Бауыржан. Бауыржанкызы К.. Рецензия на случай перинатальной смертности история 6289 бауыржанызы асиет
 Скачать 35.08 Kb.
|
|
Рецензия на случай перинатальной смертности история № 6289 БАУЫРЖАНҚЫЗЫ ҚАСИЕТ, 20 лет, состоит на учете КГП на ПХВ " Городская поликлиника № 13" УОЗ г. Алматы. Поступила 26.08.2020 15:00 путем самообращения. Повторнобеременная, повторнородящаяс жалобами на нерегулярные схваткообразные боли внизу живота и в пояснице. В приемном отделении проведено: 1. Клинико-лабораторное обследование. 2. Динамическое наблюдение за состоянием матери и плода. 3. УЗИ плода, допплерометрия 2-го плода. 4. Начато проведение нифедипина по схеме 5. Начата профилактика СДР плода по схеме. 6. Антибактериальная терапия Из анамнеза: Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Травмы отрицает. Операции - овариоэктомия слева 2018г. - лапароскопия. Гемотрансфузии отрицает. Наследственность со стороны матери и отца не отягощена. Аллергии - отрицает. Соматические заболевания: отрицает Менструации с 16 лет, по 3-4 дня, регулярные, безболезненные. Первый день последних менструаций- 19.02.2020г. Начало половой жизни с 17 лет. Брак 1 -зарегистрирован. Гинекологические заболевания: отр Эпидемиологический анамнез: за последние 6 месяцев за пределы РК не выезжала. Контакт с инфекционными заболеваниями отрицает. Материально-жилищные условия: удовлетворительное. Эпидемиологическое окружение чистое, контакты с инфекционными и лихорадящими больными, животными отрицает. Укусы насекомых, животных отрицает. Анализ на COVID-19 - отрицательный. Паритет родов: Беременностей -2. Родов -1 1) 2016г - Срочные роды, 3000,0 жив б/о Тараз 2) 2019г - данная. Течение данной беременности: На диспансерном учете по беременности с 16 недель. Дихориальная, диамниотическая двойня. Анемия легкой степени. 25 недель+5дней - Нарушение МПК 1Б степени 2-го плода. УЗИ плода от 26.08.20 - Беременность 27 недель. Дихориальная, диамниотическая двойня. Антенатальная гибель 1 плода. Поперечное положение 2-го плода. Плацента по задней стенке. Допплерометрия от 26.08.2020г: Нарушение ППК 1Б степени 2-го плода. Состояние при поступлении: удовлетворительное. Сознание ясное. Ориентация в окружающей среде адекватная. Речь, слух, зрение сохранены. Нормостенического типа телосложения. Аппетит сохранен. Кожные покровы телесного цвета, чистые, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры не изменены. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхательная система: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 минуту. Сердечно-сосудистая система: пульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; Артериальное давление 110/60 мм рт.ст. на обеих руках. Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Гиперсаливации, изжоги, тошноты, рвоты нет. При пальпации живот не напряжен, безболезненный. Печень не увеличена, эластичной консистенции, безболезненна. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный. Мочеполовая система: мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Сроки беременности: по менструации 19.02.2020г. - 27 недель по овуляции - 26 недель+ 5 дней по первому шевелению плода - не помнит по первой явке в ЖК - 26 недель по УЗИ 11.07.20г (19 нед+2дня) - 25 недель+5 дней. Акушерский статус: ОЖ- 98 см, ВДМ- 26 см. Живот увеличен за счет беременной матки, соответствующий сроку беременности. Матка шаровидной формы, возбудима, не напряжена. Положение плодов поперечное. Сердцебиение 2- го плода ясное, ритмичное, 146 ударов в минуту. Регулярной родовой деятельности нет. На зеркалах: Слизистая влагалища и шейки матки чистая, выделения - бели. Влагалищное исследование: не осмотрена. Обследование в стационаре: 26.08.2020 16:42 ОАК (5 диф.) на анализаторе Гемоглобин - 102 г/л ; Гематокрит - 31,0 % ; Эритроциты - 3,73 10^12/л ; Лейкоциты - 8,8 Ery/uL ; Средний объем эритроцита - 83,1 фл ; Среднее содержание Hb в эритроците - 27,3 пг ; Средняя концентрация Hb в эритроците - 329,0 г/дл ; Клетки ср. размеров(абс.) - 0,5 ; Клетки ср. размеров% (%) - 5,4 ; Тромбоциты - 296 10^9/л Лимфоциты (%) - 21,4 % ; Распределение эритроцитов по объему (SD) - 41,3 фл ; Распределение эритроцитов по объему (CV) - 13,1 % ; Средний объем тромбоцита - 7,6 фл ; Относительное количество крупных тромбоцитов - 18,0 % ; Тромбокрит - 0,225 нг/мл ; Лимфоциты (абс.) - 1,90 10^9/л ; Распределение тромбоцитов по объему - 15,4 фл ; 26.08.2020 16:57 ОАМ на анализаторе Относительная плотность - 1025,000 ; pH - 5,0 AU/ml ; Белок - не обнаружено g/l ; Глюкоза - в норме mmol/l ; Кетоны - не обнаружено mmol/l ; Билирубин - не обнаружено мкмоль/л ; Уробилиноген - в норме мкмоль/л ; Лейкоциты - 2-3 клеток/мкл ; Бактерии - + в п/зр ; 26.08.2020 17:05 Определение группы крови цоликлонами Группа Крови - А(II) вторая; Определение резус-фактора Резус-фактор - положительный; 26.08.2020 17:35 АЛаТ на анализаторе АЛТ - 5,00 Ед/л ; АСаТ на анализаторе АСТ - 16,00 Ед/л ;Общий Bi на анализаторе Билирубин (общий) - 10,8 мкмоль/л ; Глюкоза в сыворотке крови на анализаторе Глюкоза (сахар крови) - 4,00 ммоль/л ; Креатинин на анализаторе Креатинин - 48,8 мкмоль/л ; Мочевина на анализаторе Мочевина - 3,24 ммоль/л Общий белок на анализаторе Общий белок - 75,9 г/л ; Прямой Bi на анализаторе Билирубин (прямой) - мкмоль/л ; СРБ на анализаторе С-реактивный белок - мг/л ; 26.08.2020 17:37 ПВ-ПТИ-МНО на анализаторе Протромбиновое время (сек) - 12,5 сек. Протромбиновый индекс - 95 % ; МНО - 1,10 ; АЧТВ на анализаторе (АПТВ) Активированное протромбиновое время - 29,20 сек. ; Фибриноген на анализаторе Фибриноген - 2,60 г/л ; 26.08.2020 19:48 Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном Реакция микропреципетации с кардиолипиновым антигеном – отрицательно. УЗИ плода от 26.08.20 - Беременность 27 недель. Дихориальная диамниотическая двойня. Антенатальная гибель 1- го плода. ЗВРП по симметричному типу. Поперечное положение 2-го плода. Плацента по задней стенке УЗДГ сосудов плода от 27.08.20-Нарушение плодово-плацентарного кровотока 1Б степени при сохраненном МПК у 2-го плода. 28.08.2020г 15час 00мин Консилиум врачей с проф. Исеновой С.Ш., зам. директором ЦП и ДКХ Исагалиевой С.К., заведующей отделения патологии беременных и гинекологии Искакбаевой У.Ш., лечащим врачом Апселеновой М.К. Выставлен диагноз: Основной: Беременность 27 недель+2 дня. Дихориальная, диамниотическая двойня. Поперечное положение 2-го плода. Осл:Антенатальная гибель 1 плода. Соп: Анемия легкой степени Заключение, учитывая, срок беременности 27 недель+2 дня, дихориальную диамниотическую двойню, нарушение плодово-плацентарного кровотока 1Б степени на фоне антенатальной гибели 1 плода, высокий риск антенатальной гибели 2-го плода, поперечное положение 2-го плода, оконченный курс профилактики СДР плода показано досрочное родоразрешение путем операции кесарево сечения в плановом порядке. С женщиной проведена беседа о необходимости досрочного оперативного родоразрешения. Информированное согласие на операцию, гемотрансфузию получено. 