Реферат Муртазаева А.Э.. Реферат Амавротическая идиотия ТеяСакса
 Скачать 35.63 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГАОУ ВО «КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ В. И. ВЕРНАДСКОГО» МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.И.ГЕОРГИЕВСКОГО КАФЕДРА БИОЛОГИИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕФЕРАТ «Амавротическая идиотия Тея-Сакса» Работу выполнил Студент 1 курса Группы П-С-О 192(B) Муртазаев А.Э. Преподаватель:Агеева Елизавета Сергеевна Симферополь 2019 План: 1.Общие сведения и причины заболевания. 2.Классификация. 3.Характер наследования. 4.Молекулярные основы патогенеза. 5.Методы диагностики. 6.Профилактика. 7.Методы Коррекции. 8.Частота фенотипического проявления в популяциях. ___________________________________________________________________ 1.Общие сведения Aмавротическая идиотия или Болезнь Тея-Сакса – это понятие, объединяющее группу генетически детерминиpованных заболеваний, обусловленных дисметаболизмом ганглиозидов с их накоплением в церебральных клетках. Ведущими симптомами патологии являются прогрессивное снижение интеллекта и потеря зpения. Диагностические мероприятия включают неврологический осмотр, офтальмоскопию, церебральную МPТ, генетическую консультацию, исследование липидного состава крови, гистохимический анализ мозгового биоптата. Лечение симптоматическое: пpотивосудорожные, психотропные фармпрепараты, переливания свежезамороженной плазмы. Впервые амавротическая идиотия была описана в 1881 году Уорреном Теем — офтальмологом из США, изучавшим изменения глазного дна пациентов. В 1887 году невролог Бернард Сакс представил подробное описание клинической картины заболевания. В последующем он провёл ряд наблюдений аналогичных случаев и сделал вывод о семейном характере патологии. Так была открыта самая известная амавротическая идиотия — болезнь Тея-Сакса. После этого исследователями в области педиатрии и клинической неврологии были описаны другие варианты заболевания, имеющие более поздний дебют. Распространённость этой патологии в общей популяции составляет 1 случай на 500 000 населения, среди лиц еврейской национальности — на 6 000 населения. Гендерные различия в заболеваемости отсутствуют. Причины Семейный характер заболевания обусловлен генными мутациями, наследуемыми по аутосомно-рецессивному механизму с высокой пенетрантностью дефектного гена. Амавротическая идиотия развивается при наследовании патологического гена от обоих родителей. Вероятность рождения больного ребёнка у гетерозиготных носителей дефекта составляет 25%. Наиболее изучен генетический субстрат болезни Тея-Сакса, представляющий собой вариативные мутации гена HEXA, расположенного на 15-й хромосоме в локусе q23-q24. Указанный ген кодирует фермент, отвечающий за катаболические реакции с расщеплением ганглиозидов. Ферментная недостаточность приводит к накоплению ганглиозидов в ганглиозных клетках головного мозга и сетчатки, что сопровождается их дегенерацией. Заболевание с клинической точки зрения Врожденная форма Нормена—Вуда проявляется в первые дни или недели после рождения. У ребенка обнаруживаются гидроцефалия или микроцефалия, судороги, параличи, расстройства дыхания, глотания. Летальный исход обычно наступает в первые месяцы жизни. Ранняя детская (инфантильная) форма — болезнь Тея—Сакса — начинается в возрасте 4—6 месяцев. Часто заболевание носит семейный характер. Рано обнаруживается снижение зрения. Ребенок не может фиксировать взгляд, не следит за игрушками. Довольно рано на глазном дне обнаруживается симптом «вишневой косточки» — вишнево-красное пятнышко в макулярной области, окруженное серовато-белым ободком. В последующем развивается атрофия зрительных нервов и полная слепота. Исчезают ориентировочные и защитные реакции. Двигательные нарушения приводят к полной обездвиженности. При болезни Тея—Сакса наблюдается симптом повышенной реакции на звуковые раздражения — дети резко вздрагивают от обычного звука, могут отмечаться судороги, носящие преимущественно тонический характер. В конечной стадии болезни развивается кахексия и состояние децеребрационной ригидности. Смерть наступает в среднем через 11/2—2 года после начала заболевания. Поздняя детская форма Бильшовского—Янского начинается в 3—4 года. Течение прогрессирующее, с ремиссиями. Нарастающая органическая деменция сочетается с общими судорожными припадками, атаксией, экстрапирамидными расстройствами. На глазном дне выявляется атрофия зрительных нервов. Некоторые авторы отрицают нозологическую самостоятельность поздней детской формы Бильшовского—Янского и рассматривают случаи этого заболевания как проявление рано начинающейся ювенильной формы Баттена—Шпильмейера—Фогта пли как более поздние варианты болезни Тея—Сакса. Летальный исход в большинстве случаев наступает в конце первого