Подагра Реферат. Реферат Диагностика и лечение подагры
 Скачать 49.9 Kb.
|
|
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ РЕФЕРАТ «Диагностика и лечение подагры» По дисциплине: Автор: Студент 4 курса лечебного отделения Гр № Напиши сам группу и ФМО преподавателя Преподаватель: заведующий кафедрой лучевой диагностики Поморцев А.В. (должность, фамилия, инициалы) г. Краснодар. 2018 год Содержание: Введение………………………………………………………………………..3 1. Эпидемиология……………………………………………………………...4 2. Этиология. Факторы развития заболевания ………………………………5 3. Патогенез…………………………………………………………………….6 4. Симптомы и течение заболевания…………………………………………7 5. Диагностика………………………………………………………………….8 5.1. Диагностические критерии подагры (ВОЗ 2000г)……………………9 6. Лечение………………………………………………………………………10 6.1. Лечение при остром приступе подагры………………………………10 6.2. Диета…………………………………………………………………….12 7. Заключение…………………………………………………………………..13 Список литературы…………………………………………………………….15 Введение Подагру называли «королевой болезней» и «болезнью королей». Подагрой страдали великие люди во все эпохи: Александр Македонский, Генрих VI, Кромвель, Вольтер, Галилей, кардинал Мазарини, Иван Грозный, Борис Годунов, Петр I, Микеланджело, Пушкин, Тургенев, Мопассан, Стендаль, Бетховен, Колумб, Ньютон, Чарльз Дарвин, Гете, Бисмарк, Суворов, Чарли Чаплин. Подагра описана еще Гиппократом, который дал название болезни -- «капкан для ноги» (podos -- стопа, agro -- капкан) и считал, что причина ее кроется в злоупотреблении спиртными напитками и пищей. Болезнь депонирования кристаллов мочевой кислоты является одним из самых распространенным воспалительным заболеванием суставов в современной медицине преимущественно у мужчин: до 2% взрослых страдают подагрой, в то же время она встречается и у женщин. Клинические проявления подагры ограничиваются не только поражением опорно-двигательного аппарата, но и внутренних органов. Особенность болезни заключается в том, что, несмотря на возможную длительную ремиссию, однажды начавшееся кристаллообразование (при неконтролируемой гиперурикемии) происходит в организме больного постоянно. Одним из важных аспектов изучения патогенеза различных заболеваний является исследование состояния перекисного окисления липидов и антиокислительной защиты. Высокая активность перекисного окисления липидов - универсальная составляющая патогенеза многих заболеваний. В терапевтической практике, в первую очередь в амбулаторном звене, очень важно вовремя выявить дебют данного заболевания, тем самым предохраняя пациента от дальнейших осложнений.
Подагра - хроническое заболевание человека и животных, обусловленное нарушением обмена веществ, с повышением содержания мочевой кислоты в крови и отложением мочекислых солей (уратов) в различных тканях и органах, преимущественно в суставах. У человека проявляется острыми приступами артрита, деформацией суставов с нарушением их функции. Считается, что в происхождении подагры основное значение имеют нарушения функций различных ферментов, регулирующих образование и выведение из организма уратов. В некоторых случаях при этом отчётливо выявляется наследственный характер заболевания Современное определение подагры как: – системного тофусного заболевания, – развивающегося в местах отложения кристаллов моноурата натрия, – с воспалением в органах и системах, – у людей со стойкой гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и / или генетическими факторами. О роли внешнесредовых факторов при подагре свидетельствуют явные колебания в ее распространенности, связанные с уровнем жизни людей, что приводит к практическому исчезновению болезни во время войн, голода и т.