сердечно-сосудистая хирургия. реферат ссх. Реферат Методы хиругического лечения острой артериальной недостаточности. Особенности лечения реперфузионных осложнений в раннем послеоперационном периоде
 Скачать 30.82 Kb.
|
|
ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени С.М.КИРОВА Министерства Обороны Российской Федерации Кафедра сосудистой хирургии РЕФЕРАТ «Методы хиругического лечения острой артериальной недостаточности. Особенности лечения реперфузионных осложнений в раннем послеоперационном периоде» Выполнила: студентка 601(б) группы 6 курса 7 факультета Романова А.П. Санкт-Петербург 2020 г. Острая артериальная непроходимость (ОАН) – это внезапное прекращение кровотока по магистральной артерии в результате тромбоза, эмболии, спазма или травмы Эмболия - термин, введенный в практику Р. Вирховым для обозначения ситуации, при которой происходят, отрыв тромба от места его первоначального образования, перенос его по сосудистому руслу с током крови и последующей закупоркой артерии. Острый тромбоз - внезапное острое прекращение артериального кровотока, обусловленное развитием обтурирующего тромба на месте 70 измененной в результате заболевания (тромбангиит, атеросклероз) сосудистой стенки или ее травмы. Спазм - функциональное состояние, развивающееся в артериях мышечного и смешанного типа в ответ на внешнюю или внутреннюю травму (ушибы, переломы, флебит, ятрогенные повреждения - пункция, катетеризация). Хирургическое лечение пациентов с ОАН должно проводиться только в специализированных отделениях сосудистой хирургии; операции в большинстве случаев выполняют в экстренном порядке. С момента поступления пациента в стационар до операции необходимо провести полный комплекс консервативных мероприятий. За 30 мин до операции больным в экстренном порядке обязательно вводят 5000-10 000 ЕД гепарина внутривенно, сердечные средства и наркотики. Обычно эмболэктомию выполняют под местным обезболиванием, однако в ряде случаев применяются перидуральная анестезия и эндотрахеальный наркоз. Эндотрахеальный наркоз показан больным с сочетанными эмболическими окклюзиями артерий конечности и висцеральных сосудов либо при необходимости одномоментного устранения причины эмболии (резекция добавочного шейного ребра, митральная комиссуротомия, резекция аневризмы). Кроме того, к эндотрахеальному наркозу прибегают при острых тромбозах, когда необходимость реконструкции требует доступа к брюшной аорте и артериям таза. Оперативные доступы. Операционным полем должна являться вся пораженная конечность, поскольку в ряде случаев требуется обнажить дистальные артерии. Эмболэктомия может быть прямой и непрямой. Под прямой эмболэктомией подразумевается удаление эмбола через доступ непосредственно к зоне острой окклюзии. Под непрямой эмболэктомией подразумевается удаление эмболов и тромботических масс из артериальных сегментов, расположенных проксимальнее и дистальнее артериотомического отверстия (сосудистым кольцом либо баллон-катетером). Распространению метода непрямой тромбэктомии способствовало внедрение в практику баллонных катетеров, предложенных в 1963 г. Т. Фогарти, позволяющих эффективно удалять эмболы и продолженные тромбы через поверхностные, легко доступные артерии, что привело к стандартизации оперативных доступов для эмболэктомии как нижних, так и верхних конечностей. Эмболэктомию из бедренной и подвздошной артерий выполняют из типичного бедренного доступа с обнажением бифуркации бедренной артерии. При эмболии бифуркации аорты применяют двусторонний бедренный доступ, позволяющий повторными ретроградными зондированиями фрагментировать и по частям удалять проксимально расположенный эмбол. Прямые доступы к аорте и подвздошным артериям применяют: при невозможности ретроградного удаления фиксированного эмбола; при необходимости одномоментного устранения причины эмболии, например аневризмы аорты или подвздошной артерии; при сочетании эмболэктомии с реконструкцией аортоподвздошного сегмента. Оптимальным доступом для эмболэктомии из подколенной артерии является тибио-медиальный доступ. Этот же доступ используют для ретроградного удаления эмболов и тромбов из берцовых артерий. Доступом позади медиальной лодыжки обнажается задняя большеберцовая артерия. Ревизию передней