Клинические рекомендации болезнь Крона. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью крона
 Скачать 0.57 Mb.
|
|
2. Гормональная зависимость: 1. Увеличение активности болезни при уменьшении дозы ГКС ниже дозы, эквивалентной 10- 15 мг преднизолона в сутки в течение 3 месяцев от начала лечения; или 2. Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС. 2.3 ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА При формулировании диагноза следует отразить локализацию поражения с перечислением пораженных сегментов ЖКТ, характер течения заболевания, фазу течения (ремиссия или обострение), тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных и перианальных осложнений (см. раздел «Диагностика»). Ниже приведены примеры формулировок диагноза: 1. Болезнь Крона в форме илеоколита с поражением терминального отдела подвздошной кишки, слепой и восходящей кишки, хроническое рецидивирующее течение, средне-тяжелая форма, осложненная инфильтратом брюшной полости, наружным кишечным свищом и перианальными поражениями (передняя и задняя анальные трещины). 2. Болезнь Крона в форме терминального илеита, хроническое рецидивирующее течение, ремиссия. Стриктура терминального отдела подвздошной кишки без нарушения кишечной проходимости. 3. Болезнь Крона в форме колита с поражением восходящей, сигмовидной и прямой кишки, хроническое непрерывное течение, тяжелая форма. Перианальные проявления в виде заднего экстрасфинктерного свища прямой кишки, осложненного параректальным затеком. Гормональная зависимость. 4. Болезнь Крона с поражением подвздошной, тощей и 12-перстной кишки, хроническое рецидивирующее течение, тяжелая форма, осложненная инфильтратом брюшной полости и стриктурой тощей кишки с нарушением кишечной проходимости. Состояние после резекции илеоцекального отдела в 1999 г по поводу стриктуры терминального отдела подвздошной кишки. 3. ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ КРОНА 3.1. КЛИНИЧЕСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИИ КРИТЕРИИ БК К наиболее частым клиническим симптомам болезни Крона относятся хроническая диарея (более 6 недель), боль в животе, лихорадка и анемия неясного генеза, кишечная непроходимость, а также перианальные осложнения (хронические анальные трещины, рецидивирующие после хирургического лечения, парапроктит, свищи прямой кишки) (Таблица 3.1). Таблица 3.1. Основные клинико-лабораторные проявления БК Диарея, в том числе с кровью Боль в животе Потеря массы тела Лихорадка Анемия Пальпируемый инфильтрат брюшной полости Кишечная непроходимость Аноректальные поражения (трещины, свищи, парапроктит) Внекишечные сипмтомы (поражение кожи, слизистых оболочек, суставов, глаз и др.) 10 Кроме того, БК может сопровождаться различными внекишечными проявлениями, x схожими с таковыми при ЯК, и кишечными осложнениями: Аутоиммунные, связанные с активностью заболевания: Аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания: Обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями: Артропатии (артралгии,артриты) Поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия) Поражение слизистых (афтозный стоматит) Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит) Ревматоидный артрит (серонегативный) Анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит Первичный склерозирующий холангит Остеопороз, остеомаляция Псориаз Холелитиаз Стеатоз печени, стеатогепатит Тромбоз периферических вен, тромбоэмболия легочной артерии Амилоидоз К осложнениям БК относятся: Наружные свищи (кишечно-кожные) Внутренние свищи (межкишечные, кишечно пузырные, ректо-вагинальные) Инфильтрат брюшной полости Межкишечные или интраабдоминальные абсцессы Стриктуры ЖКТ Кишечная непроходимость Анальные трещины Парапроктит (при аноректальном поражении); кишечное кровотечение 3.2. УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА БК Как и в случае ЯК, однозначных диагностических критериев БК не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений xi,xii . Для подтверждения диагноза необходимы следующие мероприятия: подробный опрос пациента со сбором информации о характере начала заболевания, поездках в южные страны, непереносимости пищевых продуктов, приеме лекарственных препаратов (включая антибиотики и НПВС), наличии аппендэктомии в анамнезе, курении и семейном анамнезе; подробный физикальный осмотр (УД 1b, СР B) ; осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия (УД 5, СР D); обзорная рентгенография брюшной полости (при симптомах кишечной непроходимости) (УД 5, СР D); тотальная