки беременности 12-14 недель. Нет сообщений о неблагоприятном влиянии эритромицина на плод, организм матери. Эритромицин переходит в грудное молоко, достигая концентрации, которая превышает концентрацию его в плазме у матери.
Олеандомицин используется в последние месяцы беременности без гепатотоксического действия на организм матери и отрицательного влияния на младенца. Спирамицин переходит через плацентарный барьер, но обнаруж иваются его очень вариабельные концентрации в крови плода. При введении спирамицина 2 г/сут в крови плода обнаружена его концентрация 0,5 мкг/мл, а введение 3 г/сут приводит к появлению спирамицина в крови плода в концентрации 0,7 мкг/л. Препарат используется в любом триместре беременности и не выявлено эмбриофетотоксического и тератогенного эффекта. Доказан переход спирамицина в материнское молоко.
Рокситромицин противопоказан при беременности и лактации.
Азитромицин (сумамед) относится к новой подгруппе антибиотиков – азалидам. При создании в очаге воспаления высоких концентраций оказывает бактерицидное действие. К антибиотику чувствительны грамположительные кокки, грамотрицательные бактерии; некоторые анаэробы, а также хламидии, микоплазмы, трепонема и др. Вместе с тем препарат не активен в отношении бактерий, устойчивых к эритромицину. Азитромицин хорошо всасывается в пищеварительном тракте вследствие его липофильности и устойчивости к кислой среде. Способность препарата накапливаться в фагоцитах особенно важна для подавления внутриклеточной инфекции. Концентрация азитромицина в очагах инфекции значительно выше, чем в здоровых тканях и, что особенно ценно, коррелирует со степенью воспалительного отека.
Препарат достаточно применять 1 раз в сутки за 1 час до еды или через 2 часа после приема пищи. Осторожность следует проявлять в периоды беременности и лактации. Его назначают в акушерстве лишь в тех случаях, когда польза от препарата превышает возможный риск.
Аминогликозиды обладают бактерицидным действием, в большей степени влияя на грамотрицательные микроорганизмы. Они плохо всасываются при пероральном приеме, поэтому в случае системных инфекционных заболеваний их вводят парентерально. При местном применении аминогликозидов следует быть осторожными: препараты токсичны, хорошо абсорбируются на поверхности кожи. Нельзя вводить аминогликозиды в брюшную и плевральную полость, так как оттуда они хорошо всасываются.
Поскольку препараты токсичны, курс лечения не должен превышать недельный срок. Эти антибиотики обладают ототоксичным эффектом.
Все аминогликозиды неактивны в отношении анаэробных организмов. Они действуют на стафилококков, но не стрептококков, включая пневмококков.
Гентамицин – аминогликозид 2 поколения, активен в отношении широко спектра микроорганизмов, в том числе синегнойной палочки. Он проникает через гематоэнцефалический барьер.
Побочное действие проявляется в возможном нефротоксическом эффекте, аллергических реакциях, изменениях картины периферической крови (анемия, лейкопения), диспепсии и др.
Недостаточно изучен вопрос применения антибиотиков данной группы в акушерстве.
Амикацин обладает таким же спектром действия, как гентамицин и тобрамицин, но он менее чувствителен к ферментативной инактивации. Резистентность к амикацину означает резистентность ко всем доступным в настоящее время аминогликозидным антибиотикам. Беременность и острая почечная недостаточность являются противопоказанием к применению амикацина. Учитывая повреждающее действие на слуховую функцию плода и функцию почек беременных женщин, предпочтительно по возможности не применять антибиотики этой группы для лечения беременных женщин.
Таким образом, при беременности следует избегать применения стрептомицина, гентамицина, канамицина, других ототоксичных препаратов, так как онм проникают через плаценту и могут вызвать повреждение лабиринта у плода. Однако преимущества этих препаратов в борьбе с микроорганизмами, устойчивыми к пенициллину и цефалоспоринам иногда превышают их возможный вред. Аминогликозиды не являются препаратом выбора при лечении беременных, за исключением применения ранее стрептомицина для лечения больных туберкулезом. Особую осторожность следует соблюдать, когда есть риск преждевременных родов.
