Реабилитация
 Скачать 203.14 Kb.
|
|
Реабилитация- комплекс медицинских, педагогических, психологических и иных видов мероприятий, направленных на максимально возможное восстановление или компенсацию нарушенных или полностью утраченных, в результате болезни или травмы, нормальных психических и физиологических функций (потребностей) человеческого организма, его трудоспособности. Цель восстановить утраченный двигательный ресурс стимулируя имеющийся потенциал, а при адаптации – просто использование сохранившегося функционала для реализации возможного самообслуживания. Основные принципы: Ранее начало Комплексность (использование всех доступных методов). Индивидуальность. Мультидисциплинарная бригада. Этапность. Систематичность, длительность. Активное участие самого больного. Социальная направленность. Использование адекватных нагрузок. Нейропластичность – способность нервной ткани к структурно функциональной перестройке, наступающей после ее повреждения. Физиотерапия- область клинической медицины, изучающая действие на организм природных и искусственных физических факторов, применяемых для лечения больных и оздоровления населения. Гальванизация – это воздействие на организм с лечебной целью постоянным электрическим током малой силы (до 50 мА, при онкологии до 80 мА[2]) и малого напряжения (до 80 В) через контактно наложенные на тело больного электроды. Электрофорез - она работает с помощью регулируемого гальванического тока (сильнее), + импульсы электрического тока противозаряженные ионы которого переносят через кожу ЛС Магнитотерапия – метод лечебного воздействия на организм больного переменным или пульсирующим низкочастотным магнитным полем. Электростимуляция- ритмичный, постоянный ток. Диадинамотерапия (ДДТ, англ. Diadynamic therapy) — это физиотерапевтический метод лечения электрическим током частотой 50 — 100 Гц.
SMART (S-специфичная, M-измеримая, A- достижимая, Р- реалистичная, Т- определенная во времени). Для постановки цели реабилитации: Реабил. потенциал, стабильное состояние пациента, знание диагноза, ресурсы. CI- терапия. рассматривается как самый эффективный метод кинезотерапии у больных с умеренным или лёгким парезом руки в раннем, позднем и даже резидуальном восстановительных периодах, то есть даже при давности инсульта более года Схемы: Классическая (иммобилизация здоровой руки 90% времени бодорствования; интенсивная тренировка пострадавшей руки: 6ч в день) 10 дней Модифицированный протокол 1) высокоинтенсивный протокол mCIMT – иммобилизация руки составляет не менее 90% времени бодрствования, продолжительность целенаправленных тренировок составляет от 3 до 6 часов в день, общая продолжительность курса – до 10 недель; 2) низкоинтенсивный протокол mCIMT – иммобилизация более 0% но менее 90% времени бодрствования пациента, продолжительность целенаправленных тренировок составляет до 3 часов в день, общая продолжительность курса – до 10 недель. Ключевой фактор, определяющий потенциал для преодоления феномена «привычки неиспользования» руки после инсульта является наличие произвольного разгибания запястья и пальцев [7-9]. CI-терапия или её модифицированная версия рекомендована к применению у пациентов с сохранным произвольным разгибанием в запястье 20˚ и в пальцах 10˚ во всех реабилитационных периодах (остром, раннем восстановительном, позднем восстановительном и резидуальном). Также специалистами используются следующие тесты для определения, подходит ли пациенту CI-терапия [10]: - тест на способность активно поднимать кисть, большой палец и по крайней мере два пальца из расслабленного (свисающего) положения; - тест на способность разжать руку, которая держит теннисный мячик; - тест на способность брать тряпку со стола и класть её обратно, используя любой тип сжимания/разжимания руки. Инсульт. Острый период (3-4н) ранняя активация, предупреждение развития патологического состояния и осложнения, восстановление произвольных движений. Что делаем? Укладка, пассивная гимнастика, массаж, нервно-мышечная электростимуляция, обычение сидению, вертикализация, обучение ходъбе. Ранний восстановительный период: 1 этап (до 3 м): - дальнейшее развитие активных движений - преодоление синкинезий - снижение спастичности - совершенствование функции ходьбы - повышение толерантности к физической нагрузке - тренировки устойчивости вертикальной позы - обучение самообслуживания СI, ТМС, робототехника, ЛФК, баланс, ботекс, физиотерапия 2 этап (с 3 до 6м): Протезно-ортопедические приспособления 3 этап (до 1 года) Поздний восстановительный период. Поддерживающая реабилитация. 