колоноскопия с илеоскопией (УД 5, СР D); фиброгастродуоденоскопия (УД 3a, СР C); рентгенологическое исследование пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке (после исключения признаков непроходимости) (УД 5, СР D); биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения (УД 5, СР D); ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза (УД 5, СР D) xiii ; трансректальное ультразвуковое исследование прямой кишки и анального канала (при перианальных поражениях) (УД 5, СР D); анализ кала для исключения острой кишечной инфекции (при остром начале), исключение паразитарного колита (при остром начале), исследование токсинов А и В Cl.difficile (при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре для исключения псевдомембранозного колита. Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала xiv,xv ) (УД 2b, СР B); исследование крови (общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок, гемокоагулограмма, биохимический анализ крови, группа крови и резус фактор) (УД 2b, СР B); общий анализ мочи. 11 Диагноз должен быть подтвержден: эндоскопическим и морфологическим методом; и/или эндоскопическим и рентгенологическим методом. При необходимости проводят следующие дополнительные исследования: МРТ, КТ (диагностика свищей, абсцессов, инфильтратов); фистулография (при наличии наружных свищей); капсульная эндоскопия (при подозрении на поражение тонкой кишки и при отсутствии стриктур). Следует помнить, что задержка капсулы в кишечника наблюдается у 13% пациентов xvi . В настоящее время у больных БК до проведения капсульной эндоскопии рекомендуется выполнять рентгенологические исследования (пассаж бария по кишечнику, КТ-энтерография) или МР- энтерографию для оценки наличия стриктур тонкой кишки xvii,xviii ; баллонная энтероскопия (при подозрении на поражение тонкой кишки). Общепринятыми являются критерии достоверного диагноза БК по Lennard-Jones, включающие определение шести ключевых признаков заболевания xix : 1. Поражение от полости рта до анального канала: хроническое гранулематозное поражение слизистой оболочки губ или щек; пилородуоденальное поражение, поражение тонкой кишки, хроническое перианальное поражение 2. Прерывистый характер поражения 3. Трансмуральный характер поражения: язвы- трещины, абсцессы, свищи 4. Фиброз: стриктуры 5. Лимфоидная ткань (гистология): афтоидные язвы или трансмуральные лимфоидные скопления 6. Муцин (гистология): нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки 7. Наличие саркоидной гранулемы Диагноз БК считается достоверным при наличии 3 любых признаков или при обнаружении гранулемы в сочетании с любым другим признаком. Эндоскопическими критериями диагностики БК являютсярегионарное (прерывистое) поражение слизистой оболочки, симптом «булыжной мостовой» (сочетание глубоких продольно ориентированных язв и поперечно направленных язв c островками отечной гиперемированной слизистой оболочкой), линейные язвы (язвы-трещины), афты, а в некоторых случаях - стриктуры и устья свищей. Рентгенологические проявления БК включаютрегионарное, прерывистое поражение, стриктуры, «булыжную мостовую», свищи и межкишечные или интраабдоминальные абсцессы. Морфологическими признаками БК служат: Глубокие щелевидные язвы, проникающие в подслизистую основу или мышечный слой; Саркоидные гранулемы (скопления эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток), которые обычно обнаруживаются в стенке резецированного участка и только в 15–36 % случаев – при биопсии слизистой оболочки); Фокальная (дискретная) лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки; Трансмуральная воспалительная инфильтрация с лимфоидной гиперплазией во всех слоях кишечной стенки; Поражение подвздошной кишки со структурными изменениями ворсин, мукоидной или псевдопилорической метаплазией крипт и хроническим активным воспалением xx ; Прерывистое поражение – чередование пораженных и здоровых участков кишки (при исследовании резецированного участка кишки). В отличие от ЯК, крипт-абсцессы при БК формируются редко, а секреция слизи остается нормальной. 3.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальный диагноз БК проводят с xxi : язвенным колитом; острыми кишечными инфекциями: o дизентерией; o сальмонеллезом; туберкулезом кишечника; системным васкулитом; неоплазиями толстой и тонкой кишки; дивертикулитом; 12 o кампилобактериозом; o иерсиниозом; o амебиазом. глистными инвазиями; паразитозами; антибиотико-ассоциированными поражениями кишечника (Cl. difficile) xxii ; аппендицитом; эндометриозом; солитарной язвой прямой кишки; ишемическим колитом; актиномикозом; лучевыми поражениями кишечника; синдромом раздраженного кишечника. 4. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА xxiii 4.1. ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ Лечебные мероприятия при БК включают в себя назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетотерапию xxiv Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью атаки, протяженностью и локализацией поражения ЖКТ, наличием внекишечных проявлений и кишечных осложнений (стриктуры, абсцесса, инфильтрата), длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений БК xxv,xxvi Целями терапии БК являются индукция ремиссии и ее поддержание без постоянного приема ГКС, профилактика осложнений БК, предупреждение операции, а при прогрессировании процесса и развитии опасных для жизни осложнений – своевременное назначение хирургического лечения. Поскольку хирургическое лечение не приводит к полному излечению пациентов с БК, даже при радикальном удалении всех пораженных сегментов кишечника необходимо проведение противорецидивной терапии, которую следует начать не позднее 2 недель после перенесенного оперативного вмешательства xxvii Лекарственные препараты, назначаемые пациентам с БК условно подразделяются на: 1. Средства для индукции ремиссии: глюкокортикостероиды (ГКС) [системные (преднизолон и метилпреднизолон) и топические (будесонид)], Биологические препараты: инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаб пегол, а также антибиотики и 5-аминосалициловая кислота (5-АСК). 2. Средства для поддержания ремиссии (противорецидивные средства): 5-аминосалициловая кислота и ее производные, иммуносупрессоры [азатиоприн (АЗА), 6-меркаптопурин (6-МП) и метотрексат], инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаб пегол. 3. Вспомогательные средства для профилактики осложнений заболевания и нежелательного действия лекарственных препаратов (омепразол, препараты кальция, железа и т.п.). Следует особо отметить, что ГКС не могут применяться в качестве поддерживающей терапии xxviii . 4.2. БК ИЛЕОЦЕКАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ (терминальный илеит, илеоколит). Легкая атака Терапия первой линии заключается в назначении будесонида (9 мг/сут в течение 8 недель, затем – снижение по 3 мг в неделю до полной отмены) (УД 2a, СР B) xxixxxx . Возможно назначение месалазина (4 г/сут), однако, хотя мета-анализ 3 крупных исследований, посвященных эффективности месалазина в дозе 4 г/сут продемонстрировал статистически значимое превосходство препарата над плацебо, эти различия не имеют существенного значения для клинической практики, поскольку составили всего 18 баллов при оценке по шкале ИАБК xxxi . Таким образом, убедительных доказательств применения препаратов 5-АСК в качестве терапии первой линии не получено. Терапевтический эффект (наличие клинической ремиссии, ИАБК ≤ 150) следует оценить через 2-4 недели. При наличии ремиссии на фоне монотерапии месалазином лечение пролонгируется до 8 недель. При индукции ремиссии при помощи будесонида терапия проводится по схеме: прием 9 мг/сут в течение 8 недель, затем снижение по 3 мг в неделю. Поддерживающая терапия проводится месалазином 4 г/сут (УД 5, СР D) xxxii . При отсутствии терапевтического ответа лечение проводится как при среднетяжелой атаке БК. 4.3. БК ИЛЕОЦЕКАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ (терминальный илеит, илеоколит). Среднетяжелая атака Показана терапия ГКС в сочетании с иммуносупрессорами: для индукции ремиссии применяются будесонид (9 мг/сут) (УД 1a, СР A) или пероральные ГКС (преднизолон 1 мг/кг или метилпреднизолон 0,8 мг/кг) (УД 1a, СР A) xxxiii . Решение о применении системных ГКС (а не топического ГКС 13 будесонида) принимается с учетом выраженности системных проявлений БК. Наличие внекишечных проявлений и/или инфильтрата брюшной полости диктует выбор системных ГКС. Одновременно назначаются иммуносупрессоры: АЗА (2 мг/кг), 6-МП (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов – метотрексат (25 мг/нед п/к или в/м). Эффект от терапии ГКС оценивается в течение 1-3 недель. Терапию полной дозой ГКС не следует проводить более 1-3 недель. При достижении клинической ремиссии (ИАБК<150) на фоне продолжения терапии иммуносупрессорами проводится снижение дозы ГКС до полной отмены: преднизолон – снижение по 5-10 мг в неделю, метилпреднизолон – по 4- 8 мг в неделю, будесонид – прием 9 мг/сут в течение 8 недель, затем снижение по 3 мг в неделю. Суммарная