Пирназаров педиатрия 2. Реферат Таырып анны ю жйесі. Жаа туылан нрестелердегі гемостазды ерекшеліктері. Фибринолиз
 Скачать 73.21 Kb.
|
|
Қарағанды медицина университеті "Педиатрия және неонатология"кафедрасы  Реферат Тақырып: Қанның ұю жүйесі. Жаңа туылған нәрестелердегі гемостаздың ерекшеліктері. Фибринолиз Дайындаған: Пирназаров Ғанишер 3-002 топ жалпы медицина Қабылдаған: Ассистент-профессор Сарманкулова Гульмира Аудангалиевна Қарағанды 2023 жыл Жатырдан тыс өмірге бейімделу процесінде жаңа туған нәрестенің гемостаз жүйесінде динамикалық өзгерістер болады, олар сау балада физиологиялық шектен шықпауы керек, өйткені бұл шекарадан шығу тромбоздың да, қан кетудің де дамуына әкелуі мүмкін. Басқаша айтқанда, жүйенің өзінде тепе-теңдік сақталуы керек. Сонымен қатар, ұрықтың, жаңа туған нәрестелердің және өмірдің алғашқы айларындағы балалардың гемостаз жағдайының маңызды клиникалық ерекшелігі-егде жастағы балалар мен ересектермен салыстырғанда көп бағытты бұзылулардың оңай пайда болуы көбірек кездеседі. Бала неғұрлым жас болса, соғұрлым ол жетілмеген болса, оның тромбоздық немесе геморрагиялық асқынулардың даму қаупі соғұрлым жоғары болады. Жаңа туылған нәрестелердегі гемостаз жүйесінің ерекшеліктерін оның құрсақішілік кезеңде қалай пайда болатынын салыстыра талқылауды дұрыс деп есептеді. Гемостаз жүйесі, дененің барлық басқа жүйелері сияқты, жатырішілік даму процесінде өзгерістерге ұшырайды, кейіннен баланың өсуі мен дамуы кезінде өзгере береді. Жатырішілік даму кезеңінде гемостаз жүйесінің қалыптасуы белгілі бір кезеңдерден өтеді. Сонымен, фибриногенді онтогенездің 5-ші аптасында анықтауға болады, алғашқы прокоагулянт ақуыздары ұрықта жатырішілік дамудың 10-12-ші аптасында пайда болады, сол уақытта эмбрионның қанының ұю қабілеті көрінеді. Жатырішілік дамудың 12-24 аптасындағы ұю факторларының (II, VII және X) белсенділігі тек 20-23% құрайды, ал IX фактор ересектердегі ұқсас көрсеткіштердің тек 14-40% құрайды. Тромбоциттердің функционалдық күйінің көрсеткіштері салыстырмалы түрде төмен деңгейде. Физиологиялық жүктілік кезінде анада да, ұрықта да гемостаз жүйесі салыстырмалы түрде автономды жұмыс істейді, плацента екеуінде де гемостаз жүйесінің күйіне жанама әсер етеді. Ананың гемостаз жүйесі физиологиялық гиперкоагуляция құбылыстарымен сипатталса, ұрықтағы ұқсас жүйеде гипокоагуляцияның барлық белгілері бар. Ұрықтың гемостазы тек жатырда болу жағдайларына ғана емес, сонымен қатар босану стрессіне де бейімделген. Босанудың жаңа туған нәрестенің гемостаз жүйесіне әсері оған көп факторлы экстремалды әсерлердің жиынтығы ретінде қарастырылады. Босану да, нәрестенің ерте неонатальды кезеңі де функционалды, гормоналды және биохимиялық деңгейде бейімделу механизмдерінің үздіксіз өзгеруін талап ететін экстремалды әсерлердің ерекше үйлесімі болып табылады. Мұндай экстремалды әсерлердің қатарына мыналар жатады: Босану стрессінің (ауырсыну, травматикалық, суық, антигендік) сәйкес гормоналды профилімен үйлесуі; Салмақсыздық күйінен ауырлық күшіне ауысу; Барлық жүйелік гемодинамиканы қайта