болезнь иценко-кушинга. б-нь иценко кушинга. Реферат болезнь Иценко кушинга студентка 410п группы Овсянникова Татьяна Витальевна
 Скачать 41.56 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО ОрГМУ МИНЗДРАВА РФ Кафедра акушерства и гинекологии РЕФЕРАТ Болезнь Иценко- Кушинга Выполнила: студентка 410п группы Овсянникова Татьяна Витальевна Проверила: к.мед.н., ст.преподаватель Кутлубаева Эльвира Рафиковна Оренбург – 2022 Содержание: 1. Введение 3 2. Определение и классификация 4 3. Этиопатогенез 5 4. Клиническая картина 6 5. Диагностика и дифференциальная диагностика 9 6. Лечение и прогноз 11 7. Список используемой литературы 15 Введение Болезнь Иценко-Кушинга одно из тяжелых нейроэндокринных заболеваний. Среди прочих форм гиперкортицизма оно наиболее часто встречается в 70% от всех случаев. В нашей стране большой вклад с изучение патогенеза заболевания, его диагностики и лечения внесли Е. А. Васюкова (1952), Н. А. Юдаев с сотр., (1975), А. П. Калинин (1975), Комиссаренко (1980). Но, несмотря на достаточное количество экспериментальных и клинических работ, остаются нерешенные вопросы, так, например, еще дискутируется вопрос о гипофизарном или гипоталамическом происхождении заболевания. Окончательно не исследованы биологические эффекты действия избытка глюкокортикоидов на различные, клинические проявления заболевания. С развитием радиоиммунных методов исследования гормонов меняются и подходы к диагностике заболевания. Применение новых методов визуализации гипофиза и надпочечников, таких как компьютерная томография и магнитно- резонансная томография предоставляют возможность детально и достоверно изучить нарушения в этих органах эндокринной системы. За последние 10—15 лет изменились и подходы к лечению этого тяжелого нейроэндокринного заболевания. Применяются воздействия на уровне гипофиза: или лучевая деструкция кортикотропином или хирургическая аденомэктомия. Болезнь Иценко — Кушинга (БИК) — тяжелое многосимптомное заболевание гипоталамо-гипофизарного генеза, протекающее с клинической картиной гиперкортицизма, обусловленное наличием опухоли гипофиза (85 %) или гиперплазии гипофиза и характеризующееся повышенной секрецией адренокортикотропного гормона (АКТГ) и увеличением продукции кортизола корой надпочечников. Классификация: 1. Выделяют несколько степеней тяжести БИК: - легкая форма (умеренно выраженные симптомы заболевания); - среднетяжелая форма (выраженные симптомы в отсутствие осложнений); - тяжелая форма (выраженные симптомы в сочетании с осложнениями, включающими сердечно-легочную недостаточность, стероидный диабет, прогрессирующую миопатию, патологические переломы, тяжелые психические расстройства). 2. В зависимости от быстроты развития гиперкортицизма выделяют : - быстропрогрессирующее (3–6 месяцев) - торпидное течение заболевания (> одного года). Различают четыре главные причины состояния избытка глюкокортикоидов любого происхождения: 1. Экзогенные глюкокортикоиды. Синдром Кушинга развивается со временем у больных, которые получают глюкокортикоиды по поводу воспалительных или аутоиммунных заболеваний (в том числе бронхиальная астма, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, заболевания кожи). 2. Гипофизарный синдром Кушинга. Эта патология, называемая болезнью Иценко — Кушинга, развивается при доброкачественных аденомах гипофиза, которые секретируют избыток АКТГ. 3. Эктопическая продукция АКТГ. Из двух вариантов эктопической продукции АКТГ первой разновидности обусловлен злокачественными опухолями, чаще легких. У больных имеются явные признаки метастазирующей опухоли: потеря веса, гипертензия, гипокалиемия и гиперпигментация. Вторая разновидность обусловлена медленно растущими опухолями, обозначаемыми как карциноиды. Больные с карциноидными опухолями, продуцирующими АКТГ, могут иметь такие же клинические проявления и биохимические сдвиги, как и больные с гипофизарной болезнью Иценко — Кушинга. Таким образом, дифференциальная диагностика между гипофизарной опухолью и карциноидной опухолью у пациента с синдромом Кушинга затруднена. 