Озиз. Экономика зо. Тема 11. Системы фин зо в разв стр.. Тема 11. Управление качеством медицинской помощи Основными тенденциями совершенствования организации финансирования здравоохранения и оплаты медицинской помощи, проявляющиеся в развитых зарубежных странах, являются
 Скачать 199 Kb.
|
Системы финансирования здравоохранения в зарубежных странахТЕМА 11. Управление качеством медицинской помощи Основными тенденциями совершенствования организации финансирования здравоохранения и оплаты медицинской помощи, проявляющиеся в развитых зарубежных странах, являются: равенство граждан по уровню доступности медицинской помощи; равные возможности по получению услуг высокого качества; увеличение доли расходов на здравоохранение в бюджете; защита прав человека в части: выбора страховщика, медицинского учреждения, врача. Соединённые штаты АмерикиСистема здравоохранения США представляет собой большое разнообразие программ, охватывающих значительную часть населения страны. Выделяются следующие основные программы медицинского страхования: для среднего класса, для престарелых, для бедных, для военнослужащих, для находящихся в отставке военных. Программа медицинского страхования для среднего класса в основном осуществляется частными страховыми компаниями. Большая часть американских фирм обеспечивает коллективное страхование своих рабочих и служащих. Для значительной массы населения США здоровье является частным делом каждого. Соединённые штаты Америки В рамках государственной программы медицинского страхования “Медикэр”, являющейся частью системы социального страхования, осуществляется страхование пожилых людей старше 65 лет, в том числе из среднего класса. Пенсионеры, обслуживаемые программой “Медикэр”, как и другие застрахованные, частично участвуют в оплате медицинской помощи, оказанной в рамках обязательной страховой программы. Так, за каждую госпитализацию клиент программы обязан внести сумму, равную примерно стоимости одного дня пребывания в стационаре. Престарелые пациенты оплачивают первый день госпитализации, амбулаторные лекарственные средства, посещение врачей в поликлинике и пр. Медицинская помощь бедным выделена в отдельную программу, названную “Медикейд”, которая является составной частью Закона “О социальном обеспечении” и была введена в действие 30 июля 1965 года. Соединённые штаты Америки Главной целью программы является обеспечение доступа к медицинской помощи лицам, имеющим доход ниже установленной черты бедности. Программой “Медикейд” охвачены семьи, получающие денежные пособия по программам государственной помощи. Достоинства и недостатки системы здравоохранения СШАВ сравнительном плане американское здравоохранение выгодно отличается качеством и диапазоном предоставляемых медицинских услуг, а также применяемыми оборудованием и технологиями. Достоинства системы здравоохранения США:Новейшее лечебно-диагностической оборудование; Квалифицированные медицинские кадры; Больницы, мало чем уступающие по удобству гостиницам; Рост понимания значения личного образа жизни для социального благополучия и сокращения расходов на здравоохранение; Новаторство в оказании медицинских услуг; Разнообразие в оплате услуг ЛПУ; Разнообразие в страховых услугах; Стимулирование других отраслей, посредством потребления их товаров и услуг. Недостатки системы здравоохранения США: 10-15% населения не охвачены системой страхования; Величина расходов на здравоохранение не прямо пропорциональна улучшению состояния здоровья населения; Рост административных расходов; Большие расходы, связанные с перестраховкой при лечении; Неэффективное ведение клинической документации; Чрезмерное увлечение новинками; Недостаточное внимание к нормированию доступа к услугам в лечебных учреждений. Соединённые штаты Америки В настоящее время США пожинают плоды решений, принятых в 70-80-х годах, связанных с введением неконтролируемых и практически нерегулируемых свободных рыночных отношений как в области финансирования здравоохранения, так и области предоставления медицинских услуг. Соединённые штаты Америки Несмотря на огромные затраты, гигантские объёмы клинических исследований и большое число хорошо подготовленных врачей специалистов, политика конкуренции не позволила достичь таких базовых целей медицинского обслуживания, как всеобщая доступность первичной и госпитальной медицинской помощи. Соединённые штаты Америки Общие стратегии реформ США идут по двум направлениям: 1. Пересмотр системы медицинского страхования; 2. Усовершенствование оказания медицинской помощи. В преобразовании системы медицинского страхования используются три стратегии: расширение зоны охвата страхования и повышение роли объединений работодателей, готовых взять коллективную ответственность по страхованию; заключение контрактов (на подушевой основе) с крупными интегрированными системами здравоохранения, которые берут на себя риск, а также управляют ими в русле “управляемой системы оказания медицинских услуг” по примеру организаций поддержания здоровья (ОПЗ). усиление личной материальной заинтересованности в поддержании своего здоровья и ведении здорового образа