Стрептомицин переходит через плацентарный барьер. Во все триместры беременности он может оказывать ототоксическое действие и повреждать восьмой черепной нерв. Отмечены случаи микромиелии и аномалий скелета, выражен тератогенный эффект в первом триместре беременности.
Тетрациклины
Действие тетрациклина на плод осуществляется двумя механизмами: влияние на синтез белка (антианаболический эффект) и образование хелатных соединений с кальцием и другими катионами. Хелатные соединения имеют тенденцию к накоплению в растущих длинных костях и зубах, что проявляется во 2 триместре беременности, когда образуются центры окостенения. Поглощение тетрациклина с грудным молоком минимально, так как он образует хелатные соединения с кальцием, содержащимся в молоке. Во время беременности, особенно после 16 недели, они противопоказаны из-за их отрицательного воздействия на эмаль зубов и кости. В экспериментах на крысах он оказывает эмбриофетотоксический, а не тератогенный эффект.
Линкозамиды действуют бактериостатически, ингибируя синтез белка. В данную группу входят такие препараты, как линкомицин и клиндамицин.
Беременность и лактация, а также тяжелые нарушения функции почеки печени являются противопоказаниями к назначению линкомицина. Установлено, что применение клиндамицина с 5 по 15 день не вызывает тератогенного эффекта.
Противопоказан при беременности также левомицетин. Он вызывает угнетение костномозгового кроветворения, как обратимое, так и необратимое. Его концентрация в грудном молоке может достигать 505 процентов от концентрации в крови матери. Высокий уровень препарата в крови новорожденных может вызывать «серый синдром», связанный с высоким уровнем препарата в крови. Это возникает из-за неспособности печени новорожденного метаболизировать его. Среди токсических эффектов при воздействии на плод в первые 2 недели беременности можно выделить гидронефроз, во второй половине может возникать генерализованный отек у плода. В поздние сроки применение препарата может привести к диспластической анемии.
Представителем гликопептидных антибиотиков является ванкомицин. Высокие концентрации его в крови могут способствовать развитию нефропатии и глухоты. Хотя неблагоприятное действие ванкомицина на плод не доказано, применение его во время беременности ограниченно токсичность данного препарата. Первый триместр беременности и лактация являются противопоказанием к назначению ванкомицина.
Для подавления грамотрицательной флоры возможно применение полимиксинов. Интравагинальный препарат «Полижинакс» назначается женщинам с риском развития цервиковагинита, воспалительными заболеваниями наружных половых органов, и также женщинам, страдающим обменными нарушениями. При выраженной противовоспалительной активности отсутствует отрицательное влияние на плод, поэтому препарат может назначаться при любом сроке беременности.
Таким образом, в первом триместре беременности противопоказаны ил должны применять с большой осторожностью: амоксициллин/клавуланат, кларитромицин, рокситромицин, амикацин, канамицин, гентамицин, неомицин, стрептомицин, тобрамицин, тетрациклин.
Во втором и третьем триместре противопоказано применение: кларитромицин, рокситромицин, амикацин, канамицин, гентамицин, неомицин, стрептомицин, тобрамицин, тетрациклин.
Все без исключения антибактериальные препараты должны применяться во время беременности с большой осторожностью. При этом предполагаемая польза от введения препарата должна существенно превышать риск его применения в связи с развитием эмбриофетотоксических и тератогенных эффектов.
23. Основные показания и техника переливания крови при акушерской патологии.
Современные принципы лечения акушерских кровотечений
И.И. Баранов
Научный центр акушерства, гинекологии и тринатологии РАМН
(директор центра - академик РАМН, проф. В.И. Кулаков), Москва.