большеберцовой артерии производят через тыльную артерию стопы. Для эмболэктомии из любой артерии верхней конечности используют единый доступ — в локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. Это дает возможность под контролем зрения удалять тромботические массы как из проксимально расположенных подключичной в подмышечных артериях, так и из обеих магистральных артерий предплечья. Прямой доступ используют чрезвычайно редко, например, при резекции шейного ребра. В ряде случаев при невозможности адекватной эмболэктомии или продолженном тромбозе приходится использовать доступы к артериям на запястье. Доступ к плечевой артерии в средней трети плеча применяют чрезвычайно редко – как правило, при необходимости ревизии глубокой артерии плеча. Общие требования к операционным доступам: Используется достаточно широкий доступ, не затрудняющий манипуляции на сосуде. Расстояние от краев предполагаемого артериотомического отверстия до турникетов должно быть не менее 1 - 1,5 см. Перед тем как вскрыть просвет артерии, необходимо тщательно выделить и взять на турникеты, помимо магистральных, все, даже мелкие ветви, отходящие между основными турникетами. В противном случае кровотечение, даже умеренное, будет препятствовать качественному наложению сосудистого шва. Латеральный бедренный доступ.Разрез кожи длиной 10-12 см проводят на 3 см латеральнее проекции сосудистого пучка в верхней трети бедра, верхняя точка разреза на 2—3 см выше паховой складки (рис. 4). Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, широкую фасцию бедра. Латеральный доступ снижает риск травмы большой подкожной вены и повреждения лимфатических узлов и сосудов. После рассечения широкой фасции бедра продольно вскрывают фасциальное влагалище сосудистого пучка и обнажают общую и поверхностную бедренные артерии. Следующим этапом является обнаружение глубокой артерии бедра, которая отходит по заднелатеральной поверхности общей бедренной артерии. Необходимо учитывать, что нередко глубокая артерия бедра может иметь два ствола. Выделив все три бедренные артерии, их берут в турникеты. Тибиомедиалъный доступ к подколенной артерии. Конечность согнута под углом около 30° и несколько ротирована кнаружи. Разрез кожи длиной 10-12 см проводят начиная от медиального мыщелка бедра параллельно и на 1-2 см кзади от медиального края болыпеберцовой кости. Осторожно, без повреждения большой подкожной вены, расположенной в этой зоне, рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию голени. Для достижения адекватного операционного поля у места прикрепления к болыпеберцовой кости частично пересекают сухожильную часть камбаловидной мышцы. Медиальную головку икроножной мышцы отводят кзади, после чего на дне раны обнажают сосудистый пучок. Подколенная артерия располагается за большеберцовым нервом и подколенной веной, в связи с чем их для выделения артерии необходимо взять на держалки, отвести назад. Ввиду того что расположение устий тибиоперонеального ствола и передней болыпеберцовой артерий отличается крайней вариабельностью, основным ориентиром в их обнаружении является передняя большеберцовая вена, которую, как правило, необходимо пересечь и перевязать. Доступ к задней болъшеберцовой артерии.Выполняют разрез 3-4 см позади медиальной лодыжки. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, удерживатель сухожилий-сгибателей (retinaculum mm. flexorum), под которым проходит артерия в сопровождении двух одноименных вен. Доступ к передней большеберцовой артерии. Ревизию этой артерии производят ретроградным зондированием баллон-катетером через тыльную артерию стопы из разреза 3-4 мм Оперативные доступы для эмболэктомии из артерий верхних конечностей. Основным доступом является доступ к бифуркации плечевой артерии в локтевой ямке. Разрез длиной 6-7 см выше медиальной головки плечевой кости к латеральному краю брахиорадиальной мышцы. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, после чего обнажают апоневроз двуглавой мышцы плеча (фасция Пирогова), рассекают ее продольно и обнажают сосудистый пучок, расположенный медиально от сухожилия двуглавой мышцы плеча. Этим ориентиром удобно пользоваться во время операции, так как сухожилие может быть пропальпировано, а при окклюзии подключичной, подмышечной и плечевой артерий в верхней трети плеча пульсация в локтевой ямке не определяется, в связи с чем поиск артерии бывает затруднен. В подавляющем большинстве случаев бифуркация 88 плечевой артерии располагается в пределах локтевой ямки, однако в 8-20 % случаев наблюдается высокое деление плечевой артерии, иногда даже в подмышечной ямке. Доступ к лучевой и локтевой артериям на запястье. Обнажение этих артерий на запястье производят из отдельных разрезов длиной 2—3 см в проекции сосудов. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, удерживатель сгибателей Доступ к плечевой артерии на плече.Кожный разрез длиной 6—7 см производят в проекции медиальной борозды двуглавой мышцы плеча. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, фасции обнажают сосудисто-нервный пучок — плечевую артерию и вены, срединный нерв. Доступ к подмышечной артерии.Ввиду того что эмболы локализуются, как правило, в области отхождения подлопаточной артерии, при эмболиях наиболее часто используется субпекторальный доступ к дистальной порции артерии. Кожный разрез длиной 10 см производят по нижнему краю большой грудной мышцы. После послойного рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, фасции большую грудную мышцу сдвигают кверху и медиально, обнажают подмышечную артерию, вену, срединный и локтевой нервы. Артериотомия. Основное требование к выполнению артериотомии – отсутствие сужения после ушивания. При эмболиях предпочтительна поперечная артериотомия над бифуркацией артерии. Перед пережатием артерии необходимо внутривенно ввести 5000 ЕД гепарина. Показанием к продольной артериотомии является выраженное атеросклеротическое поражение сосуда, так как при этом может понадобиться реконструктивная операция или расширяющая пластика. Удаление эмбола и продолженного тромба. В арсенале ангиохирурга существуют многочисленные методы удаления эмбола и тромба. В случае прямой эмболэктомии предлежащий эмбол удаляют методом "выдаивания". В настоящее время наибольшее распространение получил метод эмбол- и тромбэктомии баллонным катетером, предложенным в 1963 г. американским хирургом Т. Фогарти. Эффективность этого метода достигает 95 %. Катетеры Фогарти имеют различные размеры, что дает возможность использовать их на сосудах различного диаметра. Из особенностей катетерной тромбэктомии необходимо подчеркнуть важность плотного прилегания баллона к сосудистой стенке во время удаления тромботических масс. Оперирующий хирург должен чувствовать артериальную стенку и не допускать чересчур сильного сокращения баллона. 91 Перед извлечением баллон должен полностью сократиться. Методика ретроградного промывания может быть использована при периферическом тромбозе артерий стопы или кисти, когда катетерная тромбэктомия неэффективна и отсутствует ретроградный кровоток. В этих случаях используют промывание артериальной дуги стопы (или кисти). Ушивание артериотомического отверстия. Перед ушиванием сосуда обязательна проверка восстановления проходимости сосуда. Проксимальная проходимость верифицируется наличием хорошей пульсирующей струи крови. Более сложно оценить дистальные отделы. Следует помнить, что наличие хорошего ретроградного кровотока не всегда отражает дистальную проходимость. Основное требование к ушиванию артериотомического отверстия – отсутствие сужения сосуда. Одним из наиболее распространенных способов является ушивание отдельными узловыми швами (шов Карреля). На артерии малого диаметра предпочтительнее накладывать узловые швы, причем первый шов должен быть в середине разреза. Продольную артериотомию ушивают непрерывным обвивным швом. При вероятности стенозирования продольную артериотомию закрывают с использованием заплаты из аутовены или синтетического материала. В качестве шовного материала применяют полипропиленовую мононить. Перед окончанием операции необходимо убедиться в наличии пульсации на стопе или артериях запястья. При появлении пульсации на подколенной артерии и отсутствии пульсации на стопе в ряде случаев целесообразно выполнить ревизию подколенной артерии тибиомедиальным доступом для исключения этажной эмболии, а также выполнение 93 интраоперационной ангиографии, так как в этом случае возможно оставление эмбола или продолженного тромба