МР8. Реабилитация онмк реабилитация больных, перенесших инсульт

• Название: Реабилитация онмк реабилитация больных, перенесших инсульт
• Анкор: dgfdg
• Дата: 26.09.2022
• Размер: 296.78 Kb.
• Имя файла: МР8.rtf
• Тип: Документы; #696929

Реабилитация ОНМК

Реабилитация больных, перенесших инсульт

Основными неврологическими (и психоневрологическими) симптомами и синдромами инсульта, при которых требуются реабилитационные мероприятия, являются: двигательные нарушения (параличи, парезы, расстройства координации, и статики).

Основные задачи реабилитации больных, перенесших нарушение мозгового кровообра­щения, заключаются в восстановлении нарушенных функций и способностей; в социальной и психологической реадаптации; в профилактике осложнений острого и восстановительного периодов; в профилактике повторного заболевания.

При организации реабилитации больных, перенесших инсульт, необходимо учитывать существующую в настоящее время периодизацию постинсультного этапа, который принято делить на 4 периода: острый период (первые 3-4 недели); ранний восстановительный период (первые 6 месяцев), в котором, в свою очередь, выделяют два периода: первый до 3 месяцев, когда в основном происходит восстановление объема движений и силы в паретичных конеч­ностях, и второй (от 3 до 6 месяцев), на который приходится пик восстановления сложных двигательных навыков; поздний восстановительный период (от 6 мес до 1 года), в который может продолжаться восстановление речи, статики и трудовых навыков; резидуальный пери­од (после 1 года с момента развития инсульта) период остаточных явлений после инсульта, в который по данным последних исследований у больных с легкими остаточными явлениями

также может продолжаться восстановление нарушенных функций при условии применения интенсивной реабилитационной программы.

Скорейшая госпитализация постинсультных больных имеет своей целью не только свое­временную диагностику и проведение медикаментозного лечения, но и необходимость ран­него начала восстановления нарушенных функций, поскольку поданным многих авторов пик восстановления двигательных функций приходится на конец 3 месяца после инсульта и затем продолжается еще в течение последующих 3 месяцев, то есть до окончания раннего восстано­вительного периода. Вместе с тем, работы многих авторов свидетельствуют о том, что актив­ное интенсивное лечение может быть эффективным и в более поздние периоды инсульта.

К наиболее частым последствиям НМК, тяжесть которых определяется локализацией и размером очага поражения, относятся гемипарезы или гемиплегии, атаксии, постуральные нарушения, нарушения глотания, болевой синдром.

Реабилитация больных, перенесших инсульт, строится в соответствии с основными

принципами реабилитации, которые заключаются в раннем начале лечения, его систематичности и длительности, поэтапном построении восстановительного лечения, комплексности применяемых методов лечения. Выделяют несколько основных периодов инсульта: острый, продолжительность которого определяется в 21 день; ранний восстановительный (длительностью до 6 месяцев от начала заболевания); поздний восстановительный (от 6 месяцев до 1 года после инсульта); резидуальный период (после 1 года с момента заболевания). Основные задачи реабилитации в остром периоде инсульта заключаются в ранней активизации больных, предупреждении развития патологических состояний (спастических контрактур, болей в суставах), таких осложнений как тромбофлебиты, пролежни, застойные явления в легких, также в восстановлении произвольных движений.

Общими противопоказаниями к проведению реабилитационных мероприятий являются сопутствующие острые воспалительные и инфекционные заболевания, декомпенсированные соматические и онкологические заболевания, выраженные расстройства интеллектуально-амнестической сферы и психические заболевания, затрудняющие общение и возможность активного участия больного в реабилитационном процессе.