Проблема стратегии и тактики восполнения острой кровопотери в акушерской практике особенно актуальна. По тому, как она решается, можно судить о квалификации медицинского персонала, об организации неотложной помощи в том или ином родовспомогательном учреждении. Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в ее структуре в чистом виде 20-25%, как конкурирующая причина - 42%, а как фоновая - до 78%. Показатель акушерских кровотечений колеблется от 3 до 8% по отношению к общему числу родов. При этом 2-4% случаев кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и послеродовом периодах, около 1% возникает при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и предлежании плаценты. В то же время в структуре массивных кровотечений картина другая (под массивной акушерской кровопотерей понимается кровопотеря, превышающая 1,5%, от массы тела или 25% ОЦК). Отдельно взятая гипотония матки практически никогда не является причиной массивной кровопотери. Массивные кровотечения обусловлены рядом иных причин и наиболее часто их комбинацией. За последнее время отмечается отчетливая тенденция к снижению числа кровотечений в последовом и послеродовом периодах на фоне увеличения процента кровотечений. связанных с преждевременной отслойкой нормально расположенной планценты: они составляют 45%. Кроме того, массивные кровотечения возникают при тяжелом гестозе, предлежании плаценты, послешоковых состояниях (эмболия околоплодными водами, плевропульмональный шок, анафилактический шок, обусловленный введением растворов, донорской крови, хориоамнионит, септический шок). Эта группа кровотечений характеризуется значительной интенсивностью, требует большего объема помощи и отличается худшим прогнозом. Для них характерны острый дефицит ОЦК, нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии. Основные причины нарушения гемодинамики - дефицит ОЦК и несоответствие между ним и емкостью сосудистого русла. Возникающая тканевая гипоксия при этом приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов с преимущественным поражением ЦНС, почек, печени, надпочечников и других систем организма. Происходит нарушение водно-электролитного баланса, КОС, гормональных соотношений, ферментных процессов. Массивные акушерские кровотечения практически всегда протекают па фоне нарушения гемокоагуляционных свойств крови. Уже при сравнительно небольшой кровопотере (15-20% ОЦК) нередко констатируется двух-фазность изменений в системе гемостаза. Кратковременная фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции.
Лечение при акушерских кровотечениях должно быть ранним и комплексным. Оно ведется в следующих основных направлениях:
остановка кровотечения,
нормализация гемодинамики,
коррекция нарушений гемостаза.
Начинают с консервативных методов остановки кровотечения (введение утеротонических средств, наружный массаж матки, ручное или инструментальное обследование полости матки, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, зашивание разрывов мягких тканей родовых путей). Если перечисленные методы эффективны, это проявляется сразу, если нет, то многочисленные манипуляции ведут лишь к потере времени. Необходимо помнить, что ручное (инструментальное) обследование полости матки осуществляется только 1 раз, проводится под качественным обезболиванием, чтобы не добавлять болевой компонент и не усугублять шок. Эффективность этой манипуляции тем выше, чем раньше она осуществлена, кровопотеря более 800 мл, гипотензия длительностью более 30 мин резко снижают ее эффективность и результативность. Отсутствие эффекта от ручного обследования чаще всего свидетельствует о коагулопатическом характере кровотечения и необходимости перехода к оперативным методам лечения и срочной коррекции нарушений в системе гемокоагуляции. Применение утеротонических средств при кровотечениях обязательно. Их можно вводить до ручного обследования матки, во время этой операции они могут дополнять последнее. Рекомендуется введение окситоцина внутривенно струйно или капельно, простагландинов внутривенно или в толщу шейки матки. Не утратило своего значения введение метилэргометрина (если он не использовался ранее с целью профилактики). Ошибкой является многократное повторное введение утеротонических средств. Если нет эффекта после первого введения (или наблюдается слабый и кратковремененный эффект), то увеличивать дозу не следует, так как поврежденный нервно-мышечный аппарат матки все равно не отреагирует. Вслед за ручным обследованием полости матки необходимы тщательная ревизия половых путей и зашивание имеющихся разрывов. Это не только приводит к остановке кровотечения, но и рефлекторно способствует сокращению матки. Допустимо временное прижатие аорты к позвоночному столбу.
К оперативным методам остановки кровотечения прибегают в следующих случаях: при разрыве матки, предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, неэффективности консервативных методов. Наиболее частая ошибка - запаздывание с операцией. Вопрос о ней следует поставить, если кровотечение не останавливается и кровопотеря составляет около 30% ОЦК. Показано удаление матки - ампутация или экстирпация. Удаление матки - это ликвидация источника кровотечения и тромбопластических субстанций, а также одного из звеньев патогенеза ДВС-синдрома. Важно правильно выбрать объем операции. Ампутация матки показана лишь тогда, когда основную роль играет гипотонический компонент. В остальных случаях, особенно при первично имеющейся коагулопатии (например, при гестозе), необходима экстирпация матки.
