Редкие формы заболевания молочной железы галактофорит (воспаление молочных протоков) ареолит (воспаление околососкового кружка)
![]()
|
![]() мастит![]() ![]() Редкие формы заболевания молочной железы:галактофорит (воспаление молочных протоков);ареолит (воспаление околососкового кружка).![]() КлассификацияПо фазам течения воспалительного процесса с учетом клинико-морфологических изменений в железе
Инфильтративный мастит; Абсцедирующий мастит; Флегманозный мастит; Гангренозный мастит. ![]() КлассификацияПо локализации гнойного очага
Интрамаммарный Галактофорит Ареолит Подкожный (?) ![]() Рис. 1 Локализация гнойников при мастите 1. субареолярный; 2. интрамаммарный; 3. ретромаммарный; 4. галактофорит (воспаление млечных протоков); 5. ареолит (воспаление желез околососк. кружка).![]() Этиология и патогенез лактационного маститаОсновными возбудителями острых лактационных маститов остаются гноеродные кокки, в основном, золотистый стафилококк (в монокультуре) (79,4-96,6%) и в ассоциации с другой микрофлорой.![]() Микрофлора, выделенная из гноя больных различными формами деструктивного лактационного мастита.![]() Через 3-5 дней после операции возрастает содержание грамотрицательных микроорганизмов (протей, эшерихий, клебсиелл), что связано с вторичным инфицированием ран госпитальными штаммами хирургических отделений. Это приводит к ухудшению состояния больных в связи с переходом в более тяжелую форму мастита. ![]() В связи с этим послеродовой мастит следует рассматривать как процесс дважды связанный с госпитальной инфекцией: акушерских стационаров (золотистый стафилококк) и хирургических (штаммы грамотрицательных микроорганизмов). ![]() Входные ворота инфекции: трещины сосков, интраканаликулярно, гематогенный и лимфогенный путь из эндогенных источников.![]() Возникновению мастита способствуют:Сопутствующие заболевания;Снижение иммунобиологической реактивности организма;Тяжело протекающие роды;Различные осложнения родов и послеродового периода (кровопотеря, инфекция родовых путей и т.д.);Острый застой молока.![]() Особенности течения гнойного маститаСлабовыраженная способность железистой ткани к самоограничению, безудержное распространение воспаления в другие дольки железы, поражая 2 и более квадрантов.![]() ![]() Фаза серозного воспаленияТкань железы пропитывается серозной жидкостью, скопление лейкоцитов вокруг сосудов.Диагноз лактационного мастита не труден, заболевание начинается остро. На фоне лактостаза появляются распирающие боли в молочной железе, гиперемия и местный жар, распространяющиеся на всю железу. Железа уплотняется, при пальпации болезненна, очаговых изменений нет. Симптомы общей интоксикации: лихорадка (38-390С), озноб, слабость. ![]() Дифференциальная диагностика острого застоя молока (лактостаз) и серозного мастита.![]() Дифференциальная диагностика острого застоя молока (лактостаз) и серозного мастита.![]() Инфильтративная форма лактационного маститаПри неэффективном лечении серозная форма мастита быстро переходит (1-3 дня) в инфильтративную. Усиление общих и местных явлений: температура тела постоянно высокая или гектическая, нарастают признаки интоксикации. Инфильтрат при пальпации плотный, резко болезненный, кожа над ним отечная, красная. Длительность этой стадии – 5-10 дней. Если инфильтрат не рассасывается происходит его нагноение. Нередко процесс – переход из серозной формы мастита в инфильтративную, а затем в гнойную, происходит в течение 3-5 дней.![]() Для гнойного мастита характерны:Высокая t0C тела (380C и выше), озноб, слабость, резкая болезненность в пораженной железе, усиливающаяся при пальпации и сцеживании молока. Очертания и форма железы меняется в зависимости от локализации и распространенности процесса, кожа ее резко гиперемирована, пастозна. Отмечается размягчение и флюктуация. Как правило, гнойный мастит сопровождается развитием подмышечного лимфаденита и лактостаза в соседних с гнойным очагом тканях.![]() При флегманозном маститеМолочная железа резко увеличена в размерах, кожа ее отечная, блестящая, гиперемирована с синюшным оттенком. Общее состояние больного тяжелое, t-тела 40-410C, потрясающий озноб, выраженные симптомы интоксикации. ![]() ![]() ![]() ЛечениеПри остром застое молока:
Опорожняют железу (кормление грудью, молокоотсос, сцеживание); Ограничивают прием жидкости; Назначают окситоцин и но-шпу. ![]() ЛечениеПри остром лактационном мастите:При серозном и инфильтративном мастите:
Сцеживание молока, кормление грудью (при серозном мастите); Физиотерапевтические процедуры (УФ-облучение, УВЧ); Антибиотики: полусинтетические пенициллины, аминогликозиды (чувст. 93-97%) и цефалоспорины II-III поколения (чувст. 83-91%), (это лечение маститов, обусловленных госпитальной инфекцией акушерских стационаров, преимущественно госпитальных штаммов золотистого стафилококка). ![]() ![]() Дальнейшая коррекция введения антибиотиков контролируется бактериологическим исследованием гнойной раны.![]() Хорошие результаты получены при введении антибиотиков в лактирующую молочную железу через один из магистральных протоков железы путем его канюляции (ретроградно) (Ю.