продолжительность терапии ГКС не должна превышать 12 недель xxxiv . Поддерживающая терапия иммуносупрессорами проводится не менее 4 лет (УД 1a, СР A) xxxv,xxxvi При отсутствии эффекта от кортикостероидов или обострении БК после отмены/ снижения дозы стероидов (гормонозависимая форма) или неэффективности терапии иммуносупрессорами (рецидив через 3-6 месяцев после отмены кортикостероидов) показана биологическая терапия (инфликсимаб, адалимумаб xxxvii,xxxviii ) или хирургическое лечение (УД 1b, СР A) xxxix Поддерживающая терапия после достижения ремиссии при помощи биологической терапии проводится инфликсимабом/адалимумабом в комбинации с иммуносупрессорами xl,xli . Тактика противорецидивной терапии после хирургического лечения описана в «Разделе 5.5. Противорецидивная терапия после хирургического лечения БК». 4.4. БК ТОЛСТОЙ КИШКИ. Легкая атака. Лечение легкой атаки БК толстой кишки может эффективно проводиться при помощи перорального сульфасалазина в дозе 4 г или перорального месалазина 4 г (УД 1b, СР A). Оценка терапевтического эффекта выполняется через 2-4 недели. При достижении клинической ремиссии (ИАКБ ≤ 150) поддерживающая терапия проводится также сульфасалазином или месалазином 4 г (не менее 4 лет) xlii При отсутствии терапевтического ответа лечение проводится как при среднетяжелой атаке БК (УД 1a, СР B). 4.5. БК ТОЛСТОЙ КИШКИ. Среднетяжелая атака. Показана терапия системными ГКС в сочетании с иммуносупрессорами: для индукции ремиссии применяются преднизолон 1 мг/кг или метилпреднизолон 0,8 мг/кг (УД 1a, СР A) xliii . Одновременно назначаются иммуносупрессоры: АЗА (2 мг/кг), 6-МП (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов – метотрексат (25 мг/нед п/к или в/м). Эффект от терапии ГКС оценивается в течение 1-3 недель. Терапию полной дозой ГКС не следует проводить более 1-3 недель. При достижении клинической ремиссии (ИАБК<150) на фоне продолжения терапии иммуносупрессорами проводится снижение дозы ГКС до полной отмены: преднизолон – снижение по 5-10 мг в неделю, метилпреднизолон – по 4- 8 мг в неделю. Суммарная продолжительность терапии ГКС не должна превышать 12 недель xliv Поддерживающая терапия иммуносупрессорами проводится не менее 4 лет (УД 1a, СР A) xlv При отсутствии эффекта от кортикостероидов или обострении БК после отмены/ снижения дозы стероидов (гормонозависимая форма) или неэффективности терапии иммуносупрессорами (рецидив через 3-6 месяцев после отмены кортикостероидов) показана биологическая терапия (инфликсимаб, адалимумаб xlvi,xlvii ) или хирургическое лечение (УД 1b, СР A) xlviii,xlix Поддерживающая терапия после достижения ремиссии при помощи биологической терапии проводится инфликсимабом/адалимумабом в комбинации с иммуносупрессорами l,li . Тактика противорецидивной терапии после хирургического лечения описана в «Разделе 5.5. Противорецидивная терапия после хирургического лечения БК». 4.6. ТЯЖЕЛАЯ АТАКА БК (любая локализация). Тяжелая атака БК требует проведения интенсивной противовоспалительной терапии системными ГКС: Внутривенное введение ГКС: преднизолон 2 мг/кг/сут (например, по 25 мг 4 раза в сутки) в течение 7-10 дней с последующим переходом на пероральный прием ГКС (преднизолон 1 мг/кг массы тела или метилпреднизолон 8 мг/кг). В первые 5-7 дней целесообразно комбинировать пероральные ГКС с дополнительным в/в введением преднизолона по 50 мг/сут. Назначение иммуносупрессоров: АЗА (2-2,5 мг/кг), 6-МП (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов – метотрексат (25 мг/нед п/к или в/м). Антибактериальная терапия (УД5, СР D): 14 o 1 линия - метронидазол 1,5 г/сутки + фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) в/в 10-14 дней; o 2 линия - цефалоспорины в/в 7-10 дней lii,liii Данные, полученные при проведении систематических обзоров и мета-анализов диктуют необходимость дальнейших исследований для оценки целесообразности применения антибиотиков в лечении БК liv Инфузионная терапия: коррекция белково-электролитных нарушений, дезинтоксикация. Коррекция анемии (гемотрансфузии при анемии ниже 80 г/л, далее – терапия препаратами железа, предпочтительно - парентерально). Энтеральное питание у истощенных пациентов. При достижении клинической ремиссии дальнейшее лечение (поддерживающая терапия иммуносупрессорами/биологическая терапия, снижение дозы пероральных ГКС) проводится так же, как и при среднетяжелой атаке. При отсутствии эффекта от 7-10-дневной терапии в/в ГКС показано проведение биологической терапии (адалимумаб/инфликсимаб) или хирургическое лечение. |