4 период – резидуальный (больше 1 года). Центральный болевой синдром - ТрансКраниальная ЭлектроСтимуляция Нейропатия лицевого нерва – физиотерапия – через 3-4 дня инфракрасное излучение в слаботепловой дозировке, электрическое поле высокой частоты, фонофорез, парафинотерапия, магнитогерапия Повреждение с/м: Острый (2-3 сут) Ранний (2-3 нед) Промежуточный (до 3-4 мес) Поздний (свыше 4 мес) БП: ЛФК, баланс, упражнения на равновесие, бытовая реабилитация, тредмил, робототерапиия, ТМС ТЭС, РС: ЛФК, обучение приемам расслабления при спастичности, поддержание объема движений, нервно-мышечная электростимуляция, биоуправление с обратной связью организованное по ЭМГ, массаж, криотерапия/теплотерапия,физиотерапия, ИНФИТА: импульсное электромагнитное поле низкой частоты- мышечная релаксация +аналгезирующий эффект, рефлексотерапия, Мозжечок- ЛГ, стабилограмма, физиотерапия, електростимуляция ядер таламуса, болевой синдром- постизометрическая релаксация Локомат. Показания: Нарушение ходьбы вследствие инсульта, черепно-мозговой травмы, спинальной травмы, демиелинизирующих заболеваний, паркинсонизма. Противопоказания: Масса тела свыше 130 кг; Выраженные ортостатические реакции; Остеопороз; Тяжелая степень межсуставных контрактур; Тромбоз вен нижних конечностей; Выраженная деформация позвоночника (сколиоз III IV степени); Неконсолидированные переломы (любая локализация); Повреждения мягких тканей/пролежни; Венозная недостаточность нижних конечностей II степени и более; Острые инфекционные заболевания/обострения хронической инфекции; Злокачественные новообразования; Когнитивные нарушения/невротические расстройства; Эпилепсия. Вертикализатор Erigo стимулирующий эффект на сердечно-сосудистую систему, снижая риск развития осложнений в остром периоде инсульта, обеспечить пассивную (пассивно/активную) тренировку опорной мускулатуры. Показания: Острый период инсульта; Необходимость активизации при других неврологических заболеваниях. Противопоказания: Острые воспалительные инфекционные заболевания; Высокая температура тела; Острый тромбофлебит, тромбоз вен нижних конечностей; Нестабильность показателей артериального давления. Тренажер Amadeo – реабилитационный комплекс для восстановления и тренировки мелкой моторики кисти. Магниты. Показания: Нарушение двигательных навыков кисти вследствие инсульта, черепно-мозговой травмы и других заболеваний центральной нервной системы; Послеоперационные и посттравматические нарушения подвижности в суставах кисти; Хронические воспалительные и дегенеративные заболевания суставов. Противопоказания: Двигательные нарушения тяжелой степени, не позволяющие пациенту сидеть; Нарушения зрения в степени не позволяющей выполнять визуальные инструкции на экране монитора; Нарушения памяти, внимания, речи, исключающие продуктивный контакт со специалистом; Высокая степень спастичности в мышцах руки, препятствующая выполнению заданий. RT 300 Arm & Leg Такое комплексное взаимодействие (ФЭС совместно с цикличными движениями верхних и нижних конечностей) оказывает положительный эффект на снижение последствий двигательного дефицита: отеков, контрактур суставов, отсутствие плавности и точности движений. Показания: Нарушения двигательных функций верхних и нижних конечностей на фоне перенесенного инсульта, травмы головного мозга, демиелинизирующих и других заболеваний нервной системы. Противопоказания: Двигательные нарушения тяжелой степени, не позволяющие пациенту сидеть; Нарушения зрения в степени не позволяющей выполнять визуальные инструкции на экране монитора; Нарушения памяти, внимания, речи, исключающие продуктивный контакт со специалистом; Наличие имплантированных кардио-нейростимуляторов, электронных помп. Armeo Spring – реабилитационный комплекс, созданный по принципу экзоскелета снижение мышечного тонуса, восстановление двигательных функций в отдельных суставах, а также сложных двигательных действий. Показания: Нарушения двигательных функций в руке вследствие инсульта, черепно-мозговой травмы, демиелинизирующих и других заболеваний нервной системы. Противопоказания: Двигательные нарушения тяжелой степени, не позволяющие пациенту сидеть; Нарушения зрения в степени не позволяющей выполнять визуальные инструкции на экране монитора; Нарушения памяти, внимания, речи, исключающие продуктивный