Реферат на тему подагра план Историческая справка. Определение и распространенность подагры. Этиология и патогенез
 Скачать 179.05 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ РЕФЕРАТ НА ТЕМУ: ПОДАГРА План 1. Историческая справка . Определение и распространенность подагры . Этиология и патогенез . Современная классификация . Клиника . Особенности течения и прогноза . Диагностика . Лечение Список использованной литературы 1. Историческая справка подагра сустав артрит мочевой Королевская болезнь, панская хворь, болезнь аристократов - именно так называли некогда подагру. Это заболевание суставов известно медицине очень давно, ещё Гиппократ (Hippocrates, около 460-около 377 года до н.э.) описал клинические симптомы подагрического артрита. В конце ХVII века английский врач Томас Сиденгам (Thomas Sydenham, 1624-1689) классифицировал её как отдельную болезнь и дал очень точное описание острого приступа. Врачи разных времён замечали, что подагрой чаще всего страдают умные, активные, талантливые люди. В 1739 году некий француз Эжен Мушрон (Eugene Moucheron) издал брашюру «О благородной подагре и сопровождающих её добродетелях». Вполне в духе галантного и куртуазного века Людовика ХV (Louis XV, 1710-1774) автор буквально воспел преимущественно мужской недуг, возможно, противопоставив его женской мигрени. Эжен Мушрон полагал, что подагра - удел умных и одарённых людей. Он приводил примеры коронованных особ и их сыновей, знатоков и ценителей изящной словесности и изобразительных искусств, талантливых полководцев и политических деятелей, страдавших подагрой. Однако французские врачи, бывшие законодателями медицинской моды в Европе вплоть до середины ХХ века, не отваживались быть столь решительными защитниками подагры как условия умственной «добродетели», справедливо указывая на то, что она, скорее, связана с излишним употреблением мясной пищи и сопровождающим его употреблением спиртных напитков. Сегодня мы сказали бы, что подагра представляет собой прекрасный образец так называемого «обменного», или метаболического, заболевания. Новая вспышка интереса к подагре случилась не ранее, чем через полтора столетия после Мошерона. Косвенное отношение к ней имел Чарльз Дарвин (Charles Robert Darwin, 1809-1882). Сначала в труде «Происхождении видов», а затем и в книге «Происхождение человека и половой отбор» он заявил, что наш ум эволюционировал, не указав, правда, каким образом. Уточнить это взялся его родственник сэр Фрэнсис Гальтон (Sir Francis Galton, 1822-1911). По ходу своих исследований он пришёл к выводу, что умственные способности имеют наследственную природу и призвал развивать предложенную им «евгенику» путём подбора супружеских пар. Соотечественник Дарвина и Гальтона Хавелок Эллис (Henry Havelock Ellis, 1859-1939) опубликовал в 1927 году книгу «История английского гения». Эллис вновь вспомнил о подагре и привёл в качестве примера пятьдесят пять известных английских пациентов, страдавших ею. Он считал их необычайно мужественными и оригинальными, не знающими покоя в достижении собственных целей, упорно движущимися к ним, проявляя при этом удивительную физическую и умственную энергию. Но подагриков у него оказалось не так уж и много, если учесть, что весь список английских гениев Эллиса перевалил за тысячу. Тем не менее, сторонникам Мушрона не следует отчаиваться: общая доля страдавших подагрой среди выдающихся англичан составила чуть более 5%, в то время как в целом ею страдают всего лишь 0,3% населения. Эллис дал чёткое определение подагрического гения, противопоставив этих твёрдых, решительных, работоспособных, мужественных гениев быстро вспихивающим, ярким, переменчивым, несколько женственным «чахоточным гениям». Повышенную частоту подагриков среди гениев Эгон Орован (Egon Orowan, 1901-1989) в своей работе 1955 года объясняет тем, что мочевая кислота структурно очень сходна с кофеином и теобромином - известными стимуляторами умственной активности. Орован указал также на то, что мочевая кислота у всех животных доприматного уровня, расщепляющаяся под действием уриказы до аллантоина, у приматов из-за отсутствия уриказы сохраняется в крови, и именно с этим, предположительно, связан новый этап эволюции, идущий под знаком повышенной активности мозга. У обычного человека в теле содержится около одного грамма мочевой кислоты, в то время как у одарённого человека - не менее 20-30 граммов. Ей приписывается бешеная энергия Александра Македонского (Alexander of Macedon, 356-323 до н.э.) и Птолемея I Сотера (367-283 до н.