Клинические рекомендации болезнь Крона. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью крона
 Скачать 0.57 Mb.
|
|
1 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕЗНЬЮ КРОНА 2013 г 2 Настоящие рекомендации разработаны экспертной комиссией « Российской гастроэнтерологической ассоциации», ООО «Ассоциация колопроктологов России» и «Общества по изучению воспалительных заболеваний кишечника» при «Ассоциации колопроктологов России» в составе: 1. Ивашкин Владимир Трофимович Москва 2. Шелыгин Юрий Анатольевич Москва 3. Абдулганиева Диана Ильдаровна Казань 4. Абдулхаков Рустем Аббасович Казань 5. Алексеева Ольга Поликарповна Нижний Новгород 6. Барановский Андрей Юрьевич Санкт-Петербург 7. Белоусова Елена Александровна Москва 8. Головенко Олег Владимирович Москва 9. Григорьев Евгений Георгиевич Иркутск 10. Костенко Николай Владимирович Астрахань 11. Низов Алексей Александрович Рязань 12. Николаева Нонна Николаевна Красноярск 13. Осипенко Марина Федоровна Новосибирск 14. Павленко Владимир Васильевич Ставрополь 15. Парфенов Асфольд Иванович Москва 16. Полуэктова Елена Александровна Москва 17. Румянцев Виталий Григорьевич Москва 18. Тимербулатов Виль Мамилович Уфа 19. Ткачев Александр Васильевич Ростов-на-Дону 20. Халиф Игорь Львович Москва 21. Хубезов Дмитрий Анатольевич Рязань 22. Чашкова Елена Юрьевна Иркутск 23. Шифрин Олег Самойлович Москва 24. Щукина Оксана Борисовна Санкт-Петербург 3 Оглавление ОГЛАВЛЕНИЕ .................................................................................................................................................................. 3 СОКРАЩЕНИЯ ................................................................................................................................................................ 3 1. ВВЕДЕНИЕ .................................................................................................................................................................... 4 1.1. ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ ................................................................................................................... 6 2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА ........................................................................... 6 2.1 ОПРЕДЕЛЕНИЯ ....................................................................................................................................................... 6 2.2. КЛАССИФИКАЦИЯ БК ......................................................................................................................................... 6 2.3 ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА............................................................................................................................. 9 3. ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ КРОНА ...................................................................................................................... 9 3.1. КЛИНИЧЕСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИИ КРИТЕРИИ БК ................................................................................. 9 3.2. УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА БК ..................................................................................................................... 10 3.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ................................................................................................................. 11 4. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА........................................................................................ 12 4.1. ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ....................................................................................................................................... 12 4.2. БК ИЛЕОЦЕКАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ( ТЕРМИНАЛЬНЫЙ ИЛЕИТ , ИЛЕОКОЛИТ ). Л ЕГКАЯ АТАКА ................ 12 4.3. БК ИЛЕОЦЕКАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ( ТЕРМИНАЛЬНЫЙ ИЛЕИТ , ИЛЕОКОЛИТ ). С РЕДНЕТЯЖЕЛАЯ АТАКА . 12 4.4. БК ТОЛСТОЙ КИШКИ. Л ЕГКАЯ АТАКА . ............................................................................................................. 13 4.5. БК ТОЛСТОЙ КИШКИ. С РЕДНЕТЯЖЕЛАЯ АТАКА . .............................................................................................. 13 4.6. ТЯЖЕЛАЯ АТАКА БК ( ЛЮБАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ). ................................................................................................ 13 4.7. БК С ПЕРИАНАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ................................................................................................... 14 4.8. БК ТОНКОЙ КИШКИ ( КРОМЕ ТЕРМИНАЛЬНОГО ИЛЕИТА ). ................................................................................. 14 4.9. ОТДЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ ................................................................................................................. 