контакт со специалистом. Метод ТМС используется для: определения возбудимости моторной коры и проведения по кортикоспинальным трактам; картирования (определения локализации) моторных и немоторных функций в коре головного мозга; направленного влияния на возбудимость коры и нейропластичность (ритмическая ТМС) В возникновении под действием сильного магнитного поля деполяризации мембраны нервных клеток. Разделяют два основных режима рТМС: низко- (<1 Гц) и высокочастотный (>5 Гц). Низкочастотная магнитная стимуляция вызывает снижение возбудимости нейронов коры головного мозга, что приводит к ингибиторному последействию, а высокочастотная к ее повышение, что оказывает стимулирующий эффект. Системы навигационной ТМС учитывают индивидуальную анатомию конкретного человека позволяют наносить стимул целенаправленно и локально, c опорой на МРТ-данные. депрессия нейропатическая боль постинсультный гемипарез (после 3 месяцев от НМК) невралгия тройничного нерва спинальная спастичность при рассеянном склерозе речевые нарушения (афазия) болезнь Паркинсона шум в ушах Транскраниальная электрическая стимуляция (ТЭС) – метод неинвазивной стимуляции мозга, основанный на воздействии на кору головного мозга слабым электрическим полем. ТЭС используется для направленного изменения активности регионов коры головного мозга. Проведенные исследования показали потенциал для применения этого метода при депрессии, болевых синдромах, фибромиалгии, двигательных, речевых и зрительных нарушениях после инсульта, паркинсонизме и ряде других заболеваний. В нашем отделении при отсутствии противопоказаний ТЭС применяется при следующих состояниях: постинсультный гемипарез (после 3 месяцев от НМК) фибромиалгия хронические болевые синдромы Абсолютным противопоказанием к проведению ТМС служит наличие устройств из ферромагнетиков (например, сосудистые клипсы) и электронных устройств (кохлеарные импланты, лекарственные помпы, генераторы стимуляции), находящихся в непосредственной близости с местом стимуляции. рТМС не проводится при беременности (женщинам фертильного возраста должен проводиться тест на наличие беременности) из- за возможного тератогенного действия. присутствие электродов для поверхностной и глу- бокой стимуляции мозга рассматривается как отно- сительное противопоказание к ТМС – проведение процедуры возможно только при наличии веских клинических показаний. У пациентов со спинальны- ми стимуляторами, кардиостимуляторами и стимуля- торами блуждающего нерва выполнение ТМС счита- ется безопасным Виртуальная реальность- основное назначение комплекса – восстановление двигательной функции посредством биологической обратной связи на основе регистрации движений с помощью инфракрасного сенсора, повышение мотивации пациента, за счет адаптированных мини-игр. Показания: вестибулярные и двигательные нарушения на фоне перенесённого инсульта, травмы головного мозга, рассеянного склероза и других неврологических заболеваний Противопоказания: двигательные нарушения тяжёлой степени, не позволяющие пациенту стоять и ходить; нарушения зрения в степени, не позволяющей выполнять визуальные инструкции, проецируемые на пол и стену; нарушения памяти, внимания, речи, исключающие продуктивный контакт с инструктором. Магнитотерапия АЛМАГ - аппарат магнитотерапевтический, использующий "бегущее импульсное поле" Показания: невропатии (лицевого, лучевого, локтевого, срединного, седалищного, малоберцового нервов) плексопатии невралгии (тройничного, затылочного, межреберных нервов) травмы позвоночника и спинного мозга ишемический инсульт нарушение спинального кровообращения дисфункция вегетативной нервной системы диабетическая полинейропатия гипертоническая болезнь I-II ст. дорсопатии (остеохондроз позвоночника, болевой синдром в области спины, мышечно-тонический синдром и пр.) артропатии (боли в суставах, последствия травм, операций) миозит послеоперационные раны, келоидные рубцы вялозаживающие, осложненные раны, ожоги облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей дисфункция вегетативной нервной системы с повышенными цифрами артериального давления Противопоказания: острые гнойно-воспалительные заболевания онкологические заболевания беременность тиреотоксикоз наличие имплантированных стимуляторов и помп в зоне воздействия прибора(кардиостимуляторы, нейростимуляторы, инсулиновые помпы и пр.) алкогольная интоксикация системные заболевания крови ИНФИТА-терапия - биорезонансная