4. Надпочечниковые причины синдрома Кушинга. Как доброкачественные, так и злокачественные опухоли надпочечников могут продуцировать избыток глюкокортикоидов и сопровождаться синдромом Кушинга. Доброкачественные аденомы надпочечников клинически напоминают другие разновидности этого синдрома; гирсутизм, однако, отсутствует, поскольку опухоль секретирует только кортизол, но не андрогены. Злокачественные карциномы надпочечников с проявлениями в виде синдрома Кушинга обычно представляют собой обширные опухоли в брюшной полости и имеют плохой прогноз. Этиология и патогенез Гипоталамо-гипофизарные нарушения могут возникать в результате воспалительных процессов, новообразований, травмы черепа; наиболее определенна этиологическая роль базофильной аденомы гипофиза. Часто причина заболевания остается неясной. Патогенез Патогенез определяется нарушением гипоталамо-гипофизарной регуляции деятельности коркового вещества надпочечников. Повышенное образование гипоталамусом кортикотропин-рилизинг-фактора вызывает активацию адренокортикотропной функции передней доли гипофиза, что ведет к гипертрофии и гиперфункции коркового вещества надпочечников, избыточному образованию глюкокортикоидов и андрогенов и развитию вторичного гиперкортицизма. Экспериментально установлено, что симптомы болезни можно вызвать длительным введением больших доз кортикостероидных препаратов или АКТГ и купировать двусторонней адреналэктомией. В патогенезе также играет роль ослабление допаминовой стимуляции ЦНС снижение чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы к кортикостероидам, нарушение суточного ритма секреции кортикотропин-рилизинг-фактора и АКТГ, повышение чувствительности коркового вещества надпочечников к АКТГ, нарушение процесса комплексации кортикостероидов с транскортином и увеличение содержания свободных гормонов в крови, повышение чувствительности периферических тканей к кортикостероидам. Основные проявления вызваны избыточной продукцией в организме глюкокортикоидов, в частности кортизола. Гиперкортицизм приводит к гипокалиемическому алкалозу и повышению натрия и хлора в сыворотке крови, к усилению процессов гликонеогенеза, увеличению содержания сахара в крови и в итоге к стероидному диабету. В условиях гиперкортицизма развивается остеопороз как результат распада белков и декальцификации костей. Нарушения обмена веществ в соединительной и мышечной тканях вызывают кожные проявления заболевания, полосы растяжения. Нарушения углеводного обмена при Иценко-Кушинга болезни связаны с усилением процессов гликонеогенеза, т. е. образованием углеводов из неуглеводных предшественников, преимущественно из аминокислот, образующихся при распаде белка. Определенная роль в генезе стероидного диабета отводится постепенному истощению инсулярного аппарата поджелудочной железы с возможным развитием в нем необратимых изменений и возникновением сахарного диабета. Изменение сосудистого тонуса, связанное с выраженным минералокортикоидным эффектом избытка глюкокортикоидов, приводит к артериальной гипертензии, нарушению деятельности сердечно-сосудистой и других систем организма. Структурно-функциональные нарушения в сердечно-сосудистой системе связаны с развитием электролитно-стероидной кардиопатии, нарушением проницаемости кровеносных капилляров. Нередко возникает сердечнососудистая недостаточность. Клинические признаки и симптомы Кортизол и другие глюкокортикоиды обладают разносторонними эффектами как физиологические регуляторы. Они повышают продукцию глюкозы, подавляют синтез белков и повышают их распад, стимулируют липолиз и влияют на иммунологические и воспалительные процессы. Глюкокортикоиды способствуют поддержанию артериального давления и в значительной степени обусловливают реакцию организма на стресс. Продукция кортизола надпочечниками стимулируется АКТГ. Секреция АКТГ, в свою очередь, зависит от вырабатывающихся в гипоталамусе КРГ и вазопрессина. Кортизол, воздействуя на гипофиз и гипоталамус, подавляет выработку АКТГ и КРГ. В обычных (нестрессовых) условиях продукция кортизола