десятилетия жизни. Юношеская форма Баттена—Шпильмейера—Фогта начинается в возрасте 6—10 лет, характеризуется медленно прогрессирующим течением. Картина глазного дна часто соответствует пигментному ретиниту. Заболевание начинается с постепенного падения зрения и нарастающей деменции. Изменения в двигательной системе могут быть различными и непостоянными: наблюдаются нерезко выраженные тетрапарезы, экстрапирамидные и бульбарные нарушения. Нередок эпилептиформный синдром. Заболевание заканчивается смертельным исходом на 2—3-м десятилетии жизни. Поздняя амавротическая идиотия Куфса наблюдается крайне редко, возникает в зрелом возрасте и характеризуется вялым течением. Развиваются изменения личности по типу органического психического синдрома. На глазном дне выявляется картина пигментного ретинита с атрофией зрительных нервов. В поздней стадии заболевания развиваются параличи и эпилептиформный синдром. Больные обычно погибают в течение 10—15 лет от начала заболевания. Психические расстройства при разных формах амавротической идиотии имеют различия, отчасти связанные с возрастными особенностями. При врожденной форме Нормена—Вуда в первые недели жизни наблюдается остановка нервно-психического развития. При ранней детской форме Тея—Сакса нормально развивавшиеся до того дети относительно быстро становятся вялыми, утрачивают интерес к окружающему, перестают узнавать близких. Происходит постепенное исчезновение приобретенных двигательных навыков и речи. В течение нескольких месяцев, реже до 2 лет, развивается глубокое слабоумие типа идиотии. При поздней детской форме Бильшовского—Янского психическая деградация происходит более медленно, чем при ранней детской форме. Может наблюдаться волнообразное течение с периодами ухудшения (в виде вялости, апатии, оглушения) и улучшения (с частичным восстановлением активности). В конечной стадии имеет место глубокое слабоумие с утратой речи и навыков самообслуживания. При юношеской форме Баттена—Шпильмейера—Фогта наблюдаются медленно нарастающие вялость, апатия, обеднение речи. Все более заметно интеллектуальное снижение, однако редко достигающее степени идиотии, нарушения памяти. Присоединяется дизартрия, нарушаются навыки письма и чтения. В конечной стадии наблюдается выраженная органическая деменция. При поздней форме Куфса психические расстройства отличаются наибольшей вариабельностью. Для нее характерен наиболее медленный темп прогрессирования. Начальные проявления выражаются изменениями личности в виде снижения активности, сужения круга интересов. Спустя несколько лет все более заметным становится прогрессирующее снижение интеллекта вплоть до органической деменции с апатией или легкой эйфорией, потеря навыков самообслуживания. Описываются случаи с галлюцинаторно-бредовыми и кататоническими расстройствами, а также форма с относительно сохранным интеллектом. Осложнения На начальных этапах заболевания двигательные и зрительные нарушения обуславливают частую травматизацию ребёнка. Резкое уменьшение двигательной активности провоцирует развитие застойной пневмонии. Осложнением судорожного синдрома является эпилептический статус. Дисфагия при бульбарном синдроме опасна попаданием жидкости и пищи в дыхательные пути с возникновением аспирационной пневмонии. Целый ряд осложнений связан с отложением липидов во внутренних органах. Жировая дистрофия печени ведёт к развитию печёночной недостаточности, жировые отложения на створках клапанов — к сердечной недостаточности. Пациенты погибают от сердечной, дыхательной, полиорганной недостаточности, интеркуррентных инфекций. 2.Классификация Различают три формы болезни Тея-Сакса. Aмавротическая идиотия включает не-сколько клинических вариантов, отличающихся возрастом манифестации симпто-матики, характером течения, продолжительностью жизни больных. Вероятно, они обусловлены различными генетическими дефектами, определёнными особенно-стямиметаболических нарушений. Уточнение клинической формы патологии необ-ходимо для понимания пpогноза заболевания, выбора оптимальной лечебной так-тики. B соответствии с клиническими особенностями выделяют четыре основные формы: • Pанняя детская (инфантильная форма Тея-Сакса). Наиболее изученный вариант заболевания. Характерна манифестация в 4-6 месяцев. Течение быстропрогресси-рующее, летальный исход наблюдается до 3-летнего возраста. • Поздняя детская (форма Янского-Бильшовского). Дебют приходится на возраст 3-4 года. Клиника идентична ранней детской форме, имеет немного замедленное тече-ние. Длительность болезни составляет 4-6 лет. • Юношеская (форма Шпильмейера-Фогта). Начинается в 6-9 лет, отличается отно-сительно медленным прогрессированием симптомов. Пациенты доживают до 20 лет. • Поздняя (форма Куфса). Манифестирует в пубертатном периоде или в старшем возрасте. Имеет наиболее благоприятное замедленное течение. Летальный исход наступает в среднем спустя 10-15 лет с момента дебюта симптоматики. В отдельных случаях наблюдается врождённая амавротическая идиотия, получив-шая название форма Нормана-Вуда. Симптомы возникают в первые недели жизни ребёнка, основное проявление — прекращение нервно-психического развития. Не-которые авторы предлагают внести вариант Нормана-Вуда в классификацию в ка-честве отдельной нозологии. 