терапия импульсным низкочастотным электромагнитным полем. Показания: энцефалопатия атеросклероз сосудов головного мозга астенический синдром депрессия нарушения сна синдром дисфункции вегетативной нервной системы мигрень паркинсонизм боковой амиотрофический склероз полинейропатии гипертоническая болезнь I-II ст. гипотония дорсопатии (остеохондроз позвоночника, болевой синдром в области спины, мышечно-тонический синдром и пр.) артропатии (боли в суставах, последствия травм, операций) Противопоказания: острое нарушение мозгового кровообращения острый коронарный синдром острые гнойно-воспалительные заболевания онкологические заболевания беременность тиреотоксикоз наличие имплантированных стимуляторов и помп в зоне воздействия прибора Хивамат - это разновидность вибромассажа, основанная на колебании (осцилляции) тканей переменным электростатическим полем. Вибрация при хивамат-терапии затрагивает не только поверхностные ткани, но и подкожную клетчатку (жировую), соединительную ткань, венозную и лимфатическую системы. Пациент и врач подключаются к аппаратуре, электростатическое поле возникает между рукой специалиста и телом пациента или ручным аппликатором и нейтральным электродом. Рука врача и тело пациента всегда заряжены разноименно, что исключает явление электролиза. Когда рука (аппликатор) касается кожи, ткани притягиваются к ней, а когда отводится – отпускаются. Ткани вибрируют в рамках заданных частот. Эти колебания оказывают трофостимулирующее, противовоспалительное, дренажное и детоксицирующее воздействие. В результате значительно уменьшается болевые ощущения, воспаления и отеки тканей. Кроме этого клинически доказаны следующие эффекты аппарата ХИВАМАТ: антифибротический, трофикостимулирующий, детоксикация и ускоренное заживление ран. Лечебный эффект образуется непосредственно под аппликатором над областью патологического очага. Электронейромиостимуляция мышц – один из способов физиотерапевтического воздействия, который направлен на восстановление функции мышечной и нервной ткани после повреждения. При электростимуляции мышц используют импульсные токи различной силы и частоты. Ультразвуковая терапия – это применение с лечебной целью энергии, не слышимых человеческим ухом механических колебаний упругой среды, с частотой выше 16кГц. В физиотерапевтической практике ультразвук используется преимущественно в диапазоне от 800 до 3000 кГц. Лекарственный электрофорез – метод введения лекарственных препаратов при помощи гальванического тока. Гальванический ток - это постоянный электрический ток не высокого напряжения и не большой силы. При электрофорезе лекарственные вещества вводятся в ткани в виде положительных и отрицательно заряженных частиц (ионов) через межклеточные щели, протоки потовых и сальных желез. Количество вводимого лекарственного вещества невелико (2-10% содержащегося на прокладке) и зависит от фармацевтического действия препаратов, их концентрации, силы тока, продолжительности воздействия, площади электродов и кровоснабжения кожи. "Энистим" Действующим фактором в методе диадинамотерапии является воздействие на организм токов Бернара (диадинамических импульсных токов низкого напряжения и частоты). Эти токи оказывают сильный анальгетический эффект, который достигается благодаря тому, что токи, воздействуя на рецепторы кожи, их временно блокируют и препятствуют проведению болевого импульса. В физиотерапии методика диадинамотерапии (ДДТ) оказывает и ощутимый противовоспалительный эффект, а вибрации в тканях способствуют улучшению кровообращения и уменьшению отеков. Парафино-озокеритолечение Озокеритолечение – процесс терапии, при котором происходит воздействие природным минералом – озокеритом, обработанным специальным образом и имеющим нефтяное происхождение. Парафин повышает местную температуру и вызывает активную гиперемию кожи, оживляет капиллярный кровоток и метаболические процессы, улучшает регионарную гемодинамику и трофику тканей, обладает спазмолитическим действием, ускоряет регенерацию периферических нервных волокон, снижает спастичность и ригидность мышц, способствует рассасыванию воспалительных процессов, рубцов и спаек. МКФ — международная класс. Ф-я Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ, ICF) — классификация компонентов здоровья, ограничении жизнедеятельности и функционирования. Под функционированием человека подразумевается не только полноценная работа всех функций организма и наличие всех