осуществляется в соответствии с определенными биологическими ритмами: с более высокой активностью по утрам и более низкой — поздно вечером. В стрессовых условиях секреция КРГ, АКТГ и кортизола возрастает, и биологические ритмы нарушаются. Поскольку содержание кортизола на протяжении суток может широко варьировать и определенным образом повышаться при стрессовом состоянии, бывает затруднительно различить нормальную и нарушенную секрецию этого гормона. Многие биохимические тесты используются для диагностики патологической гиперкортизолемии, но ни один из них не является абсолютно достоверным. Поэтому обследование больного с подозрением на БИК зачастую бывает сложным и может давать противоречивые результаты. Клиническая картина БИК обусловлена избыточной секрецией кортикостероидов, и в первую очередь ГКС. Характерно поражение практически всех органов и систем с развитием присущего гиперкортицизму симптомокомплекса. Диспластическое ожирение (наиболее ранний и часто встречаемый симптом). Характерно перераспределение подкожной жировой клетчатки (кушингоидный тип ожирения) с отложением жира в области плечевого пояса, надключичных пространств, над шейными позвонками («климактерический горбик») и на животе при сравнительно тонких конечностях. Лицо становится круглым (лунообразное), щеки — багрово-красного цвета (матронизм). Трофические изменения кожи. Кожные покровы истончены, сухие, с наклонностью к гиперкератозу, багрово-цианотичной окраски. На бедрах, груди, плечах, животе появляются полосы растяжения (стрии) красно-фиолетового цвета, обусловленные повышенным катаболизмом белков и истончением кожи. Характерно образование гематом при незначительных травмах вследствие повышенной ломкости капилляров и истончения кожи, гиперпигментация кожи в местах трения (шея, локтевые суставы, подмышечные впадины) вследствие повышенной секреции АКТГ. Часто у женщин отмечают гирсутизм (усы, борода, бакенбарды), гипертрихоз груди. Вторичный гипогонадизм (ранний симптом). У женщин нарушается менструальный цикл в виде опсоменореи и аменореи, что ведет к первичному или вторичному бесплодию. У мужчин снижается потенция и часто развивается гинекомастия. В пубертатном возрасте у мальчиков отмечается недоразвитие яичек и полового члена, а у девочек — недоразвитие молочных желез и первичная аменорея. Эти изменения сопровождаются снижением в плазме гонадотропинов, тестостерона и эстрогенов. Артериальная гипертензия (АГ). Развивается у большинства больных. Впоследствии возможны нарушения метаболизма миокарда и появление симптомов сердечной недостаточности. Часто на электрокардиографии (ЭКГ) можно видеть признаки гипертрофии левого желудочка. Миопатия. Гипотрофия мышц, затрагивающая поперечно-полосатую и мышечную системы, особенно верхних и нижних конечностей (истончение рук и ног), атрофия мышц передней брюшной стенки с увеличением живота. Нарушения углеводного обмена. Проявляются нарушением толерантности к глюкозе (у 70–80 % больных) или сахарным диабетом (СД) 2-го типа. Для СД характерны гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, отсутствие склонности к кетоацидозу, благоприятное течение (обычно для компенсации углеводного обмена достаточно назначения диеты и пероральных сахароснижающих средств). Вторичный иммунодефицит. Проявляется гнойничковыми (акне) или грибковыми поражениями кожи и ногтевых пластин, трофическими язвами голеней, длительным периодом заживления послеоперационных ран, хроническим пиелонефритом. Характерно угнетение всех звеньев клеточного иммунитета (уменьшение числа Т- и В-лимфоцитов), снижение активности фагоцитов и снижение гуморального иммунитета. Изменения вегетативной нервной системы ярко выражены и многообразны, они формируют синдром вегетативной дистонии, который проявляется эмоционально-личностными сдвигами — от нарушения настроения и сна до выраженных психозов. Изменения костной системы. У детей и подростков ранними симптомами гиперкортицизма являются замедление темпов роста или полная его остановка, а также задержка дифференцировки скелета; имеется