жизни посредством внедрения новой схемы разделения затратных рисков и соучастия в оплате медицинских услуг. В реформировании системы оказания медицинской помощи посредством внедрения новых схем заключения договоров и методов оплаты используются также три стратегии: повышение роли амбулаторных структур как в оказании первичной медико-санитарной помощи, так и финансово-организационных вопросах; снижение доли участия стационаров, путём использования диагностически-связанных групп, что позволит сократить среднюю продолжительность пребывания в больнице; более широкое использование системы подушевой оплаты в соответствии с принципами управляемой медицинской помощи. Соединённые штаты Америки Реформирование системы здравоохранения Соединенных штатов Америки не зависит от политических амбиций руководителей различного уровня, носит постепенный и долгосрочный характер. В то же время продолжается тенденция разграничения уровня медицинской помощи в зависимости от социального статуса пациентов. Организация системы медицинского страхования в Японии Здравоохранение Японии базируется, преимущественно, на частных медицинских учреждениях (их выше 80%). Государственные медицинские учреждения - это, прежде всего, бывшие военные госпитали. Кроме того, в государственной собственности находится ряд санаториев, преимущественно противотуберкулёзных. Организация системы медицинского страхования в Японии Ряд медицинских учреждений принадлежат страховым организациям, а также сельским кооперативам. Остальные медицинские учреждения являются частными. Прибыль от их деятельности не может выплачиваться в виде диведентов на вложенный капитал, а направляется на развитие самого учреждения. Медицинское учреждение должно быть аккредитовано для деятельности в системе медицинского страхования. Граждане Японии имеют право свободного выбора медицинского учреждения, в том числе стационара. В результате часто возникает проблема загрузки большого количества небольших стационаров. Организация системы медицинского страхования в Японии Система страхования здоровья складывалась в Японии поэтапно, что сказывалось на её структуре. За счёт системы медицинского страхования, которая носит в настоящее время практически всеобщий характер, осуществляется: компенсация населению большей части расходов на медицинскую помощь; выплата компенсаций при рождении ребёнка; выплата пособий по болезни и травме; выплата пособий на воспитание ребёнка; выплата пособий на похороны членов семьи. Организация системы медицинского страхования в Японии Страхование здоровья осуществляется по семейному принципу: страхуется не только страхователь, но вся его неработающая часть семьи. Но страховые выплаты, как правило, различны для страхователя и членов семьи. В Японии при медицинском страховании используется комбинированная схема оплаты медицинских услуг. Страховщики не полностью возмещают медицинским учреждениям затраты. Организация системы медицинского страхования в Японии Доля возмещаемых расходов зависит от вида помощи, от системы страхования, а также от того, самому страхователю или членам его семьи оказана помощь. В Японии считают, что система, при которой застрахованный оплачивает часть стоимости медицинской услуги в момент её получения, уменьшает необоснованные обращения за медицинской помощью, стимулирует заботу людей о своём здоровье. Организация системы медицинского страхования в Японии Множественность страховщиков привела к необходимости регулирования финансовых потоков в системе медицинского страхования. Введена промежуточная структура - так называемые фонды оплаты медицинских услуг. Медицинские учреждения выставляют счета не страховщикам, а фондам оплаты медицинских услуг. Фонды проверяют счета, а затем предъявляют их страховщикам. Организация системы медицинского страхования в Японии В настоящее время министерство здравоохранения и благосостояния поэтапно осуществляет реформу, стимулируя выполнение следующих задач: унификация тарифов и упрощение системы оплаты услуг; передать в ответственность городов частичную оплату госпитализаций в зависимости от разницы в затратах на здравоохранение; увеличение выплат патронажным сёстрам для стимулирования ухода на дому. Организация системы медицинского страхования в Японии Приоритет частных медицинских учреждений в Японии эффективен при оказании амбулаторно-поликлинической помощи и неэффективен в небольших стационарах, имеющих неритмичную загрузку. Особенность – семейное страхование. Правило – оплачивать медицинскую помощь непосредственно при обращении за ней – создает защиту от необоснованного обращения и стимулирует население заботиться о своем здоровье. Система медицинского страхования в Германии Обязательное медицинское страхование осуществляют некоммерческие страховые организации - больничные кассы (БК). Это самоуправляемые независимые организации, структура которых определена законодательно. БК управляются собранием представителей, включающем 50% работодателей и 50% работников. Система медицинского страхования в Германии Собрание представителей устанавливает размер страховых взносов. Разброс взносов составляет