Реферат Тарасов М.И 16 гр. Мед. Фак-т. Обществ.Здоровье. Регламент взаимодействия участников обязательного медицинского страхования (далее регламент) разработан в целях
 Скачать 102.23 Kb.
|
 Государственная образовательная организация высшего профессионального образования «Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького» КАФЕДРА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ, ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ЭКОНОМИКИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Дисциплина: Общественное здоровье, здравоохранение, экономика здравоохранения Реферат Порядок взаимодействия участников медицинского страхования Содержание деятельности ЛПУ при обязательном медицинском страховании населения. Подготовил: Тарасов Мелетий Игоревич 16 гр., 5 к., медицинского ф-та Преподаватель: Смульская Надежда Геннадиевна Оценка: «____» (____________) Донецк 2022 Содержание 1. Вступление ………………………………………………………………… 3 2. Порядок взаимодействия участников медицинского страхования ……. 3 3. Содержание деятельности ЛПУ при обязательном медицинском страховании населения ……………………………………………………………………...7 4. Вывод ……………………………………………………………………… 9 5. Список используемой литературы ……………………………………… 10 Вступление Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств. Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд. Порядок взаимодействия участников медицинского страхования на 2022 год. Регламент взаимодействия участников обязательного медицинского страхования (далее – регламент) разработан в целях: - обеспечения ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию на территории Чувашской Республики; - создания условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное предоставление медицинской помощи надлежащего качества и объема в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Территориальная программа ОМС); - разграничения зон ответственности участников информационного обмена при обеспечении взаимодействия в рамках реализации Территориальной программы ОМС; - определения перечня информационных объектов и способов организации информационного взаимодействия; - создания условий для осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования; - соответствия информационного взаимодействия между участниками информационного обмена при расчетах за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам на территории Чувашской Республики, требованиям приказа ФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования». 1.1. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по Территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС и предусмотренных в приложении к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется на условиях Тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию в Чувашской Республике на 2022 год по способам оплаты медицинской помощи. Распределение годовых объемов медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется Комиссией по разработке территориальной программы ОМС. Годовые объемы медицинской помощи формируются: - для скорой медицинской помощи – в вызовах скорой медицинской помощи; - для амбулаторной помощи – в посещениях, обращениях, лабораторных исследованиях и диагностических услугах; - для стационарной помощи – в койко-днях и законченных случаях; - для медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров всех типов – в пациенто-днях и законченных случаях. Годовые объемы медицинской помощи (посещения, обращения, койко-дни, законченные случаи, пациенто-дни, вызовы, услуги, исследования) по медицинским организациям являются приложением к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемому между СМО, ТФОМС и медицинскими организациями. Распределение годовых объемов лабораторных исследований, предоставляемых централизованными лабораториями и между медицинскими организациями (потребителями медицинских услуг) утверждается приказом Министерства здравоохранения Чувашской Республики. Оплата лабораторных исследований сверх распределенных приказом МЗ ЧР квот осуществляется по договору гражданско-правового характера по тарифам, установленным приложением 10 Тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию. 1.4. Основанием для оплаты скорой медицинской помощи, медицинской помощи в амбулаторных, стационарных условиях и условиях дневного стационара являются реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, выставляемые медицинскими организациями в адрес ТФОМС. Основанием для оплаты скорой медицинской помощи и амбулаторной медицинской помощи, оплачиваемой по тарифам на основе подушевого норматива финансирования, является объём средств финансирования на месяц медицинских организаций, ежемесячно рассчитываемый страховыми медицинскими организациями в разрезе медицинских организаций. 1.5. ТФОМС ежемесячно в установленном Тарифным соглашением порядке принимают счета и реестры в соответствии с приложениями к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, определяющим годовые объемы медицинской помощи, в том числе: 1) по амбулаторной помощи, подлежащей оплате по подушевому нормативу финансирования. 2) по амбулаторной помощи, не подлежащей оплате по подушевому нормативу финансирования. 3) по стационарной помощи. 4) по медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров всех типов. 5) по проведению диагностических услуг. 6) лабораторных исследований. 7) по скорой медицинской. 1.6. При определении объемов амбулаторной помощи, не подлежащей оплате по подушевому нормативу финансирования, плановый показатель формируется в соответствии с заданиями по обеспечению государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на отчетный год без учета объема амбулаторной помощи, подлежащей оплате по подушевому нормативу финансирования. 1.7. При определении фактически выполненного объема стоматологической помощи сведения об оказанных сложных услугах (элементы «Сведения о пациенте», «Сведения о случае») группируются по принципам. 1.8. При осуществлении медико-экономического контроля оказанной и поданной на оплату медицинскими организациями медицинской помощи на основе счетов и реестров счетов учитывается приоритетность оплаты медицинской помощи, оказанной в экстренной и неотложной форме, а также при заболеваниях, являющихся основными причинами смертности населения. Содержание деятельности ЛПУ при обязательном медицинском страховании населения Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Базовая программа ОМС В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях: инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита; новообразования; болезни эндокринной системы; расстройства питания и нарушения обмена веществ; болезни нервной системы; болезни крови, кроветворных органов; отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания; болезни органов пищеварения; болезни мочеполовой системы; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин; врожденные аномалии (пороки развития); деформации и хромосомные нарушения; беременность, роды, послеродовой период и аборты; отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период. Кроме того, жителям предоставляются за счёт средств бюджета страны следующие виды медицинской помощи: скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи; амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях; оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению; льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное); вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям; проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом; медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению; стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению. Вывод Таким образом медицинское страхование дает право гражданину на получение бесплатной медицинской помощи в поликлинике, травматологическом пункте, стоматологической поликлинике по месту проживания, лечение и обследование в городских и межрайонных лечебно-диагностических центрах, онкологических диспансерах, кожно-венерологическом диспансере. Список используемой литературы Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11 мая 2016 г. № 88 “Об утверждении Регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи” Приказ Территориального фонда ОМС Чувашской Республики № 461-од от 30.12.2021 (с изм. приказа ТФОМС ЧР от 31.05.2022 №194_1-од) Приказ ФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования». Ст. 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" http://onkoamur.ru/pacientam/medicinskoe-strahovanie/medicinskoe-strahovanie-oms-i-dms/ |