Нормализация гемодинамики начинается с инфузионио-трансфузионной терапии, которая осуществляется в соответствии с рядом правил.
В начале терапии обязательное введение растворов с высокой молекулярной массой: оксиэтилированного крахмала (6 и 10% ХАЕС-стерил, инфуколл-хес, волекам). Указанные препараты обладают сродством к человеческому гликогену, расщепляются амилазой крови. В отличие от декстранов имеют не линейную, а разветвленную структуру молекулы, что предотвращает даже частичное проникновение молекул в интерстициальное пространство. Кроме того, их гемодинамический эффект в 2-3 раза превышает таковой при введении раствора альбумина, длительность гемодилюционного эффекта составляет 4-6 ч. В отсутствие препаратов крахмала используют синтетические коллоиды.
Категорический отказ от введения гепарина с целью прерывания внутрисосудистого свертывания ввиду скоротечности и отсутствия четкой диагностики 1-й фазы ДВС-синдрома и момента перехода ее во 2-ю фазу гипокоагуляцин, когда гепарин противопоказан.
Использоваиие ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс) с целью подавления избыточного фибринолиза и предотвращения прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови, антиагрегатного действия.
Раннее и быстрое введение свежезамороженной одногруппной плазмы. При использовании больших доз плазмы (более 1,5-2 л) показан реонолиглюкин как дезагрегант. Основная цель применения плазмы состоит не в возмещении ОЦК, а в том, чтобы восстановить гемостатический потенциал крови путем уравновешивания состояния протеаз и антипротеаз, факторов свертывания крови и антикоагулянтов, компонентов калликреин-кининовой и фибринолитической систем с их ингибиторами.
Стимуляция сосудисто-тромбоцитариого звена гемостаза (дицинон, этамзилат и др.).
Ввиду развития гипогликемии при массивной кровопотере целесообразно включение в инфузионно-трансфузионную терапию концентрированных растворов (10-20%) углеводов. Введение данных растворов способствует не только восстановлению энергетических ресурсов, но и потенцирует гемодинамический эффект.
Указанная инфузионно-трансфузионная терапия рекомендуется на фоне введения глюкокортикоидов при нестабильной гемодинамике и продолжающемся кровотечении.
При неэффективности указанной терапии, развитии у больной полиорганной недостаточности необходимо использовать эфферентные методы. Выбор метода экстракорпоральной детоксикации зависит от выраженности поражения и клинических проявлений той или иной функции организма. Данные методы направлены не только на механическое удаление "повреждающих факторов". но и на частичное восстановление жизненно важных функций пораженных органов.
Плазмаферез осуществляется в первые часы после достижения хирургического гемостаза. При этом эксфузируется не менее 70% объема циркулирующей плазмы с адекватным возмещением донорской свежезамороженной плазмой. Обоснованием использования плазмафереза является то, что на фоне восстановления микроциркуляции в кровоток попадают недоокисленные продукты обмена и так называемые неидентифицированные токсины, обусловливающие формирование полиорганной недостаточности. Плазмаферез обеспечивает элиминацию эндотоксинов и недоокисленных продуктов обмена из кровеносного русла. Перед сеансом проводится предварительная коррекция выявленных нарушений, особенно при наличии гиповолемии и выраженной гипопротеинемии. Проведение плазмафереза приводит к нормализации системной гемодинамики, что выражается в повышении среднего АД и уменьшении частоты сердечных сокращений. Отмечается улучшение хронометрических показателей гемостаза, восстанавливается содержание фибриногена, снижается уровень маркеров ДВС-синдрома. Происходит восстановление диуреза. Проведение плазмафереза способствует раннему переводу больных на спонтанное дыхание, так как к окончанию процедуры, как правило, отмечается нормализация микроциркуляции, кислотно-основного состояния и газов крови.
При развитии "шокового легкого" методом выбора является проведение гемофильтрации, которая способствует удалению медиаторов и среднемолекулярных токсинов, вызывающих развитие повышенной проницаемости микрососудов легких, уменьшению объема внутрисосудистой жидкости в легких, улучшению кислородтранспортной функции крови. Объем фильтрата, должен составлять не менее 20 л при дефиците восполнения не менее 3 л.