э.), Карла ХII (Karl XII, 1682-1718) и двух Иванов - Грозного (1530-1584) и Тургенева (1818-1883). В ходе работы над материалом мне попалась одна статья. Её автор в духе вековой давности представлений о гормонах, которым приписывалось множество способностей, утверждает, что у талантливых людей повышен выброс адреналина. «Их колоссальная интеллектуальная активность не может нейтрализовать все гормоны. И оставшиеся вызывают безудержную сексуальность. Таковы были Юлий Цезарь, Байрон, Бальзак, Гёте, Лермонтов, Ландау». Всё сказанное остаётся на совести писавшего. Как проверить уровень гормонов у давно умерших людей? Когда Ландау лежал после страшной автокатастрофы в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, никто из врачей какой-то гормональный «всплеск» у него не отмечал, хотя его надпочечники работали вполне нормально. Не стоит также забывать, что сама выработка гормонов находится под генетическим контролем - гормоны ведь в клетках надо синтезировать, а команды к синтезу отдают именно гены. В своё время много шума наделала книга, написанная нашим выдающимся генетиком Владимиром Павловичем Эфроимсоном. Мне довелось встречаться с учёным. Поражала его увлеченность идеей связи подагры с умственной одаренностью людей и собранная им гигантская картотека, состоявшая из более чем сорока тысяч карточек, на которых были имена прославившихся в истории людей, у которых к тому же была отмечена эта болезнь ног. Эфроимсон рассказывал, что к нему приходили даже члены Центрального Комитета КПСС, прослышавшие о его уникальной работе, но даже они не смогли ему помочь опубликовать написанную учёным книгу. Так ему и пришлось поместить её в хранение неопубликованных рукописей, где, правда, с ней можно было при желании ознакомиться. Сегодня, в начале геномного миллениума, мы знаем уже более десятка генов, нарушения и мутации которых ведут к умственной отсталости и задержке развития. Отмечается реальный прогресс в деле познания удивительных механизмов работы мозга, которые мы вкупе называем умом и творческим потенциалом. Поэтому сам я к журналистским побасенкам относительно той старой работы Эфроимсона, время от времени вытаскиваемым на свет божий, относился лишь как информационному шуму. Определенный скепсиц в душу заронил сам Эфроимсон, который признавал, что обнаруженная им связь не имеет никакого практического применения - не будешь же «заражать» людей подагрой, чтобы они были умнее и более творчески одарены. Вносила также долю сомнения и опубликованная в 70-е годы в журнале «Химия и жизнь» статья о выявленной закономерности между ростом людей и их жизненным потенциалом. Закономерность была выявлена у нас, и она вроде бы подтверждалась тем же американским примером, где средний рост людей значительно выше всего остального мира. Всё это связано с явно большим, нежели у наших предков, потреблением мясной пищи, содержание нуклеиновых кислот в которой значительно выше на единицу веса, нежели в злаковой и растительной. В растительной пище очень высоко содержание воды - свыше 90%. А в мясной - из-за более низкого относительного содержания воды - на единицу веса приходится больше ядер клеток, представляющих собой самые настоящие «контейнеры» ДНК и РНК. Генетическая информация в цепях этих нуклеиновых кислот записывается своего рода буквами - в их роли выступают аденин и гуанин (А, Г), которые относятся к производным пуринов. При распаде нуклеиновых кислот и последующем окислении образуется триоксипурин, каждая молекула которого содержит по три атома кислорода. Это и есть мочевая кислота - С5Н4N4О3. Если кристалообразование в крови человека проходит с избыточной скоростью, то соответственно повышается и концентрация мочевой кислоты. Она начинает откладываться в суставах в виде натриевой соли - моноурата натрия, что и вызывает приступ подагры. Вполне возможно, что соль также в каких-то количествах наличествует и в нейронах коры головного мозга, а может и подкорки. И здесь апологеты связи подагры и умственных способностей увидели «подсказку» в виде структурного сходства триоксипурина с формулой кофеина - С8Н10N4О2. Они предположили, что молекула воды даёт кофеину, известному стимулятору умственной активности, третий недостающий кислород, который есть и в молекуле мочевой кислоты. В 2001 году была обнаружена мутация в гене, который кодирует внутриклеточный белок криопирин. Вскоре выяснилось, что криопирин представляет собой компонент большого внутриклеточного протеинового комплекса, который «собирается» внутри клеток, подвергнутых токсическому воздействию микроорганизмов - сибиреязвенной