Реферат по дисциплине Первая медицинская помощь

• Название: Реферат по дисциплине Первая медицинская помощь
• Дата: 22.01.2023
• Размер: 65.76 Kb.
• Имя файла: pnevmania.docx
• Тип: Реферат; #898652

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра «Терапия»
Реферат

по дисциплине «Первая медицинская помощь»

на тему «Пневмония. Определение. Этиология, патогенез, значение иммунного статуса. Классификация. Идентификация возбудителя (методы этиологической верификации диагноза).»
ПГУ 1.114040062.04.001
Специальность – 40.05.02 Правоохранительная деятельность

Специализация – Административная деятельность


Выполнила студентка: __________ Ролина Н.И.

Группа: 17ЮП4
Руководитель: Агейкин А.В.
Работа защищена с оценкой __________________
Дата защиты _________________

ОГЛАВЛЕНИЕ
1.ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………….…3

2.Этиология,патогенез, значение имунного статуса.…………………………..4

3.Классификация……………………… ………………………………………...7

3.1Пневмонии,вызванные разными возбудителями……………………….…..10

4.Идентификация возбудителя.………………………………………….……..11

5.Клиника и диагностика……………………………………………………….16

5.1Крупозная картина……………………………………………………….…..14

6.Дифференциальный диагноз………………………………………………….15

7.Антибактериальная терапия пневмонией…………………………………....17

ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………………..21

Список используемой литературы……………………………………………22

ВВЕДЕНИЕ

Пневмони́я (от греч. pnéumōn —лёгкие), воспаление лёгких — воспаление лёгочной ткани, как правило, инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол (развитием в них воспалительной экссудации) и интерстициальной ткани лёгкого.

Термин «пневмония» объединяет большую группу болезней, каждая из которых имеет свою этиологию, патогенез, клиническую картину, рентгенологические признаки, характерные данные лабораторных исследований и особенности терапии.

Неинфекционные воспалительные процессы в лёгочной ткани обычно называют пневмонитами или (в случае преимущественного поражения респираторных отделов лёгких) альвеолитами. На фоне подобных асептических воспалительных процессов нередко развивается бактериальная, вирусно-бактериальная или грибковая пневмония.

Основными методами диагностики являются рентгенологическое исследование лёгких и исследование мокроты, основным методом лечения — антибактериальная терапия. Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии ухудшают прогноз заболевания. В некоторых случаях возможен летальный исход.

Во всём мире пневмонией заболевают около 450 миллионов человек в год, около 7 миллионов случаев заканчиваются летальным исходом^[4].

Пневмония — инфекционное заболевание лёгких. Обычно оно поражает детей младше двух лет, взрослых старше 65 и людей с ослабленной иммунной системой (например, больных сахарным диабетом, СПИДом, алкоголиков).

Этиология, патогенез, значение иммунного статуса

Этиология: Наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии являются пневмококки (30-40 %), микоплазма (до 20 %) и вирусы (10 %). В случае внутрибольничной пневмонии возбудителями обычно бывают синегнойная палочка, протей, легионелла, аспиргилла, микоплазма и пневмоциста. При аспирационной пневмонии возбудителями чаще всего бывают ассоциации грамположительных и грамотрицательных бактерий с анаэробными микроорганизмами. Такие пневмонии встречаются при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, нервной системы, у больных с множественными травмами.

Патогенез: Заболевание возникает в условиях суперинфекции или высокой вирулентности микроорганизма, с одной стороны, и снижением иммунитета - с другой. В легочную ткань микроорганизмы проникают одним из четырех путей: вдыханием с воздухом; аспирацией из рото- или носоглотки; гематогенным распространением их отдаленного очага инфекции; лимфогенным (из соседних органов) при ранении грудной клетки. Наиболее типичным является ингаляционный путь инфицирования. Определенную роль в патогенезе пневмонии играют нарушения клеточного механизма противоинфекционной защиты, нервно-трофического расстройства бронхов и легких, связанных с воздействием бактериальной флоры на интерорецепторный аппарат респираторного тракта.
Предрасполагающими факторами для внебольничной пневмонии являются курение, стресс, переохлаждение, физическое утомление и эмоциональное перенапряжение, длительное нахождение рядом с работающим кондиционером, нарушение сознания любой этиологии, эпилепсия при частых припадках, искусственной вентиляции легких, алкогольное опьянение, иммунодефицитные состояния (первичные или вторичные). Эти факторы, подавляя местные защитные механизмы и нарушая легочное кровообращение, ведут к поражению бронхиол и альвеол.

