Документ Microsoft Word. Реферат План. История развития массового обезболивания. Иннервация челюстнолицевой области
 Скачать 54.48 Kb.
|
|
Внеротовые методы Впередичелюстной путь. Н.В.Фетисов (1956) предложил производить внеротовое проводниковое обезболивание и нижнечелюстного отверстия путем введения иглы со стороны переднего края ветви нижней челюсти. Методика проведения: указательным пальцем левой руки нащупываем передний край ветви у ее основания при открытом рте оперируемого. Над точкой, где находится палец, вкалывают иглу так, чтобы ее конец упирался в передний край ветви нижней челюсти. Шприц строго горизонтально отводят наружу, чтобы конец иглы был выведен на медиальную поверхность ветви нижней челюсти. Затем, сразу же, насколько позволяют ткани щеки, шприц переводят медиально с таким расчетом, чтобы он находился на уровне угла рта. При таком положении шприца игла продвигается вглубь на 1,5 см, где как рекомендует автор, выпускают 10-15 мл обезболивающего раствора (0,5-1%). Этот метод из-за сложности выполнения практически не применяется. Подчелюстной путь мандибулярной анестезии был предложен Клей и Зихором (1915). Однако эта методика требовала от врача владения в совершенстве правой и левой руками, так как предусматривала слева выполнение анестезии левой рукой. В 1927 году С.Н.Вайсблат опубликовал усовершенствованный способ проведения этой анестезии, предусматривающий ее проведение правой рукой. При проведении анестезии справа большой палец укладывают сверху вниз на угол нижней челюсти, а указательный - на нижний край челюсти на 1,5-2 см кпереди от заднего края. При этом большой палец показывает направление продвижения иглы. Слева указательный палец показывает направление иглы, а ногтевая фаланга большого пальца - место укола. Игла продвигается вверх, скользя по медиальной поверхности ветви на 3,5-4 см ( а иногда до 5 см) на 0,75 -1 см выше нижнечелюстного отверстия,прикрытого снизу языком , и выпускают до 4 мл анестетика. Позадичелюстной путь. Пеккертом и Бустровым в 1973г. предложен способ внеротовой нижнечелюстной (мандибулярный) проводниковой анестезии, по которому укол делается на 1см ниже сосцевидного отростка у заднего края ветви нижней челюсти, игла продвигается до целевого пункта в крыловидно-нижнечелюстное пространство сзади вперед на 1,5 см. Недостатком этого метода: необходимо иметь специально изогнутые иглы, при продвижении иглы необходимо проходить через околоушную железу, возможное ранение крупных сосудов. Поэтому в настоящее время этот метод не применяется. Подскуловаой метод (поперечный путь проведения мандибулярной анестезии), предложенный Берше новый подскуловой путь через полулунную вырезку введение анестетика, продвигая иглу вглубь на 2-2,5 см. М.Д. Дубов (1947) для улучшения эффекта обезболивания предложил углубить продвижение иглы до 3-3,5 см. При этом происходит обезболивание в зоне инервации нижнеязыкового и язычного нервов, и происходит расслабление жевательных мышц при воспалительном сведении челюстей ( тризме). В 1928 г. В.М.Уваров используя метод Берше, продвигал иглу вглубь на 4,5 см. (подводя ее близко к овальному отверстию). Ментальная анестезия Целевым пунктом этой анестезии является подбородочное отверстия, которое находится на средине высоты тела нижней челюсти между первым и вторым премоляром .Подбородочный канал открывается вверх, назад и наружу. Ментальная анестезия выполняется внутри- и внеротовым методом. Внутриротовой метод ментальной анестезии. При сомкнутых зубных рядах нижнюю губу и щеку отодвигают кнаружи. Вкол иглы производят в преходную складку над медиальной половиной первого нижнего моляра и продвигают ее вниз, вперед и внутрь до упора в кость. Выпускают 0,5 мл анестетика и приступают к осторожному ощупыванию иглой данного участка. Появление колющей боли в нижней губе и ощущения вхождения иглы в канал (ограничение подвижности кончика иглы) Водят 0,5 мл анестетика. Внеротовой метод Пальпируя, левой рукой, определяют и фиксируют со стороны полости рта место подбородочного отверстия. Немного выше и позади подбородочного отверстия делается укол со стороны кожи лица, иглу направляют вниз, вперед и внутрь, подходя вплотную к кости. Если игла сразу не попала в канал то производят его поиск. После