Если у больного отсутствуют общие противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, то с первых часов и дней после развития инсульта больному начинают проводить реабилитационные мероприятия, такие как лечение положением (специальные антиспастические укладки конечностей), пассивные упражнения, избирательный массаж. Укладка паретичных конечностей проводится в позе противоположной позе Верни-Манна. Лечение положением не произво­дят во время приема пищи, ночного сна, проведения других лечебных мероприятий. Такая методика препятствует развитию мышечных контрактур, способствует снижению мышечного тонуса и предупреждает развитие болей в суставах (особенно в плечевом суставе). Кроме того,  изменение  положения больного в постели каждые 1-2 часа предупреждает развитие пролежней, одновременно с лечением положением проводится пассивная гимнастика (движения в суставах паретичных конечностей, которые осуществляет методист лечебной физкультуры или лицо, его заменяющее). Пассивные движения производятся без активного мышечного содействия больного в медленном темпе в полном объеме изолированно в каждом суставе в следующей последовательности: плечевой, локтевой, лучезапястный суставы и пальцы руки, тазобедренный, коленный, голеностопный суставы и пальцы стопы. Объем и темп движений постепенно увеличиваются, число их для каждого сустава может быть от 5 до 10. Пассивные движения в первые дни после инсульта рекомендуется проводить 2-3 раза в день для всех суставов конечностей. Как только состояние больного позволяет переводить его из горизонтального положения в вертикальное, начинается обучение сидению. В первое время больной находится в положе­нии полулежа в течение 3-5 мин. С этой целью под голову и спину ему подкладывают подуш­ку. Постепенно таким путем в течение 2-3 дней больного переводят в полувертикальное по­ложение, но сидеть с опущенными ногами разрешают примерно только на 4-5-й день заня­тий. При этом под спину больного подкладывают полумягкую подушку, паретичную руку для предупреждения растягивания сумки плечевого сустава фиксируют косынкой, а здоровую ногу укладывают на паретичную. Последний прием проводят с целью обучения больного пе­ренесения веса тела на паретичную сторону, что очень важно в дальнейшем для обучения пра­вильной ходьбе. Время сидения в постели с опущенными ногами следует постепенно увели­чивать с 10-15 минут до 1-2 часов и больше в зависимости от состояния больного.

В настоящее время для вертикализации больных широко применяют поворотные столы, с помощью которых можно проводить постепенный перевод больных в вертикальное положе­ние (обязательно под контролем пульса, артериального давления и ЭКГ) без особых усилий со стороны обслуживающего персонала.

Параллельно с активизацией больных и постепенным переводом их в вертикальное поло­жение применяются упражнения, направленные на выработку произвольных движений в паретичных конечностях. К ним можно отнести целый набор лечебно-гимнастических упраж­нений, который начинают применять у больных, перенесших инсульт в острой стадии, и за­тем продолжают использовать с некоторыми методическими особенностями на всех последующих стадиях реабилитации. Это, прежде всего, упражнения для здоровых конечно­стей, дыхательная гимнастика, упражнения для паретичных мышц в изометрическом режиме, облегченные упражнения с помощью различных подвесов, гамаков и блоков, упражнения с легким дозированным сопротивлением.

В этот период большое внимание уделяется упражнениям, направленным на обучение та­ким двигательным навыкам, как силовой и точностной схват, доставание предметов и мани­пуляции с ними. С этой целью проводятся занятия с мелкими предметами (кубиками, пира­мидами, пластилином, качающимся столиком, пружинным микроэспандером), которые осу­ществляются в положении больного сидя в постели, а если позволяет состояние больного, то и сидя за столом.

В остром периоде особое внимание обращают на обучение ходьбе, которое проводят в несколько этапов. Так, когда больной еще находится в постели, проводят вначале пассивные,

затем активные упражнения, имитирующие ходьбу. Как только состояние больных позволяет

ставить их на ноги, начинают подготовительные упражнения, которые состоят, во-первых, из обучения стоянию на обеих ногах, во-вторых, из попеременного стояния на здоровой и паре-тичной ноге, в-третьих, из упражнения «ходьба на месте». Когда больные усвоят эти упражне­ния, то переходят к обучению их собственно ходьбе. С этой целью проводят следующий ком­плекс упражнений:

ходьба с инструктором;

ходьба в специальной коляске;

ходьба с помощью четырех — или трехопорной трости;

ходьба с помощью палки;

ходьба по следовой дорожке с препятствиями и без них;

ходьба по лестнице.