14 5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА ........................................................................................... 15 5.1. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БК .................................................................................... 15 5.2. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БК ТОНКОЙ КИШКИ И ИЛЕОЦЕКАЛЬНОЙ ЗОНЫ .................................. 16 5.3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БК ТОЛСТОЙ КИШКИ ................................................................................... 16 5.4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БК С ПОРАЖЕНИЕМ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ ..................................... 17 5.5. ЛЕЧЕНИЕ БК С ПЕРИАНАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ................................................................................ 17 5.5. ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БК .................................... 18 6. ПРОГНОЗ ..................................................................................................................................................................... 19 СОКРАЩЕНИЯ С-рБ – С-реактивный белок 5-АСК – 5-аминосалициловая кислота 6-МП – 6-меркаптопурин АЗА – азатиоприн БК – болезнь Крона ГКС - глюкокортикостероиды ДИ – доверительный интервал ИАБК – индекс активности болезни Крона ИАРА – илеоанальный резервуарный анастомоз ИФМ – инфликсимаб КТ – компьютерная томография 4 МРТ – магнитно-резонансная томография МТ – метотрексат НПВС – нестероидные противовоспалительные средства РКИ – рандомизированное контролируемое испытание СР – степень рекомендаций УД – уровень доказательности УЗИ – ультразвуковое исследование ЯК – язвенный колит 1. ВВЕДЕНИЕ Болезнь Крона (БК) названа в честь американского гастроэнтеролога Сrohn B.B., который вместе со своими коллегами Ginzburg I. и Oppenheimer G.D. в 1932г. опубликовали 14 случаев этого заболевания с локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки. При БК могут поражаться любые отделы желудочно-кишечного тракта – от полости рта до ануса. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев БК поражает илеоцекальный отдел, поэтому клиническая картина в острых случаях имеет сходство с острым аппендицитом. БК, в отличие от язвенного колита (ЯК), не может быть излечена ни терапевтическими, ни хирургическими методами лечения i Настоящие рекомендации по диагностике и лечению больных БК являются руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких пациентов. Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области. Данные рекомендации составлены на основании данных литературы, Европейского доказательного консенсуса по диагностике и лечению БК, представленного Европейским обществом по изучению язвенного колита и болезни Крона ii Рекомендации включают в себя следующие разделы: определение и классификация БК, диагностика, консервативное и хирургическое лечение. Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского Центра доказательной медицины (Таблица 1) iii Таблица 1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины Уровень Диагностическое исследование Терапевтическое исследование 1а Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня Систематический обзор гомогенных РКИ 1b Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом Отдельное РКИ (с узким ДИ) 1с Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результата позволяет исключить/установить диагноз Исследование «Все или ничего» 2а Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований 2b Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение) 2с нет Исследование «исходов»; экологические исследования 3а Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль» 3b Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого стандарта у всех испытуемых Отдельное исследование «случай- контроль» 4 Исследование случай-контроль или Серия случаев (и когортные 5 исследование с некачественным или не независимым «золотым» стандартом исследования или исследования «случай- контроль» низкого качества) 5 Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов» Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов» 6 Степени рекомендаций А Согласующиеся между собой исследования 1 уровня В Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня С Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3 D Доказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня 1.1. ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы. Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании Профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного Совета Минздрава России 17 декабря 2012г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. 2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА 2.1 ОПРЕДЕЛЕНИЯ Болезнь Крона (БК) - хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений iv Под обострением (рецидивом, атакой) БК понимают появление типичных симптомов заболевания у больных БК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой. Ремиссия БК – исчезновение типичных проявлений заболевания (УД 5, СР D) v . Выделяют: 1. Клиническую ремиссию – отсутствие симптомов БК (соответствует значению индекса активности БК <150 (см.