Значение иммунного статуса

Иммунный статус (ИС) – совокупность количественных и функциональных показателей, отражающих состояние иммунной системы человека в данный момент времени. Это понятие введено для объективной оценки состояния иммунной системы человека. Изучение показателей иммунитета при иммунных нарушениях должно включать исследования количества и функциональной активности основных компонентов иммунной системы. Все нарушения функции иммунной системы классифицируют, исходя из проявлений различных заболеваний. Выделяют первичные и вторичные иммунодефициты, аутоиммунные, аллергические и лимфопролиферативные заболевания.

Для оценки функционирования всех компонентов иммунной системы, Т и В системы иммунитета, фагоцитарной и системы комплемента, должны быть включены количественные и функциональные методы. Для оценки гуморального звена иммунитета выполняют следующие исследования: определение продукции иммуноглобулинов разных классов в сыворотке крови; определение относительного и абсолютного содержания В-лимфоцитов и их субпопуляций, компонентов комплемента и циркулирующих иммунных комплексов, функциональные тесты (реакция бласттрансформации с митогенами), определение специфических антител, кожные пробы.

Для оценки Т-клеточного звена проводят исследования с определением относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций (Т-хелперов, ЦТЛ), натуральных киллеров, их активационных маркеров, функциональные тесты (реакция бласт-трансформации с митогенами), определение продукции цитокинов.

Состояния фагоцитарной системы оценивают по многим тестам: адгезивная способность нейтрофилов по прилипанию к волокнам нейлона; миграция, хемотаксис в реакции торможения миграции нейтрофилов; метаболическая активность и образование активных форм кислорода по восстановлению нитросинего тетразолия; фагоцитарная активность нейтрофилов в тестах спонтанного и стимулированного микробными полисахаридами фагоцитоза; иммунофенотипирование нейтрофилов.

Ранее эти методы были разделены на тесты 1-го и 2-го уровня. Тесты 1-го уровня являются ориентировочными и направлены на выявление грубых дефектов в иммунной системе. Тесты 2-го уровня направлены на идентификацию конкретной “поломки” в иммунной системе.

ТЕСТЫ 1-ГО УРОВНЯ

• 
  определение относительного и абсолютного количества лейкоцитов, нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов и тромбоцитов периферической крови;
  
• 
  определение функциональной активности нейтрофилов (НСТ тест);
  
• 
  тесты иммунофенотипирования для определения относительного и абсолютного количества Т- и В-лимфоцитов, натуральных киллеров;
  
• 
  определение концентрации иммуноглобулинов основных классов (IgA, IgM, IgG, IgE);
  
• 
  определение гемолитической активности комплемента.
  

С помощью минимального набора тестов можно диагностировать первичные иммунодефициты: хроническую грануломатозную болезнь, Х-сцепленную агамма-глобулинемию, гипер–IgM–синдром, селективный дефицит IgA, синдром Вискотта-Олдрича, тяжелый комбинированный иммунодефицит.

ТЕСТЫ 2-ГО УРОВНЯ

• 
  тесты иммунофенотипирования для определения относительного и абсолютного количества популяций и субпопуляций Т-, В-, NK-лимфоцитов;
  
• 
  активационные маркеры лимфоцитов;
  
• 
  оценка различных этапов фагоцитоза и рецепторного аппарата фагоцитарных клеток;
  
• 
  определение основных классов и подклассов иммуноглобулинов;
  
• 
  циркулирующие иммунные комплексы;
  
• 
  определение концентрации компонентов комплемента в сыворотке крови (С3, С4, С5, С1-ингибитор);
  
• 
  функциональная активность различных субпопуляций лимфоцитов;
  
• 
  оценка пролиферативной активности Т- и В-лимфоцитов;
  
• 
  исследование интерферонового статуса;
  
• 
  кожные пробы и т.д.
  

Набор полученных показателей при иммунологическом обследовании называется иммунограммой.

Следует особо подчеркнуть, что полноценный анализ иммунограммы возможен только в комплексе с клиническим состоянием и анамнезом пациента. Отсутствие характерных сдвигов в иммунограмме при выраженных клинических симптомах следует считать атипичной реакцией иммунной системы, что является отягощающим признаком заболевания. Полученные данные пациента сравниваются со средними значениями для данного аналита, полученными в регионе проживания пациента. Среднестатистические показатели различаются в зависимости от региона и подчиняются климатогеографическим условиям, экологической обстановке, условиям жизни. Необходимо также учитывать возраст пациента и циркадные ритмы.

Исследование показателей ИС имеет большое значение для диагностики и дифференциальной диагностики, особенно при первичных иммунодефицитах и лимфопролиферативных заболеваниях, для оценки тяжести, активности, длительности течения и прогноза различный заболеваний, оценки эффективности проводимого лечения.