В остром периоде в комплекс восстановительной терапии включают приемы, направлен­ные на облегчение функции ходьбы. Так, на всех этапах обучения ходьбе обращается особое внимание на воспитание тройного сгибания паретичной ноги (в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах) и на соблюдение больным правильной осанки. При отвисании па­ретичной стопы используют резиновую тягу, кроссовки или легкие ботинки, фиксирующие голеностопный сустав (лучше «на липучках»), или ортопедическую обувь, а также специаль­ные брейсы. В этот период происходит не только усложнение упражнений, но также посте­пенное увеличение времени выполнения как одного упражнения, так и комплекса в целом.

Однако, следует отметить, что в настоящее время для тренировки ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами в острую и раннюю стадии инсульта широко применяются тренажеры в виде «Бегущая дорожка», оснащенных системами частично поддерживающими вес тела. Эти тренажеры позволяют очень рано начинать тренировать ходьбу у больных после инсульта, даже у тех, которые ещё самостоятельно не могут стоять. Эти системы рассматрива­ется в качестве самой эффективной технологии для тренировки ходьбы у больных с постин­сультными гемипарезами.

Таким образом, в остром периоде инсульта могут использоваться следующие методы реа­билитации:

лечение положением;

пассивная и активная лечебная гимнастика, включающая облегченные упражнения и уп­ражнения в сопротивлении для выработки активных движений;

избирательный массаж;

нервно-мышечная электростимуляция;

обучение навыкам самообслуживания;

обучение ходьбе.
Реабилитация травм периферической нервной системы

Физическая реабилитация повреждений периферических нервов

При повреждении периферических нервов основными задачами медицинской, профес­сиональной, психологической и социальной реабилитации являются сокращение сроков вре­менной нетрудоспособности, возвращение к трудовой деятельности, снижение инвалидно­сти. Это возможно достичь созданием максимально благоприятных условий для течения реституционно-репаративного процесса в остром периоде травмы, направленных на норма­лизацию нарушенного обмена веществ в нервном волокне, восстановление проводимости, профилактику инфекции; предупреждение развития контрактур и тугоподвижности в суста­вах, развития рубцово-спаечного процесса; комплексное лечение сочетанных повреждений. Выполнение данных задач возможно при методологическом подходе к каждому больному с учетом индивидуальных особенностей.

Реабилитация состоит из полноценного комплексного амбулаторного, стационарного, диспансерного и санаторно-курортного лечения, которое при повреждении нервных стволов проводится с учетом особенностей регенеративного процесса по периодам.

Острый период (3 недели после травмы) характеризуется острыми обменными нарушения­ми, не всегда позволяющими установить истинное нарушение функции нервов.

Ранний период (от 3 недель до 2—3 месяцев после травмы) характеризуется проявлением ис­тинного характера повреждения нервного ствола: восстановление функции нерва при его со­трясении, спонтанная регенерация при ушибе нерва, картина полного или частичного пере- неова при резаных ранах. В этом периоде проводятся основные мероприятия по меди-

Промежуточный период (от 2-3 до 6 месяцев после травмы) — период восстановления функции нерва. Медицинская реабилитация заключается в реконструктивных вмешательст­вах, в проведении комплексного рассасывающего лечения.

Поздний период (от 6 месяцев до 3-5 лет) отмечается при замедленной регенерации оп­ределенных нервов. Необходима коррекция систематически проводимых курсов восста­новительного лечения. Оцениваются исходы лечения, проводится трудовая ориентация больных.

Отдаленный период (3—5 лет после травмы). В этом периоде исчерпаны все регенератив­ные возможности нервного волокна; проводятся окончательная оценка степени восстановле­ния функции конечности и основные мероприятия по социально-трудовой реабилитации.

Саногенетические механизмы восстановления при повреждении периферических нервов представляют собой своеобразный процесс дегенерации-регенерации поврежденного нерв­ного ствола. После свершившегося факта травмы отмечается процесс продолжающегося раз­рушения нервного волокна. В центральном отрезке — ретроградная дегенерация нерва, в пе­риферическом — вторичная валлеровская дегенерация. С 4-7-го дня начинается санация фа­гоцитами распадающихся волокон и фрагментов миелиновой оболочки, а затем — регенерация поврежденного нерва с ростом прерванного аксона в дистальном направлении по брюнгеровским лентам и энергичным продуцированием шванновскими клетками много­слойной оболочки в дистальном отделе нерва.