ниже)); 2. Эндоскопическую ремиссию – отсутствие видимых макроскопических признаков воспаления при эндоскопическом исследовании; 3. Гистологическую ремиссию – отсутствие микроскопических признаков воспаления. 2.2. КЛАССИФИКАЦИЯ БК Для описания локализации поражения применяется Монреальская классификация (Таблица 2.2) vi . Поражение верхних отделов ЖКТ редко встречается в изолированном виде и, как правило, дополняет терминальный илеит, колит или илеоколит. Таблица 2.2.1. Монреальская классификация БК по локализации поражения Терминальный илеит ± Поражение верхних отделов ЖКТ Колит Илеоколит По распространенности поражения выделяют: 1. Локализованную БК: 1. Поражение протяженностью менее 30 см. Обычно используется для описания изолированного поражения илеоцекальной зоны (<30 см подвздошной кишки + правый отдел толстой кишки); 2. Возможно изолированное поражение небольшого участка толстой кишки; 2. Распространенную БК: a. Поражение протяженностью более 100 см (сумма всех пораженных участков). По характеру течения выделяют vii : 1. Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания); 1. С фульминантным началом; 2. С постепенным началом. 7 2. Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии); 3. Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии: 1. Редко рецидивирующее (1 раз в год или реже); 2. Часто рецидивирующее (2 и более раз в год). Тяжесть заболевания в целом определяется: тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием гормональной зависимости и резистентности. Однако для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки) (УД 1b, СР В), для чего используются простые критерии, разработанные Обществом по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России, и индекс активности БК (индекс Беста; СDAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях в виду сложности его расчета. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки БК (Таблицы 2.2.2 и 2.2.3). Таблица 2.2.2. Тяжесть атаки по критериям Общества по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России viii Критерий Степень тяжести атаки Легкая Среднетяжелая Тяжелая Средняя частота стула/сутки за последние 3 дня менее 4 4-6 7 и более Боль в животе отсутствует или незначительная умеренная сильная Лихорадка, 0 С отсутствует < 38 0 > 38 0 Тахикардия отсутствует < 90 уд. в 1 мин. > 90 уд. в 1 мин. Снижение массы тела отсутствует < 5% 5% и более Гемоглобин > 100 г/л 90-100 г/л < 90 г/л CОЭ норма < 30 мм/час > 30 мм/час Лейкоцитоз отсутствует умеренный высокий с изменением формулы СРБ норма < 10 г/л > 10 г/л Гипопротеинемия отсутствует незначительная выраженная Внекишечные проявления (любые) нет есть есть Кишечные осложнения (любые) нет есть есть 8 Таблица 2.2.3. Тяжесть атаки БК по индексу активности БК (CDAI; индекс Беста) ix Критерий Система подсчета Коэффициент Сумма баллов Частота жидкого или кашицеобразного стула Учитывается сумма дефекаций за последние 7 дней х2 = Боль в животе 0 - отсутствие 1 - слабая 2 - умеренная 3 - сильная Учитывается сумма баллов за 7 дней х5 = Общее самочувствие 0 - хорошее 1 - удовлетворительное 2 - плохое 3 - очень плохое 4 - ужасное Учитывается сумма баллов за 7 дней х7 = Другие симптомы (внекишечные или кишечные осложнения) - артрит или атралгия - ирит или увеит - узловая эритема - гангренозная пиодермия - афтозный стоматит - анальные поражения (трещины, свищи, абсцессы) - другие свищи Каждый из существующих пунктов умножается на коэффициент х20 = Лихорадка ≥ 37,5 Учитывается сумма эпизодов лихорадки за 7 дней х20 = Применение лоперамида (других опиатов) для купирования диареи 0 - нет 1 - да х30 = Напряжение мышц живота (или пальпируемый инфильтрат) 0 - отсутствует 2 - сомнительно 5 - отчетливо Оценка производится однократно в момент осмотра х10 = Гематокрит 47 минус показатель больного (М) 42 минус показатель больного (Ж) Учитывается разница между нормальным уровнем и показателем больного (с учетом знака «+» или «-«) х6 = Масса тела в кг 1 – (фактическая масса: идеальная масса) х100 = Итого Общее число баллов < 150 баллов – неактивная БК (клиническая ремиссия), 150-300 баллов – легкая атака, 301-450 баллов – среднетяжелая атака, > 450 –тяжелая атака. 9 Болезнь Крона также классифицируется в зависимости от фенотипического варианта как: 1. Нестриктурирующий, непенетрирующий тип. 2. Стриктурующий тип. 3. Пенетрирующий тип. Перианальные поражения (свищи; анальные трещины, перианальные абсцессы) могут дополнять любой из указанных фенотипических вариантов. Классификация БК в зависимости от ответа на гормональную терапию совпадает с таковой для ЯК. Выделяют: 1. Гормональная резистентность: 1. В случае тяжелой атаки – сохранение активности заболевания, несмотря на в/в введение ГКС в дозе, эквивалентной 2 мг/кг/сутки, в течение более чем 7 дней; 2. В случае среднетяжелого обострения – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной преднизолона 0,75 мг/кг/сутки в течение 4 недель. |