анатомических частей тела, но также и деятельность человека, которая связана факторами окружающей среды и персональными факторами пациента[1]. МКФ используется как универсальный язык для общения специалистов занимающихся реабилитацией и собирающих данные о распространённости инвалидности[2]. В состав компонентов здоровья входят следующие категории: Д-деятельность (активность – выполнение задач или действия индивидом; участие – вовлечение индивида в жизненную ситуацию. Факторы обружающей среды создают физическую и социальную обстановку. Персональные фпкторы. Функции организма включая психические функции. Структура организма – это анатомические части организма. Так, в состав мультидисциплинарной бригады, которая приступает к работе по реаблитиации постинсультных состояний в «РеаСанМеде», входят врач -реабилитолог, логопед дефектолог, эрготерапевт, психолог, врач остеопат, физический терапевт и реабилитационная медсестра. Ортостатическая недостаточность – симптомокомплекс вегетативнососудистой недостаточности, включающий снижение систолического артериального давления более 20 мм рт. ст., или (и) диастолического АД более чем на 10 мм рт. ст. и проявления вегетативной дисавтономии: Церебральная гипоперфузия: головокружение, нарушение зрения, когнитивный дефицит, потеря сознания, падения Диспноэ Тахикардия> 90 ударов в минуту Повышение потоотделения Побледнение кожных покровов Болезненный спазм в мышцах плечевого пояса и шеи Снижение темпа диуреза до олигурии Гравитационный градиент − способность поддержания витальных параметров стабильными в любом положении тела по отношению к гравитационному полю Земли, обеспечиваемая сложным рефлекторным стереотипом Цель вертикализации – поддержание или восстановление максимального значения гравитационного градиента (≥800 ) как обязательного условия функционирования пациента в ходе реабилитационного процесса. Вертикализация – метод профилактики и лечения иммобилизационного синдрома у больных, перенесших состояние острой церебральной недостаточности любой этиологии, и (или) находящихся (-ившихся) в условиях постельного режима более 24 часов с целью обеспечения поддержания максимального уровня мобильности (гравитационный градиент) против силы тяжести вне зависимости от ментального и двигательного статуса пациента. Гравитационный градиент (ГГ) – максимальный угол вертикализации без развития ортостатической недостаточности. PLR (passive leg raising) test – тест пассивного поднятия нижних конечностей для оценки волемического статуса: у лежащего на спине в горизонтальном положении пациента исследователь поднимает вытянутые ноги до угла не менее 600 . Регистрируются показатели гемодинамики (АД, ЧСС, центральное венозное давление – при наличии катетера в центральной вене) до начала подъема и в верхней точке. Тест положительный, если отмечается повышение АД и (или) ЧСС на 10%, ЦВД на 2 мм рт. ст. от исходного уровня. В этом случае пациент имеет волемический дефицит, создающий угрозу развития ОСН при вертикализации. Показания для вертикализации 1. Острый период любой ОЦН, в том числе ОНМК и ЧМТ 2. Пребывание в условиях отделения реанимации более 48 часов 3. Строгий постельный и постельный режим у любого пациента более 48 часов Противопоказания к началу проведению вертикализации Абсолютные: Нестабильный клинический статус пациента – отклонение от диапазона допустимых значений (таблица 3) неврологического и (или) соматического статуса позже, чем за 6 часов до начала вертикализации Острый инфаркт миокарда Субарахноидальное кровоизлияние при неклипированной аневризме Шок Агональное состояние (смерть мозга) Тромбоэмболия легочной артерии, нарастающий тромбоз или наличие флотирующего тромба (в отсутствие кава-фильтра) Нестабилизированный перелом позвоночника, таза, нижних конечностей Отказ пациента Относительные противопоказания к проведению вертикализации: Невозможность обеспечения мониторинга состояния пациента в процессе вертикализации (таблица 3) Отсутствие врача-реаниматолога или профильного специалиста, имеющего подготовку по интенсивной терапии, Неподготовленность членов мультидисциплинарной бригады к вертикализации Высокий риск патологического перелома костей (например, тяжёлый остеопороз) 1. Пассивная вертикализация – вертикализация с помощью ассистента/ассистентов на 3-х секционной кровати и (или) поворотном столе под контролем врача реаниматолога или врача-специалиста, прошедшего специальную подготовку. 