құрумен тыныс алудың өкпе түріне көшу, бауырға қан ағымы шектелген кезде сол жақ жүрек, өкпе, ми, бұлшықет, бүйрек үсті бездерінің қанмен қамтамасыз етілуінің жоғарылауы; Тері мен өкпе бетіндегі су мен жылудың жоғарылауы; Тамақтанудың жаңа (энтеральды) түріне көшу; Физиологиялық полицитемия, содан кейін дене салмағының жоғалуы кезінде қосымша гемоконцентрация; Ацидозға ауысатын метаболикалық процестердің катаболикалық бағыты; Жасушалардың, ең алдымен лейкоциттердің, жасушалық протеазалар мен басқа биологиялық белсенді заттардың бөлінуімен жойылуының жоғарылауы, бұл дененің барлық жүйелерінің жұмысының өзгеруіне әкеледі және кіндік тамырларының тромбозын қамтамасыз ету қажеттілігін, яғни бір жағынан гемостаз жүйесін белсендіруді және екінші жағынан қанның сұйық күйін сақтауды қамтиды; Босану процесінде жаңа туған нәрестенің денесінің жедел фазалық реакциясын ынталандыру. Ерте неонатальды кезеңдегі гемостаздың ерекшеліктерін тыныс алу аппараттарының, қан айналымы жүйесінің, гормоналды дағдарыстардың, иммунитеттің және т.б. жұмысындағы функционалды және метаболикалық қайта құрулардан оқшаулап қарастыруға болмайды. Баланың денесінің барлық функционалды жүйелерін қайта құру процестері гемостаздың жеке компоненттеріне көп бағытты әсер етеді, бұл жалпы гемостатикалық потенциалда емес, оның жеке компоненттерінде көрінеді. Оларға прокоагулянттар концентрациясының және антикоагулянттар спектрінің өзгеруі, жеке агреганттардың әсеріне жауап ретінде тромбоциттердің функционалдық белсенділігінің өзгеруі, гемостазға қатысушы жасушалар арасындағы өзара әрекеттесу сипатының өзгеруі ең алдымен, "тромбоцит – эндотелиоцит – макрофаг" тізбегіндегі өзара әрекеттесу жатады. Бұл жағдайда дені сау жаңа туған нәрестенің денесі бейімделу сәтіне сәйкес келетін гемостаз жүйесіндегі жалпы тепе-теңдікті сақтайды. Плазманы қолданған кезде жаңа туған нәрестелердегі қанның ұюының жоғарылауы (in vitro) мен барлық коагуляциялық сынақтардың ұзаруы арасында сәйкессіздік бар, бұл жасушалық әсерге байланысты сияқты. Тромбоциттер, эндотелиоциттер және макрофагтар әртүрлі сигналдардың әсерінен жергілікті гемостазды белсендіруге де, тромбоз бен коагуляцияны тежеуге де қабілетті. Физиологиялық жағдайларда органдағы гемостатикалық жағдай жергілікті факторлармен анықталады және ол әрқашан жалпы гемостатикалық потенциалды көрсете бермейді және стандартты әдістермен веноздық қан мен плазма үлгілерінде анықталған параметрлер деректерімен сәйкес келеді. Жалпы гемостатикалық потенциал тұрғысынан баланың өмірінің алғашқы минуттары мен сағаттарында прокоагулянттық және агреганттық әсерлер басым болады. Бұл неонатальды кезеңде тіркелген бірқатар ерекшеліктерге байланысты: Стресстік гиперкатехоламинемия (адреналин тек агрегант қана емес, сонымен қатар тромбин, калликреин-кинин жүйелерінің, сондай-ақ комплемент жүйесінің жалпы активаторы екені белгілі); Гемостазды ынталандыруға қабілетті адренокортикотропты және соматотропты гормондардың, ангиотензин ii, альдостеронның жоғарылауы; Плацентаның бөлінуі кезінде тіндік тромбопластинді