разница между паспортным и костным возрастом в 1–5 лет. Стероидный остеопороз с деминерализацией костей и подавлением синтеза белкового матрикса в любом возрасте относится к наиболее тяжелым проявлениям гиперкортицизма. Выраженность процесса зависит от степени и длительности гиперкортицизма. Частыми симптомами остеопороза служат боли в позвоночнике, нередко снижение высоты тел позвонков и спонтанные переломы ребер и позвонков. Таким образом, проявлениями избытка глюкокортикоидов являются: 1) ожирение, особенно выраженное в области туловища, с истончением конечностей, лунообразным лицом, надключичными жировыми подушками и «загривком буйвола»; 2) истончение кожи с румянцем на лице, легким возникновением кровоподтеков и появлением полос растяжения; 3) мышечная слабость, особенно слабость и атрофия проксимальных мышц; 4) гипертензия, атеросклероз, застойная сердечная недостаточность и отеки; 5) дисфункция половых желез и нарушения менструального цикла; 6) нервные расстройства, включая депрессию, эмоциональную лабильность, возбудимость и расстройства сна; 7) остеопороз и переломы; 8) повышенная частота инфекционных заболеваний и плохое заживление ран. Диагностика Гиперкортицизм можно заподозрить на основании характерных жалоб, анамнеза (исключение экзогенного приема стероидов) и клинической симптоматики. Однако клиническая картина экзогенного и различных эндогенных форм гиперкортицизма сходна, поэтому для постановки диагноза БИК следует провести дифференциальную диагностику с другими АКТГ-зависимыми и АКТГ-независимыми формами гиперкортицизма. Наилучшим скрининговым тестом на избыточную продукцию кортизола является исследование собранной за 24 часа мочи на наличие свободного кортизола и креатинина. Другим часто используемым скрининговым тестом является вечерний тест с применением низких доз дексаметазона. Больной принимает 1 мг дексаметазона в 11 часов вечера, а в 8 часов утра на следующий день производят определение содержания кортизола в сыворотке крови. У здоровых лиц с интактной функцией гипоталамуса, гипофиза и надпочечников дексаметазон (мощный глюкокортикоид, который не дает перекрестных реакций при определении содержания кортизола) подавляет продукцию КРГ, АКТГ и кортизола. У больных с синдромом Кушинга любого типа после введения такой дозы дексаметазона продукция кортизола не подавляется. К сожалению, вечерний тест подавления дексаметазоном недостаточно достоверен. У некоторых больных БИК дексаметазон подавляет выработку кортизола, а у многих больных без синдрома Кушинга — нет, особенно если они болеют другими острыми или хроническими заболеваниями, депрессией или являются алкоголиками. Все перечисленные заболевания активируют систему «гипоталамус — гипофиз — надпочечники» в результате стресса и делают больного резистентным к подавлению дексаметазоном. Из-за таких сложностей при начальном скрининговом тесте на синдром Кушинга больному может потребоваться повторное обследование спустя некоторое время. Двухдневные тесты подавления с низкой и высокой дозой дексаметазона ранее широко использовались в дифференциальной диагностике гипофизарных, эктопических и надпочечниковых разновидностей синдрома Кушинга. Хотя эти тесты используют до сих пор, результаты их зачастую бывают сомнительными, с высокой частотой ложноположительных и ложноотрицательных реакций. Поэтому в настоящее время эти тесты в некоторой степени вытесняются более точными методами определения АКТГ, вечерним тестом с высокой дозой дексаметазона, тестами стимуляции КРГ. Лабораторно-инструментальное обследование включает следующие этапы: — выявление повышенной продукции кортизола и оценка суточного ритма секреции кортизола; — оценка функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (дифференциальная диагностика гиперкортицизма); — топическая диагностика для выявления опухоли или гиперплазии гипофиза/надпочечников; — дополнительные методы обследования для уточнения тяжести заболевания. Дополнительные методы обследования для уточнения тяжести заболевания К дополнительным методам