бациллы, сальмонеллы, шигеллы, легионеллы и псевдомонаса. Протеиновый комплекс, в состав которого входит криопирин, выделенный у людей с аутоиммунными заболеваниями, получил название «инфламмасома», то есть «тело «воспаления». Криопирин известен также под своей аббревиатурой NALP, которая расшифровывается как «протеин неспецифически активированных лейкоцитов». Его также относят к адаптерным белкам инфламмасом, поскольку основным в них является каспаза, представляющая собой фермент протеазу, который расщепляет протеины. Каспазы известны тем, что с них начинается многоуровневый каскад, приводящий к апоптозу - запрограммированной смерти клетки. Несколько лет учёные полагали, что инфламмасомы представляют собой компонент неспецифического «врожденного» иммунитета, первой линии обороны против бактериального «вторжения». Однако в 2006 году группа учёных из Лозаннского университета (Université de Lausanne) обнаружила, что белковые комплексы образуются и в ответ на токсическое действие асбеста, вызывающего пневмонию и фиброз лёгочной ткани, кристаллов мочевой кислоты при подагре и даже на повышение уровня сахара в крови при диабете II типа. В настоящее время у тридцати пациентов, страдающих диабетом II типа, уже проведены предварительные клинические испытания препарата «Анакинра», представляющего собой блокатор криопирина. Приём препарата приводит к снижению уровня сахара в крови и улучшению функционирования бета-клеток поджелудочной железы. Для чего же в клетках собираются инфламмасомы? Они необходимы для расщепления неактивной молекулы про-каспазы, активатором которой является криопирин. Активный фермент в свою очередь расщепляет молекулы про-интерлейкина-1, являющегося мощным стимулятором иммунного ответа. Известно, что про-интерлейкин-1 синтезируется и секретируется макрофагом, в результате чего активируется Т-лимфоцит - «хелпер», помогающий активировать В-лимфоциты, синтезирующие белковые антитела, и клетки отторжения пересаженных органов и тканей. Всё не просто, но в целом картина начинает проясняться. Благодаря этому в дело могут вступать фармакологи, от которых ждут эффективных средств борьбы с аутоиммунными воспалительными процессами. Большие надежды на инфламмасомы возлагают и онкологи, поскольку их интересует всё, что касается апоптоза, который по каким-то причинам «отключен» в раковых клетках. Будут ждать новых лекарств, конечно же, и люди, страдающие подагрой. В свете новейшего открытия можно трактовать выявленную в старину связь несколько иным образом. Если представить, что соль мочевой кислоты действительно отлагается в нервных клетках мозга, то она может вызывать определенную токсическую «ирритацию», то есть раздражение нейронов. Они могут работать в данных условиях с повышенной нагрузкой и тем самым быстрее погибать (отмирать). Повышенный «расход» нейронов ведет к активизации размножения покоящихся нервных стволовых клеток, что тем самым способствует более быстрому «обновлению» их пула, что также благотворно сказывается на творческих способностях человека. Остается только всё это доказать в эксперименте - по крайней мере, на мышах. 2. Определение и распространенность подагры Подагра - хроническое заболевание, связанное с нарушением обмена мочевой кислоты. Соли мочевой кислоты повреждают ткани организма, - как правило, почки и суставы. Это одно из самых распространенных суставных заболеваний у пожилых людей. Старые врачи говорили, что, если при ревматизме боль такая, будто бы суставы зажаты в тиски, то для определения боли при подагре достаточно представить, что тиски зажимаются еще на один оборот. Считается, что подагра - одна из первых болезней, описанных в медицине. В Европе ее называли "болезнью аристократов", в России - "отложением солей". Подагрой страдают преимущественно мужчины старше 40 лет. Женщины болеют подагрой примерно в 20 раз реже, но после 50 лет это соотношение несколько уменьшается. Более редкое развитие подагры у женщин объясняется большей экскрецией уратов с мочой вследствие эффекта эстрогенов. По данным эпидемиологического исследования, проведённого в 2013 году в России, частота подагры среди жителей в возрасте старше 15 лет составила 0,1%, что выше, чем в Японии (0,05%), но ниже чем в большинстве стран Европы и США (0,5-3,5%). В отдельных этнических группах жителей Полинезии, Филиппин и Новой Зеландии частота подагры достигает 10%. Изучение динамики заболеваемости в США показало нарастание частоты подагры - с 1999 по 2006гг. в 7 раз. Тенденция к росту заболеваемости отмечена и в других развитых