от 9 до 15% к фонду оплаты труда. В наиболее невыгодном положении оказывается территориальная больничная касса, которая обязана страховать всех. Оказываемое больничными кассами медицинское обслуживание включает в себя: амбулаторное и стационарное лечение; стоматологическое лечение, включая зубопротезирование; мероприятия по ранней диагностике заболеваний; врачебное обслуживание при беременности и родах; уход за больными на дому; проведение реабилитационных мероприятий; обеспечение лекарственными, вспомогательными средствами, транспортом; лечение в больницах, в профилактических и реабилитационных учреждениях. Система медицинского страхования в Германии Правительство постоянно держит производителей медицинских услуг и плательщиков под контролем, вмешиваясь, если цены на медицинские услуги проявят тенденцию к слишком быстрому росту. Система медицинского страхования в ГЕРМАНИИ подконтрольна Правительству, которое регулирует ценообразование на медицинские услуги. Медицинское обслуживание за счет страховых организаций имеет более широкий диапазон, чем в России . Система медицинского страхования в Чехии Принципы организации обязательного медицинского страхования в Чехии имеют много общего с российской моделью. ОМС осуществляет не ограниченное законом число конкурирующих страховых компаний, но страховая премия, получаемая конкретным страховщиком, подлежит регулированию в зависимости от числа и состава застрахованных им граждан, чтобы резко снизить выгоды отбора “выгодных” контингентов застрахованных. Система медицинского страхования в Чехии В Чешской Республике страховые компании самостоятельно осуществляют сбор взносов со страхователей работающего населения. 60% от собранных средств они передают законодательно выделенной государственной страховой организации - Всеобщей медицинской страховой организации. Система медицинского страхования в Чехии Эта организация по определённой формуле осуществляет перемешивание взносов, добавляя бюджетные средства на ОМС неработающего населения, а также обеспечивает всеобщность страхования. Однако, данная страховая компания не отвечает за финансовую устойчивость ОМС, каждый страховщик несёт риски самостоятельно. Система медицинского страхования в Чехии В Чехии применяется индивидуальный (не семейный) принцип страхования. Законодательно определён минимальный размер страхового взноса из бюджета на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Размер установлен - 60% от среднего взноса на одного работающего гражданина. Система медицинского страхования в Чехии Важно, что в Чехии 1/3 страхового платежа для работающего населения платит сам работник (путём вычета из зарплаты). Застрахованный лично участвует в финансировании медицинской помощи и выборе страховщика, что делает его более требовательным к качеству работы страховой организации и сокращает возможности недобросовестной конкуренции путём сговора между страховщиком и работодателем. Система медицинского страхования в Чехии Оплата стационарной помощи производится в соответствии с числом пациенто-дней, проведённых больным в стационаре, плюс оплата по тарифам за оказанные вмешательства. Расчёт за амбулаторные услуги производится ежеквартально, за стационарные - по окончанию лечения. Система медицинского страхования в Чехии Особенностью ОМС в Чехии является то, что работающие граждане сами оплачивают страховые взносы из зарплаты и вправе выбирать страховщика (СМО), что препятствует сговору страхователя со страховщиком. Система медицинского страхования в Канаде В Канаде каждая из десяти провинций имеет свою собственную систему обязательного медицинского страхования, которая состоит из двух направлений: страхование для больничного и для амбулаторного обслуживания. Система медицинского страхования в Канаде Система обязательного медицинского страхования охватывает всё население и управляется централизованно. 100% граждан Канады застрахованы и имеют равный доступ к медицинской помощи, независимо от расы, уровня доходов, возраста, пола, национальности и т.п. Система медицинского страхования в Канаде Ответственность за оказание и финансирование медицинской помощи передана федеральным Законом на районный уровень. Виды медицинской помощи, включённые в государственную программу, не могут быть включены в программы добровольного медицинского страхования. Тем самым обеспечивается перераспределение рисков между здоровыми и больными, бедными и богатыми. Система медицинского страхования в Канаде С целью сдерживания и сокращения расходов правительство проводит политику, направленную на исключение ненужных видов помощи из перечня государственных гарантий, ограничивает плату врачам за услуги, стимулирует отказ от оплаты за услугу. Одновременно происходит сокращение персонала в собственно медицинском секторе при одновременном увеличении в профилактическом секторе. Система медицинского страхования в Канаде Стационарная помощь в Канаде чётко дифференцирована, хорошо налажена этапность оказания медицинской помощи. Больницы получают глобальный бюджет и должны за эти средства оказать все виды помощи, которые они имеют право оказывать всем гражданам страны. Система медицинского страхования в Канаде Система глобального бюджета в отношении больничных учреждений была внедрена в 1969 году. Используя сведения о предыдущих расходах в качестве базовых данных, больницам выделяются определённые суммы средств для покрытия эксплуатационных расходов и амортизации медицинского оборудования. Система медицинского страхования в Канаде Стационарная помощь в Канаде чётко дифференцирована, хорошо налажена этапность оказания медицинской помощи. 