д. и, наоборот, повышению распространенности при росте уровня жизни. По крайней мере, во всех странах с высоким уровнем жизни отмечается нарастание больных с подагрическими артритами [3, с. 224]. Среди эпидемиологических закономерностей бесспорны преимущественная заболеваемость мужчин 40–50 лет, алкоголизация и переедание, связь с широким применением диуретиков для лечения гипертонической болезни, которые, как и алкоголь, снижают экскрецию мочевой кислоты. В последние годы отмечено учащение подагры у женщин, связанное не только с постменопаузальным периодом и прекращением урикозурического действия эстрогенов, но и с сопутствующими заболеваниями (сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией). Стойкая гиперурикемия (повышение уровня мочевой кислоты в крови)– важный, но не обязательный фактор риска развития подагры, который должен учитываться при проведении дифференциального диагноза, модификации образа жизни и выбора стратегии лечения. Поэтому важно знать классификационные критерии подагры, рекомендованные ВОЗ. Гиперурикемия выявляется у 4-12 % населения, подагрой страдает 0,1 % населения России. В США и Европе подагрой болеют 2 % жителей, среди мужчин в возрасте 55 — 65 лет подагрой болеют 4 — 6 %. Соотношение мужчин к женщинам составляет от 2:1 до 7:1. Пик заболеваемости приходится на 40-50 лет у мужчин, 60 лет и старше у женщин. До менопаузы женщины заболевают редко, вероятно за счёт воздействия эстрогенов на экскрецию мочевой кислоты. Частота подагрического артрита в различных популяциях колеблется и составляет от 5 до 50 на 1000 мужчин и 1-9 на 1000 женщин, а число новых случаев в год — соответственно 1 −3 на 1000 у мужчин и 0,2 на 1000 у женщин Острый приступ подагры у подростков и молодых людей наблюдают редко, обычно он опосредован первичным или вторичным дефектом синтеза мочевой кислоты [3, с.101]. 2. Этиология. Факторы развития заболевания Существует целый ряд факторов риска, способствующих возникновению и развитию подагры у определённых лиц. К факторам риска развития подагры относят артериальную гипертонию, ожирение, гиперлипидемию, хроническую алкогольную интоксикацию. А также:
3. Патогенез В основе патогенеза заболевания находится повышение уровня мочевой кислоты в крови. Но данный симптом не является синонимом заболевания, так как гиперурикемия также наблюдается при других заболеваниях (болезни крови, опухоли, заболевания почек и т. д.), чрезвычайно высоких физических перегрузках и питании жирной пищей. В патогенезе выделяют минимум три основных элемента патогенеза подагры
Развитие подагры, как правило, сопровождается острым приступообразным воспалением одного или нескольких суставов (артрит). Обычно первыми поражаются суставы нижних конечностей, часто плюснефаланговый сустав большого пальца (примерно у 75% больных), суставы плюсны, голеностопные и коленные суставы. Реже наблюдается артрит мелких суставов кистей, лучезапястных и локтевых суставов. Болевой приступ обычно начинается внезапно, чаще ночью. После переедания, алкогольного эксцесса, а нередко без видимой причины возникает острая боль в поражённом суставе, образуется припухлость, сопровождающаяся краснотой и резкой болезненностью при малейшем движении. Появляется озноб с повышением температуры. Через несколько дней явления артрита могут полностью пройти. Перерывы между приступами продолжаются от нескольких дней до 1–2 лет. При прогрессировании болезни приступы становятся чаще и длительнее, периодически воспаляются новые суставы, воспаление может сохраняться многие недели. Для такого хронического течения подагры характерны отложения уратов под кожей в виде узелков, чаще около локтевых и коленных суставов, у мелких суставов кистей, в хряще ушных раковин, на веках, крыльях носа, в надгортаннике, бронхах, в миокарде, клапанах сердца, аорте, на крайней плоти полового члена, где формируются разных размеров узелковые образования – тофусы. Происходит задержка мочекислого натрия в организме, отложение его в связках, стенке кишечника, мозговых оболочках. Был выявлен факт образования кристаллов моноурата натрия и образования микротофусов в слизистой оболочке желудка более чем у половины больных подагрой. Наряду с этим поражаются сухожилия (часто ахилловое), околосуставные слизистые сумки, развивается тромбофлебит. Внедрение вторичной инфекции иногда приводит к нагноению. [4,с.48] Это подтверждает определение подагры как системного тофусного заболевания, при котором развитие острого или хронического артрита лишь наиболее яркое проявление болезни. Нередко отмечается отложения уратов в тканях почек и мочевыводящих путях с образованием камней т.