3.Классификация

По критерию распространенности процесса пневмония может быть:

• 
  очаговой — то есть занимать небольшой очаг лёгкого (бронхопневмония — респираторные отделы + бронхи);
  
• 
  сегментарной — распространяться на один или несколько сегментов лёгкого;
  
• 
  долевой — захватывать долю лёгкого. Классическим примером долевой пневмонии является крупозная пневмония — преимущественно альвеолы и прилежащий участок плевры;
  
• 
  сливной — слияние мелких очагов в более крупные;
  
• 
  тотальной — если распространяется на всё лёгкое.
  

Кроме того, пневмония может быть односторонней, если поражено только одно лёгкое, и двусторонней, если больны оба лёгких.

В зависимости от триггера выделяют:

• 
  первичную пневмонию — выступает как самостоятельное заболевание;
  
• 
  вторичную пневмонию — развивается на фоне другой болезни; например, вторичная пневмония на фоне хронического бронхита;
  
• 
  радиационную форму — возникает на фоне проведения рентгенорадиевого лечения онкологических патологий;
  
• 
  посттравматическую — возникает в результате травм грудной клетки итогом которых становится задержка бронхиального секрета и нарушение вентиляции легких. Это приводит к воспалительным процессам в легочных тканях.
  

По основанию происхождения пневмония делится на:

• 
  инфекционную — развивается под воздействием пневмококков, клебсиелл, стафилококков, стрептококков и иных бактерий;
  
• 
  вирусного генеза — наиболее часто встречается герпетическая форма при поражении вирусом Эпштейна—Барр или цитомегаловируса;
  
• 
  грибкового генеза — возбудителями заболевания могут выступать грибы — плесневые (Aspergillus, Mucor), дрожжеподобные (Candida), эндемичные диморфные (Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma), пневмоцисты (Pneumocystis);
  
• 
  смешанный тип — вызывается одновременно двумя и более видами возбудителей.
  

По характеру течения процесса выделяются:

• 
  пневмония острая — в свою очередь разделяют на остротекущую (до 3 недель) и затяжную (до 2 месяцев);
  
• 
  пневмония подострая — клиническая продолжительность — ориентировочно 3-6 недель;
  
• 
  хроническая пневмония — отличается слабой интенсивностью и большой продолжительностью — от нескольких месяцев до многих лет и десятилетий.
  

По степени течения пневмония может иметь легкую степень течения, среднюю и тяжелую.

Заболевание может протекать с функциональными изменениями (хронической дыхательной или сердечной недостаточностью), без таковых изменений, и зависимости от наличия или отсутствия осложнений выделяют пневмонии осложненные и неосложненные.

Различают также.

• 
  1. Внебольничная пневмония:
  

1.1 с нарушением иммунитета;

1.2 без нарушения иммунитета;

1.3 аспирационная.

• 
  2. Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония:
  

2.1 аспирационная;

2.2 вентиляционная;

2.3 цитостатическая (на фоне приема цитостатиков);

2.4 реципиенты донорских органов.

• 
  3. Пневмония, связанная с медицинским вмешательством:
  

3.1 частые госпитализации;

3.2 гемодиализ;

3.3 парентеральное введение лекарств;

3.4 жители домов престарелых.
3.1Пневмонии,вызванные разными возбудителями

К этой группе можно отнести пневмонии, вызванные различными возбудителями, которые имеют различные эпидемиологические, клинические и анатомическиепроявления, нуждаются в различной терапии и методах профилактики, пневмонию при ВИЧ инфекции и больничную пневмонию.

• 
  Пневмококковая пневмония
  
• 
  Стафилококковая пневмония
  
• 
  Стрептококковая пневмония
  
• 
  Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae палочка Афанасьева-Пфейффера
  
• 
  Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
  
• 
  Пневмония, вызванная Legionella pneumophila
  
• 
  Пневмония, вызванная Chlamydia psittaci
  
• 
  Пневмония, вызванная Escherichia coli
  
• 
  Пневмония, вызванная Pseudomonas aeruginosa
  
• 
  Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
  
• 
  Пневмония, вызванная Chlamydophila pneumoniae
  
• 
  Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii (в современной терминологии — Pneumocystis jirovecii^[5])
  
• 
  Кандидозная пневмония
  
• 
  Аспергиллёз лёгких
  
• 
  Вирусная пневмония
  
• 
  Цитомегаловирусная пневмония
  
• 
  Легочная чума
  

4.Идентификация возбудителя

Верификация этиологического возбудителя пневмонии весьма важна для выбора ее этиотропного лечения. В принципе имеются два способа определения возбудителя - микробиологический и ориентировочный, клинико-лабораторный. В первом случае (до начала лечения антибиотиками) проводится посев мокроты и крови с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам.