обследования при БИК относят биохимический анализ крови (калий, натрий, кальций ионизированный, фосфор, щелочная фосфатаза, креатинин, общий белок, ACT, АЛТ), коагулограмму, общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посевы крови и мочи на стерильность, рентгенографию грудной клетки, грудного и поясничного отделов позвоночника, денситометрию поясничного отдела позвоночника, определение глюкозы в крови, при необходимости — проведение перорального глюкозотолерантного теста и определение гликозилированного гемоглобина (НbА1c), ЭКГ, эхокардиографию, офтальмоскопию с периметрией, консультации нейрохирурга, хирурга, радиолога, офтальмолога, оториноларинголога, гинеколога, кардиолога. Дифференциальная диагностика Чаще всего БИК дифференцируют с другими формами АКТГ-зависимого и АКТГ-независимого гиперкортицизма, а также с функциональным гиперкортицизмом, например, при ожирении. Для этого необходима оценка функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Также необходимо помнить о возможности повышения уровня кортизола при приеме пероральных контрацептивов. Для этого состояния характерно повышение уровня общего кортизола при нормальном уровне свободного гормона. Лечение Лечение БИК должно быть направлено на исчезновение основных клинических симптомов гиперкортицизма, стойкую нормализацию уровня АКТГ и кортизола в плазме крови с восстановлением их суточного ритма и нормализацию кортизола в суточной моче. К основным методам лечения БИК относят хирургическое лечение (транссфеноидальная аденомэктомия, адреналэктомия) и лучевую терапию (протонотерапия, дистанционная γ-терапия). Выбор метода лечения определяется следующими факторами: размером и характером роста аденомы гипофиза по данным МРТ или КТ, тяжестью заболевания, возрастом больного, наличием тяжелых сопутствующихзаболеваний, желанием пациента. Медикаментозную терапию применяют только как дополнение к основным методам лечения с целью снижения секреции кортизола и скорейшего наступления ремиссии заболевания. Хирургическое лечение Транссфеноидальная аденомэктомия используется практически при любой степени тяжести БИК, при наличии аденомы гипофиза по данным МРТ или KT. Быстрая и стойкая ремиссия заболевания достигается в 84–95 % случаев. Этот метод практически не имеет противопоказаний (кроме тяжелых сопутствующих соматических заболеваний), сопровождается минимальным количеством серьезных осложнений (около 2–3 %) и низкой послеоперационной летальностью (0–1 %). Тактика ведения больных при отсутствии достижения ремиссии или рецидиве заболевания в каждом конкретном случае требует индивидуального подхода (повторная аденомэктомия, лучевая терапия, адреналэктомия, медикаментозная терапия блокаторами стероидогенеза). Тотальная одно- или двухсторонняя адреналэктомия применяется только в комбинации с лучевой терапией. Односторонняя адреналэктомия с облучением гипофиза проводится при средних и среднетяжелых формах заболевания в случаях невозможности аденомэктомии. При крайне тяжелой и прогрессирующей формах заболевания проводится двухсторонняя адреналэктомия в сочетании с лучевой терапией для профилактики развития синдрома Нельсона (прогрессирование роста аденомы гипофиза при отсутствии надпочечников). После тотальной двухсторонней адреналэктомии пациент пожизненно получает заместительную гормональную терапию. Лучевая терапия Включает протонное облучение и дистанционную γ-терапию. При протонном облучении используют узкие пучки протонов, обладающие высокой энергией и большой проникающей способностью. Облучение проводят однократно, доза облучения составляет 80–90 Гр. Абсолютными противопоказаниями к проведению протонотерапии являются опухоль гипофиза более 15 мм в диаметре и ее супраселлярное распространение. Эффективность протонотерапии как самостоятельного метода лечения у пациентов молодого возраста при легком течении заболевания может достигать 96 % (через 1–2 года). При среднетяжелой форме протонотерапию комбинируют с адреналэктомией; при этом эффективность достигает 82 %. γ-терапия как