е. образуются мочекислые (уратные камни). У 15–20% больных подагрой возникает мочекаменная болезнь (приступ почечной колики иногда может быть первым признаком подагры), а также развивается интерстициальный нефрит. 4. Симптомы и течение заболевания Основным клиническим проявлением подагры является острый, начинающийся внезапно артрит, характеризующийся быстро нарастающей сильнейшей болью, гиперемией и гипертермией, протекающий в большинстве случаев по типу моноартрита. Более чем в половине случаев в дебюте заболевания поражается первый плюснефаланговый сустав, реже - суставы плюсны, коленный и голеностопный суставы. Длительность приступов подагрического артрита, как правило, не превышает нескольких дней, значительно сокращаясь при приеме противовоспалительных средств. После атаки артрита наступает бессимптомный интервал, называемый межприступным периодом. Простота купирования первых приступов артрита и относительно длительные межприступные периоды в дебюте заболевания не должны вводить в заблуждение. Частота и длительность подагрических атак при отсутствии лечения постепенно увеличивается, межприступный период сокращается, вовлекаются новые суставы, эффективность противовоспалительных препаратов снижается, что при отсутствии адекватной терапии влечет за собой формирование тофусной формы заболевания и хронического течения артрита [7.с.49]. При остром приступе подагры обычно отмечается повышение уровня мочевой кислоты в крови, но не является исключением и нормальная величина этого показателя. Наибольшую ценность в диагностике подагры имеет поляризационная микроскопия синовиальной жидкости и других тканей (например, тофусов), при которой удаётся обнаружить характерные кристаллы уратов, имеющие иглообразную форму, и главное, своеобразные отличительные светооптические свойства -- отрицательное двойное лучепреломление и ряд других. Основное диагностическое значение имеет обнаружение внутриклеточных кристаллов, а внеклеточное их расположение может сопутствовать бессимптомной гиперурикемии (в 5%) или хронической почечной недостаточности (примерно в 20%). Чувствительность этого исследования составляет 69%, специфичность около 97% . Пороговая концентрация кристаллов уратов в синовиальной жидкости, ещё доступная для идентификации, составляет около 10 мкг/мл. Известны случаи острого артрита при подагре, когда с помощью поляризационной микроскопии кристаллы уратов не обнаруживались вследствие их небольшого размера, но выявлялись при электронной микроскопии. Возможны ошибки при наличии в синовиальной жидкости других кристаллов, в частности липидных. Особенно просто с помощью поляризационной микроскопии идентифицировать кристаллы уратов в поверхностно расположенных тофусах [4 с. 94]. Полная естественная эволюция подагры проходит четыре стадии:
Нефролитиаз может развиться в любой стадии, кроме первой. Наблюдается постоянно повышенная концентрация мочевой кислоты в плазме крови и в моче; воспаление суставов по типу моноартритов, что сопровождается сильной болью и лихорадкой; уролитиаз и рецидивирующие пиелонефриты, завершающиеся нефросклерозом и почечной недостаточностью. 5. Диагностика Диагноз подагры считается достоверным, если выявляются два любых признака. «Золотым стандартом» диагностики подагры считается выявление кристаллов моноурата натрия при помощи поляризационной микроскопии или химическим методом в любых доступных для исследования средах (синовиальной жидкости, тофусе, синовиальной оболочке, слизистой оболочке желудка). В то же время идентификация кристаллов, несмотря на высокую чувствительность и специфичность, до сих пор не считается рутинным методом, требует от исследователя большого опыта, и при невозможности выявления кристаллов для диагностики подагры пользуются клиническими, рентгенологическими и лабораторными признаками, входящими в набор современных диагностических критериев подагры [2, с. 66]. Диагноз подагрического артрита может быть установлен на основании эпидемиологических критериев диагностики, принятых на третьем международном симпозиуме по исследованиям ревматических болезней, Нью-Йорк, 1966. 1. При химическом или микроскопическом выявлении кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости или отложении уратов в тканях. 2. При наличии двух или более таких критериев:
Рентгеновское исследование не включено в список обязательных диагностических исследований, однако оно может показать тофусные отложения кристаллов и повреждение костной ткани в результате повторных воспалений. Рентгеновское исследование также может быть полезно для мониторирования влияния хронической подагры на суставы. Выявления гиперурикемии недостаточно для установления диагноза, так как лишь 10 % лиц с гиперурикемией страдают подагрой [2 с. 211] . 5.1. Диагностические критерии подагры (ВОЗ 2000г) I. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости II. Наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией III. Наличие как минимум 6 из 12 ниже представленных признаков:
Наиболее достоверны такие признаки, как острый или, реже, подострый артрит, обнаружение кристаллических уратов в синовиальной жидкости и наличие доказанных тофусов. Кристаллы уратов имеют вид палочек или тонких игл с обломанными или закругленными концами длиной около 10 мкм. Микрокристаллы уратов в синовиальной жидкости обнаруживаются как свободно лежащими, так и в нейтрофилах [6.с.73]. 6. Лечение Больные подагрой, впервые выявленной или в периоде обострения заболевания, подлежат стационарному лечению в специализированных ревматологических отделениях областных или городских больниц. Больные подагрой в период ремиссии заболевания при условии назначения адекватной терапии могут находиться под надзором ревматолога, нефролога по месту жительства в районных поликлиниках. Ориентировочная продолжительность лечения в стационарных условиях (специализированные ревматологические отделения) — 7-14 суток при условии подбора адекватной эффективной терапии, улучшение клинических и лабораторных признаков заболевания. Лечение при подагре предусматривает: [7, с. 179]
6.1. Лечение при остром приступе подагры При остром подагрическом артрите проводят противовоспалительное лечение. Чаще всего используют колхицин. Его назначают для приема внутрь обычно в дозе 0,5 мг каждый час или 1 мг каждые 2 ч, и лечение продолжают до тех пор, пока: 1) не наступит облегчение состояния больного; 2) не появятся побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта или 3) общая доза препарата не достигнет 6 мг на фоне отсутствия эффекта. Колхицин наиболее эффективен, если лечение начинают вскоре после появления симптомов. В первые 12 ч лечения состояние существенно улучшается более чем у 75 % больных. Однако у 80 % больных препарат вызывает побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, которые могут проявляться раньше клинического улучшения состояния или одновременно с ним. При приеме внутрь максимальный уровень колхицина в плазме достигается примерно через 2 ч. Следовательно, можно предположить, что его прием по 1,0 мг каждые 2 ч с меньшей вероятностью обусловит накопление токсичной дозы до проявления терапевтического эффекта. Поскольку, однако, терапевтическое действие связано с уровнем колхицина в лейкоцитах, а не в плазме, эффективность режима лечения требует дальнейшей оценки [6, с.231]. При внутривенном введении колхицина побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта не наступают, а состояние больного улучшается быстрее. После однократного введения уровень препарата в лейкоцитах повышается, оставаясь постоянным в течение 24 ч, и поддается определению даже спустя 10 сут. В качестве начальной дозы внутривенно следует вводить 2 мг, а затем, если необходимо, двукратно повторить введение по 1 мг с интервалом в 6 ч. При внутривенном введении колхицина следует соблюдать специальные предосторожности. Он оказывает раздражающее действие и при попадании в