Метод исследования мокроты, полученной при кашле, прост, но имеет больше минусов, он малочувствителен для диагностики бактериальной пневмонии:

• 
  во время кашля мокрота из нижних дыхательных путей, проходя через верхние дыхательные пути и полость рта, загрязняется микрофлорой;
  
• 
  до стационара, как правило, больные уже лечатся антибиотиками по поводу пневмонии, что обусловливает быструю элиминацию ряда микробов (пневмококка) из мокроты (на ценность анализа влияет уже одна доза антибиотика!);
  
• 
  у здоровых в 35-70 % случаев в носоглотке имеются пневмококки, золотистый стафилококк. Поэтому обнаружение их в мокроте не означает, что они являются возбудителями пневмонии, особенно если исследование проводится однократно;
  
• 
  высеваемая флора поливалентна и трудно решить вопрос о возбудителе; у больных хроническим бронхитом имеется колонизация бактериями бронхиального дерева;
  
• 
  четверть (или даже треть) больных, особенно пожилого возраста, вначале пневмонии не отхаркивают мокроту;
  в культуре трудно выделить анаэробные микробы. Микоплазма и легионелла не растут на искусственных питательных средах, для их выявления необходимы специфические лабораторные тесты;
  
• 
  результаты анализа получают на 3-5-й день, когда информация значительно обесценена; кроме того, для анализа полученной мокроты ее необходимо сразу же после забора доставить в лабораторию;
  
• 
  чувствительность флоры к антибиотиками in vivo и in vitro не всегда совпадает. Так, часто пневмония бывает вызвана микрофлорой, не чувствительной к данному антибиотиками по результатам анализа мокроты, но клинически хорошо лечится у больного.
  

Количественный учет микробов в мокроте (концентрация должна быть высокой, более 10⁵-10⁷в 1 мл) несколько повышает ценность этого метода. Для верификации контаминации ротоглоточной микрофлорой пробы мокроты необходимо обнаружить под микроскопом (увеличение в 100 раз) более 5-10 клеток слущенного эпителия в поле зрения. Следовательно, то, что выявляется в этой пробе, не отражает возбудителя пневмонии. Если в мокроте имеется только несколько клеток спущенного эпителия и много полиморфноядерных нейтрофилов (более 25 в поле зрения), то она подходит для этиологического анализа. Таким образом, быстрая и точная этиологическая диагностика пневмонии является слабым звеном современной пульмонологии. Поэтому, как правило, одного бактериологического исследования мало для решения вопроса об этиологии пневмонии и врачу приходится ориентироваться на клинико-рентгенологические данные.

Как резервный, инвазивный метод может использоваться транстрахеальная аспирация мокроты через катетер без обсеменения ее в носоглотке («золотой стандарт» для установления этиологии пневмонии). Эту методику используют в случаях, когда:

• 
  имеются веские доказательства того, что мокрота может быть неправильно взята;
  
• 
  или есть четкие доводы в пользу анаэробной инфекции;
  
• 
  нет мокроты или плевральной жидкости для анализа;
  
• 
  пневмония плохо лечится антибиотиками.
  

Можно аспирировать мокроту и через бронхоскоп (что также не исключает загрязнения мокроты) с получением эндобронхиальной биопсии. Альтернативой этому методу является открытая биопсия легких (локальная торакотомия). Ее проводят тогда, когда вышеназванные методы не дали результата:

• 
  у очень тяжелых больных с отягощающими болезнями легких или раком;
  
• 
  для диагностики оппортунистической инфекции у больных со снижением иммунитета (т. е. у лиц с большим диапазоном этиологических агентов пневмонии).
  

По данным многих пульмонологов, у половины больных пневмония этиология ее не устанавливается. Выходом из вышеописанного положения является окраска мокроты по Граму (уже в приемном покое больницы) с получением быстрого (через 1-2 ч), но ориентировочного ответа (хотя чувствительность этого метода также низкая). Если окраска мокроты Гр+, то в мазке имеются пневмококк, стафилококк, стрептококк, если Гр− — гемофильная палочка, клебсиелла (редко возможны сочетания Гр+ и Гр− флоры), если мазок не окрашивается, то возбудителями пневмонии являются вирусы, микоплазма, легионелла.

Обычно используется следующая схема бактериологического обследования больных пневмонией. В начале болезни (первые 3 дня заболевания) проводятся бактериоскопия мокроты и посев крови (он положителен более чем в 25 % случаев при пневмококковой пневмонии). Если при микроскопии мокроты находят более 10-25 «клеток воспаления», то проводят ее посев. При концентрации микроба 10:100 000 в 1 мл этиологическая вероятность того, что он является возбудителем пневмонии, не превышает 50% , если более 1 млн в 1 мл, то вероятность составляет более 70%. Если клеток воспаления в мазке мокроты менее 10 в поле зрения, то исследование необходимо повторить.