3. Характер наследования Заболевание вызвано мутацией в гене HEXA, который кодирует α-субъединицу фермента гексозоаминидазы A и находится на длинном плече хромосомы q15. Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Таким образом, вероятность рождения больного ребёнка есть только в случае, когда оба родителя являются носителями мутантного гена, и составляет 25 %. На сегодняшний день известно более 100 различных мутаций гена HEXA. Тип наследования-аутосомно-рецессивный 4. Молекулярные основы патогенеза Aмавротическая идиотия возникает вследствие метаболических нарушений с отложением липидов в церебральных и ретинальных клетках, в меньшей степени в соматических органах (печени, селезёнке). При идиотии Тея-Сакса в результате нарушений в гене HEXA, отвечающем за синтез лизосомного фермента гексозаминидазы A, не осуществляется катаболизм GM2 ганглиозидов, происходит их постепенное накопление. Aналогичными дисметаболическими сдвигами сопровождаются другие формы заболевания. В церебральных нейронах и клетках сетчатки скапливаются различные по своему составу липидные включения. Инфантильная форма отличается мелкозернистыми включениями с содержанием холестерола, при позднем детском и ювенильном вариантах заболевания продукт накопления наряду с липидами имеет большое количество белка, холестерол отсутствует. Макроскопически амавротическая идиотия проявляется увеличением объёма мозга, обширными атрофическими изменениями затылочных долей, мозжечка, истончением зрительных трактов. Микроскопическая картина в головном мозге представлена набуханием ганглиозных клеток и их отростков, заполнением внутриклеточного пространства липоидными включениями, сморщиванием ядер, распадом тигроидной субстанции. Аналогичные изменения отмечаются в ретинальных клетках, наиболее выражены в области жёлтого пятна. 5. Методы диагностики Характерное сочетание триады симптомов (когнитивная деградация, резкое ухудшение зрения, двигательные нарушения) позволяет предположить клинический диагноз. Сложности возникают при определении поздней формы. Подтверждение диагноза возможно после проведения ряда исследований: Исследование неврологического статуса. Результаты осмотра невролога зависят от формы и периода заболевания, возраста пациента. Отмечается резкое несоответствие интеллектуального развития возрасту. Выявляются спастические парезы, мозжечковая дисфункция, гиперкинезы, мышечная дистония, вегетативно-трофические нарушения. Консультация офтальмолога. У грудничков наблюдается отсутствие реакции слежения, у пациентов старшего возраста визометрия подтверждает резкое снижение остроты зрения. Офтальмоскопия диагностирует двустороннюю атрофию зрительного нерва. Патогномоничным признаком является наличие в макулярной зоне вишнёвого пятнышка. Поздняя амавротическая идиотия отличается отсутствием данного симптома, картиной пигментного ретинита на глазном дне. Лабораторные анализы. В крови обнаруживаются вакуолизированные лимфоциты. При проведении биохимического исследования крови могут определяться изменения липидного профиля (увеличение уровня фосфолипидов, холестерола), повышенная концентрация отдельных ферментов. Нейровизуализация. МРТ головного мозга визуализирует атрофию церебральных тканей, более заметную в мозжечке, затылочной области. Выраженность атрофических изменений максимальна при раннем дебюте, минимальна при поздней форме. Наряду с атрофией выявляется истончение зрительных нервов. Церебральная биопсия. Гистохимическое и цитологическое исследование материала из атрофических участков позволяет достоверно установить диагноз «амавротическая идиотия» по наличию характерных внутриклеточных липидных включений. По цвету окрашивания включений можно судить о форме заболевания. Генетический анализ. Консультация генетика включает сбор семейного анамнеза и составление генеалогического древа. Дает возможность подтвердить семейный характер, уточнить тип наследования патологии. Амавротическую идиотию дифференцируют от иных наследственных дисметаболических и дегенеративных болезней с поражением ЦНС. Ранний детский вариант необходимо отличать от болезни Ниманна-Пика, протекающей с выраженным поражением соматических органов. Поздняя форма требует дифференцировки от ряда заболеваний с ведущей мозжечковой и экстрапирамидной симптоматикой (рассеянного склероза, болезни Лафоры, лейкодистрофии). 6.