окружающие сосуд ткани может вызвать резкую боль и некроз. Важно помнить, что внутривенный путь введения требует аккуратности и что препарат следует разводить в 5—10 объемах обычного солевого раствора, а вливание продолжать не менее 5 мин. Как при пероральном, так и при парентеральном введении колхицин может угнетать функцию костного мозга и вызывать алопецию, недостаточность печеночных клеток, психическую депрессию, судороги, восходящий паралич, угнетение дыхания и смерть. Токсические эффекты более вероятны у больных с патологией печени, костного мозга или почек, а также у получающих поддерживающие дозы колхицина. Во всех случаях дозу препарата необходимо уменьшить. Его не следует назначать больным с нейтропенией. При остром подагрическом артрите эффективны и другие противовоспалительные средства, в том числе индометацин, фенилбутазон, напроксен и фенопрофен [5, с.116]. Индометацин можно назначать для приема внутрь в дозе 75 мг, после которой через каждые 6 ч больной должен получать по 50 мг; лечение этими дозами продолжается и на следующие сутки после исчезновения симптомов, затем дозу уменьшают до 50 мг каждые 8 ч (трижды) и до 25 мг каждые 8 ч (тоже трижды). К побочным эффектам индометацина относятся желудочно-кишечные расстройства, задержка натрия в организме и симптомы со стороны центральной нервной системы. Несмотря на то, что указанные дозы могут вызывать побочные эффекты почти у 60 % больных, индометацин переносится обычно легче, чем колхицин, и служит, вероятно, средством выбора при остром подагрическом артрите. Для повышения эффективности лечения и уменьшения проявлений патологии больного следует предупредить о том, что прием противовоспалительных средств следует начинать при первых же ощущениях боли. Препараты, стимулирующие экскрецию мочевой кислоты, и аллопуринол при остром приступе подагры неэффективны. При острой подагре, особенно при противопоказаниях или неэффективности колхицина и нестероидных противовоспалительных средств, пользу приносит системное или местное (то есть внутрисуставное) введение глюкокортикоидов. Для системного введения, будь то пероральное или внутривенное, следует назначать умеренные дозы в течение нескольких дней, так как концентрация глюкокортикоидов быстро уменьшается и их действие прекращается. Внутрисуставное введение длительно действующего стероидного препарата (например, гексацетонид триамцинолона в дозе 15—30 мг) может купировать приступ моноартрита или бурсита в течение 24—36 ч. Это лечение особенно целесообразно при невозможности использовать стандартную лекарственную схему. 6.2. Диета Традиционные рекомендации по диете заключаются в ограничении потребления пуринов и алкоголя. К продуктам с высоким содержанием пуринов относятся мясные и рыбные продукты, а также чай, какао и кофе [4,с.98]. В практике показано, что снижение веса, достигаемое умеренным ограничением углеводов и калоража пищи в сочетании с пропорциональным повышением белка и ненасыщенных жирных кислот, приводило у больных подагрой к значительному уменьшению уровня мочевой кислоты и дислипидемии [3, с.144]. Заключение Подагра – хроническая болезнь, вызываемая нарушением обмена веществ. Характеризуется отложением мочекаменных солей в костях, хрящах, сухожильях. Как правило, подагра возникает при поражении печени, почек как следствие замедленного выведения из организма мочевой кислоты. Болезнь обычно развивается медленно. Изменения в суставах и костях сопровождаются воспалительной реакцией, в дальнейшем нарушается их строение и функции. Приступ сопровождается сильнейшими болями, особенно ночью. Прогноз подагры в большинстве случаев благоприятен, особенно при своевременном распознавании и рациональной терапии. Наиболее прогностически неблагоприятными факторами считаются: раннее развитие заболевания (до 30 лет), стойкая гиперурикемия, превышающая 0,6 мл/моль/л, стойкая гиперурикозурия, превышающая 1.100 мг/сутки, наличие мочекаменной болезни в сочетании с инфекцией мочевыводящих путей, прогрессирующая нефропатия, особенно в сочетании с сахарным