Документ Microsoft Word (2). Реферат Основы клинической фармакологии
 Скачать 23.43 Kb.
|
|
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕСРСВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ГБОУ ВПО КГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ) КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ РЕФЕРАТ «Основы клинической фармакологии» Выполнил: студент 3 курса Стоматологического факультета Группа № 9 Гаврилец Р.С. Курск – 2017 Клиническая фармакология- это важное ключевое звено в медицине, с древнейших времен, сегодня является обязательна для всех врачей, независимо от их специальности, и собрала в себе все те необходимые знания, о которых говорил Гиппократ, впервые подробно исследовавший и описавший важные лекарства для качественного лечения заболеваний. Еще с древних веков люди отчетливо понимали, что фармакология (от греч. – «слово о лекарстве») – это наука о показаниях и противопоказаниях, дозировке и методике, побочных эффектах и группах риска, целебных свойствах, составе и способах хранения лекарств. Именно фармакология индивидуально и детально изучает изменения в организме, как человека, так и животного в определенном состоянии при действием конкретных медицинских препаратов, поспособствовала зарождению и становлению аптекарского дела, с последующим контролем со стороны государства, ввиду огромного значения. В России аптекарское дело взял в свои руки Петр I, запретив продажу не прошедших государственный контроль и экспертизу лекарств вне аптеки. Клиническая фармакология изучаетвоздействие лекарственных средств на организм больного человека. Развитие клинической фармакологии началось с 60-х годов, когда во многих странах резко повысились требования к испытанию новых фармакологических средств. Появилась необходимость разработки принципов и методов всестороннего изучения действия фармакологических препаратов в клинических условиях. Клиническая фармакология тесно связана с другими областями медицины и биологии. Так, раскрытие этиологии и патогенеза многих заболеваний позволяет не только создать необходимый лекарственный препарат, но и разработать рациональные методы его применения. Благодаря успехам аналитической химии и разработке высокочувствительной аппаратуры стало возможным определение в тканях и жидкостях организма ничтожно малых концентраций лекарственных веществ, исследование их биотрансформации и выведения из организма. Фармакология, является одной из самых важных и прогрессирующих сфер медицины, выделяют следующие наиболее важные виды фармакологии: 1) общая (фундаментальная) фармакологияповсеместно исследует дозировку, уместность и химический состав препаратов; 2) частная фармакология проводит анализ процессов влияния препаратов на определенный орган организма человека или же животного; 3) экспериментальная фармакологиявыступает в роли испытателя химических соединений в отношении эффективности и допустимости их использования; 4) клиническая фармакологияпредставляет собой своего рода инструкции с подробным описанием лекарств, помогающих вылечить организм, а так же его поддержку в тяжелых ситуациях. Огромный скачок в развитии клинической фармакологии произошел во второй половине 20-го века из-за резкого ухудшением экологической ситуации во всех уголках планеты, снижением качества и частоты употребления свежих продуктов и овощей, открытием новых видов опаснейших вирусов, острой потребности людей в точной и быстрой диагностике, эффективном лечении заболеваний и надёжной профилактике. Так как фармакология является бесценным хранилищем полноценной и достоверной информации о лекарствах и методах применения и подбора, из выше сказанного вытекают следующие определения: фармакодинамика (механизмы воздействия препаратов на организм и различные исследования) и фармакокинетика (транспортировка, расщепления, распределения, устранения и усвоения лекарства в организме). Клиническая фармакология тщательно изучает: совмещение различных препаратов в одном курсе лечения инфекционных, сердечно-сосудистых, психоневрологических и других заболеваний, проявления препаратов в детском и пожилом возрасте, во время беременности и др. Кроме этого, клиническая фармакология отводит времени, инъекциям местной и общей анестезии, определению их, а также в сфере применения различных витаминов, минералов, биологически активных добавок (БАД). Огромная важность клинической фармакологии заключается еще в том что она рассматривает правила внесения исследованных и испытанных медицинских препаратов в реестр государственной фармакопеи всех лекарств. В разных странах положение клинической фармакологии как науки неодинаково. В некоторых из них она выделена в отдельную дисциплину, а в системе здравоохранения работают специально подготовленные клинические фармакологи. В других — клиническая фармакология как наука не существует. Однако в настоящее время стало очевидно, что каждый врач независимо от специализации должен хорошо знать основы клинической фармакологии. Основными разделами клинической фармакологии являются фармакодинамика и фармакокинетика.