қабылдау; Физиологиялық полицитемия; Қанның реологиялық қасиеттеріне әсер ететін тері бетінен судың жоғалуының жоғарылауы; Жүйелік гемодинамиканың өтпелі күйі, яғни қан жасушаларының гемодинамикалық қасиеттеріне, демек, олардың қызметіне әсер ететін ұрық шунттарының уақытша жұмыс істеуі; Лейкоциттер мен эндотелиоциттерді белсендіре алатын өкпенің, бұлшықеттердің, мезентериялық тамырлардың бұрын ишемияланған бөліктеріне оттегі мөлшері жоғары қан ағымы (реперфузияға ұқсас) ; Гликолизді және ацидозды өтпелі активтендіру арқылы; Аденозиндифосфаттың және тромбоциттерді белсендіретін және олардың адгезиясын күшейтетін басқа заттардың түсуіне әкелетін эритродиерездің жоғарылауы; Осы уақытта байқалатын төмен жанама гипербилирубинемия тромбоциттерінің агрегациясына ынталандырушы әсер етеді. Ұрық пен жаңа туған нәрестедегі гемостаздың тамырлы-тромбоциттік буынының өзіндік ерекшеліктері бар. Сонымен, ұрықта: Гестациялық жастағы тромбоциттер саны 18-ден 30-шы аптаға дейін ересектерге қарағанда салыстырмалы түрде төмен; Жүктіліктің 30 аптасынан асқан ұрықтардағы қандағы тромбоциттердің мөлшері, саны және өмір сүру уақыты ересектердегіден айтарлықтай ерекшеленбейді; Кіндік қанынан алынған тромбоциттердің құрылымы (электронды микроскопия) ересек тромбоциттер құрылымынан ерекшеленбейді. Алайда, тығыз түйіршіктердегі серотонин мен адф концентрациясы ересектердегі деңгейдің 50% - дан азын құрайды. Сонымен қатар, кіндік қан тромбоциттерінің мембраналарында gpiib-iiia концентрациясы "қалыпты" мөлшермен ұсынылған gpib және p-селектиннен айырмашылығы айтарлықтай төмен; Тромбоциттердің агрегациясын қамтамасыз ететін GPIIb-IIIA рецепторы олардың мембранасында жүктіліктің басында пайда болады. Соматикалық сау аналарда жүктіліктің асқынбаған ағымында құрсақішілік жолмен дамыған дені сау балаларда гемостаздың сипатталған ерекшеліктері қан кетуге бейімділіктің кез-келген көріністерімен бірге жүрмейді және кейіннен бірнеше апта ішінде біртіндеп жойылады. Гемостаз жүйесіндегі тепе-теңдік туылғаннан кейін бірден бірнеше механизмдермен сақталады. Тромбоциттік гемостаздың тромбогендік бағыты теңдестірілген: Төмен прокоагулянттық белсенділік (негізінен бауыр факторларына байланысты); Төмен адреналинмен индукцияланған агрегация (бұл тромбоциттердегі адренорецепторлардың төмендеуімен немесе блокадасымен байланысты, бұл гиперкатехоламинемия кезінде тромбоздың дамуына жол бермейді); Плазминогеннің төмен мөлшері, мүмкін оны белсенді фибринолиз кезінде тұтынумен байланысты; Адгезия факторы – фибронектиннің төмен деңгейі; Антикоагулянт және антиагрегант ретінде әрекет ететін пдф құрамының жоғарылауы. Жаңа туылған балаларда болатын ерекшеліктері: 1. Баланың өмірінің алғашқы минуттары мен сағаттарында прокоагулянттық және агреганттық әсерлер басым болады. 2. Ерте неонатальды кезеңде (және, ең алдымен, нәресте өмірінің бірінші күні) жаңа туған нәрестелер тромбоздық және геморрагиялық асқынуларға бейім. 