вхождения в канал выпускают 0,5 мл анестетика. Зона обезболивания: половина нижней губы, слизистая оболочка десны с вестибулярной стороны и зубы от первого резца до второго премоляра. Центральные проводниковые анестезии К центральным или стволовым проводниковым методам анестезии, при которых обезболивающий раствор подводится не к периферической ветви, а к одному из главных стволов тройничного нерва относятся крыло-небная анестезия-П ветвь тройничного нерва; 2. анестезия овального отверстия Ш ветвь. Крыло-небная анестезия Существует пять путей проведения крылонебной анестезии: 1) небный (палатинальный); 2. бугорный (туберальный); 3. глазничный (орбитальный); 4.подскуло-крыловидный; 5. подскуловой. Небный (палатинальный) путь крыло-небной анестезии. Впервые был предложен и применен в 1921 году Карее и независимо от него в 1924 г. С.Н.Вайсблатом. Анестезия производится при широко открытом рте. Место вкола тоже, что и при палатинальной анестезии. После нахождения небного отверстия и вхождения иглы в канал продвигали ее на 3 см. Показателем вхождения иглы в крыло-небную ямку является также свободное без усилий выхождение анестетика. Бугорковый (туберальный) путь крыло-небной анестезии. Был предложен Мотолоси в 1909 г. Усовершенствован с 1927 г. С.Н. Вайсблатом. Вначале выполняется также, как внеротовая туберальная периферическая анестезия. Далее игла не теряя контакта с костью продвигается далее и вглубь, назад на 1 см ( общий путь 3-3,5). Глазничный (орбитальный ) путь крыло-небной анестезии. Укладываем указательный палец левой руки на нижнеглазничный край орбиты на несколько миллиметров медленее его середины. В этой точке производим укол до кости и далее выпускаем анестетик обходим нижнеглазничный край и скользя по кости дна орбиты ( не теряя контакта с костью и выпуская впереди анестетик ) продвигаем иглу вглубь глазницы на 3-3,5 см и там выпускаем основное количество анестетика. Подскулокрыловидный путь крыло-небной анестезии Предложен С.Н. Вайсблатом в 1941 г. Им было отмечено, что крыло-небная ямка и овальное отверстие находится на одной сагиттальной линии с наружной пластинкой крыловидного отростка. Поэтому расстояние от кожных покровов до наружной пластинки крыловидного отростка служит ориентиром при продвижении иглы к крылонебной ямке и овальному отверстию и колеблется от 2,7 до 5,5 см. Вначале определяем трагоорбитальную линию Нижне-наружный край орбиты, и нижний угол скуловой кости соединяется между собой линией, которая делится пополам. Эта точка соединяется с козелком уха линией, проходящей по нижнему краю скуловой дуги. Эта трагоорбитальная линия делится пополам, и эта точка является местом вкола иглы при выполнении этой анестезии. Для выполнения этой анестезии необходима 6-7 см игла длиной. Средина трагоорбитальной линии фиксируется указательным пальцем левой руки и в этой точке производится укол и игла продвигается перпендикулярно к коже до упора в наружную пластинку крыловидного отростка. На игле пальцем замеряется глубина погруженная .Игла извлекается на половину длині и поворачивается на 15 вперед и погружается на отмеченную глубину и выпускается 3-4 мл анесетика. Надскуловой путь крыло-небной анестезии После нахождения средины трагоорбитальной линии вкол иглы делется над верхним краем скуловой дуги и далее выполняется как при подскулокриловилдном способе проведения крыло-небной анестезии. Зона обезболивания: верхняя челюсть на стороне анестезии, зубы от центрального резца до третьего моляра, слизистая оболочка с вестибулярной и небной стороны, верхние зубы и кожа подглазничной области. Анестезия ствола нижнечелюстного нерва у овального отростка Существует 4 пути проведения анестезии III ветви тройничного нерва у овального отверстия: 1. подскуловой 2. надскуловой 3. нижнечелюстной (мандибулярный) 4. глазничный Целевой пункт - овальное отверстие лежит в медиальнозаднем отрезке верхней стенки (основание черепа) подвисочной ямки. Подскуловой путь анестезии у овального отверстия После обработки кожи спиртом и нахождения средины трагоорбитальной линии производим вкол иглы в этой точке под скуловой дугой и направляем ее вглубь до упора в наружную пластинку крыловидного отростка. Фиксируют на игле пальцем глубину погружения. Иглу выдвигают наружу до