Клиническая фармакодинамика (типовые механизмы действия лекарств, методы оценки эффективности и безопасности фармакотерапии) — раздел, изучающий совокупность эффектов лекарственных средств на организм, т.е. описывающий разнообразные биологические эффекты, возникающие под влиянием на организм лекарственного средства, а также касающийся механизмов и локализации их действия: - на специфические рецепторы (симпатомиметики и симпатолитики, АРА) - на активность ферментов (ингибиторы АПФ, статины) - физико-химическое действие на мембраны клеток (антагонисты кальция) - прямое химическое взаимодействие (антиоксиданты, препараты магния, калия). Клиническая фармакокинетика(основные кинетические процессы, понятия биодоступности, распределения, констант абсорбции и элиминации, терапевтического окна и пр. Взаимодействие лекарств и пищи) Если фармакодинамические механизмы могут изучаться в эксперименте на животных или in vitro на изолированных культурах клеток и тканей, то клиническая фармакокинетика — второй важнейший раздел клинической фармакологии, оперирует данными, полученными только с участием человека. Этот раздел изучает с количественной и качественной стороны совокупность всех процессов прохождения и превращения лекарственного средства в здоровом и больном организме и выявляет закономерности между концентрацией лекарственного средства и наблюдаемыми эффектами. К основным фармакокинетическим процессам относятся: - Высвобождение лекарства из лекарственной формы - Всасывание (абсорбция) - Распределение - Метаболизм - Выведение (экскреция) Понимание этих процессов позволяет выбрать оптимальный путь введения лекарства, правильно дозировать препарат, прогнозировать скорость наступления и выраженность фармакодинамического эффекта, его продолжительность, оценивать вероятность нежелательных явлений, особенно токсических, рационально составлять лекарственные комбинации. Умение использовать на практике фармакокинетические процессы приобретает особое значение при анализе неудачи фармакотерапии, а также при лечении пациентов с выраженными функциональными нарушениями сердца, печени, почек и пр. Эти процессы описываются рядом количественных параметров, наиболее значимыми из которых являются: Площадь под фармакокинетической кривой (AUC) «концентрация-время» — интегральный параметр пропорциональный общему количеству ЛС в организме. По этому показателю можно судить как о максимальной концентрации препарата в крови, так и о скорости его поступления и выведения из организма. Биодоступность (f) показывает какая часть ЛС (%)при внесосудистом введении достигает системного кровотока и скорость, с которой этот процесс происходит. Абсолютная биодоступностьопределяется как отношение AUC препарата, введенного исследуемым методом (перорально, внутримышечно), к AUC при внутривенном его введении. Об относительной биодоступности говорят при сравнении двух различных лекарственных форм одного препарата. Общая биодоступностьотражает часть дозы препарата, которая при приёме внутрь достигла системного кровотока как в неизмененном виде, так и в виде метаболитов, образовавшихся в процессе всасывания («эффект первичного прохождения», пресистемный метаболизм) Константа абсорбции (Rab)— характеризует скорость поступления ЛС в системный кровоток при внесосудистом введении. Максимальная концентрация (Сmax) — характеризует эффективность и безопасность лекарственного средства, её значение не должно выходить за границы терапевтического диапазона. Время достижения максимальной концентрации (Тmax) — при линейной зависимости «концентрация-эффект» позволяет оценить время наступления максимального эффекта препарата. Следует однако отметить, что для некоторых лекарственных средств пик фармакологического действия может отставать по времени от регистрируемой его максимальной концентрации. Объём распределения (Vd) — условный показатель, отражающий степень захвата препарата тканями из плазмы или сыворотки крови. Условно, это объём, в котором надо растворить всю попавшую в организм дозу препарата, чтобы получить концентрацию, равную его концентрации в плазме. Клиренс (CL)— характеризует скорость «очищения» организма от лекарственного вещества. Эта часть кажущегося объёма распределения, которая освобождается от препарата в единицу времени. Выделяют общий, почечный и внепочечный клиренс, в зависимости от путей элиминации препарата. Константа скорости элиминации (Kel)— характеризует скорость процессов, приводящих к выведению препарата из организма. Период полувыведения (Т1/2) — пропорционален константе элиминации (Т1/2 = 0,603 Kel) и показывает за какое время концентрация препарата в организме уменьшается вдвое. Фармакокинетические процессы тесно связаны с наблюдаемыми фармакодинамическими эффектами лекарств. Прежде всего, это касается нарастания выраженности