3. Дені сау әйелдердегі гемостаздың тамырлы-тромбоциттік буыны тамыр қабырғасының өткізгіштігі мен сынғыштығының жоғарылауымен, тромбоциттердің қалыпты санымен және олардың туылған кезде активтенуімен, содан кейін (өмірдің бірінші күнінің аяғында) олардың саны мен функционалдық белсенділігінің төмендеуімен сипатталады. 4. Гемостаздың коагуляциялық буыны өтпелі (өмірдің бірінші сағатында) фибринолиз белсенділігінің күрт жоғарылауы, өмірдің бірінші күніндегі кіндік және веноздық қан көрсеткіштері арасындағы айтарлықтай айырмашылықтар, гемостаздың тромбоциттер мен плазмалық компоненттерінің көп бағыты болған кезде гиперкоагуляция тенденциясымен сипатталады.толық қанның ұюының жоғарылауымен үйлеседі. 5. Ерте неонатальды кезеңде бір дені сау жаңа туған нәрестедегі көптеген гемостатикалық параметрлердің өзгергіштігі барлық жүйелердің жатырдан тыс өмірге бейімделуін қамтамасыз ететін физиологиялық құбылыс болып табылады. Олардың белгілі тербеліс шегінен шығуы, яғни. физиологиялық шекаралар тромбоздық және геморрагиялық асқынулардың қаупін арттырады, осыған байланысты гемостаздың кез-келген көрсеткіштерін бір рет анықтау диагностикалық тұрғыдан маңызды емес, өйткені ол компенсаторлық механизмді көрсете алады, осыған байланысты бейімделу кезеңін ескере отырып кешенді, динамикалық бақылау жүргізу қажет. 6. Гипокоагуляцияға айқын бейімділігі бар гемостаз жүйесінің ең жоғары кернеуі (Плазмалық және жасушалық байланыс) баланың өмірінің үшінші күнімен сипатталады, бұл биологиялық тұрғыдан орынды құбылыс, өйткені ол гемодинамикалық бейімделу жағдайында микроциркуляцияны қамтамасыз етеді. 7. Дені сау жаңа туған нәрестедегі өтпелі жағдайлар бейімделу процестерін қамтамасыз ететін гемостаз жүйесіндегі барабар өзгерістермен бірге жүреді, ал жалпы гемостатикалық потенциалдың динамикасы аймақтық гемостаздың ерекшеліктерін көрсетпеуі мүмкін. Кіндік және веноздық қан көрсеткіштеріндегі айырмашылықтардың болуы аймақтық гемостаздың авторегуляциясын көрсетеді. 8. Шала туылған нәрестелер құрсақішілік және интранатальды кезеңдерде қан кетуге бейім, бұл үрдіс бала туылғаннан кейін және оның өмірінің алғашқы күндерінде бірден өсе береді, бұл перинаталдық гипоксияның әсерінен осы жаңа туған нәрестелерде дамитын әртүрлі патологиялық жағдайлардың фонында күшейе түседі. Сонымен қатар, мұндай балалардың бір бөлігінде фибринолиз және антикоагулянттар белсенділігінің төмендігіне, сондай-ақ декомпенсацияланған Дик-нің дамуына байланысты тромбозбен иілгіштіктің үйлесуі мүмкін. 9. Қант диабеті, ауыр гестозы бар, жедел интранатальды асфиксиясы бар, полицитемиясы бар, қанның қоюлануына, оның гипервискоздығына және гиперкоагуляциясына, тромбоциттердің агрегациялық белсенділігінің жоғарылауына және қан тамырларының эндотелий қасиеттерінің бұзылуына байланысты тамырлы катетерлердің орналасуымен күшейген аналардан туылған балаларда тромбоздың даму тенденциясы байқалады. 10. Жаңа туылған нәрестелердің гипокоагуляцияға бейімділігі, викасол қабылдамаған балалардағы коагуляция параметрлерінің кең ауытқуы геморрагиялық синдромның алдын алу үшін босану бөлмесінде барлық балаларға К дәрумені препараттарын енгізу қажеттілігін көрсетеді |