2. Активно-пассивная аппаратная вертикализация – самостоятельная вертикализация с использованием стендера под контролем/с помощью ассистента, прошедшего специальную подготовку. 3. Активно-пассивная мануальная вертикализация – самостоятельная вертикализация с помощью одного или двух ассистентов, прошедшего специальную подготовку. 4. Активная вертикализация – самостоятельная вертикализация (и ходьба) под контролем ассистента, прошедшего специальную подготовку. Шкала Фугл-Мейера является наиболее изученным и всемирно известным инструментом для оценки степени постинсультных нарушений. Шкала была впервые опубликована Фугл-Мейером в 1975 году, а в её основу легли фундаментальные работы Сигне Брастром и описанные ею стадии восстановления после инсульта. Шкала содержит 5 доменов: двигательная функция, чувствительность, равновесие, амплитуда движений в суставах, болевая чувствительность. Двигательный домен шкалы состоит из 2 разделов, для верхней и нижней конечности, и может применяться на разных этапах постинсультного периода [1, 2]. Установлена чёткая корреляции между степенью тяжести двигательной функции, выраженной в баллах по шкале Фугл-Мейера, и степенью функционального дефицита (активности), например, способностью использовать руку при приёме пищи, переодевании, уходе за волосами, способностью ходить с функциональной скоростью. Кроме того, в исследовании с использованием вызванных потенциалов и диффузионно-тензорной МРТ, было показано, что результат оценки по шкале Фугл-Мейера может служить показателем сохранности кортико-спинального тракта и прогностическим фактором восстановления двигательной функции после инсульта [3]. Шкала Эшворта (Ashworth Scale), используется для измерения спастичности и эффекта ее лечения, а также для измерения степени тяжести и частоты сопротивления пассивным движениям по пятибалльной оценке (от 0 до 4). Для оценки врач перемещает конечности пациента в полном диапазоне движения и субъективно оценивает мышечный тонус. Данные получают в ходе сгибания по порядку: локтя, запястья, пальцев. Пациент должен находиться в положении сидя. 0. Тонус не повышен. 1. Легкое повышение мышечного тонуса, проявляющееся в начальном напряжении и быстром последующем облегчении. 2. Умеренное повышение тонуса по всему объему движения, однако конечность сгибается или разгибается достаточно легко. 3. Значительное повышение мышечного тонуса — пассивные движения затруднены. 4. Невозможность полностью согнуть или разогнуть паретичную часть конечности. Берг- оценка равновесия. Ренкен:  Клинические рекомендации по ВК: Нейропластичность – способность мозга к структурно-функциональной перестройке в ответ на внешние стимулы, такие как обучение, новые впечатления или повреждение. Нейропластичность является физиологическим механизмом обеспечивающем постоянную адаптацию к новым функциональным условиям, который играет важную роль при повреждении мозга [2]. Синдром верхнего мотонейрона – сборный термин, объединяющий симптомы поражения мотонейронов, располагающихся в головном мозге и/или кортикоспинальном тракте на шейном и грудном уровнях спинного мозга. Спастичность – нарушение сенсомоторного контроля из-за повреждения верхнего мотонейрона, проявляющееся в перемежающейся или длительной непроизвольной активации мышц [3]. Спастичность верхней конечности при центральном поражении преобладает в антигравитационных мышцах (мышцы сгибатели верхней конечности). При организации реабилитации больных, перенесших инсульт, необходимо учитывать существующую в настоящее время периодизацию постинсультного этапа, который принято делить на 4 периода [2]: 1) острый период (первые 3-4 недели); 2) ранний восстановительный период (первые 6 месяцев). В нѐм, в свою очередь, выделяют два периода: первый до 3 месяцев, когда в основном происходит восстановление объема движений и силы в паретичных конечностях, и второй (от 3 до 6 месяцев), на который приходится пик восстановления сложных двигательных навыков; 3) поздний восстановительный период (от 6 мес до 1 года), во время которого может продолжаться восстановление речи, статики и трудовых навыков; 4) резидуальный период (после 1 года с момента развития инсульта) период остаточных явлений после инсульта, в который по данным последних исследований также может продолжаться восстановление нарушенных функций при условии применения интенсивной реабилитационной программы. При воздействии на спастичные мышцы (как