На основании клинико-морфологических исследований считают, что скорость регенера­ции аксонов у взрослого человека достигает от 1 до 3 мм в сутки, а у ребенка — в 2-3 раза больше. Для проведения реабилитации важно определить на основании клинико-морфологи­ческих показателей степень прорастания аксонов и включения их в функцию перифериче­ских нервных механизмов. Восстановление функции нервов в период регенерации проходит в три фазы. Бессимптомная фаза начинается с момента восстановления целостности нерва и соответствует началу прорастания его. Афункциональная фаза — период прорастания аксо­нов в дистальный отрезок нервов и покрытие их миелиновой оболочкой. Характеризуется клиническими симптомами: изменением окраски кожи в зоне регенерации аксонов, появле­нием парестезии и глубокой болевой чувствительности в автономной зоне, положительным перкуссионным симптомом Тинеля. Функция нерва не определяется. Функциональная фаза начинается после контакта нерва с нервно-мышечным синапсом. Происходит восстановле­ние болевой, тактильной чувствительности. Восстановление движений начинается с появле­ния спонтанных сокращений, затем появляются активные сокращения мышц, быстро увели­чивающие в объеме и по силе.

Необходимо знать данные исследований, проведенных в ЛНХИ им. профессора А. Л. По­ленова (Кокин Г. Г., Покровская В. И., 1985), по ориентировочным срокам восстановления нервов, которые можно использовать для определения эффективности реабилитационных мероприятий:

1.             Верхний первичный ствол плечевого сплетения — 4—6 мес.

2.             Вторичные стволы плечевого сплетения — 9—12 мес.

3.       Средний и нижний первичные ство­лы плечевого сплетения — 6-9 мес.

4.               Ранение и шов нервов на плече и в верхней трети конечности — 6—9 мес.

5.             Ранение и шов нервов на плече в средней и нижней трети — 4—9 мес.

6.             Ранение и шов на уровне предплечья — 4-6 мес.

7.             Ранение и шов нервов на кисти — не менее 3 мес.

8.             Ранение и шов бедренного нерва — не менее 6 мес.

9.             Ранение и шов седалищного нерва — 9-12 мес.

10.      Ранение и шов большеберцового нерва: на бедре - 6-12 мес; в верхней трети голени —6 мес; в нижней трети голени — 5—6 мес.

11.      Ранение и шов малоберцового нерва — 6-9 мес.

12.      Ранение и шов нервов на столе — 3-6 мес.

            Компенсаторный лечебный комплекс направлен на то, чтобы с максимальной эффективно­стью заместить полностью утраченные функции, найти более рациональные пути использо­вания направленных и спонтанных компенсаций, возникших у больного в процессе восста­новления. В этот комплекс входят все упражнения восстановительного лечебного комплекса; особое внимание уделяется усилению сохранных двигательных функций.

            Для решения поставленных задач в остром и раннем периодах лечебная гимнастика на­правлена на профилактику постиммобилизационных осложнений, проявляющихся в виде контрактур суставов и атрофии мышц. Применяются активные упражнения для суставов вне гипсовой повязки, а также для здоровой конечности с отягощением. Гимнастика дополняет комплекс упражнений изометрическим напряжением мышц, находящихся под гипсом. По­сле прекращения фиксации на фоне общеукрепляющих упражнений используются пассив­ные движения в суставах, идеомоторные упражнения.

Специальный комплекс упражнений существует для каждой группы нервов. Так при по­вреждении лучевого нерва целевой установкой является развитие разгибания кисти и пальцев, отведение первого пальца, а для срединного и локтевого нервов — сгибание пальцев, противо­поставление первого и пятого пальцев. Всему этому способствует применение специальных предметов, упражнений в сопротивлении, коррекции положением, механотерапии и др.