подкожной клетчатки и, отклонив вперед, а иглу назад на 15° и продвигают на отмеченную глубину и выпускают 2-3 мл анестетика. Надскуловой путь анестезии у овального отверстия Надскуловой путь анестезии у овального отверстия заключается в том, что укол при этом пути делятся не у нижнего края скуловой дуги, как при подскуловом пути этой анестезии, а у верхнего края скуловой дуги. Нижнечелюстной (мандибулярный) путь анестезии у овального отверстия Целевой пункт - овальное отверстие находится в одной фронтальной плоскости с нижнечелюстным отверстием и на расстоянии от места укола равном расстоянии от нижнего края нижней челюсти до нижнего края скуловой дуги. Для этой анестезии используют иглу 8 см длиной, замеряют на ней расстояние от места укола до целевого пункта (указано выше). Отступая от угла нижней челюсти на 1,5 см. кпереди делают укол с выходом иглы на медиальную поверхность ветви и продвигают ее вверх не отрывая от кости на 0,5-0,75 см. Далее иглу отклоняют несколько внутрь и продвигают выпуская анестетик на должную глубину, оттягивают поршень шприца назад для пороверки нет ли ранения сосуда и выпускают 2-3 мл.анестетика. Глазничный путь анестезии у овального отверстия предложен С.Н. Вайсблатом в 1956г. Место укола находится у нижнего края глазницы у нижненаружного ее угла. Расстояние от места укола до условного пункта равно длине трагоорбитальной линии, которое фиксируют на игле средним пальцем. Обрабатывают кожу у места укола. Указательным пальцем ощупывают нижненаружный край орбиты и в этой точке делают укол до кости передней поверхности орбиты. Выпускают немного анестетика и концом иглы поднимаются кверху, переходя с передней поверхности верхней челюсти через нижний край глазницы на ее нижнюю стенку. Далее продвигают иглу вглубь, не теряя контакта с костью и выпуская впереди анестетик. На глубине 2-2,5 см от нижнего края глазницы игла теряет контакт с костью, и это свидетельствует о проникновении ее через наружную (латеральную) часть нижнеглазничной щели в подвисочную ямку. Продолжая выпускать анестетик, продвигают иглу вглубь, слегка вниз и внутрь, попадают на наружную пластинку крыловидного отростка и продвигают иглу, скользя по ней до овального отверстия. Исчезновение контакта иглы с костью крыловидного отростка свидетельствует о достижении иглою целевого пункта - овального отверстия. Выпускают 2мл анестетика, и через 5-10 минут наступает обезболивание всей половины нижней челюсти, покрывающих ее мягких тканей и зубов соответствующей стороны. 9. Осложнения местного обезболивания Осложнения местного обезболивания в челюстно-лицевой хирургии можно условно разделить на общие и местные, которые можно разделить на ранние местные, которые выявляются во время или сразу же после анестетика, и позднее местные осложнения, развивающиеся спустя некоторое время после анестетика. Общие осложнения Наиболее частым осложнением местного обезболивания является обморок. Обморок - кратковременная потеря сознания, обусловленная острой гипоксией головного мозга. Наиболее четко причиной обморока бывает вазомоторные расстройства кровоснабжения головного мозга (анемия), связанная с чувством страха у больного перед операцией. Он возникает иногда и в том случае, если анестезию производят больному, когда он голоден, истощен, ослаблен имеющимся заболеванием. Симптомы обморока: слабость, головокружение тошнота, рвота, потемнение в глазах, шум в ушах. Лицо бледнеет, покрывается холодным потом, синева под глазами, расширяются зрачки, Пульс учащается, становится нитевидным, дыхание поверхностное, частое, артериальное давление снижается. Необходимая помощь: придать больному горизонтальное положение, освободить от стесняющей одежды, обеспечить свободный приток свежего воздуха, дать вдохнуть больному10% раствор аммиака (нашатырный спирт). Интоксикация местноанестезирующим веществом наступает при использовании большого количества колнцентрированных растворов анестетика, при ошибочном использовании вместо 2% раствора лидокаиена 10% раствор. Но чаще это происходит при введении анестетиков в кровеносный сосуд. При интоксикации местноанестезирующими веществами происходит вначале возбуждение ЦНС, а затем наступает угнетение коры головного мозга и подкорковых центров вплоть до