правило, сгибатели) следует применять расслабляющие техники в медленном темпе, в то время как мышцы-антагонисты должны массироваться с большей интенсивностью. В комплексной реабилитации пациента после инсульта используют различные методы физиотерапевтического воздействия. Однако наиболее изученными являются методики электростимуляции. Сенсорная чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) Под сенсорной ЧЭНС подразумевают электрическую стимуляцию периферического нерва сериями импульсов продолжительностью 0,125-1мс. с частотой 80-100 Гц (высокочастотная ЧЭНС), которая вызывает сенсорный, но не двигательный ответ, либо с частотой 1-5-10 Гц (низкочастотная ЧЭНС), которая кроме сенсорного ответа вызывает сокращение мышцы. Используется в основном для снятия болевого синдрома. ЧЭНС может быть рекомендована в качестве адъювантного метода в лечении спастичности в позднем восстановительном периоде инсульта и в период остаточных явлений. Низкочастотная НМЭС, в отличие от сенсорной электронейростимуляции, способна вызвать моторный ответ, то есть мышечное сокращение. При этом стимуляция производится в низкочастотном диапазоне (10-50 Гц), а электроды накладываются над двигательными концевыми пластинками (областями высокой концентрации нервно- мышечных синапсов) [1]. Низкочастотная НМЭС может быть пассивной или вызываемой доступной сохранной мышечной активностью (зарегистрированной с помощью электромиографии, ЭМГ-НМЭС) или положением конечности в пространстве (регистрируется с помощью акселерометра). Последние две техники используются в том числе для предоставления обратной связи пациенту и увеличения его вовлеченности в процесс целенаправленных тренировок, когда возможно генерировать мышечное сокращение, но его сила не достаточна (функциональная НМЭС) [65-67]. Основным противопоказанием к использованию НМЭС, как и к использованию любой периферической электростимуляции, является наличие электрокардиостимулятора и других имплантированных электронных устройств. С осторожностью следует применять данный метод и у пациентов с эпилепсией. К нефизическим методам двигательной реабилитации относятся зеркальная терапия и мысленные тренировки с парадигмой представления движения. Мысленная тренировка (МТ), или идеаторная тренировка. По степени распространения спастичности выделяют: - фокальную спастичность (например, сгибание кисти и пальцев кисти); - мультифокальную спастичность (например, вовлечение нескольких суставов верхней или нижней конечностей или спастический гемипарез); - региональную спастичность (например, спастический парапарез); - генерализованную спастичность (например, спастический тетрапарез, диффузное повышение мышечного тонуса). Наиболее часто при очаговых поражениях ЦНС формирование спастичности наблюдается в так называемых антигравитационных мышцах: сгибателях верхней и разгибателях нижней конечности. Спастичность рекомендуется оценивать с помощью модифицированной шкалы Эшворта и/или модифицированной шкалы Тардье. Пациентам со спастичностью мышц верхней конечности ≥2 балла по mAS на любом реабилитационным периоде рекомендованы локальные инъекции БТА с целью уменьшения степени выраженности спастичности, улучшения пассивной функции конечности, улучшения самообслуживания и снижения болевого синдрома, связанного со спастичностью. Из-за частых побочных эффектов и доказанной большей эффективности БТА, пероральные миорелаксанты не рекомендованы для снижения мышечного тонуса при мультифокальной/фокальной спастичности в качестве терапии первой линии. Сферой применения пероральных миорелаксантов является снижение мышечного тонуса с целью облегчения ухода у пациентов с генерализованной спастичностью, имеющих низкий реабилитационный потенциал С помощью пассивных движений производится растяжение укороченных мышц. Пассивные движения осуществляются без активного мышечного содействия больного. Пассивные движения следует начинать с проксимальных отделов конечностей постепенно переходя к дистальным, при этом их темп должен быть медленным, плавным, без рывков. Доказана эффективность ботцлинотерапии, массажа и укладок. Методы физиотерапии не обладают высоким уровнем доказательности в отношении снижения мышечного тонуса и их эффект, как правило, очень непродолжителен. ЧЭНС ( Чрескожная электронейростимуляция мышц) или вибрационное воздействие на мышцы рекомендованы для временного снижения повышенного мышечного тонуса и профилактики