29.08.2020 09:55 – 10:25 Операция: Лапаротомия по Джоел- Кохену . Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте. Гемотрансфузия. На 2 минуте за ножки извлечен мертвый мацерированный плод с признаками аутолиза, мужского пола, массой 750,0 грамма, ростом 35 см, отделен от матери. На 3 минуте за ножки извлечен живой недоношенный 2 плод мужского пола, массой 945,0 грамма, ростом 37 см,по Апгар 4/6 баллов, отделен от матери передан неонатологу. Послед: размером 21х20х3,0 см см, массой 500 гр. Пуповины длиной: 60см, 55см. Патолого- гистологические исследование последа: хроническая плацентарная недостаточность, декомпенсированная форма. Нарушение созревания и васкуляризации ворсин. Фибриноидное перерождение стромы части ворсин. Очаговый гнойный париетальный децидуит. Ребенок Бауыржанкызы К. мужского пола, второй ребенок из двойни родился путем преждевременных оперативных родов 29.08.2020 г. в 09:58 с весом – 945 г, ростом – 37 см, окр. головы –27 см, окр. груди – 21см, оценка по шкале Апгар 4/6 баллов по шкале Сильвермана 7/8 баллов. Поступил в ОРИТН. Анамнез ребенка: Состояние на момент рождения крайне – тяжелое за счет респираторных нарушений, ателектазов легких с ДН III степени, гипоксического поражения ЦНС в виде синдрома угнетения на фоне глубокой недоношенности и незрелости, экстремально низкой массы тела. В операционном блоке оказана первичная реанимационная помощь: дыхание при рождении нерегулярное, тонус снижен, ЧСС – 85 в минуту. Произведена санация верхних дыхательных путей, под прямой ларингоскопией проведена интубация трахеи ЭТТ №2,5, ИВЛ Т-системой. К концу первой минуты жизни сатурация – 62%, ЧСС – 105 в мин. Сатурация на 5-й минуте – 80%, сердцебиение 145 в минуту. Кожные покровы при рождении цианотичные, ко 2-минуте жизни порозовели, с выраженным акроцианозом, периоральным цианозом, чистые. Поставлен желудочный зонд. Сатурация поднялась до 90%. Далее ребенок в условиях транспортного кувеза с фракцией кислорода 30% переведен в ОРИТН. 29.08.2020г Осмотр неонатолога Заключение: (Р 22.0) Синдром дыхательных расстройств 1 типа. ДН 3 степени. (Р28.0) Первичный ателектаз у новорожденного. (Р 07.3) Недоношенность в сроке гестации 27 недель + 3дня. (Р07.2) Крайняя незрелость. Экстремально низкая масса тела при рождении. Группа риска по метаболическим нарушениям, геморрагическому синдрому. В отделении ребенок помещен в условия кувеза, налажена подача тепла и влажности, температура тела 36,60С. Начата респираторная поддержка методом инвазивной ИВЛ в режиме P/SIMV со следующими параметрами: FiO 0,4, PIP/реер 18,0/5,0 см.вод.ст., ЧД – 55 в мин., Ti 0,27 сек. Sat 89 %. Оксигенация достаточная. Ребенок в сознании, резко угнетен. Объем спонтанных движений снижен. Мышечная гипотония, гиподинамия, гипорефлексия. Рефлексы врожденного автоматизма снижены. Д=S. Б. Р. 1,5 х 1,5 см, не напряжен. Кости черепа податливые. Реакция зрачков на свет живая. Корнеальные рефлексы сохранены. По ж/зонду патологического отделяемого нет. Кожные покровы бледно-розовые, с акроцианозом, периоральным цианозом, конечности теплые, чистые от высыпаний. Множественные гематомы в области верхних и нижних конечностей. Подкожно-жировая клетчатка не развита. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрично участвует в аппаратном дыхании. С аппаратом синхронизирует. Аускультативно дыхание проводится по всем полям равномерно, аппаратное, выслушиваются крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушенные, ритм правильный, патологические шумы не выслушиваются. ЧСС – 161 в мин. Гемодинамика относительно стабильная. АД – 30/18 (22) мм.рт.ст. Живот мягкий, доступен поверхностной и глубокой пальпации. Печень + 1,5 см, из-под края правой реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Половые органы сформированы по мужскому типу. С рождения учитывая отягощенный антенатальный анамнез матери, высокий риск реализации ВУИ, подключена стартовая АБ-терапия (Ампициллин из расчета 50 мг/кг каждые 12 часов, Гентамицин из расчета 5 мг/кг/сутки каждые 48 часов). Так же учитывая нестабильную гемодинамику назначена инфузия 4% допамина в дозе 5 мкг/кг/мин. В первые часы жизни, проведена сурфактант-заместительная терапия. На 2-е сутки жизни, учитывая реализацию ДВС-синдрома в виде кровоточивости из мест инъекций, данные коагулограммы, произведена трансфузия одногруппной СЗП. На 3-е сутки жизни, учитывая клинико-лабораторные данные, сохраняющиеся симптомы интоксикации, цвет кожных покровов с серым колоритом, мраморностью, после взятия бак.посева крови произведена смена антибактериальной терапии: Ампициллин отменен, назначен Цеф III из расчета 50 мг/кг с интервалом 24 часа + Гентамицин из расчета 5 мг/кг с интервалом 48 часов продолжен. Так же на 3- е сутки жизни, состояние ребенка крайне-тяжелое, с отрицательной динамикой, за счет повторной реализации ДВС-синдрома, в виде легочного кровотечения, стойкой десатурации до 58-62%, в свзяи с чем режим аппарата изменен на HFО, была произведена повторная трансфузия СЗП. Легочное кровотечение купировано. На 4-е сутки учитывая реализацию ДВС-синдрома, показана трансфузия СЗП. На 5-е сутки осмотр неонатального хирурга от 02.09.2020г т 10:00 Заключение: На момент осмотра у ребенка по клиническим и рентгенологическим данным - пневмоторакс справа. Показан торакоцентез и дренирование плевральной полости справа. Торакоцентез и дренирование плевральной полости слева по Бюлау. Так же учитывая крайне-тяжелое состояние ребенка, повторную реализацию ДВС-синдрома в виде легочного кровотечения, блы произвдена трансфузия СЗП. На 6-е сутки учитывая клинико-лабораторные данные, сохраняющиеся симптомы интоксикации, в ОАК тенденцию к тромбоцитопении, после взятия бак.посева крови произведена смена в антибактериальной терапии: Гентамицин отменен, назначен ванкомицин из расчета 10 мг/кг с интервалом 12 часов + Цеф III из расчета 50 мг/кг с интервалом 24 часа продолжен. Так же учитывая гипербилирубинемию, назначена фототерапия. На 9- сутки, учитывая сохраняющиеся симптомы интоксикации, цвет кожных покровов с серым колоритом, мраморностью, после взятия бак.посева крови Цеф III отменен, назначен Меропенем из расчета 20 мг/кг с интервалом 12 часов + Ванкомицин из расчета 10 мг/кг с интервалом 12 часов продолжен. На 12-е сутки жизни, учитывая крайне-тяжелое состояние ребенка, выраженные симптомы интоксикации, метаболически нарушения энетральное кормление отменено. 