Однако при массивной кровопотере спасти женщину можно лишь при адекватном восстановлении глобулярного объема, так как кислород-транспортную функцию крови осуществляют эритроциты. Трансфузия эритроцитов обязательна при снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрита менее 25%.
Остановимся подробнее на гемотрансфузиоиных аспектах лечения. До недавнего времени цельная донорская кровь считалась единственным, наиболее эффективным и универсальным средством лечения. Это объяснялось как отсутствием высокоаффективных компонентов и препаратов крови, а также различных кровезаменителей и гемокорректоров, так и недостаточным изучением механизма лечебного действия гемотрансфузии. Углубленное изучение лечебных свойств цельной крови и механизма ее действия на организм реципиента позволило сделать вывод о том, что гемотрансфузии представляют повышенный риск.
При каждом переливании донорской крови действуют 7 основных групп (факторов риска: 1) иммунологические; 2) инфекционные (вирусы гепатитов В и С, вирус иммунодефицита человека - ВИЧ, парвовирус, цитомегаловирус, вирусы Т-клеточного лейкоза, Эпштейна-Барра, простого герпеса, ЕСПО. Коксаки, Денге, желтой лихорадки, геморрагической лихорадки, возбудители сифилиса, малярии и т.д.); 3) метаболические (ацидоз, цитратная, калиевая и аммиачная интоксикация); 4) микросгустки; 5) холодовые; 6) возможные ошибки в определении группы крови и резус-принадлежности донора и больного; 7) погрешности в технике переливании крови.
С распространением ВИЧ переливание крови приобрело особую опасность. В США описано несколько случаев передачи ВИЧ вследствие трансфузии аналогичные случаи зарегистрироианы во Франции, Испании, Японии, не говоря уже о странах Африканского континента. По мнению американских ученых, риск инфицирования реципиента в США составляет 1:225000 доз крови. Аналогичный печальный опыт имеет здравоохранение России.
Таким образом, цельная донорская кровь - трансфузионная среда, применение которой сопряжено с весьма внушительной частотой осложнений и немалой летальностью. Следует признать, что гемотрансфузия является трансплантацией ткани и должна быть приравнена к операции. Применение цельной консервированной крови уступило место широкому использованию компонентов и препаратов крови, современным высокоэффективным кровезамещающим растворам.
Компонентная терапия имеет следующие преимущества:
предупреждение гиперволемических состояний и острой сердечно-сосудистой недостаточности;
проведение избирательной коррекции дефицита форменных элементов и белковых фракции крови, факторов плазменного гемостаза;
снижение сенсибилизации организма больного к антигенам клеток крови и плазменных белков;
профилактика тяжелых посттрансфузионных реакций и осложнений, в том числе острой почечной недостаточности;
достижение максимального и быстрого клинического эффекта, усиление действия медикаментозных средств.
К компонентам крови и препаратам, полученным из крови, относят:
- различные виды эритроцитсодержащих сред (эритроцитная масса, эритроконцентрат, эритроцитная взвесь, эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами, отмытая эритроцитпая масса),
- плазму (нативную, свежезамороженную, обогащенную тромбоцитами),
- различные виды тромбоцитсодержащих сред (тромбоцитная масса, тромбоконцентрат).
К препаратам крови относят альбумин, протеин, иммунные препараты, криопреципитат, очищенные концентраты факторов VIII и IX, средства местного гемостаза (фибринная губка и пленка).
Однако и препараты донорской крови не являются идентичными крови реципиента. Наиболее безопасным способом переливания крови можно считать метод аутотрансфузии.
В современных условиях обозначились альтернативные пути решения проблемы профилактики и лечения при кровопотере:
- предоперационная заготовка компонентов крови,
- управляемая гемодилюция,
- интраоперационная реинфузия крови,
- использование препаратов, повышающих коагуляционный потенциал крови.
Предоперационная заготовка компонентов крови включает дозированный одно- или многократный забор крови или ее компонентов с последующим их хранением и переливанием во время операции.