5.1 Крупозная картина

Ввиду особенностей развития крупозную пневмонию вполне целесообразно рассматривать как более или менее своеобразную форму пневмонии. При крупозной пневмонии патологический процесс проходит несколько стадий. В I стадии — стадии гипере­мии и прилива — воспаление в альвеолах приводит к их расширению и появлению в них экссудата. Во II стадии — стадии опеченения — сначала в альвеолярный экссудат из расширенных сосудов посту­пают эритроциты. Воздух из альвеол вытесняется. Запол­ненные фибрином альвеолы придают лёгкому цвет печени. Эта первая часть второй стадии носит название красного опеченения. Далее в экссудате начинают преобладать лейкоциты. Эта часть второй стадии на­зывается серым опеченением. Последняя, III стадия — стадия разрешения: фибрин и лейкоциты в альвеолах рассасыва­ются и частично отхаркиваются с мокротой. I стадия про­должается 2—3 дня, II — 3—5 дней. Разрешение наступает к 7—11-му дню болезни.

Возбудителем крупозной пневмонии (плевропневмонии) является пневмококк. Пневмония, вызванная этим микробом, отличается своей масштабностью и тяжестью течения. Начало крупозной пневмонии острое. Температура тела повышается до 39—40 °C. Одышка наблюдается с первых дней болезни. Для этого вида пневмонии характерны поражения одной доли лёгкого, целого лёгкого или обоих лёгких. Чем больше объём поражения лёгких, тем тяжелее протекает процесс. На 3-4 день болезни появляются характерная ржавая мокрота и кашель. При кашле больной жалуется на сильные «колющие» боли в груди со стороны лёгкого, захваченного пневмонией. При очаговой пневмонии боли в груди, напротив, наблюдаются очень редко. При объективном обследовании первая стадия характеризуется сохранением везикулярного дыхания и притупленно-тимпаническим перкуторным звуком. Также выслушивается дополнительный дыхательный шум — крепитация — crepitatio indux. Во второй стадии — дыхание бронхиальное и тупой перкуторный звук. Подвижность нижнего легочного края пораженной стороны снижена. В третьей стадии как и в первой — везикулярное дыхание и притупленно-тимпанический перкуторный звук, а также крепитация — crepitatio redux.

Температура, кашель и выделение мокроты при крупозной пневмонии могут продержаться более 10 дней. На фоне крупозной пневмонии может развиться абсцесслёгкого, сердечно-лёгочная недостаточность. В лечении бронхопневмонии используют антибиотики, отхаркивающие и муколитические средства.


5.Клиника и диагностика

«Типичная» пневмония характеризуется резким подъёмом температуры, кашлем с обильным выделением гнойной мокроты и, в некоторых случаях, плевральной боли. При исследовании: укорочение перкуторного звука, жёсткое дыхание, усиленная бронхофония, усиленное голосовое дрожание, сначала сухие, а затем влажные, крепитирующие хрипы, затемнение на рентгенограмме. Такую пневмонию вызывают Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae.

«Атипичная» пневмония характеризуется постепенным началом, сухим, непродуктивным кашлем, преобладанием в клинической картине второстепенных симптомов — головной боли, миалгии, боли и першения в горле, слабости и недомогания при минимальных изменениях на рентгенограмме. Этот тип пневмонии вызывают, как правило, Mycoplasma pneumoniae(микоплазменная пневмония), Legionella pneumophila (легионеллёзная пневмония), Chlamydia pneumoniae (хламидийная пневмония), Pneumocystis jirovecii (пневмоцистная пневмония).

«Вторичная»: аспирационная, септическая, на фоне иммунодефицита, гипостатическая, посттравматическая и другие.

Аспирационная пневмония — развивается после вдыхания в лёгкие инородной массы (рвотные массы во время операции, потери сознания, травмы, у новорождённых аспирация амниотической жидкости во время родов), при этом микробы — возбудители пневмонии — попадают в лёгкие в составе этой инородной массы. Аспирационная пневмония развивается по типу очаговой пневмонии.

Диагностика

Заподозрить развитие пневмонии можно  при затянувшейся простуде, длительном повышении температуры с выраженной слабостью, кашлем и болями в грудной клетке. При наличии перечисленных симптомов обязательно обращайтесь к врачу.

В некоторых случаях врач может поставить диагноз уже на основании аускультации легких. Однако основным методом диагностики пневмонии является рентгенография грудной клетки. К другим обязательным обследованиям можно отнести общий и биохимический анализ крови.  Даже если пациенту не требуется госпитализация, данные обследования должны быть проведены для точной постановки диагноза и назначения лечения.