коллапса, острой дыхательной и сердечной недостаточности. При легкой степени отравления отмечается тошнота, головокружение, судороги мышц конечностей, бледность кожных покровов, увеличение частоты пульса, снижение артериального давления. При тяжелой интоксикации появляются тонические и клонические судороги, признаки легочной и сердечно-сосудистой недостаточности, вплоть до остановки сердечной деятельности и дыхания. По времени появления клинических признаков интоксикации от нескольких минут до нескольких часов после введение анестетика. При легкой форме интоксикации больному придают горизонтальное положение, дают вдохнуть пары аммиака, проводят ингаляцию увлажненным кислородом. Внутривенно вводят 5% раствор эфедрина, подкожно 10% раствор кофеина бензоата натрия. При нарастании признаков отравления показана срочная госпитализация. Аллергические реакции Аллергические реакции возникают в сенсибилизированном организме на лекарственные препараты анестетики, из них наиболее часто на новокаин. Они могут проявляться: тяжелым приступом бронхиальной астмы, отеком гортани типа Квинке, анафилактичепским шоком, гипертермией и др. Наибольшую опасность для жизни больного представляют отек гортани и анафилактический шок. Анафилактический шок. Ведущим компонентом его начального периода является спазм гладкой мускулатуры бронхов, увеличение проницаемости сосудов, прогрессирующая надпочечная, сердечно-сосудистая и почечная недостаточность. Неотложная помощь должна быть оказана немедленно. До прибытия реанимационной бригады необходимо: 1) прекратить введение анестетика.2)наладить внутривенное капельное введение физиологического раствора 200- 500 мл. В систему вводят следующие препараты: преднизолон внутривенно струйно 1-5 мг\кг в сутки, тавегил внутривенно струйно 1-5 мл однократно, супрастин внеутривенно струйно 2-4 мл однократно, кальция хлорид внутривенно струйно 5-10 мл однократно, реланиум внутривенно струйно 2-4 мл однократно. Больной после оказания первой помощи госпитализируется в отделение реанимации. Ведущим клиническим симптомом при остром отеке гортани является быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность. Больной беспокоен, бледен, дыхание учащенное, шумное, затрудненное, голос сиплый. Цианоз губ, ногтей. Неотложная терапия: до прибытия бригады скорой помощи или реанимационной следует прекратить введение препарата - аллергена при появлении первых признаков осложнения. Провести ту же терапию, что и при анафилактическом шоке. Кроме того: 1)лазикс внутривенно струйно 1-3 мг\кг однократно; 2)эуфиллин 2,4 % струйно 4-8 мг\кг однократно, 3)но-шпа 2-4 мл струйно однократно. Хороший эффект оказывают ультрозвуковые ингаляции (эуфиллин+но-шпа, папаверин). Местные осложнения, во время или непосредственно после анестезии К этой группе относятся: а) осложнения, связанные с действием инъецируемых растворов; б) осложнения, связанные с погрешностями в технике обезболивания. К первой группе относятся: ишемия кожи лица, диплопия, паралич или парез мимических мышц; ко второй - ранения сосудов, нервов, мышц, поломка иглы и др. Ишемия кожи чаще наблюдается при подглазничной анестезии и характеризуется побледнением и понижением температуры тела, участка кожи в подглазничной области. Возникает при применении с анестетиком вазоконстрикторов. Лечения не требуется - ишемия через некоторое время исчезает самостоятельно. Диплопия возникает при проведении подглазничной (инфраорбитальной) анестезии и связано с попаданием анестетика в орбиту и возникающим парезом глазодвигательных мышц. Диплопия может наступить при глубоком введении иглы в канал или введении сравнительно большого количества анестетика. Диплопия проходит через несколько часов самостоятельно. Парез мимических мышц наступает в результате попадания анестетика на ствол или отдельные ветви лицевого нерва . Это может наблюдаться при инфильтрационной анестезии позадичелюстной или околоушной области или глубоком продвижении иглы при выполнении внутриротовых мандибулярных способов обезболивания. Ранение сосудов. Наиболее частым следствием ранения сосудов, наряду с возможной интоксикацией и ослабления действия анестетика является образование гематомы и последующего ее нагноения. Наиболее часто гематомы развиваются после