            При повреждении нервов нижних конечностей также необходимы активные и пассивные княжения, упражнения на укрепление мышц (сгибание-разгибание, поднимание прямой ноги, круговые движения прямой ногой, написание цифр прямой ногой и т. д.). Все упражне­ния выполняются поочередно здоровой и больной ногой в сочетании с движениями в суставах верхних конечностей (по принципу рассеянной нагрузки). Для наибольшего эффекта к нижней конечности можно привязать мешочек с грузом (соль, песок) весом от 0,5 до 2-3 кг, а также использовать надавливание на пружинное устройство, движения в сопротивлении  эластичная резина, шнур-эспандер, здоровая нога и т. д.).

В восстановительном периоде используются вышеназванные средства физической куль­туры наряду с элементами трудотерапии.

Для увеличения волевой активности, снятия отрицательных эмоций, страха, преодоле­ния защитных реакций на боль при движении, а также для того, чтобы научиться активно рас­слаблять и мобилизовать двигательные возможности, рекомендуется проведение аутогенной тренировки.

Массаж является активным методом физической терапии, используемым совместно с лечебной гимнастикой в общем комплексе реабилитации. Основные задачи массажа:

1)            увеличение проприоцептивной информации от паретических мышц и суставов;

2)            нормализация денервированных тонических нарушений;

3)            улучшение сосудистой и тканевой трофики в пораженных конечностях и устранение су­хожильно-мышечных контрактур.

Особенности проведения массажа: малая интенсивность, осторожность при массирова­нии конечности после перенесенной операции, повышение интенсивности массажа по мере удаления от прооперированного участка.

Массаж является важным лечебным фактором на протяжении всего периода реабилитации больного. Нервно-рефлекторный механизм массажа способствует мощному раздражению много­численных нервных рецепторов с общей ответной реакцией организма в виде усиления обменных процессов и кожного дыхания, активации высокоактивных веществ, улучшения кровообращения.

Механический фактор массажа устраняет застойные явления за счет растяжения и смеще­ния тканей, передвижения всех жидких сред организма (крови, лимфы, межтканевой жидкости).

При лечении больных с повреждением периферических нервов применяются классиче­ские приемы массажа: поглаживание, растирание, разминание, вибрация (удары) и их разно­видности. В раннем послеоперационном периоде массируются симметричная конечность, сегментарная область, соседние с пораженной областью участки тела. Постепенно (по мере заживления) захватывается вся травмированная конечность параллельно с увеличением ин­тенсивности массажа.

Наряду с ручным массажем возможно использование аппаратных методов: вибромассаж, гидровибромассаж, пневмовибромассаж, пневмомассаж, гидромассаж, ультразвуковой мас­саж, баромассаж. Под влиянием вибрации повышается поглощение кислорода мышечной тканью, усиливаются окислительно-восстановительные процессы. В значительной степени стимулируется регенерация периферических нервов.

Реабилитация при остеохондрозе

Кинезиотерапия при шейном остеохондрозе

 

Лечебная физкультура или кинезиотерапия (ЛФК или КТ) – основной метод консервативного лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, заключается в создании дозированных нагрузок, направленных на декомпрессию нервных корешков, коррекцию и укрепление мышечного корсета, увеличение объема и выработки определенного стереотипа движений и правильной осанки, придание связочно-мышечному аппарату необходимой гибкости, а также на профилактику осложнений. Это достигается регулярными занятиями на реабилитационном оборудовании и суставной гимнастикой. В результате выполнения упражнений улучшается кровообращение, нормализуется обмен веществ и питание межпозвонковых дисков, увеличивается межпозвонковое пространство, формируется мышечный корсет и уменьшается нагрузка на позвоночник.

 

Физиотерапия - метод лечения, в котором используются физические факторы: токи низкой частоты, магнитные поля, ультразвук, лазер и др. Применяется для снятия болевого синдрома, отека, воспалительных процессов. При использовании методов физиотерапии сокращаются сроки лечения, повышается эффективность применения медикаментов и снижение их дозировки, отсутствуют побочные эффекты, свойственные медикаментозному лечению.

Лечебная физкультура.