В акушерстве при обычной кровопотере при кесаревом сечении обычно нет необходимости в переливании цельной крови или эритроцитной массы. В этот момент необходимо возмещение факторов свертывания крови, фибриногена, антитромбина III, которые потребляются в результате попадания в кровяное русло тромбопластических веществ и развития субклинических проявлений ДВС-синдрома. Основным источником факторов свертывания является свежезамороженная плазма. Поэтому имеет смысл дробная заготовка аутоплазмы методом плазмафереза в количестве 600 мл за 2 забора с интервалом в неделю. Начать заготовку можно за 1-2 мес до предполагаемого срока родоразрешения. На плазмаферез направляются беременные, которым планируется плановое абдоминальное родоразрешение: с рубцом на матке, миопией высокой степени, предлежанием плаценты, анатомическими особенностями таза, препятствующими родоразрешепию через естественные родовые пути, а также женщины с суммой относительных показаний. Беременные должны быть соматически здоровы (уровень гемоглобина не ниже 100 г/л, гематокрит не менее 30%, эритроцитов не менее 2,5*1012/л, уровень общего белка не менее 60 г/л). Контроль за состоянием плода осуществляется методом кардиотокографии. Плазмовозмещение проводится введением реополиглюкина и изотонического раствора хлорида натрия. Хранение плазмы должно быть при температуре - 18°С до 3 мес.
Большие перспективы открывает методика криоконсервирования эритроцитов, которые могут храниться до 5 лет. В этом случае создается банк аутокрови, которая может быть использована по мере надобности, т.е. у женщины до планируемой беременности забирают эритроциты, а во время родоразрешения при возникновении кровотечения их переливают.
Примером новых технологий в акушерстве может служить интраоперационная реинфузия крови. С 1914 г. эту методику применяют при операциях по поводу прервавшейся трубной беременности, когда собранную кружкой кровь фильтруют через марлю. За рубежом до сих пор используют простые и экономичные системы для сбора крови не только во время операции, но и после нее из дренируемых полостей. Однако в этом случае возникают проблемы, связанные с неотмыванием эритроцитов, переливанием свободного гемоглобина, тканевого детрита и прокоагулянтов, преимущественно тромбопластина.
На новый уровень реинфузии вывело появление специальных аппаратов - "целл-сейверов" - сберегателей клеток, позволяющих получать отмытые эритроциты. Отмывание эритроцитов существенно снижает уровень свободного гемоглобина, уменьшая тем самым риск развития возможной нефротоксичности реинфузируемых аутоэритроцитов. В конце 70-х годов интраоперационная реинфузия получила распространение в хирургии сердца и сосудов, когда аппараты включались в систему искусственного кровообращения, затем - в ортопедической хирургии. В 1994 г. в НЦ АГиП РАМН впервые в стране реинфузия произведена при кесаревом сечении. К сожалению, в других родовспомогательных учреждениях данная методика распространения пока не получила. Качественной отечественной аппаратуры для реинфузии пока нет. На мировом рынке представлены целл-сейверы американского, шведского и итальянского производства. В комплект входят и одноразовые магистрали.
Принципиальная схема аппаратов для реинфузии такова. Кровь из операционной раны аспирируется с помощью стерильного отсоса в специальную емкость, где смешивается с антикоагулянтом, проходит через фильтр, задерживающий кусочки тканей, затем поступает в сепаратор, в котором во время вращения промывается изотоническим раствором хлорида натрия, затем происходит гемоконцентрация и конечным продуктом является эритроцитная взвесь, которая может быть немедленно возвращена в кровяное русло пациентки. Технологический цикл занимает всего 3-5 мин, поэтому возврат возможен при любом темпе кровопотери. Предусмотрена возможность увеличения гематокрита эритровзвеси с 40 до 60% в случае необходимости. В качестве антикоагулянта чаще всего используется гепарин. Содержание гепарина в конечном продукте ничтожно мало (около 0,01 ЕД/мл). Использование одноразовых магистралей и наличие в аппарате фотоэлементов делают процедуру безопасной.