фармакологического действия препарата с увеличением его дозы. Для большинства лекарственных средств установлена достаточно высокая линейная корреляционная связь между уровнем лекарства в крови и клиническим проявлением эффекта. Вместе с тем этот эффект не может возрастать бесконечно при постоянном повышении концентрации и ограничен некоторым физиологическим пределом. На практике следует пользоваться справочным материалом, который обычно содержит основные сведения по скорости нарастания, выраженности и длительности эффекта в зависимости от режима дозирования препарата. Эти параметры устанавливаются в ходе клинических испытаний лекарственных средств у большого количества пациентов. Очевидно, что скорость развития и выраженность эффекта будут максимальными при внутрисосудистом введении лекарственного средства, альтернативой которому может иногда служить сублингвальный прием. Однако часть препаратов требует обязательного первичного прохождения через печень, где превращается в свою активную форму (большинство ингибиторов АПФ) и в этом случае их сублингвальный прием не имеет преимуществ (исключение — каптоприл и лизиноприл, не требующие превращения в печени). Внутримышечные инъекции могут оказаться малоэффективными у пациентов с выраженным отечным синдромом, а подкожные у лиц старших возрастных групп и сниженным тургором тканей. В длительной терапии кардиоваскулярных больных наиболее часто используется пероральный прием препаратов, для большинства из которых равновесная концентрация в крови и стабилизация фармакологического действия наступают через промежуток времени равный 3–5 периодам полувыведения при условии применения препарата в одинаковой дозе. Следует также учитывать простейшие химические параметры применяемых лекарств. Их растворимость в воде или липидах отражается на локализации и активности всасывания в желудочно-кишечном тракте, связи с альбуминами плазмы и преодолении гемато-гистологических барьеров, проникновении и накоплении в тканях и активной почечной фильтрации. Основная или кислотная реакция лекарства определяет его преимущественное всасывание в щелочной или кислой среде соответственно. Лекарственная форма может обуславливать постепенное высвобождение препарата и, таким образом, изменять классические параметры фармакодинамики и фармакокинетики. Отдельно следует учитывать взаимодействие лекарственных средств и компонентов пищи. Для большинства препаратов предпочтительнее их прием натощак с запиванием достаточным количеством воды. Это гарантирует минимум взаимодействия лекарства с пищевыми ингредиентами. В то же время часть препаратов следует принимать во время или сразу после еды, что специально оговаривается в аннотациях на эти лекарственные средства (кислоты, пищеварительные ферменты, Н2-блокаторы, витамины, некоторые антибиотики, средства, раздражающие слизистую желудка, и пр.). Наконец, при определении режима дозирования следует учесть ряд хронобиологических аспектов, в частности, циркадные ритмы некоторых физиологических процессов. В соответствии с последними, статины предпочтительней принимать в вечерние часы, диуретики — в ранние утренние, пролонгированные нитраты — за 40-60 минут до предполагаемой нагрузки; целе-сообразно соотнести пик антигипертензивного действия препарата с выявленными часами наиболее значимого подъема АД по данным СМАД и т.д. С практической точки зрения вполне правомерен термин «терапевтическая мишень», объединяющий как вышеуказанные, так и некоторые другие более редкие точки приложения лекарственного воздействия. Кроме того, клинические фармакологи изучают побочные реакции, особенности действия лекарственных веществ в различных условиях (пожилой возраст, беременность и т. п.), взаимодействие препаратов при их совместном применении, влияние пищи на фармакокинетику лекарственных средств и др. Относительно новый раздел клинической фармакологии — фармакогенетика, предметом которой является определение генетических основ реакций организма на лекарственные вещества. Основные задачи клинической фармакологии: клинические испытания новых фармакологических средств; клинические исследования и переоценка старых препаратов; разработка методов эффективного и безопасного применения лекарственных средств; организация информационных служб и консультативная помощь различным специалистам; обучение студентов и врачей. Наибольший вклад в развитие отечественной клинической фармакологии внесли: Б.Е. Вотчал, К.М. Лакин, В.Г. Кукес, Л.И. Ольбинская, Ю.Б. Белоусов, В.И. Петров, В.