В острый период болезни, при выраженном болевом синдроме самый щадящий (постельный режим) является основополагающим, хотя бы на 1-3 дня для уменьшения степени раздражения корешка и степени смещения диска. Исключение осевой нагрузки на позвоночник, т.е. горизонтальное положение больного и полный покой может разорвать порочный круг «боль – мышечный спазм – боль». Кроме того, покой способствует рубцеванию разрывов фиброзного кольца. Но, как показывают последние исследования, назначение длительного постельного режима и неэффективно, и нецелесообразно.

Наряду с постельным режимом назначается разгрузка шейного отдела позвоночника с помощью специальных шейных фиксаторов и воротников. Правильно подобранный воротник дает два терапевтических эффекта: иммобилизация шейных позвоночных двигательных сегментов и снижение нагрузки на шейные диски и мышцы.

Задачи лечебной гимнастики: нормализация мышечного тонуса, восстановление правильного положения головы, шейного лордоза, восстановление правильного двигательного стереотипа, стабилизация шейного отдела позвоночника, формирование мышечного корсета, снижение патологической проприоцептивной импульсации, улучшение кровообращения в пораженном сегменте, уменьшение отека в тканях, расположенных в межпозвоночном отверстии, уменьшение боли, профилактика неврогенных контрактур, восстановление нормальной амплитуды движений, профилактика вестибулярных нарушений.

Формы КТ: лечебная гимнастика, утренняя гигиеническая гимнастика, самостоятельные занятия по индивидуальным заданиям, аэробные циклические нагрузки, спортивно-прикладные  ФУ, ближний туризм и экскурсии.

К специальным упражнениям относятся:

·         Упражнения на расслабление;

·         Упражнения, направленные на устойчивость вестибулярного аппарата;

·         Упражнения на координацию;

·         Динамические упражнения для мышц шеи, конечностей, туловища;

·         Дыхательные упражнения;

·         Аэробные циклические нагрузки – лечебная дозированная ходьба, терренкур и пр.

ФУ на расслабление  способствуют уменьшению компрессии корешков, способствуют нормализации кровообращения в перенапряженных мышцах, что способствует улучшению обмена веществ в вовлеченных в патологический процесс связках, суставах, костях, и, наконец, они снимают утомление, вызванное однотипными нагрузками и движениями.

Упражнения, повышающие устойчивость вестибулярного аппарата, способствуют увеличению притока крови к мозжечку и вестибулярному аппарату по системе  позвоночных артерий. Возможность воздействия определяется во-многом положением тела. Лежа – воздействия на вестибулярный аппарат минимальны, сидя и стоя, особенно в передвижении – значительно возрастают.

 Упражнения на координацию – специальные упражнения, ведущую роль, в осуществлении которых играет кора больших полушарий мозга, вестибулярный аппарат, мозжечок.  Под координированным движением понимается целенаправленное, сложное, точное, экономичное, плавное движение. Сочетания движений очень разнообразны. При их выполнении усиливается кровоснабжение ЦНС, совершенствуется мышечно-суставное, пространственное чувство, тренируется устойчивость тела др.

Динамические упражнения для мышц шеи, конечностей, туловища направлены на улучшения кровоснабжения и лимфообращения не только в работающих мышцах, но и в спинном мозге и его корешках.

Специальные дыхательные упражнения снижают утомляемость и перенапряжение дыхательной мускулатуры. При ОХ болевой синдром, вынужденное положение ухудшают условия дыхания, в акт дыхания вовлекается вспомогательная мускулатура (в том числе мышцы шеи, груди, плечевого пояса). Дыхательные упражнения выполняются при  обеспечении голове, рукам, шеи неподвижности. Это достигается различными способами: ИП лежа, фиксация рук на теле, на опоре, использование подголовников, спинки стула, стены. Снятие веса рук является обязательным условием!

Аэробные циклические упражнения, например, специальная щадящая ходьба, применяется после снижения болевого синдрома и стабилизации общего состояния пациента. Это наиболее привычная мышечная деятельность человека. Но необходимо понимать, что ходьба – это сложный рефлекторный двигательный акт, требующий сложного взаимодействия многих мышечных групп, сложной координации, которые обеспечивают передвижение тела в пространстве и сохраняют его устойчивое равновесие; общий центр тяжести тела перемещается в трех направлениях – вертикальном, переднезаднем и боковом. У больных ОХ необходимо максимально уменьшить влияние внешних сил, воздействующих на позвоночник. Опять же используют воротники, корсеты, удержание головы ровно, как-бы вытягивая шейный отдел за макушку вверх, жестко контролируют осанку, следят за расслаблением мышц затылочной области, шеи, плечевого пояса.