Профилактика 1. Скрининг Скрининг БТС осуществляется двумя возможными путями: - Тест на определение носителя. Во время его проведения выявляют, является ли здоровый человек носителем одной копии мутации. Многие люди, желающие пройти тест на определение носителя, является парами из групп риска, которые планируют создать семью. Некоторые люди и супружеские пары хотят пройти скрининг, поскольку они знают о наличии генетического заболевания у предков или членов их семьи. - Пренатальное тестирование помогает определить, унаследовал ли плод две дефектные копии гена, по одной от каждого родителя. При использовании данной диагностики, как правило,нужно большое количество информации, о семейной истории и мутации (которые известны точно). Пренатальное тестирование для БТС обычно выполняют, если оба родителя не могут быть исключены как возможные носители. В некоторых случаях, статус матери, может быть известен, а отца или неизвестен или недоступен для тестирования. Данный тест может быть выполнен через анализ активности фермента HEXА в эмбриональных клетках полученных путем биопсии хориона или амниоцентеза. Если конкретная мутация была обнаружена у обоих родителей, то можно сделать более точное исследование с помощью технологий для анализа мутаций, а именно ПЦР (полимеразная цепная реакция, PCR). Доступны два технических подходы к тестированию мутаций Тея-Сакса. Первым подходом является испытание ферментативной активности, когда тестируется фенотип на молекулярном уровне путем измерения уровня активности ферментов, в то время как анализ мутаций (второй подход) тестирует непосредственно генотип, ища известные генетические маркеры. Как и во всех медико-биологических исследованиях, для обоих подходов характерны ложноположительные и ложно отрицательные результаты. Два метода используются параллельно, поскольку испытания ферментативной активности может оказаться измененным в случае всех мутаций, однако с некоторыми неубедительными результатами, в то время как анализ мутаций предоставляет достоверные результаты, но только для известных мутаций. Семейная история может быть использована для выбора более эффективного направления тестирования. Обе пренатальная диагностика и диагностика определения носителя путем определения ферментативной активности стали доступны в 1970-х годах. Анализ мутаций был постепенно добавлен в перечень исследований после 1990 года, поскольку лишь тогда уменьшилась стоимость ПЦР. Со временем, после того как известная база мутаций увеличилась, анализ мутаций стал играть более значительную роль. 2. Исследование ферментативной активности Исследование ферментативной активности позволяет выявить тех людей, у которых понижен уровень гексозаминидазы А. Появление тестов, помогающих определить уровень фермента в сыворотке крови сделал возможным проведение широкомасштабного скрининга болезни Тея-Сакса для тех групп населения у которых повышен риск возникновения заболевания, в частности у евреев ашкенази. Разработан в конце 1960-х, а затем автоматизирован в 1970-х годах тест стал первым медицинским генетическим тестом. При первом применении тест показал несколько ложных положительных результатов среди евреев ашкенази (которые были первой целевой группой для скрининга). Успешное исследование ферментативной активности среди жителей одной популяции не всегда 100% верно для других этнических групп, в силу различия мутационной базы. При различных мутациях, уровень фермента - разный, а соответственно поэтому, отличаются и результаты анализов. Многие полиморфизмы являются нейтральными, а другие влияют на фенотип, не вызывая заболевания. Наиболее эффективным было исследование, которое проводилось среди евреев ашкенази, ведь среди населения этой группы количество аллелей псевдо дефицита значительно меньше, чем среди населения в общей популяции. Наилучшим материалом для определения уровня фермента в организме до сих пор остается сыворотка крови, ведь ее исследования - недорогое и проводится без специальных инвазивных процедур. Как правило, цельная кровь сворачивается нормально, однако для определения активности фермента необходимо проанализировать его активность в лейкоцитах, белых кровяных тельцах, которые представляют собой лишь незначительную часть всей крови. Тестирование сыворотки крови лишь в 10% дает сомнительные результаты, если исследование проводится с использованием материала человека, который не относится к выше описанным этнических групп. Анализ сыворотки крови, как правило, не применяется при проверке уровня активности фермента у беременных женщин или у тех женщин, которые употребляют гормональные противозачаточные таблетки. Для того чтобы устранить эти пробелы, были разработаны другие методы, позволяющие определить необходимый уровень активности этого конкретного фермента. 