14.09.2020 18:10-18:30 Состояние ребенка крайне-тяжелое, с отрицательной динамикой, за счет реализации ДВС-синдрома, в виде профузного желудочного кровотечения, стойкой десатурации до 63-72%. Ребенок находится в условиях кувеза, на аппаратной вентиляции, параметры аппарата изменены: режиме НFO со следующими параметрами: FiO2 1,0, ЧД 13 Гц, PAW –16 мбар, дельта P 25 мбар.Ребенок в сознании, резко угнетен. Мышечная гипотония, гиподинамия, гипорефлексия. На полном парентеральном питании. По ж/зонду патологическое отделяемое в виде алой крови, промыт до чистых вод. Кожные покровы бледно-субиктеричные, с акроцианозом, серым колоритом, конечности теплые, чистые от высыпаний. Подкожно-жировая клетчатка не развита. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, чистые. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрично участвует в аппаратном дыхании. Амплитуда колебаний удовлетворительная. Аускультативно дыхание проводится по всем полям равномерно, аппаратное, выслушиваются крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушенные, ритм правильный, патологические шумы не выслушиваются. Гемодинамика стабильная. АД 52/31/28. Живот вздут, напряжен. Моча по катетеру отходит, анурия. Диурез адекватный. Инфузионная терапия через ЦВК, реакции нет. Назначения получает. Активный дренаж по Бюлау функционирует, осложнений нет. Учитывая олигоанурию, трансфузия СЗП откладывается. С целью поддержания АД, коррекции гемодинамики, инфузия 4% дофамина увеличина, в дозе 5мкг/кг/мин, со скоростью 1 мл/ч КОС 18.09.2020 г. 18:32 – забор не удался. За время нахождения в ОРИТН, учитывая релаизацию ДВС-синдрома в виде желудочного, легочного кровотечения неоднократно получал трансфузию СЗП. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, состояние ребенка прогрессивно ухудшается, оценивается как агональное, за счет нарастающей острой почечной и сердечно-сосудистой недостаточности, ДН III степени, ОПН в стадии анурии, выраженных метаболических, гемодинамических и микроциркуляторных нарушений, комы и нарастающих симптомов интоксикации. Проводится ИВЛ в режиме HFO c параметрами FiO2 – 100 %, частота HFO – 14,0 Гц, Paw – 18 мбар, дельта Р – 30 мбар Sat 58%.. Дыхательные шумы проводятся по всем полям, количество хрипов в прежнем объеме. АД – 17/12 (11) мм. рт. ст. Системная гипотония. Ребенок с рождения находился на ИВЛ. 14.09.2020 22:00у ребенка произошла остановка сердечной деятельности. Проведены меры реанимации в полном объеме: ИВЛ мешком Амбу с концентрацией кислорода 100 %, закрытый массаж сердца, раствор адреналина в разведении 1:10000 в/в, по 0,2 мл/кг (0,2 мл), через каждые 5 мин, трехкратно. Меры реанимации без эффекта. 14.09.2020 в 22 часав 15 минут констатирована смерть. Ребенок умер, прожив 17 суток 11 часов 55 минуты. На ИВЛ находился с рождения. Выводы: На этапе ЖК не было диагностировано угрожающее состояние плода. Причинами ранней неонатальной смертности новорожденного явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, полиорганая недостаточность, вследствие респираторного дистресса плода, первичных ателектазов, десквамационной пневмонии, ДВС-синдрома на фоне морфо-функциональной незрелости органов, обусловленной глубокой недоношенностью ребенка. Заключение: 1) Причиной преждевременных родов путем кесарево сечение явились нарушение плодово-плацентарного кровотока 1Б степени на фоне антенатальной гибели 1- го плода, высокий риск антенатальной гибели 2-го плода. Ассистент кафедры НУО «КазРосмедуниверситет» Ердесова Ш. А. |