туберальной анестезии, проводимой внутриротовым способом. Ее возникновение связано с погрешностью техники проведения. Для профилактики ее образования необходимо при продвижении иглы не терять контакта с костью и впрыскивать анестетик, после проведения анестезии прижать пальцами место укола. Лечение: наложить давящую повязку, холод, покой, противовоспалительная терапия. При нагноении показано вскрытие. Ранение нервов. Ранение нервов происходит по той же причине, что и ранение сосудов из-за нарушений техники проведения анестезии. Наиболее часто ранение нервов при внутриканальном проведении анестезии (подглазничной). В результате ранения нервов могут развиться следующие осложнения: невралгии, невриты, парестезии. Лечение: назначение болеутоляющих и седативных средств, физиотерапия. Переломы инъекционной иглы. Переломы иглы происходят, как правило, в месте ее соединения с канюлей. Обычно это происходило при многократном использовании иглы и ее кипячении при стерилизации. В настоящее время при использовании одноразовых игл и шприцов поломка иглы встречается редко. Для того, чтобы в случае поломки иглы ее легко извлечь из тканей, следует брать иглу на 1-1,5 см. длиннее, того расстояния, на которое вводят ее в ткани. Местные осложнения, выявляющиеся после анестезии К ним относятся: 1)развитие гнойного воспалительного процесса в области бывшей анестезии; 2)ограничение открывания рта; 3)некроз тканей. Гнойное воспаление чаще всего возникает в результате заноса при проведении внутриротовых анестезий и наличии острых воспалительных процессов в полости рта и в окружающих тканях. Часто воспалительный процесс возникает в результате нагноения образовавшейся гематомы. В результате развившегося воспаления возникает воспалительный инфильтрат, абсцесс или флегмона. Особенно тяжело протекают флегмоны подвисочной ямки, крыловидно-челюстного и окологлоточного пространства. Лечение: в зависимости от стадии воспаления назначение противовоспалительной терапии при наличии инфильтрата или вскрытие гнойного очага при абсцессе или флегмоне и последующем назначении антибактериальной и противовоспалительной терапии. Профилактика: 1) использовать стерильные растворы, избегать внутриротовых инъекций при наличии воспалительных процессов в полости рта и плохом гигиеническом состоянии его. Ограничение открывания рта. Чаще всего встречается при проведении мандибулярной анестезии методом, где ориентиром продвижения иглы является упор ее в кость (метод Вейсбрема и др.). При этом в случаях сильного надавливания концом иглы на кость происходит ее изгиб и при выдвижении иглы происходит разрыв мышечных волокон, в результате чего происходит сокращение мышц (чаще всего медиальной крыловидной мышцы). Появляются боли при открывании рта и стойкое ограничение движений нижней челюсти. Лечение: назначение болеутоляющих, противовоспалительная терапия, физиотерапевтические процедуры (нетепловые дозы УВЧ, ультразвук, ионофорез йодистого калия, лидазы), инъекции лидазы в область медиальной крыло-небной мышцы, механотерапия. Некроз обезболиваемых тканей. Возникает в результате ошибочного введения в ткани вместо анестетика гипертонических растворов других веществ, являющихся протоплазматическим ядом к тканям (этиловый спирт, хлористый кальций, гипертонический раствор соли, раствор аммиака, перекиси водорода, формалин и др.). При введении этих растворов в ткани возникает острая боль, что вынуждает врача прекратить дальнейшее введение и выяснить причину этих болей и прежде всего выяснить, какой раствор он вводит. Необходимо как можно быстрее ввести в область инъекции 0,25-0,5% раствор новокаина в количестве до 50-100 мл, для уменьшения концентрации введенного вещества. В этом случае дело может закончиться отеком тканей, который продержится в течение нескольких дней. Если врач не обратил внимание на жалобы больного на резкую боль, появившуюся при проведении анестезии, и продолжает введение, то на месте введения развивается некроз тканей с секвестрацией кости с последующим их отторжением и рубцеванием тканей. Некроз мягких и костных тканей может привести к тяжелым последствиям: нарушению речи при парезе мягкого неба, сообщению полостей рта и носа (некроз твердого неба), стойким контрактурам нижней челюсти и др. |