В условиях стационара также проводят микроскопическое исследование и посев мокроты, общий анализ мочи, анализ крови на наличие антител к различным инфекционным агентам, которые могли вызвать заболевание.
6.Дифференциальный диагноз
Важно отличать пневмонию от туберкулёзного инфильтрата, рака лёгкого, инфаркта лёгких, эозинофильного инфильтрата.

Туберкулёз лёгких

Для туберкулёза характерно наличие очагов-отсевов. Многократное исследование мокроты и промывных вод бронхов позволяют обнаружить микобактерии туберкулёза. Не менее важен тщательный сбор анамнеза: характерен длительный контакт с бактериовыделителями - семейный или профессиональный. Фтизиатрическая настороженность важна при обследовании больных, получающих системные глюкокортикоиды. В дифференциально-диагностическом плане важно проводить эмпирическую терапию пневмонии без использования противотуберкулёзных препаратов широкого спектра действия (рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, циклосерин, фторхинолоны).

Рак лёгкого

Периферический рак лёгкого долгое время остаётся бессимптомным и нередко выявляется при рентгенологическом исследовании, не связанном с подозрением на опухолевый процесс органов дыхания. Прорастание опухоли в плевру сопровождается выраженным болевым синдромом. Прорастание опухоли в бронх сопровождается кашлем, появлением мокроты и кровохарканьем. Наиболее часто периферический рак лёгкого локализуется в передних сегментах верхних долей. В рентгенологической картине рака лёгкого выделяют такие характерные признаки, как "лучистость" контура, увеличение тени на динамических снимках. Опухолевый процесс с прогрессированием даёт метастазы - дочерние опухоли в лёгкие или другие органы. В свою очередь опухоли лёгких сами могут быть метастатическими.

ТЭЛА

ТЭЛА чаще развивается у больных, страдающих тромбофлебитом нижних конечностей и таза, пребывающих длительное время в постели, при мерцательной аритмии, в послеоперационном периоде. У молодых женщин лёгочные тромбоэмболии иногда встречаются при использовании пероральных контрацептивов. Для инфаркта лёгкого характерна боль в груди, при полисегментарном поражении - одышка и цианоз, тахикардия и артериальная гипотензия. Аускультация может выявить ослабление дыхания и шум трения плевры. При поражении одного сегмента на рентгенограммах выявляют гомогенную тень треугольной формы, обращенную основанием к висцеральной плевре, а верхушкой - к воротам лёгких. Информативно проведение перфузионного радиоизотопного сканирования, при котором обнаруживают ишемические "холодные" зоны в лёгких. На ЭКГ появляется картина острой или подострой перегрузки правых отделов сердца.

Эозинофильный инфильтрат

Для эозинофильного инфильтрата характерна "летучесть" изменений на рентгенограммах: исчезновение и появление инфильтрации с непостоянной локализацией. Типичны эозинофилия крови и/или мокроты, наличие отягощенного аллергологического анамнеза, наличие глистных инвазий.

Внутрибольничная пневмония

Больные с внутрибольничной пневмонией часто требуют диагностических исследований. Дифференциальная диагностика острого заболевания органов дыхания у госпитализированных пациентов в тяжёлом состоянии достаточно разнообразна и требует исключения таких неинфекционных состояний, как застойная сердечная недостаточность, респираторный дистресс-синдром взрослых, ателектаз, токсические поражения лёгких кислородом и лекарствами, которые трудно отличить на рентгенограммах от пневмонии.
7. Антибактериальная терапия пневмонией

Антибактериальная терапия должна быть начата немедленно после установления диагноза пневмонии. Определились две основные тенденции выбора антибиотиков: 1) использование селективных препаратов, позволяющих рационально и экономно использовать препарат, свести к минимуму воздействие на сапрофитную флору больного, уменьшить риск суперинфекции и избежать нежелательного иммуносупрессорного эффекта; 2) эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра действия.

Этиотропная терапия является базисной, но адекватная антибиотикотерапия часто затруднена в связи со сложностью раннего выявления возбудителя [7, 9].