в берцовых артериях. Отсутствие пульсации на стопе требует прямой ревизии берцовых артерий. Полное восстановление кровообращения возможно только после адекватной катетерной ревизии артерий. Перед ушиванием раны необходим тщательный гемостаз, так как после "включения" кровотока возможно кровотечение из мелких артериальных и венозных ветвей. Рана может быть ушита наглухо. Однако в ряде случаев при диффузной кровоточивости тканей целесообразно активное дренирование раны через контрапертуру. Фасциотомия. При ишемии II-б и большей степени операция должна завершаться фасциотомией сразу после восстановления кровотока. Кроме того, выполнение фасциотомии при появлении субфасциального отека целесообразно в послеоперационном периоде даже у пациентов после реваскуляризации при более низких степенях ишемии. В средней трети голени производят два вертикальных кожных разреза длиной от 5-6 до 10 даже 15 см (в зависимости от выраженности отека). Первый разрез - по переднелатеральной поверхности на 3-4 см кнаружи от гребня большеберцовой кости; второй разрез - по заднее-медиальной поверхности на 8-10 см кнутри от медиального края большеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, после чего через эти разрезы формируют туннели в подкожной клетчатке вверх и вниз. Затем длинными ножницами рассекают фасцию на всем протяжении голени (рис. 17). После этого мышцы обычно резко выбухают в рану; мышцы тупо разделяют до межкостной перегородки, что создает лучшую декомпрессию. В случаях незначительного выбухания мышц на кожу лучше наложить редкие швы. При выраженном отеке мышц на раны накладывают стерильные салфетки с левомеколем. Операции при острых тромбозах бифуркации аорты и артерий конечностей Оперативные вмешательства при острых тромбозах принципиально отличаются от операций при эмболиях необходимостью одновременно с тромбэктомией выполнять те или иные артериальные реконструкции. Требования к реконструктивным операциям у пациентов с ОАН основаны на принципе "достаточной эффективности при минимальном вмешательстве", так как отсутствует достаточное время для полного обследования и подготовки. Как правило, ситуация экстренная и верный выбор объема операции подчас спасает не только конечность, но и жизнь больного. Спектр оперативных вмешательств включает различные виды эндартерэктомий (открытая, полуоткрытая, закрытая), шунтирование и протезирование. При остром тромбозе аорты или подвздошных артерий выполняют различные виды шунтирующих операций. В зависимости от тяжести состояния больного, объема оклюзионно-стенотического поражения это могут быть операции в ортотопной позиции - аортобедренное или подвздошно-бедренное шунтирование либо экстраанатомическое шунтирование (перекрестное подвздошно-бедренное, бедренно-бедренное шунтирование или подмышечно-бедренное шунтирование). 95 При остром тромбозе бедренно-подколенного сегмента возможны такие операции, как бедренно-подколенное шунтирование в проксимальную или дистальную порцию подколенной артерии, бедренно-тибиальное шунтирование, различные виды профундопластики. В качестве шунтирующего материала предпочтительно использовать аутовену, однако, как показывает опыт, при шунтировании в проксимальную порцию подколенной артерии результаты использования современных синтетических протезов сопоставимы с результатами использования аутовены. Важное значение в реконструктивной хирургии при ОАН имеют временной фактор и уменьшение операционной травмы. Операции прямого протезирования применяют редко; их выполнение целесообразно при небольших окклюзиях, расположенных на прямых, легко доступных участках. Аспирационная чрескожная тромбэмболэктомия (АЧТ) впервые была выполнена Greenfield (1968) для лечения ТЭЛА. W. Turnipseed (1986) расширил возможности АЧТ, применив ее для острой артериальной окклюзии. АЧТ обычно эффективно используют во время ангиографического исследования, когда эмболизирующий материал может быть напрямую удален с помощью аспирационного катетера при свежих тромбах, возникающих вовремя выполнения ангиопластики. Эффективность АЧТ значительно ниже при организованных тромбах и атеросклеротических бляшках. Самый простой тип аспирационной тромбэктомии заключается в аспирации частей или всего тромба в просвет полого