самостоятельный метод лечения применяется в последнее время редко, только при невозможности проведения аденомэктомии или протонотерапии. Суммарную дозу в 50 Гр пациент получает за 20–25 сеансов, γ-терапия используется в комбинации с адреналэктомией. В настоящее время γ-терапия чаще используется в том случае, если имеется неполное удаление опухоли гипофиза или в клетках удаленной аденомы обнаружены атипизм и митоз. Эффективность γ-терапии через 15–24 месяца достигает только 66 %. Медикаментозная терапия гиперкортицизма В рамках подготовки больного к оперативному лечению или лучевой терапии, в послеоперационном периоде с целью сокращения времени наступления ремиссии назначают: — аминоглутетимид — 250 мг 2–3 р/сут (в 8–9 ч и 16–18 ч) под контролем экскреции кортизола в суточной моче не реже одного раза в 10–12 дней до операции или наступления ремиссии после оперативного лечения; при необходимости возможно увеличение дозы на 250 мг/сут каждую неделю до максимально переносимой дозы, но не более 1000–1500 мг/сут, или — кетоконазол — внутрь 200 мг 2–3 р/сут под контролем экскреции кортизола в суточной моче не реже одного раза в 10–12 дней до операции или наступления ремиссии после оперативного лечения, возможно увеличение дозы до максимальной — 1000 г/сут, или — митотан — внутрь 500 мг 2–3 р/сут под контролем экскреции кортизола в суточной моче не реже одного раза в 10–12 дней до операции или наступления ремиссии после оперативного лечения, возможно увеличение дозы до 3–5 мг/сут, а при необходимости и хорошей переносимости лекарственного средства — до 8–12 мг/сут. Выбор лекарственного средства и коррекция дозы зависят от переносимости, а также от клинических проявлений заболевания и выраженности гиперкортицизма. Лечение начинают со средних доз, затем дозу корригируют в зависимости от суточной экскреции кортизола с мочой. Оценка эффективности лечения Эффективность медикаментозного лечения заболевания определяют по суточной экскреции кортизола с мочой. Оценка эффективности лечения и определение ремиссии заболевания после аденомэктомии проводится через 6 месяцев, а после лучевой терапии —через 8–12 и более месяцев. Об эффективности лечения свидетельствуют: — регресс основных клинических симптомов гиперкортицизма; — нормальные уровни кортизола и АКТГ в плазме крови; — нормальный суточный ритм секреции кортизола и АКТГ; — нормальная суточная экскреция кортизола с мочой; — положительная малая проба с дексаметазоном; — отсутствие признаков рецидива аденомы гипофиза по данным МРТ головного мозга. В дальнейшем оценка эффективности лечения должна проводиться ежегодно в течение 5–6 лет и более. Осложнения и побочные эффекты лечения Передозировка лекарственных средств, блокирующих биосинтез стероидов в надпочечниках, может приводить к развитию надпочечниковой недостаточности. Ошибки и необоснованные назначения Основной ошибкой является неправильный выбор тактики лечения (операция, лучевая или консервативная терапия). Прогноз Прогноз зависит от правильности и своевременности лечения. При транссфеноидальной аденомэктомии быстрая и стойкая ремиссия заболевания достигается в 84–95 % случаев. Частота серьезных осложнений операции составляет около 2–3 %, послеоперационная летальность — 0–1 %. Эффективность протонотерапии как самостоятельного метода лечения у пациентов молодого возраста при легком течении заболевания может достигать 96 % (через 1–2 года), при комбинации протонотерапии с адреналэктомией — 82 %. Эффективность у терапии через 15–24 месяца достигает только 66 %. Список используемой литературы 1. Эндокринология / Под ред. проф. П.Н. Боднара. — Винница: НОВА КНИГА, 2007. — 344 с. 2. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ / Под общ. ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М.: Литтерра, 2010. 3. Мельниченко Г.А., Марова Е.И., Дзеранова Л.К. Диагностика и лечение нейроэндокринных заболеваний. — М.: Адамантъ, 2012. 4. Моисеев B.C. Болезни эндокринной системы // Внутренние болезни. Под ред. А.В. Сумарокова. М., Медицина, 2004, т. 2, с. 286 - 396. |