3. Анализ мутаций Хотя изначально тестирование человеческих мутаций проводилось путем изъятия ДНК из больших образцов тканей, с современными технологиями, а именно, с использованием полимеразной цепной реакции, возможным стал забор небольших образцов ткани, которые можно получить с привлечением минимальных инвазивных методов, и сравнительно за очень низкими ценами. Технология ПЦР позволяет увеличить образец ДНК, а затем проверить генетические маркеры для выявления фактических мутаций. Имеющийся метод ПЦР тестирует панель из наиболее распространенных мутаций, хотя это оставляет открытой малую вероятность возникновения как ложно положительных, так и ложно отрицательных результатов. Этот метод является более эффективным, когда известно происхождение (родословная) обоих родителей, что позволяет правильно выбрать генетические маркеры. Генетические консультанты, работающие с парами, которые планируют зачать ребенка, оценивают факторы риска на основе происхождения (родословной) будущих родителей для того, чтобы определить, какой метод тестирования является более уместным. Технология анализа мутаций значительно подешевела с 1980 года, в связи с техническим развитием, которое происходило параллельно с прогрессом в области вычислений и технологии обработки информации. В то же время, возросло количество известных мутаций, что позволило исследователям и практикам правильно интерпретировать полученные данные, о мутациях. Вскоре, определения последовательности и анализ всего гена HEXA для тех людей, которые находятся в зоне риска, будет доступным по стоимости. Возможна даже такая перспектива, что в будущем, все люди, даже те, у которых нет никаких известных факторов риска, будут в состоянии позволить себе сделать полное исследование нуклеотидной последовательности своего генома (секвенирование). Это станет реальностью с помощью использования современных биотехнологий (персонализированная геномика, как часть более общей персонализированной медицины). Такая проверка будет идентифицировать новые, а также известные мутаций. Поскольку стоимость анализа мутаций постоянно снижается, генетики должны учитывать факт того, что полное секвенирование генома определяет много полиморфизмов, многие из которых являются нейтральными или безвредными. Чешский генетик Ева Мачакова (Eva Machácková) пишет: "В некоторых случаях трудно различить, является ли обнаруженный вариант последовательности - мутацией, или это нейтральное (полиморфное) изменение без какого-либо влияния на фенотип. Интерпретация редких вариантов последовательности неизвестного доселе значения обнаруженного в генах, изменения в которых вызывают болезни, становится все более важной проблемой. " Успешный опыт скрининга евреев Ашкенази Скрининг носителей болезни Тея-Сакса был одним из первых крупных успехов в сфере генетического консультирования и диагностики. Проактивное тестирование было достаточно эффективным при уменьшении частоты появления БТС среди евреев Ашкенази, как в Израиле, так и среди жителей диаспоры. В 2000 году, Майкл Кабак (Michael Kaback) сообщил, что в Соединенных Штатах и Канаде, случаи заболеваемости БТС среди еврейского населения снизились более чем на 90% с появлением генетического скрининга. 18 января 2005, израильская газета (выходит на английском языке и иврите) "Га-арец" ("Haaretz") сообщила, что болезнь Тея-Сакса как одна из наиболее распространенных болезней среди еврейского народа была почти полностью ликвидирована. С 10 младенцев, рожденных с БТС в Северной Америке в 2003 году, ни один из них не был из еврейской семьи. В Израиле, только один ребенок родился с болезнью Тея-Сакса в 2003 году, и по предварительным результатам начала 2005 года было отмечено, что в 2004 году ни один младенец, который появился на свет, не был болен БТС. Стратегии профилактики (предупреждения) болезни Для предотвращения или уменьшения случаев заболеваемости болезнью Тея-Сакса среди населения евреев Ашкенази были использовано три подхода: - Пренатальная диагностика. Если оба родителя определены как носители, пренатальный генетический тест может определить, унаследовал ли плод по одной дефектной копии гена от обоих родителей. Для пар, желающих прервать беременность, это исключает риск БТС, но аборт в некоторых семьях поднимает этические вопросы. Биопсия хориона (CVS), которая может быть выполнена после 10-й недели беременности (т.