катетера. В настоящее время применяют также атерэктомию и другие методики распыления и дробления тромба. В случаях острых артериальных окклюзии мелких периферических артерий у больных с высоким операционным риском метод АЧТ может быть альтернативой - открытой эмболэктомии. Эмболия на фоне атеросклероза. Окклюзионно-стенотические процессы и сопутствующий сахарный диабет, бесспорно, влияют на результаты эмболэктомии. У этих больных очень часто одной эмболэктомии недостаточно для восстановления кровотока, что диктует необходимость дополнять операцию реконструкцией. По нашим данным, в ангиохирургических стационарах Москвы ежегодно у 9,8—12,2 % больных во время эмболэктомии возникает необходимость в артериальной реконструкции. Интраоперационное ведение. Вовремя операции следует проводить мероприятия, направленные на борьбу с возникающим в послеоперационном периоде постишемическим синдромом. Возможность наступления острого ацидоза или гиперкалиемии требует внутривенного введения соды или глюкозы, стимуляции диуреза, что может предотвратить осаждение миоглобина в почечных канальцах и уменьшит шансы развития ОПН. Гепарин показан в интраоперационном и послеоперационном периоде с целью профилактики повторной эмболии и снижения риска. Введение гепарина в раннем послеоперационном периоде показано также с целью уменьшить риск возникновения ассоциированных венозных тромбозов и эмболии легочной артерии. Хотя использование гепарина увеличивает частоту раневых гематом, они обычно не требуют повторных операций. Применение гепарина считается стандартом для улучшения проходимости и снижения риска ранних повторных эмболии. В последние годы широко используют низкомолекулярные- гепарины (фраксипарин, клексан). Реперфузионный синдром - состояние, хорошо известное в хирургии. Наиболее общим является определение реперфузионного синдрома как возрастание тяжести ишемии после ее врачебной коррекции. В 1999 г. F. W. Blaisdell в своей работе «Патофизиология ишемии скелетных мышц и реперфузионного синдрома» подробно рассмотрел изменения, происходящие в ишемизированных мышцах, и их связь с развитием осложнений и уровнем летальности вследствие восстановления кровотока конечности. Он отнес к реперфузионному синдрому совокупность осложнений, следующих за восстановлением кровотока в ранее ишемизированных органах и тканях. Выделяют два компонента реперфузионного синдрома: местный, в результате которого усугубляется местное повреждение, и системный, проявляющийся во вторичной недостаточности органов и тканей, удаленных от ишемизированных. В настоящее время большое внимание уделяется вопросам интраоперационной профилактики и лечения мультиорганных расстройств при сосудистой реконструкции, основным индуктором которых считают именно реперфузионный синдром. Общепринято, что развитие реперфузионного синдрома во многом определяется исходным состоянием регионарной микроциркуляции. Реперфузионный синдром - синдром, возникающий при восстановлении кровотока в ишемизированной конечности по своим проявлениям сходен с позиционной травмой и отчасти синдромом длительного сдавления. Предрасполагающие факторы: сочетанное поражение артерий, глубокая и длительная ишемия, артериальная гипотензия. Наблюдают как в верхних, так и в нижних конечностях. Клинические признаки реперфузионного синдрома: выраженные боли в покое; гипестезия областей иннервации поражённых нервов; паралич мышц поражённой конечности дистальнее бывшей окклюзии; болезненный напряжённый отёк; интоксикация (рвота, сильная головная боль, нарушение сознания); олигурия. Ранние последствия нераспознанного реперфузионного синдрома: сепсис, миоглобинурия и почечная недостаточность, шок, синдром полиорганной недостаточности. Поздние последствия нераспознанного реперфузионного синдрома: ишемические контрактуры, инфекции, каузалгии, гангрена. Лечение эндогенной интоксикации должно быть комплексным и включать регионарную перфузию конечности и методы экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, гемосорбцию). Параллельно проводится инфузионная, антиоксидантная, дезагрегационная терапия, гипербарическая оксигенация. Литература: «Клиническая ангиология» Покровский А.В. «Сердечно-сосудистая хирургия» Г.Г. Хубулава, Н.Г. Лукьянова |