Противопоказаны: резкие, быстрые движения головой, запрокидывание головы назад, длительная работа с поднятыми вверх руками.

Кровоток в межпозвонковом диске полностью редуцируется к 20-23 годам жизни человека. Далее питание диска осуществляется самым невыгодным путем – с помощью диффузии питательных веществ. Адекватная двигательная активность улучшает кровоснабжение позвоночника в 10-15 раз. Поэтому обездвиженность, отсутствие выполнения специальных упражнений, способствующих диффузии, ведет к деградации диска, его дистрофии. Для трофической достаточности дисков необходимы специальные регуляционные упражнения.

При наступлении тренирующего режима решается основная задача – полное функциональное восстановление пораженного сегмента позвоночника, профилактика рецидивов и осложнений. Назначаются ФУ для укрепления мышц туловища, плечевого пояса, шеи, упражнения силового характера, в сопротивлении, с отягощениями (гантели, эспандеры, резиновые бинты). Необходимо увеличивать интенсивность и объем физической нагрузки, но очень постепенно под жестким контролем врача и методиста ЛФК. Продолжают широко использовать изометрические напряжения для мышц шеи, укрепляющие и восстанавливающие силу и силовую выносливость  этих мышц. Например, удержание головы, лежа на спине, боку, животе. Добавление сопротивления осуществляется путем увеличения давления и увеличения степени сопротивления давлению рук методиста, самого больного. Обязательно данный вид ФУ сочетать с дыхательными упражнениями и ФУ в расслаблении. Постепенно увеличивается диапазон динамических ФУ для мышц шеи, плечевого пояса, верхних и нижних конечностей, туловища. Применяется суставная гимнастика, особенно для суставов верхней конечности, позвоночника. Большой процент времени занятия занимают циклические аэробные нагрузки: ходьба, терренкур, бег, велотренировки, плавание, ФУ в воде, и др.

 Кинезиотерапия при поясничном остеохондрозе

При обострении болей (острый период болезни) в поясничной области назначается постельный режим в течение 2-3 (иногда 5-7) дней. Уже доказано, что физическую активность необходимо начинать как можно раньше, при стихании болевого синдрома, хотя бы в ближайшие 2 недели от начала обострения. В острый период, при выраженном болевом синдроме ЛФК противопоказано.

Фиксировать позвоночник рекомендуется различными ортопедическими средствами на протяжении всего курса лечения (например, поясами, корсетами и т.п.) и в дальнейшем в целях профилактики при ношении тяжестей, поездках в транспорте, длительном сидении, тяжелых бытовых и производственных ситуациях.

Подострый период продолжается в среднем до 30 дней и ему соответствуют два периода – щадящий и восстановительный. Щадящий начинается с назначения больному палатного двигательного режима, у таких больных боли в покое уменьшаются, мышечное напряжение снижается, практически исчезают анталгические позы.

По восстановительному режиму занимаются больные, у которых боль в покое отсутствует, но может возникать при движениях, особенно связанных с натяжением вовлеченных в патологический процесс корешков. Оканчивается он полным клиническим выздоровлением. И наступает тренирующий период.