Следует отметить, что наличие в брюшной полости жидкостей типа раствора фурацилина, небольших количеств спирта, йода, содержимого кист, кистом яичников не является противопоказанием к реинфузии, ибо эти вещества будут вымыты изотоническим раствором хлорида натрия. Противопоказанием к реинфузии служит наличие в брюшной полости кишечного содержимого, гноя, злокачественного новообразования, особенно в полости малого таза. При кесаревом сечении необходимо помнить о наличии тромбопластических субстанций в околоплодных водах и возможности их переноса в сосудистое русло пациентки. Поэтому перед операцией у беременной целесообразно произвести амниотомию, можно использовать второй насос непосредственно после извлечения плода для аспирации околоплодных вод, сыровидной смазки и мекония. После этого можно пользоваться насосом для сбора крови и реинфузии. Кроме того, в акушерстве целесообразно использование особого режима в работе аппарата высококачественной отмывки большим количеством раствора, делающего процедуру безопасной (150 мл собранной крови промываются 1000 мл изотонического раствора хлорида натрия). Электронно-микроскопическое исследование показало, что реинфузируемая жидкость представляет собой практически на 100% чистую суспензию эритроцитов.
Безусловно, далеко не при каждом случае кесарева сечения требуется применение данной методики. Мы выделили следующие показания к проведению интраоперационной реинфузии крови в акушерстве: предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, врожденные и приобретенные дефекты системы гемостаза, многоплодная беременность, спаечный процесс в брюшной полости, варикозное расширение вен матки, гемангиомы органов малого таза, миома, аномалии развития матки, разрыв матки, расширение объема оперативного вмешательства. В последнее время широкое распространение приобрела консервативная миомэктомия во время кесарева сечения как альтернатива ампутации или экстирпации матки. Уже доказано право существования подобных операций, однако кровотечения из ложа миоматозных узлов нередко представляют весьма серьезную проблему, успешно решаемую за счет реинфузии.
Мы имеем 10 случаев выполнения кесарева сечения у беременных с миомой матки. Половине женщин удалось произвести консервативную миомэктомию, четырем произведена надвлагалищная ампутация матки, одной - экстирпация матки в связи с низким расположением миоматозного узла. Кровопотеря составила от 1000 до 2500 мл при миомэктомии и 2800 мл при экстирпации матки. Несмотря на то, что трансфузии донорских эритроцитов не производились ни одной женщине, достоверного снижения уровня гемоглобина в послеоперационном периоде не отмечено.
В 6 случаях проводилось введение свежезамороженной плазмы. Однако делалось это не с целью возмещения объема циркулирующей плазмы, а для восполнения факторов свертывания крови и профилактики коагулопатии. Отсюда ясна необходимость комбинации реинфузии крови с предоперационной заготовкой аутоплазмы у беременных группы высокого риска развития кровотечения. Комбинация этих разновидностей аутодонорства позволит уменьшить или совсем исключить применение компонентов донорской крови. У женщин после реинфузии крови улучшаются показатели гемостазиограммы, снижается риск тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде. Высокая эффективность, простота выполнения, отсутствие осложнений открывают методу интраоперационной реинфузии крови широкие возможности в акушерстве.
В профилактике и лечении акушерских кровотечений имеет перспективы применение препарата "Трансамча". Препарат "Трансамча" (транексамовая кислота) в ампулах 5% раствор (5 мл) и таблетках (250 мг) выпускается японской фирмой "Daichi Pharmaceutical Co., Lt" и зарегистрирован Фармакологическим Комитетом Минздрава РФ. Мы исследовали клиническую эффективность профилактического и лечебного применения препарата при геморрагических состояниях и ситуациях, связанных с риском их развития. С профилактической целью препарат применяли при следующих патологических состояниях:
при родоразрешении женщин, имеющих изокоагуляцию, не характерную для срока беременности (по данным тромбоэластограммы) - 250-500 мг внутривенно капельно в начале первого периода родов (1-я группа);
при родоразрешении женщин, имеющих гипокоагуляцию - 500 мг внутривенно капельно в начале первого периода родов (2-я группа);
при родоразрешении беременных с болезнью Виллебранда - 250 мг внутримышечно накануне родов и 500 мг внутривенно капельно в первом периоде родов (3-я группа);
при родоразрешении беременных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой - 250 мг внутримышечно накануне родов и 500 мг внутривенно капельно в первом периоде родов (4-я группа).