К. Лепахин. На практике клинический фармаколог занимается решением следующих вопросов: выбор лекарственных средств для лечения конкретного больного; определение наиболее подходящих лекарственных форм и режима их применения; выбор пути введения препарата; наблюдение за действием лекарственного средства; предупреждение и устранение побочных реакций и нежелательных последствий взаимодействия лекарственных веществ. Немаловажно участие клинических фармакологов в работе экспертных органов, ответственных за испытание и применение лекарственных средств. Прежде чем назначить лечение, врач должен ответить себе на следующие вопросы: Каких конкретно изменений в состоянии больного он хочет добиться? Какие лекарственные средства могут оказать желаемое действие? Какой препарат наиболее подходит данному больному? Каким образом применить препарат, чтобы действие его было наиболее эффективным? Какие побочные реакции может вызвать препарат, может ли он навредить больному? Каково соотношение возможных пользы и вреда при использовании лекарственного средства? В конечном итоге эффективность и безопасность фармакотерапии зависят от умения врача правильно оценить все эти факторы, которое должно основываться на глубоких знаниях как клинической медицины, так и экспериментальной фармакологии. Клинический фармаколог- специалист, изучающий свойства различных лекарственных препаратов и их воздействие на организм человека. Клинический фармаколог работает с пациентами, принимающими несколько лекарственных препаратов по назначениям разных врачей, консультирует о совместимости принимаемых препаратов, подбирает оптимальные для конкретного пациента дозы препарата, информирует о разнообразии лекарственных форм и названий, помогает подобрать аналоги. Клинический фармаколог входит в штат научно-исследовательских институтов, государственных и частных клиник, химико-фармацевтических предприятий, страховых компаний, ведомственных лабораторий, комитетов здравоохранения и санитарно-эпидемиологического контроля. Клинический фармаколог занимается такими вопросами как: консультация пациентов о совместимости лекарственных препаратов, назначенных разными врачами-специалистами; определение дозировки, учитывающей возрастные, физиологические, психологические особенности больного; информирование о побочных действиях и возможных противопоказаниях, как общих, так и индивидуальных. Следует подчеркнуть, что клинический фармаколог ни в коей мере не подменяет врачаспециалиста. Он помогает последнему в терапии «нестандартных» пациентов, которые в силу тех или иных причин не отвечают на лечение согласно существующим рекомендациям, либо лишены возможности получать таковое из-за большого количества противопоказаний, составляет индивидуальные лекарственные комбинации для «рефрактерных» пациентов. Клинический фармаколог выступает в качестве эксперта при неэффективности терапии, анализирует все возможные причины последней, в том числе фармакокинетические, обсуждает их с лечащим врачом и предлагает новые варианты лечения. Важнейшей обязанностью клинического фармаколога является обеспечение врачейспециалистов современной и научно-доказанной информацией о лечении и профилактике заболеваний. При этом, к сожалению, приходится констатировать неадекватность традиционных источников такой информации: они быстро устаревают, могут быть очень большими по объему и подчас противоречивыми. А у практикующего врача часто ограничено время для принятия правильного клинического решения или чтения научной литературы (не более получаса в неделю). Последние годы практическая медицина в России максимально формализовалась. Прежде всего, были разработаны стандарты и протоколы ведения пациентов, страдающих наиболее значимыми заболеваниями. Эти документы регламентируют алгоритм действий врача в типовых клинических ситуациях, но по сути исключают клиническое мышление доктора, то есть то, что всегда составляло главный отличительный признак отечественной медицины — индивидуальный подход к лечению больного. Схематизация лечения, безусловно, несет некоторый позитив и, прежде всего, исключение серьезных ошибок в фармакотерапии, но одновременно не позволяет избегать таковых в «нетиповых» случаях. Последнее десятилетие также характеризовалось попытками внедрения в России формулярной системы, т.е. составлением списков приоритетных лекарственных средств для различных категорий пациентов. При этом были выделены различные типы формуляров: федеральный, региональный, лечебно-профилактического учреждения, отделения и другие. Кроме того, определены постоянно меняющиеся списки гарантированных лекарств для различных категорий так называемых «льготников». Неподкрепленные соответствующим финансированием, эти списки служат причиной постоянных конфликтов между пациентами и органами управления здравоохранения в регионах. Составление формуляров, списков федеральных и региональных гарантий в большой степени было делегировано клиническим фармакологам (особенно в регионах), что по мнению составителей настоящих рекомендаций, постепенно превращает «фармакологию у постели больного» в принципиально новую специальность, которую можно назвать «административной фармакологией». Тем не менее, клиническая фармакология по-прежнему является дисциплиной, во многом определяющей современные подходы к рациональной фармакотерапии, и служит отправной точкой при разработке новых методов лечения. |