диабетом и артериальной гипертензией. Таким образом, подагра характеризуется непростыми этиопатогенетическими механизмами развития и течения. Своевременная диагностика, адекватная терапия подагры должны проводиться с учетом новых данных о патогенезе, клинических проявлениях и эпидемиологии Больным подагрой важна строгая диета. Необходимо избегать употреблять такую пищу, которая наиболее вероятно провоцирует подагру, которая содержит от 150 до 1000 мг пурина в каждой порции весом 110 г и включает высокобелковые животные продукты. Нужно пить больше воды. Чтобы соли отходили безболезненно, стараться пить много жидкости. Нельзя употреблять спиртные напитки, особенно белое сухое вино и пиво. Пиво содержит больше пурина, чем вино или другие алкогольные напитки. Алкоголь увеличивает образование мочевой кислоты и затрудняет её выделение, что может вызвать приступ. Пища должна быть богата витаминами, особенно С, Р, РР, В2, В6. О дополнительных витаминах необходимо посоветоваться с врачом, потому что слишком большое количество некоторых питательных веществ может усугубить подагру. Излишек ниацина и витамина А может спровоцировать приступ. [7, с.154] Поваренная соль ограничивается, так как способствует отложению мочевой кислоты в тканях. Если при подагре у больного высокое артериальное давление, то он подвергается двойному риску. Некоторые лекарственные препараты для снижения давления, например, диуретики, фактически поднимают уровень мочевой кислоты. Было бы хорошо снизить давление естественным путём: прекратить приём натрия, похудеть, делать зарядку. Но нельзя прекращать приём прописанных лекарств, не посоветовавшись с врачом. [7, с.186] В остром периоде врачи назначают противовоспалительные и болеутоляющие средства, обильное питьё и на несколько дней переводят больного на строгую диету, которую постепенно, по мере улучшения состояния, расширяют. В фазе обострения из рациона полностью исключают мясные и рыбные продукты. Пища должна быть молочно-растительная, блюда преимущественно жидкие (соки, супы, кисели). Рекомендуются щелочные минеральные воды. При сохранении (несмотря на соблюдение диеты) высокого уровня мочевой кислоты в крови назначаются на длительный срок различные средства против подагры. Кроме лечебного питания в состоянии ремиссии рекомендуются лечебная физкультура, небольшой физический труд и физические упражнения. Применение природных средств часто даёт хороший результат при лечении. Врачи особенно рекомендуют аралию, тысячелистник, плоды шиповника и мяту перечную. Необходимо помнить, что подагра это заболевание, наживаемое десятками лет, поэтому нужно быть терпеливым при лечении [6, с.167]. В случае современной диагностики и правильного лечения подагры удаётся полностью устранить клинические проявления заболевания подагры. Список использованной литературы 1. Бунчук Н.В. «Микрокристаллические артриты»// В книге «Ревматические болезни» Насонова В.А., Бунчук Н.В. / Москва. «Медицина» -- 2010. - с. 363-374 2. Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Болезни суставов Пропедевтика, дифференциальный диагноз, лечение: Руководство для врачей, для специалистов. - М., Литтерра, 2010. - 544 стр. 3. Клинические рекомендации. Ревматология /Под ред. Е.Л. Насонова - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. - 288с. 4. Мазуров В.И. Клиническая ревматология. Руководство для врачей, 2-е изд., перераб.и доп. С.-Пб., 2010. - 520 стр. 5. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: Рук. Для практикующих врачей / В.А. Насонова, Е.Л. Насонов, Р.Т. Алекперов, Л.И. Алексеева и др. - М.: Литтерра, 2011. - 153-160 стр. 6. Ревматологические заболевания в 3 т. Основы ревматологии: (руководство) / под ред. Джона Х. Клипера, Ждона Х. Стоуна, Лесли Дж. Кроффорд. Пейшенс Х. Уайт; пер. с англ. Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой, Ю.А. Олюнина. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2011. - 368с.: ил. 7. Ревматология. Национальное руководство / под. ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2010. - 720с. |