контрактур в дополнение к другим видам реабилитации при отсутствии противопоказаний. Транскраниальная магнитная стимуляция – Его суть заключается в возникновении под действием сильного магнитного поля деполяризации мембраны нервных клеток. Активация нисходящего коркового влияния на спинальную рефлекторную активность усиливает тормозное влияние на чрезмерно возбужденные альфа-мотонейроны и, в конечном итоге, происходит снижение рефлекса растяжения и мышечного тонуса. Эффективность метода в лечении синдрома спастичности показана в ряде работ, однако необходимо проведение дополнительных исследований. Низ- кочастотная магнитная стимуляция вызывает снижение возбудимости нейронов коры головного мозга, что приво- дит к ингибиторному последействию, а высокочастотная — ее повышение, что оказывает стимулирующий эффект. высо- кочастотная стимуляция пораженного полушария более предпочтительна для снижения спастичности; низкоча- стотная стимуляция достоверно улучшает моторные функции по шкале Fugl—Meyer, а стимуляция обоих по- лушарий приводит к увеличению повседневной жизнен- ной активности по индексу Barthe. Абсолютные противопоказания к массажу: 1. Общее тяжелое состояние, 2. злокачественные новообразования и быстрый рост доброкачественных, 3. кровотечения, 4. непереносимость кожей механических воздействий, 5. заболевания и травмы кожи, 6. желчно-каменная и мочекаменная болезнь с камнем больше 1 см. в диаметре, 7. стенокардия с частыми приступами, 8. тромбофлебиты, 9. II половина беременности. Относительные противопоказания к назначению массажа: острый воспалительный и гнойный процесс; кровотечения и наклонность к ним; гнойничковые и грибковые заболевания кожи и ее дериватов; тромбоз, значительное варикозное расширение вен с трофическими нарушениями; тяжело протекающие сердечно-сосудистые заболевания; острые боли и каузалгии; острые респираторные заболевания; активная форма туберкулеза, острые венерические заболевания; общее тяжелое состояние при различных заболеваниях и травмах; воспаления лимфатических сосудов различной локализации; обширные повреждения кожного покрова и грыжа в области воздействия; бронхоэктатическая болезнь в стадии тканевого распада; отек Квинке; маточное кровотечение; хронический остеомиелит. При проведении массажа с целью лечения и реабилитации имеются следующие противопоказания. 1. Острое лихорадочное состояние и острые воспалительные процессы. 2. Кровотечение, кровоточивость. 3. Болезни крови. 4. Гнойные процессы любой локализации. 5. Заболевание кожно-инфекционной, невыясненной или грибковой этиологии. Кожные высыпания, повреждения, раздражения кожи. 6. Острое воспаление вен, тромбоз сосудов, значительное варикозное расширение вен с трофическими нарушениями. 7. Эндартериит, осложненный трофическими нарушениями, гангреной. 06.02.2019 ОФР: Тема 4. Основы лечебного массажа http://dist.karazin.ua/moodle/mod/page/view.php?id=44917 3/10 8. Атеросклероз периферических сосудов, тромбангиит в сочетании с атеросклерозом мозговых сосудов, сопровождающийся церебральными кризами. 9. Аневризмы сосудов и сердца. 10. Воспаление лимфатических узлов и сосудов. Увеличенные, болезненные лимфатические узлы, спаенные с кожей и подлежащими тканями. 11. Аллергия с геморрагическими и другими высыпаниями. Кровоизлияния в кожу. 12. Чрезмерное психическое или физическое утомление. 13. Активная форма туберкулеза. 14. Сифилис 1 – 2-й стадии, СПИД. 15. Хронический остеомиелит. 16. Каузальгический синдром после травм периферических нервов. 17. Злокачественные опухоли различной локализации. 18. Психические заболевания, с чрезмерным возбуждением, значительно измененной психикой. В ряде случаев противопоказания к массажу носят временный характер и после острого воспалительного процесса, лихорадочного состояния, гнойного процесса, обострения заболевания вегетативной нервной системы и т. д. массаж можно применять (в соответствии с показаниями). Также следует назначать массаж после радикального удаления опухоли. Часто бывает так, что по основному заболеванию массаж может быть показан, но его нельзя назначать из-за сопутствующих заболеваний. БП: ЛФК, баланс, бытовая реабилитация, виртуальная реальность, робототерапия, ТМС. Клинрек по вертикализации, парезу руки, спастичности Методы с доказанной эффективностью Книга: общая реаб. и нейропластичность, реаб с парзом после инсульта, методы реабил ПНС, часть 1 глава 1,2,3; часть 2 глава 5,8, 9.3,10,12. |