странах. . Этиология и патогенез Детерминирующим фактором в развитии подагры являются различные по происхождению нарушения метаболизма мочевой кислоты (синтеза и/или выведения), приводящие к стойкому повышению её уровня в крови - гиперурикемии. Выделяют первичную и вторичную подагру (и гиперурикемию). Вторичной подагра признаётся тогда, когда она является одним из синдромов другого заболевания, при котором по тем или иным причинам (врождённым или приобретённым) возникают нарушения метаболизма мочевой кислоты. Например, вторичная подагра вследствие повышенного образования мочевой кислоты развивается при острых и хронических лейкозах, миеломной болезни, лимфоме, карциноме почек и других злокачественных опухолях, гиперпаратиреозе, псориазе, гемоглобинопатиях, болезни Виллебранда и некоторых других заболеваниях. Наиболее частой причиной развития вторичной подагры вследствие замедления выведения мочевой кислоты почками является хроническая почечная недостаточность. Развитие вторичной подагры также возможно при саркоидозе, гипотиреозе, приёме салицилатов, циклоспорина и некоторых других препаратов. В случае первичной подагры каких-либо заболеваний, которые могли бы вызвать её, не обнаруживается. Среди больных первичной подагрой те, у которых повышен синтез уратов, составляют лишь 10%. Специфические ферментативные дефекты выявляются у этих больных только в единичных случаях. У преобладающего большинства больных первичной подагрой причиной заболевания являются нарушения выведения мочевой кислоты почками. У этих пациентов могут наблюдаться как изолированные дефекты различных фаз выведения мочевой кислоты (снижение секреции, повышение реабсорбции), так и комбинированные нарушения. Стойкая многолетняя гиперурикемия является обязательным и главным условием развития подагры. У тех, кто заболевает первичной подагрой, гиперурикемия достигает максимальной выраженности уже к 25 годам, в то время как средний возраст больных подагрой составляет примерно 47 лет. Частота развития подагры у лиц с гиперурикемией составляет в среднем 2,7-12% и зависит от уровня гиперурикемии. Для развития первичной подагры необходимо сочетание гиперурикемии с такими приобретёнными во взрослой жизни факторами, как употребление в пищу большого количества продуктов, богатых пуринами, алкоголя, избыточная масса тела, которые усиливают уже имеющиеся нарушения мочевой кислоты. Известен афоризм: «Партнёрами гиперурикемии являются друзья изобилия». Алкоголь является одним из важных факторов, способствующих развитию гиперурикемии. Механизм гиперурикемического действия алкоголя предположительно связан с повышением содержания молочной кислоты, которая затрудняет выведение уратов почками (J. Cameron et al., 1981). Кроме того, алкоголь способствует образованию уратов, увеличивая интенсивность распада АТФ. Пиво содержит значительное количество гуанозино-пуринового основания, которое становится дополнительной нагрузкой (R. Janson, 1999). Распространено мнение о существовании прямой взаимосвязи между высоким уровнем мочевой кислоты в крови и интеллектом человека, об особой предрасположенности к развитию подагры мужчин, достигших успехов в жизни, обладающих качествами лидера (J. Wyngaarden, W. Kelly, 1976). Например, подагрой страдали Исаак Ньютон, Микеланджело, Бенджамин Франклин, Чарльз Дарвин. Источником мочевой кислоты являются пуриновые основания (аденин и гуанин) - составные части нуклеиновых кислот (как эндогенных, так и в значительно меньшей степени поступающих с пищей), а также пуриновые нуклеозиды, из которых образованы АТФ, и подобные соединения. Метаболизм пуриновых оснований регулируется несколькими ферментами. В настоящее время доказано наличие двух ферментативных дефектов, которые сопровождаются резким усилением синтеза мочевой кислоты и развитием подагры уже в детском возрасте: дефицит гипоксантин-гуанинфосфорибозил трансферазы (ГКГФТ) и повышенная активность 5-фосфорибозил-1-синтетазы. Эти ферменты контролируются генами, связанными с Х-хромосомой, поэтому чаще заболевают лица мужского пола. Хорошо известно, что подагра нередко передаётся по наследству: случаи этого заболевания у родственников встречаются, по разным данным, у 6-81% больных, а гиперурикемия обнаруживается у 25-27% родственников больных первичной подагрой. В Японии описано шесть поколений семьи с подагрическим артритом и прогрессирующей нефропатией (M. Yokota et al., 1991). Сведений об изменении в главном комплексе гистосовместимости у больных подагрой крайне мало. Установлена слабая ассоциация подагры с HLA B14. |