Антибактериальная терапия при пневмонии должна быть ранней и адекватной (последнее относится к дозе, способу применения и длительности использования), а также корригируемой в процессе лечения в зависимости от клинического эффекта и чувствительности возбудителя к лекарственному средству. Эффективность лечения в первую очередь зависит от правильного выбора антибактериального препарата и его соответствия этиологии заболевания. В настоящее время в арсенале врача имеется огромный набор разнообразных антибактериальных препаратов, высокоэффективных при самой разнообразной этиологии пневмонии. Предположительный этиологический вариант пневмонии является важнейшим ориентиром в выборе первоначального антибиотика. Диагностика этиологического фактора является сугубо ориентировочной и базируется на таких данных, как эпидемиологическая ситуация, характер фоновой патологии, особенности клинико-рентгенологической картины. Необходимо исходить из того, что для подавляющего большинства непневмококковых пневмоний, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами, характерны особенности клинического течения заболевания. Так, фридлендерская пневмония обычно возникает у лиц, длительно злоупотребляющих алкоголем; пневмония, вызванная гемофильной палочкой, — у страдающих хроническим бронхитом, а при развитии пневмонии у больного, находящегося на лечении в стационаре, вероятным возбудителем является грамотрицательная флора, в частности кишечная или синегнойная палочка.

На выбор лечения также влияют следующие особенности макроорганизма: возраст, аллергия в анамнезе, функция печени и почек, беременность.

Тяжесть пневмонии также является одним из клинических ориентиров в первоначальном выборе антибактериального препарата и путей его введения.

При назначении антибактериальной терапии необходимо учитывать возможные побочные эффекты препаратов и избегать назначения лекарственных средств, которые могут вызвать нежелательные эффекты и ухудшить течение основного и сопутствующих заболеваний. Необходимо учитывать повышенную чувствительность к ранее применявшимся антибактериальным средствам. В частности, у больных с аллергическими реакциями на пенициллин с особой осторожностью следует назначать другие беталактамные антибиотики из-за риска развития перекрестной гиперчувствительности. Если в анамнезе пациента есть сведения о повторных курсах лечения по поводу различных заболеваний препаратами пенициллинового ряда и другими антибиотиками, вероятность экспрессии беталактамазной активности у представителей эндогенной микрофлоры больного резко возрастает.

При выборе антибактериального препарата у больных пневмонией на фоне хронической почечной недостаточности необходимо уменьшить дозу препарата, экскретируемого почками, пропорционально величине клубочковой фильтрации или предпочесть антибактериальный препарат, метаболизирующийся в печени (эритромицин, клиндамицин, метронидазол, цефоперазон). Наоборот, при патологии печени с признаками ее функциональной недостаточности дозы препаратов, преимущественно метаболизирующихся в печени, следует уменьшить на 1/3–1/2 или отдавать предпочтение антибактериальным препаратам, элиминирующимся через почки (аминогликозиды, фторхинолоны, цефалоспорины, кроме цефоперазона). При наличии у больного сердечной недостаточности, ожирения нарушается элиминация антибактериальных препаратов из организма с повышением их концентрации в крови и риском развития побочных эффектов, что необходимо учитывать при выборе антибактериального препарата с пролонгированной фармакокинетикой (цефоперазон, цефтазидим, рокситромицин, кларитромицин).

При выборе антибактериального препарата обязательно нужно принимать во внимание возраст больного. Лечение у лиц пожилого и старческого возраста сопряжено со значительными сложностями. Основным принципом лекарственной терапии в гериатрии должно быть применение только необходимых препаратов, обладающих наибольшей эффективностью при минимальном побочном действии. В то же время, кроме лекарственной терапии по поводу пневмонии, лица старше 60 лет нередко нуждаются в приеме медикаментов для лечения сопутствующих заболеваний. Необходимость проведения сочетанной терапии определяется нередким обострением фоновых заболеваний. Конечно, вынужденная политерапия может привести к увеличению частоты побочных действий. Однако борьба с полипрогмазией путем отмены антиаритмических, коронароактивных и некоторых других препаратов часто невозможна. Многонаправленность лечения при пневмонии следует воспринимать как особенность, свойственную пожилому возрасту. Для лиц старше 60 лет чаще применяют антибиотики широкого спектра действия. Это оправданно из-за полиэтиологичности пневмоний у этого контингента и широкой распространенности ассоциаций грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.

Приемлемый антибиотик должен характеризоваться оптимальными параметрами фармакокинетики: достижением высокого уровня тканевых концентраций, в том числе в очаге воспаления, максимально возможными интервалами между приемами лекарственного средства и минимальной необходимостью в мониторинге. В частности, при лечении больных пневмонией имеет значение такой фармакокинетический параметр, как способность проникновения в мокроту. У больных пневмонией преимущество следует отдавать лекарственным препаратам, создающим в мокроте высокие и стабильные концентрации. В частности, среди аминопенициллинов концентрации амоксициллина в мокроте в два раза превышают концентрации ампициллина при приеме одинаковых доз препаратов. Кроме того, концентрации амоксициллина значительно дольше сохраняются в мокроте на терапевтическом уровне. Аминогликозиды недостаточно хорошо проникают в мокроту, что является одной из причин нецелесообразности их применения при этой патологии.