100% граждан Канады застрахованы и имеют равный доступ к медицинской помощи, независимо от расы, уровня доходов, возраста, пола, национальности и т.п. Роль и место страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это установленная Законом система экономических отношений, имеющая целью гарантированное представление медицинской помощи гражданам за счет средств предприятий, организаций и муниципальных образований, взыскиваемых в обязательном порядке взносов. Роль и место страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования C введением обязательного медицинского страхования впервые остро поставлен вопрос об экономической эффективности функционирования сети лечебно-профилактических учреждений и системы здравоохранения в целом, высвечена проблема адекватности финансовых ресурсов и государственных гарантий в сфере медицинской помощи населению. Роль и место страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования Начат процесс реструктуризации сети лечебно-профилактических учреждений и медицинской помощи в направлении усиления амбулаторно-поликлинического звена, уменьшения доли дорогостоящей стационарной помощи и внедрения стационарозамещающих технологий. Многоуровневая (многоэтапная) система оказания медицинской помощи включает следующие этапы (уровни):амбулаторно-поликлинический (поликлиника, общие врачебные практики; дневные стационары лечебно-профилактических уч-реждений; стационары (отделения, этапы) краткосрочного пре-бывания (коррекции неотложных состояний); стационары (отделения, этапы) интенсивного лече-ния; стационары (отделения, этапы) долечивания с круг-лосуточным пребыванием пациентов; стационары на дому; стационары (отделения, этапы) медико-социальной помощи (хосписы). Организация многоуровневой (многоэтапной) системы оказания медицинской помощиМеханизм организации многоуровневой (многоэтапной) системы оказания медицинской помощи предполагает: проведение анализа состояния здоровья населения; оценку организации медицинской помощи; анализ систем управления и финансирования здравоохранения субъекта федерации и муниципальных образований; установление стратегических целей, задач и приоритетов в развитии здравоохранения и деятельности лечебно-профи-лактических учреждений; определение реальной потребности в медицинских услугах на основе экспертной оценки; оптимизацию сети и структуры учреждений здравоохранения в условиях реализации государственного (муниципального) заказа; внедрение прогрессивной системы оплаты медицинских услуг; внедрение методов оплаты труда в зависимости от трудозатрат персонала. ГражданинОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА СИСТЕМЫ ОМС Гражданин Страхователь Страховщик Страховой медицинский полис Медицинское учреждение Медицинская услуга Территориальный фонд ОМС Федеральный фонд ОМС Контроль рационального использования средств Выравнивание условий деятельности ТФ ОМС, методическое руководство, обобщение опыта Договор на предоставление лечебно- Профилактической помощи. Договор финансирования ОМС Договор Медицинского страхования Страховые Вносы платежи ПРИНЦИПИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ УПРАВЛЕНИЯ ОБЕСПЕЧЕНИЕМ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Интегральная оценка удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи ШКАЛА ЭКСПЕРТНЫХ ОЦЕНОК
Объективная оценка качества медицинской помощи
Оценка эффективности использования ресурсов Шкала экспертных оценок для показателей, характеризующих уровень госпитализации (ОУГ), соотношение числа пролеченных в дневном стационаре и стационаре круглосуточного пребывания (СП), частоту обращений на станцию скорой медицинской помощи (ОС)
Шкала экспертных оценок для показателей, характеризующих удельный вес экстренной госпитализации (без основания) (ЭГ), продолжительность пребывания в стационаре (ППС), отклонение начисленного фонда оплаты труда к количеству пролеченных больных (от утвержденного согласительной комиссией) (ОНФ), снижение стоимости койко-дня из-за превышения объемов медицинской помощи (СКД)
Интегральная оценка качества медицинской помощи
Шкала экспертных оценок бюджетного финансирования
Шкала экспертных оценок финансирования за счет предпринимательской деятельности
Оценка финансирования
ИОЭУСОК ОФ УОК ЭИР ОУП ИОК Алгоритм оценки эффективности управления системой обеспечения качества в ЛПУ
Определение интегральной оценки эффективности управления системой обеспечения качества медицинской помощи в ЛПУ осуществляется с использованием формулы:
Оценка эффективности управления системой обеспечения качества медицинской помощи в ЛПУ (в балах)
|