Кровотечение у этих женщин не развилось ни в одном случае (в 3-й группе дополнительно использовалось введение 4-6 доз криопреципитата, 500-800 мл свежезамороженной плазмы, в 4-й группе - 500-600 мл плазмы, обогащенной тромбоцитами). С лечебной целью препарат применяли в раннем послеродовом периоде, осложненном кровотечением - 500 мл внутривеино капельно, кровопотеря составила 600-700 мл. Кровопотеря в контрольной группе, пациенткам которой введение препарата не проводилось, была выше - 900-950 мл. Проведенные нами исследования позволяют сделать вывод о высокой клинической эффективности при использовании трансамчи как с профилактической, так и с лечебной целью и рекомендовать этот препарат к применению в акушерской практике.
Необходимо заключить, что перечисленные принципы лечения кровотечений, методы аутоплазмо-донорства, реинфузии крови, введения трансамчи не следует противопоставлять друг другу. К применению каждого из них есть свои показания и противопоказания, однако их рациональное использование позволяет в значительном большинстве случаев добиться остановки кровотечения, существенно реже применять донорскую кровь, избежать опасности заражения ВИЧ-инфекцией и гепатитом, снизить количество послеоперационных осложнений.
24. Вскрытие плодного пузыря. Показания, методика выполнения.
Амниотомия — акушерская операция вскрытия плодного пузыря.
ПОКАЗАНИЯ
Во время беременности амниотомию производят для возбуждения родовой деятельности при гестозе и переношенной беременности, если родоразрешение возможно через естественные родовые пути. Показаниями также служат ПОНРП, антенатальная гибель плода и наличие экстрагенитальной патологии (СД, хронические заболевания лёгких, хронические заболевания почек).
Во время родов показаниями для амниотомии считают:
· отсутствие самопроизвольного вскрытия плодного пузыря при нормальном течении родов и открытии маточного зева на 6 см и более;
· многоводие;
· маловодие, «плоский» плодный пузырь;
· многоплодную беременность (через 10–15 мин после рождения первого плода);
· переношенную беременность;
· гестоз.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Основные противопоказания:
· обострение генитального герпеса ;
· неправильные положения и предлежания плода;
· предлежание пуповины;
· все противопоказания для вагинальных родов.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
Во время беременности необходимое условие для произведения амниотомии — наличие зрелой шейки матки (по шкале Бишопа зрелость шейки матки — 6 баллов). Во время родов амниотомию производят при отсутствии противопоказаний.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
За 30 мин до амниотомии целесообразно введение спазмолитических препаратов.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Во время влагалищного исследования по пальцам исследующей руки проводят браншу пулевых щипцов и острым концом инструмента производят прокол плодных оболочек. В место прокола вводят пальцы и расширяют отверстие в плодных оболочках. Прокол производят вне схватки при минимальном напряжении плодного пузыря, эксцентрично, что обеспечивает удобство выполнения и безопасность. При многоводии ОВ выпускают медленно под контролем пальцев для предупреждения выпадения мелких частей плода и пуповины.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Выпадение мелких частей плода и пуповины, ранение сосудов пуповины при её оболочечном прикреплении
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Амниотомия может приводить к кратковременному снижению интенсивности маточноплацентарного кровотока и изменению ЧСС плода, поэтому после её выполнения необходимо мониторное наблюдение за состоянием плода.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Руководство по амбулаторнополиклинической помощи в акушерстве игинекологии / Под ред. В.И. Кулакова,В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. — ГэотарМедиа, 2006.
Сидорова И.С. Физиология и патология родовой деятельности: Учебное пособие / И.С. Сидорова. — М.: ООО«Медицинское информационное агентство», 2006. — 240 с.
Сидорова И.С. Руководство по акушерству: Учебное пособие / И.С. Сидорова, В.И. Кулаков, И.О. Макаров. — М.:Медицина, 2006 — 240 с.
Амниотомия - это искусственное вскрытие или прокол плодного пузыря. Данная акушерская операция является достаточно распространенной – сегодня она проводится приблизительно в 7-10 процентах случаев.
|
|
|
Скачать 4.82 Mb.