А. Спесивцев, 2003).![]() Регуляция лактацииПрименяется парлодел (стимулятор дофаминовых рецепторов, подавляющий секрецию пролактина). Назначаются: ½ (0,0025) табл. 2 раза в сутки в течение 2-3 дней, затем по 1 табл. 2 раза в день.![]() Иммунотерапия больных с гнойным лактационным маститом.Традиционная специфическая им-мунотерапия больных с гнойной инфекцией стафилококковой этиологии заключается в пассивной иммунизации больных путем введения готовых донорских антител в виде гипериммунной антистафилококковой плазмы (ГИАСП), нормальных иммуноглобулинов и антистафилококкового γ-глобулина. ![]() ![]() Другие недостатки: техническая сложность получения препарата, его дороговизна, побочные эффекты и осложнения (от 5 до 15%), эмперический подход к введению препарата и отсутствие должного контроля эффективности лечения. ![]() ![]() «Клинико-иммунологическая диагностика и иммунотерапия гнойной хирургической инфекции». Методические рекомендации Ин-та хиругии им. А.В. Вишневского и НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи АМН СССР. М., 1985г.![]() Принципы хирургического лечения гнойных форм лактационного мастита.Основа хирургического лечения гнойного мастита – первичная радикальная хирургическая обработка гнойного очага (ХОГО).![]() Основные требования:Выбор оптимальных сроков вмешательства и вид обезболивания;Определение объема и характера предстоящей операции;Применение рационального доступа в зависимости от объема, локализации, формы поражения;Объем первичной ХОГО;![]() Основные требования:Определение характера дренирования раны и сроков наложения швов;Сроки вмешательства: в стадии «раннего абсцедирования», т.е. через 2-3 дня безуспешного консервативного лечения и прогрессирования воспаления;Выбор обезболивания – общее обезболивание, предпочтительнее – внутривенный наркоз или ингаляционный;Выбор доступа к очагу инфекции.![]() Рис. 2 Разрезы при мастите 1. разрез при интрамаммарном гнойнике с контрапертурой; 2. овальный разрез под железой при ретромаммарном гнойнике (по Барденгейеру); 3. параареолярный при субареолярном. ![]() ![]() ![]() По окончании операции гнойную рану обрабатывают пульсирующей струей, лучами лазера, низкочастотной ультразвуковой кавитацией и накладывают первичный шов в условиях постоянного аспирационного, проточного, аспирационно-проточного дренирования раны. ![]() При сомнении в жизнеспособности тканей раны первичный шов не накладывают. В подобной ситуации рекомендуется применять первично-отсроченные или ранние вторичные швы.![]() На первом этапе выполняют радикальную ХОГО. При наличии нескольких интрамаммарных абсцессов каждый из них вскрывают отдельно. При показаниях накладывают контрапуртуры. Рану ведут открыто с применение мазей на водорастворимой основе, растворов иодофоров или дренирующих сарбентов назначают антибактериальную терапию. Ежедневно делают перевязки, контролируют и направляют в нужное русло раневой процесс. ![]() ![]() Рис. 3 Нелактационный субареолярный абсцесс![]() Рис. 7 Доступы к гнойным очагам молочной железы, наиболее часто используемые при мастите: 1 – радиальный разрез по Angerer, 2 – парареолярный доступ, 3 – доступ по Bardengeuer.![]() Рис. 10 Интрамаммарный лактационный мастит, локализующийся в верхне-внутреннем квадранте.![]() Рис. 13 Гнойный лактационный мастит, занимающий медиальные квадранты молочной железы, у больной 27 лет.![]() Рис. 16 Интрамаммарный гнойный лактационный мастит у больной 17 лет с беременностью 24 нед.![]() Рис. 20 Нелактационный субареолярный гнойный мастит у больной 23 лет.![]() Рис. 23 Двусторонний лактационный мастит. Раны после ХОГО молочных желез параареолярным и радиальным доступом.![]() Рис. 25 Гнойный субареолярный нелактационный мастит.![]() Рис. 30 Анаэробный (гангренозный) неклостридиальный нелактационный мастит, осложненный флегмоной грудной клетки, у больной 72 лет, страдающей СД II типа.![]() Рис. 34 Обширная гранулирующая рана грудной клетки площадью 690 см2 перед пластикой на 21-е сутки после ХОГО.![]() Рис. 38 Гигантская злокачественная опухоль правой молочной железы с обширным изъязвлением, гнойным воспалением и распадом (Т4NxM0).![]() Профилактика лактационных маститовОсновные меры:
Гигиена молочной железы (мытье железы с мылом перед кормлением, обработка трещин соска антисептиками); Рациональный режим кормления (регулярное кормление, сцеживание после кормления) – профилактика лактостаза; Уменьшение травматичности родов; Повышение сопротивляемости организма (полноценное питание, витаминотерапия и др.); Санация очагов эндогенной инфекции; Профилактика госпитальной инфекции. ![]() Нелактационный гнойный мастит (НЛГМ)Встречается в 4 раза реже лактационного.
Травма молочной железы; Острые гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки; Фиброзно-кистозная мастопатия; Доброкачественные опухоли молочной железы (фиброаденома, интрадуктальная папиллома); Злокачественные новообразования; Имплантация инородных синтетических материалов. ![]()
Неклостридиальная анаэробная инфекция в ассоциации с золотистым стафилококком. ![]() Лечение только оперативное.При нелактационном мастите на фоне фиброзно-кистозной мастопатии, фибро-аденомы выполняют секторальную ре-зекцию.![]() «Хорошим можно назвать лишь такое лечение, при котором быстро ликвидируется гнойный процесс и сохраняется функциональная пригодность молочной железы» В.Ф. Войно-Ясенецкий (1946).![]() |