е. на ранних сроках), является наиболее распространенной формой пренатальной диагностики. Оба CVS и амниоцентез (анализ околоплодных вод) сопровождаются риском для развития плода, поэтому необходимо взвесить все возможные преимущества, особенно в тех случаях, когда известен только статус носителя одного из родителей. - Выбор партнера. В ортодоксальных еврейских кругах, Комитет предупреждения генетических заболеваний (Dor Yeshorim) проводит анонимную программу скрининга, которая в свою очередь может помочь избежать женитьбе пар, которые могут зачать ребенка с болезнью Тея-Сакса или иным генетическим заболеванием. Номи Стоун (Nomi Stone) из Дартмутского колледжа (Dartmouth College) описывает этот подход следующим образом: - "Ортодоксальные еврейские школьники сдают анализ крови для определения того, есть ли у них ген, вызывающий БТС и вместо того, чтобы получать прямые результаты, каждому человеку присваивается шестизначный идентификационный номер. Пары могут позвонить на телефон горячей линии, и если оба родителя являются носителями, они будут считаться "несовместимыми". Людям прямо не сообщают об их статусе, для того чтобы избежать любой возможности стигматизации и дискриминации». Стоун отмечает, что этот подход, является эффективным в пределах узких групп населения, таких, как хасиды или ортодоксальные евреи, и неэффективным при применении в общей популяции. - Предимплантанционная генетическая диагностика. После получения яйцеклеток матери для искусственного оплодотворения и зачатия ребенка вне матки, возможным является проверка эмбриона до имплантации. Для переноса в матку матери избираются только здоровые эмбрионы. В дополнение к болезни Тея-Сакса, ПГД используется для предотвращения муковисцидоза, серповидно-клеточной анемии, болезни Хантингтона и других генетических нарушений. Однако этот метод требует больших затрат, поскольку при нем задействованы дорогие инвазивные медицинские технологии. Модель общественной профилактики Майкл Кабак (Michael Kaback,), специалист по детской неврологии, работающий в Университете Джона Хопкинса (Johns Hopkins University), в 1969 году исследовал две семьи, члены которых были больны БТС. В то время ученые только начали исследовать биохимические основы болезни и определили, что заболевание возникает вследствие нарушения действия фермента участвующего в метаболическом процессе. Кабак разработал, а затем автоматизировал тест, который позволял определить уровень активности фермента и, соответственно, выявить носителей заболевания. При использовании для целевых групп населения, этот относительно недорогой тест оказался статистически достоверным (т.е., уровень ошибок и положительно ложных результатов был очень низким). Впервые в истории медицины, появилась возможность применения широкого скрининга для определения носителей генетического заболевания. И при этом, врач или другой медицинский специалист мог предоставить семье консультацию по профилактике возникновения заболевания. В течение нескольких десятилетий, болезнь была практически ликвидирована среди евреев-ашкенази. И большинство случаев БТС, которые возникают сегодня, появляются в тех семьях, которые не имеют видимых факторов риска. Кабак и его коллеги провели также первую программу массового скрининга, которая позволила определить носителей генетического заболевания. Каждый аспект этого исторического исследования был тщательно спланирован и включал налаженную систему связей с общественностью, процедур забора крови, лабораторных учреждений, результатов (протоколов) анализов и дальнейшее генетическое консультирование. В мае 1971 года, более 1800 молодых людей, которые по происхождению были евреями ашкенази и проживали в Балтиморе и Вашингтоне (округ Колумбия, США) были бесплатно проверены на наличие болезнетворных мутаций, в частности, было определено являются ли они носителями этих нарушений. Успех этой программы показал эффективность такой проверки для установления уровня распространенности заболевания среди определенной популяции. В течение нескольких лет, такие скрининг программы периодически проводились среди евреев ашкенази на всей территории Соединенных Штатов, Канады, Западной Европы и Израиля. Болезнь Тея-Сакса стала моделью для демонстрации того, как можно предотвратить распространение всех генетических заболеваний. В США до 1970 года, БТС поражала примерно 50-70 младенцев ежегодно (среди семей евреев ашкенази). И около 10 случаев ежегодно возникало у детей, без семейной истории заболевания. К 1970 году, болезнь никогда не диагностировалась сразу после рождения. Врачи, уже позже ставили диагноз БТС, после того, как было ясно, что ребенок физически не развивается. Кроме того, врачи не могли ничего сделать, чтобы помочь родителям и семьям больного младенца. И, несмотря на то, что генетические основы БТС уже были известны, однако дородовое тестирование еще не было доступно и, соответственно, в семьях с повышенным риском возникновения БТС, каждую следующую беременность была 25% вероятность рождения больного ребенка. В первые 30 лет испытаний, с 1969 по 1998 год, было протестировано более 1,3 млн. человек и определены 48864 носителей. У семей с повышенным риском, т.