Заранее определить клиническую эффективность антибактериального препарата у конкретного больного достаточно сложно, так как имеется много факторов, которые в конечном итоге влияют на возможные исходы антибиотикотерапии. Эти факторы можно разделить на три группы: факторы макроорганизма — иммунологическая система человека и ее взаимодействие с возбудителем; фармакодинамические факторы взаимодействия антибактериального препарата и микроорганизма в условиях макроорганизма: бактерицидное действие, активность в субингибирующих концентрациях, постантибиотический эффект; фармакокинетические факторы.

От адекватности антибиотикотерапии зависят и сроки выздоровления, и риск развития осложнений, и исход лечения. Правильно выбранный антибиотик в начале заболевания и своевременная коррекция антибактериальной терапии в динамике обеспечивают высокую эффективность и, что немаловажно, значительно снижают стоимость лечения. При лечении тяжелых пневмоний домашнего происхождения необходимо назначение антибиотика широкого спектра действия, активного в отношении беталактамазопродуцирующих Staphylococcus и Streptococcus, а также грамотрицательных микроорганизмов E. coli, Klebsiella, Enterobacter, H. influenzae и др. Стартовое назначение супермощных антибиотиков и/или их комбинаций не дает преимуществ, но при этом возрастает риск селекции проблемных микроорганизмов.

Первоначальный эффект от назначенного антибиотика можно оценить не ранее чем через 48 часов, т. к. в течение первых суток происходит подавление роста и размножения чувствительных микроорганизмов, затем в ответ на снижение интоксикации появляются первые положительные симптомы в клиническом состоянии, температурной реакции и лабораторных показателях. Если на третий день лечения сделан вывод, что терапия адекватна, курс лечения продолжают до нормализации клинико-рентгенологических и лабораторных признаков воспаления. Отсутствие положительной динамики через 72 часа от начала антибиотикотерапии указывает на необходимость коррекции схемы лечения.

После выбора антибактериального препарата для эмпирической терапии необходимо определение оптимального способа введения препарата, адекватной дозы препарата, осуществление адекватного контроля в процессе лечения, определение оптимальной продолжительности терапии.

Пероральное применение препаратов имеет ряд несомненных преимуществ перед парентеральным, в частности, оно безопаснее, проще, дешевле. Парентеральное введение антибактериальных средств показано в следующих случаях: при тяжелой или генерализованной инфекции, когда требуется быстрое достижение максимального и стабильного уровня содержания лекарств в крови и тканях; при затруднении или невозможности приема лекарств внутрь (больные без сознания, с неадекватным поведением, поражением ЦНС, снижением памяти или интеллекта); при заболеваниях или состояниях, приводящих к ухудшению всасывания лекарств в ЖКТ (тяжелый гастроэнтерит, резецированный желудок или часть тонкого кишечника); при отсутствии лекарственных форм выбранного препарата, предназначенных для приема внутрь. На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через 3–5 дней после начала парентерального лечения. Предпочтение следует отдать средствам с различными формами введения (парентерально, перорально) с использованием режима «ступенчатой» терапии.

В абсолютном большинстве случаев необходимо отдавать предпочтение монотерапии, преимущества которой состоят в уменьшении риска неадекватного взаимодействия антибактериальных средств, нежелательных взаимодействий с другими лекарственными средствами, риска развития токсических явлений, облегчении работы медперсонала, снижении стоимости лечения.


Заключение

Итак, пневмония или воспаление легких относится к острым инфекционным заболеваниям. Возбудителями пневмонии могут быть разновидности вирусов, бактерий, грибков. Встречаются также такие виды, как аспирационные пневмонии или параканкрозное воспаление легких, развивающееся вокруг очага раковой опухоли в тканях легкого. При первых признаках воспаления легких необходимо срочно обратиться к врачу.

Воспалительный процесс в легких – заболевание, способное нанести значительный вред здоровью. До изобретения антибиотиков смертность от воспаления легких достигала 80%. На данный момент в различных регионах показатели летального исхода вследствие развития пневмонии составляют от 5 до 40%, причем страдают в основном пожилые люди.
Неосложненная форма заболевания при своевременной диагностике и терапии излечивается за 10-14 дней. Современные лекарственные средства помогают избежать тяжелых осложнений и вылечить практически любые формы воспаления легких без последствий. Однако необходимо помнить, что для эффективного лечения и успешной профилактики осложнений терапией данного заболевания должен заниматься специалист.


СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. 
    Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907.
   
2. 
   Александр Чучалин ,Александр Синопальников, Леонид Страчунский «Пневмония»,2006г.
   
3. 
   Александр Синопальников,Оксана Фесенко «Внебольничная пневмония»,2017г.
   
4. 
   Пневмония. Руководство Виктор Казанцев,2002г.