Дата ситуации
|
|
Дата передачи дела координатору
|
|
Кто передал информацию о ситуации, еготелефон:
|
|
Ф.И.О. должность
|
|
Совершалась ли ранее обидчиком подобные действия?
|
□
|
Состоит ли на учете?
|
□
|
Собираются ли стороны или администрация обращаться в правоохранительные органы?
|
□
|
Имя и фамилия
обидчика / стороны конфликта
|
Имя и фамилия
пострадавшего / стороны конфликта
|
|
|
|
|
|
|
Телефон
|
|
Телефон
|
|
Класс
|
|
Класс
|
|
Имя и фамилия родителя
|
Имя и фамилия родителя
|
|
|
Телефон
|
|
Телефон
|
|
Описание ситуации
|
|
|
|
|
Фамилия и имя медиаторов
|
|
|
Фамилия и имя остальных участников программы
|
|
|
|
Какая программа проводилась?
|
|
Число взрослых участников программы
|
|
Число школьников, участвовавших в программе
|
|
Дата проведения программы
|
|
Не проведена (причина):
|
|
Был ли обидчиком возмещен причиненный пострадавшему ущерб?
|
□
|
Был ли сторонами выполнен договор
|
□
|
Повторялось ли подобное (в течение месяца)
|
□
|
Комментарии
|
|
|
|
Дата сдачи отчета
|
|
Скачать 14.46 Kb.