е. среди пар, где муж и жена были носителями БТС, более чем 3000 беременностей были исследованы с помощью методов амниоцентеза или биопсии хориона. Из 604 беременностей, при которых осуществлялась пренатальная диагностика для определения болезни Тея-Сакса, 583 беременности были заблаговременно прерваны. Среди 21 беременности, которые не были остановлены, у 20 детей развилась классическая детская форма БТС и в одном случае, расстройство начал проявляться позже, что свидетельствует о взрослой форме заболевания. Более чем в 2500 случаях беременности, семьи с повышенным риском возникновения заболевания были уверены, что их дети не будут поражены БТС. И только три плода, у которых после рождения обнаружили детскую форму БТС, по ошибке были определены как здоровые. 7.Методы коррекции Специфическая терапия не разработана. Проводится симптоматическое поддерживающее лечение. При наличии эпилептических пароксизмов применяют антиконвульсанты, психических отклонений — психотропные препараты (седативные, транквилизаторы, нейролептики). Отдельные клиницисты указывают на эффективность переливания плазмы, препаратов крови. Рекомендована витаминотерапия, общеукрепляющие мероприятия. На поздних стадиях больной нуждается в тщательном уходе, профилактике инфекционных осложнений. Перспективным направлением в поиске эффективных методов лечения является генная инженерия, однако существенные результаты в этой области пока не достигнуты. 8.Частота фенотипического проявления в популяциях БТС - это аутосомно-рецессивное генетическое заболевание. Это означает, что в том случае, если оба родителя являются носителями дефектного гена, то риск того, что новорожденный ребенок будет больным составляет 25%. Аутосомные гены - это хромосомные гены, они не находятся на одной из половых хромосом. Каждый человек является носителем двух копий каждого аутосомно гена, по одной унаследованной от каждого из родителей. Если оба родителя - носители мутации, то согласно генетических законов Менделя, вероятность передачи болезни ребенку составляет 25%. Как и все генетические заболевания, ХТС может возникнуть в любом поколении, при этом не важно, когда впервые возникла мутация. Хотя мутации, которые вызывают БТС, встречаются довольно редко. Аутосомно-рецессивные заболевания возникают, если ребенок наследует две копии дефектного аутосомно гена, то есть когда одна копия не может участвовать в процессе транскрипции или экспрессии в качестве функционального продукта для образования фермента. БТС вызвана мутацией гена HEXA, который находится на 15 хромосоме и кодирует деятельность альфа-субъединицы лизосомного фермента бета-N-ацетилгексоаминидазы А. К 2000 году, было определено более 100 мутаций в гене HEXA, однако, еще и сегодня количество известных мутаций постоянно увеличивается. Эти мутации происходят в виде вставок пар оснований, их делеций, это могут быть сплайс-сайт мутации, точечные мутации и другие. Каждая из этих мутаций изменяет белковый продукт, и тем самым подавляет активность фермента. Проведенные недавно демографические исследования, показали, какие из мутаций возникают и распространяются в пределах малочисленных этнических групп. Основой для исследования стали следующие группы: • Евреи Ашкенази. Для них характерна вставка четырех пар оснований в 11 экзоне (1278insTATC). Это приводит к повреждению рамки считывания для HEXA гена. Эта мутация является самой распространенной среди евреев ашкенази и приводит к появлению инфантильной формы болезни Тея-Сакса. • Кейджн. Эта этническая группа (население которой проживает сегодня в Южной Луизиане, США), была отделена от остального населения на несколько веков через языковые различия. БТС вызывают те же мутации, которые являются самыми распространенными среди евреев Ашкенази. Исследователи изучили родословную всех носителей из нескольких семей Луизианы и определили семейную пару, у которых впервые родился ребенок с БТС. Однако, это супруги не были потомками евреев, живших во Франции в XVIII веке. • Франко-Канадцы. Для этой популяции характерна делеция длинной последовательности нуклеотидов, которая влечет возникновение тех же патологий, которые вызывают вышеописанные мутации (встречающиеся у евреев ашкенази и кейджн). Как и количество евреев ашкенази, так и количество лиц франко-канадского населения быстро увеличилось, из небольшой группы учредителей, однако, при этом они оставались изолированными от остального населения через географические, культурные и языковые барьеры. Ранее считалось, что мутации в этих двух группах населения - идентичны, а распространенность БТС в восточной провинции Квебека вызвана потоком генов. Некоторые ученые тогда утверждали, что «сексуально активный еврейский предок» привел к возникновению болезнетворной мутации среди франко-канадского населения. Эта теория в узких кругах (среди ученых генетиков) стала известна под названием «Гипотеза о еврейском торговце мехами». Однако последующие исследования