Следует помнить, что при активации движения, временно, боль у пациента может, несколько возрасти. Это вполне нормальная и ожидаемая реакция на раннем этапе восстановления. Усиление боли не является также поводом для прекращения активности и перехода к пассивному ведению больного.  При проведении ЛФК у таких больных обязательно учитывается: выбор ИП, характеристика самих ФУ и их дифференцированное применение в зависимости от клинических проявлений болезни. Нужно отметить, что, чем грамотнее выбрано ИП, тем эффективнее будет декомпрессия позвонков. Наименьшая нагрузка на поясничные позвонки и диски приходится в положении лежа на спине. В этом положении давление внутри диска соответствует 25 кг. Максимальное щажение позвоночника возможно при соприкосновении с опорой затылка, лопаток и таза. Для лучшего расслабления мышц и уменьшения болей рекомендуется подкладывать под колени валик (чем сильнее боли, тем он выше). В ИП  на боку внутридисковое давление возрастает в 3 раза и составляет уже 75 кг. В положении стоя – 100 кг, сидя с выпрямленной спиной – 140 кг. Если в положении стоя наклониться вперед, чтоб поднять предмет, лежащий непосредственно у ног, то нагрузка составит 150 кг, если же предмет находится впереди – 220 кг. Наклон в положении сидя за предметом, расположенным вблизи стула, вызывает давление в 190 кг, расположенным далеко – 275 кг. Колебания давления  и объема поясничных дисков вызывают позиционные отклонения поясничных межпозвоночных суставов в сторону увеличения их подвижности, что со временем проводит к их перегрузке, развитию артрозов. Таким образом, биохимические расчеты показывают, что для выполнения физических упражнений должны использоваться ИП лежа на спине, лежа на боку, лежа на животе, коленно-кистевое положение, при котором позвоночник не испытывает гравитационных нагрузок. Кроме того, в положении лежа мышцы освобождены от нагрузки по удержанию тела в вертикальном положении и имеют возможность лучше расслабляться после сокращения при выполнении ФУ, а значит и лучше сокращаться.

Основными задачами ЛФК  на данном этапе восстановительного лечения является: снижение болевого синдрома, уменьшение компрессии и отечности, формирование мышечного корсета, улучшение трофики тканей.

Особое внимание уделяется укладкам больного в позу, напоминающую анталгическую.  Щажение корешков пояснично-кресцового отдела позвоночника обеспечивается также его фиксацией различными приспособлениями – корсеты, пояса и пр.

К специальным упражнениям относятся: упражнения на расслабление мышц поясницы, ягодичной области и нижних  конечностей, упражнения на вытяжение позвоночника по оси, статические ФУ малой экспозиции (2-3 с), с постепенным увеличением времени напряжения, дыхательные упражнения статического и динамического характера.  Хороший эффект дают статические дыхательные упражнения при грудном типе дыхания. Диафрагмальное дыхание следует по-возможности ограничивать,  т.к. повышается тонус мышц спины и может увеличиваться компрессия воспаленных корешков. Диафрагмальный или брюшной тип дыхания применяют после стихания боли. В этом периоде выполняется небольшое количество упражнений (6-8) с незначительной нагрузкой, с ограниченной амплитудой. 

При назначении палатного режима нагрузка постепенно увеличивается, применяются предметы, расширяются возможности лечебной гимнастики. Специальные упражнения сочетаются с общеразвивающими и дыхательными. В начале делают упражнения в ИП лежа на спине. Далее переходят к упражнениям, которые делают лежа на животе. Под живот подкладывают подушку, под голеностопные суставы — валик. В начале упражнения выполняют осторожно, максимально расслабляя мышцы. По мере уменьшения болей прибавляют движения на растягивание мышц,  чередуя их с расслаблением. Все упражнения начинают со здоровой стороны, амплитуду движения надо увеличивать постепенно, чтобы не усилить боли. Темп — медленный и средний, в отдельных случаях — произвольный. Начинают занятия с комплекса 6-8 упражнений, затем прибавляют по 1-2 новых упражнения. Каждое упражнение выполнять 3-4 раза.

Для усиления кровоснабжения спинного мозга и окончательной ликвидации воспалительного процесса, применяют динамические упражнения для суставов нижней конечности, особенно групп мышц, окружающих тазобедренный сустав. При этом лучше использовать ИП – лежа на боку.  При выполнении упражнений для голеностопных суставов специалисту по физреабилитации следует правильно укладывать больных в ИП лежа. При сглаженном лордозе необходимо, чтобы ноги были согнуты в коленных суставах, а стопы находились на опоре. При выраженном лордозе – ноги выпрямлены, разгибание стоп ограничивают. С большой осторожностью используются упражнении, выполняемые прямыми ногами, как на весу, так и на опоре, разгибание стоп при выпрямленных ногах, ротация выпрямленных ног.