показали, что две мутации не имеют между собой ничего общего. В 1960-х и начале 1970-х годов, когда впервые стали известны биохимические основы болезни Тея-Сакса, последовательность мутации, которая вызвала любое генетическое заболевание не могла быть точно определена. Исследователи той эпохи еще не знали на сколько распространенным может быть полиморфизм. Знание того времени отражает именно «гипотеза о еврейском торговце мехами», ведь согласно ей, возможно распространение только одной мутации между популяциями. Дальнейшие исследования показали, что БТС может вызвать большое количество мутаций, каждая из которых вызывает появление различных форм заболевания. Именно БТС стала первым генетическим нарушением, которое показало возможность возникновения такого явления как компаундная (объединенная) гетерозиготность. Такие основательные знания стали доступны благодаря тому, что БТС была первой болезнью, для определения которой начали широко использовать генетический скрининг. Само явление компаудной гетерозиготности объясняет различные формы расстройства, в том числе и возникновение взрослой формы БТС. Потенциально, заболевание может возникнуть в результате наследования двух отличных мутировавших копий гена HEXA, по одной от каждого родителя. Классическая инфантильная форма БТС возникает, если ребенок унаследовал от обоих родителей одинаково мутировавшие копии гена, нарушение функции которого вызывает полную инактивацию процесса расщепления (биодеградации) ганглиозидов. Взрослая форма БТС возникает через наследование различных мутаций, и несмотря на то, что человек может быть гетерозиготным, он может унаследовать две различные мутации гена HEXA, совместное действие которых приводит к инактивации, изменению или уменьшению активности нужного фермента. Если у пациента хотя бы одна копия гена HEXA позволяет гексозаминидазе осуществлять свои функции, то результатом этого является возникновение взрослой формы БТС. У гетерозиготных носителей, т.е. у лиц, которые унаследовали лишь одну мутантную аллель, уровень активности фермента тоже несколько понижен, однако никаких признаков или симптомов заболевания у них не проявляется. Брюс Корф объясняет, почему у носителей рецессивных мутаций, как правило, не возникает симптомов генетического заболевания: «биохимические основы доминирования аллелей дикого типа над мутантными аллелями при врожденных метаболических заболеваниях, можно понять, изучив процесс функционирования белков. Ферменты - белки, которые катализируют химические реакции, т.е. для нормального осуществления реакции катализа необходимо лишь небольшое количество вещества. Если у гомозиготных особей, ген кодирующий деятельность фермента мутирован, то это приводит к уменьшению активности фермента или вообще к его отсутствию в организме, т.е. у этого человека будет проявляться ненормальный фенотип. Зато у гетерозиготных лиц уровень активности фермента составляет не менее 50% от нормального уровня, через экспрессию (действие) аллелей «дикого типа». Обычно этого достаточно, чтобы предотвратить нарушение фенотипа». Заключение Болезнь Тея-Сакса не поддается лечению. Клиническая картина обычно нарастает постепенно и также постепенно ведет к смерти. Прогноз заболевания неутешителен: сначала болезнь ведет к инвалидности, а впоследствии к смерти. Продолжительность жизни больного зависит в первую очередь от тяжести симптомов заболевания. Бывает, что такие пациенты могут прожить столько же, сколько и здоровые люди. Список литературы: Бадалян Л. О., Таболин В. А. и Вельтищев Ю. Е. Наследственные болезни у детей, с. 82, М., 1971; Гербер Э. Л. и Мошковская Р. Д. Поздняя форма амавротической идиотии, Сб. науч. трудов, посвящ. 150-летию Моск. психоневрол. б-цы № 3, в. 4, с. 365, 1963; Мнухин С. С. Амавротическая идиотия, Многотомн. руководство по неврол., под ред. С. Н. Давиденкова, т. 7, с. 366, Л., 1960; Bergener M. u. Jungklaass F. К. Beitrag zur Klinik und Genetik der amaurotischen Idiotie (Spätinfantile und Spätform) unter besonderer Beriicksichtigung diagnostischer und differentialdiagnostischer Probleme, Nervenarzt, S. 316, 1968; Cerebral sphingolipidoses, ed. by M. A. Stanley a. B. W. Volk, N. Y.—L., 1962, bibliogr.; Jatzkewitz H. Evidence for metabolic blocks in sphingolipidoses, Proc. 5-th int. congr. neuropathol., p. 417, Amsterdam a. o., 1966; Schettler G. Gangliosidosen, Handb. inn. Med., hrsg. v. G. Bergmann u. a., Bd 7, T. 2, S. 657, В. u. a., 1955, Bibliogr.; Schneck L. Volk B. W. a. Saifer A. The gangliosidoses, Amer. J. Med., v. 46, p. 245, 1969, bibliogr.; Stanbury J. В. а. о. The metabolic basis of inherited disease, N. Y. a. o., 1966; Suzuku J. Y. a. o. Gm2-gangliosidosis with total hexosaminidase deficiency, Neurology (Minneap.), v. 21, p. 313, 1971, bibliogr. Л. О. Бадалян; В. В. Ковалев (психиат.). |