Religion self sci medicine
 Скачать 1.44 Mb.
|
|
Но какая информация будет наиболее достоверной??? По сути, за каждым из этих источников прямо или косвенно стоит субъективное человеческое мнение. И в силу этого мнение часто оказывается ограниченным и несовершенным. Можно ли объективизировать оценку эффективности медицинских рекомендаций? Впервые это сделал шотландский корабельный врач Джеймс Линд (1716–1794), доказавший эффективность профилактики и лечения цинги при помощи цитрусовых. Для этого он давал разным группам матросов или сидр, или разбавленную серную кислоту, или уксус, или морскую воду, или цитрусовые. Оказалось, что только в той группе, которая употребляла цитрусовые, не было заболевших цингой. Результаты исследования он опубликовал в трактате «О цинге» в 1753 г. Кстати, именно благодаря этим исследованиям ни один моряк не умер от цинги в трех кругосветных путешествиях капитана Джеймса Кука. В 1830 г. подобный метод применил французский врач Пьер Луис, доказав, что кровопускание неэффективно для лечения острой пневмонии. В 1943–1944 гг. в Великобритании было проведено первое в мире двойное слепое испытание лекарственного препарата с применением контрольной группы, а в 1947–1948 гг. – первое в мире рандомизированное [120] испытание. Со временем количество производимых во всем мире лекарств многократно возросло, и появилась потребность в систематических исследованиях и обобщении полученных данных, а также в широком ознакомлении с ними общественности. О том, как решить эту задачу, впервые задумался британский эпидемиолог Арчи Кокран, который в 1972 г. сделал заявление о том, что «общество пребывает в неведении относительно истинной эффективности лечебных вмешательств. Принятие решений на основе достоверной информации невозможно из-за недоступности обобщенных данных об эффективности лечебных вмешательств». Он предложил создавать научные медицинские обзоры по всем дисциплинам и специальностям на основе систематизированного сбора и анализа фактов, а затем регулярно пополнять их новыми данными. Начатые в этом направлении работы породили новую парадигму современной медицины – доказательную медицину. Но об этом в следующем разделе. Понятие доказательной медицины Доказательная медицина – это раздел медицины, основанный на доказательствах и предполагающий поиск, сравнение, широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных. Иными словами, это медицина, предполагающая широкое внедрение только тех методик, полезность которых доказана наиболее надежными и достоверными исследованиями. Так определяет это понятие рабочая группа по доказательной медицине. Термин был введен в 1990 г. Д. Саккетом и его коллегами из Университета Мак-Мастера в Онтарио (Канада). Точнее и яснее, хотя менее звучно, этот термин переводится как «медицина, основанная на доказательствах» – Evidence based Medicine. Что это означает на практике, поясним на примере. После того как исследования покажут несомненную эффективность лекарственного препарата, он пройдет все необходимые процедуры утверждения и появится в практическом здравоохранении, будет изучаться его эффективность в так называемых регистровых исследованиях. Благодаря полной компьютеризации лечебных учреждений в базе данных накапливаются сведения о том, что препарат А получали несколько тысяч пациентов. Получив предварительные данные о том, что новый препарат эффективнее, чем старый и эталонный (например, гепарин, аспирин или витамины), начинают планирование, а затем и претворение в жизнь специального широкомасштабного проекта. Сначала определяют, какой контингент будет получать этот препарат. Для исследования предлагаются два препарата: препарат А и эталонный либо таблетка-пустышка (ее называют плацебо) . Пациенту будет назначаться только один из них, причем какой именно не знает ни врач, проводящий исследование, ни пациент. Выбор делает компьютер, используя методику случайных чисел. При этом заранее известно, что пациенту не будет нанесен ущерб, поскольку эффективность или неэффективность препарата нужно еще доказать. Данные стекаются в штаб-квартиру – к исследователю, не имеющему никакого отношения ни к выбору препарата, ни к проводящемуся лечению. Но он имеет возможность оценить эффект лекарственного воздействия. Бывали случаи, когда исследование останавливали ввиду полной неэффективности и, более того, вредности испытуемого препарата или наоборот, препарат был настолько эффективен, что дальнейшее исследование было бы неэтичным. Но такие случаи бывают крайне редко. В исследовании принимают участие только пациенты, которые дали на это добровольное согласие, о чем подписывают соответствующие документы. В случае отказа они получают обычное лечение. Но и выразивший согласие пациент имеет право на любом этапе выйти из исследования и в дальнейшем получать обычную терапию. Все эти процедуры тщательно расписаны в многотомной документации по исследованию с учетом всех нюансов – научно-медицинских, юридических и этических. Такая методика носит название «контролируемое многоцентровое двойное слепое рандомизированное исследование». Расшифруем это понятие. Контролируемое – исследование, в котором эффективность одного лекарственного средства либо методики лечения сравнивается с другим лекарственным средством (методикой лечения). Если лекарственный препарат сравнивается с плацебо, то говорят о плацебо-контролируемом исследовании; если с другим лекарственным средством, то это исследование с активным препаратом сравнения. В качестве такого препарата часто используют «классические» медикаменты, например гепарин, аспирин и т. п. Многоцентровое – в исследовании участвуют тысячи пациентов во многих странах и континентах по единому протоколу. Это означает, что отбор пациентов осуществляется согласно определенным критериям (клиническая картина, лабораторные данные и т. п.). Для большей убедительности сходные исследования могут объединяться – тогда говорят о метаанализе данных. Двойное слепое – ни врач, ни больной не знают, какой из двух препаратов (плацебо или оригинальное лекарство) используется. Эта информация известна лишь в центре, где контролируется проведение всего исследования. Рандомизированное [121] – выбор осуществляется на основе методики случайных чисел. Исследователи учитывают эффективность лекарственного препарата по достаточно простым критериям – «жив – умер», наличию различных тяжелых осложнений, например частота тяжелых форм бронхиальной астмы (астматический статус) и др. Такой критерий называется первичной конечной точкой и является наиболее убедительным свидетельством преимущества того или иного исследуемого препарата. Существуют также вторичные и даже третичные конечные точки (менее тяжелые и серьезные осложнения). К их учету прибегают в случаях, когда выигрыш по первичной контрольной точке отсутствует. Их значимость не столь высока, как первичной конечной точки, однако они являются статистически весомым аргументом в пользу достоверной эффективности препарата. Длятся такие исследования несколько лет (а могут и более десяти). В настоящее время такая методика считается наиболее достоверной, а число исследований в рамках доказательной медицины приближается к миллиону. Если препарат был доказательно эффективен, его вносят в постоянно обновляемые рекомендации европейских и американских врачебных ассоциаций, где каждому методу присваивают уровень доказательства и класс рекомендаций. Спектр достоверности находится в диапазоне от полностью доказанного и рекомендуемого до полностью нерекомендуемого и вредного. Важно знать!!! Перед тем как начать принимать какой-либо препарат, узнайте, прошел ли он испытания доказательной медициной. Необходимо подчеркнуть еще раз, что такие «экзамены» для лекарств в рамках доказательной медицины не есть широкомасштабные эксперименты на людях, а наглядная убедительная демонстрация эффективности новых препаратов в сравнении со старыми. Понятно, что никто не допустит медикаменты к серьезным исследованиям (а сейчас таковые проводятся и у нас в стране), предварительно не убедившись иными способами в положительном результате. В рамках таких изысканий ученые получают информацию, пациент – бесплатно современные дорогостоящие лекарственные препараты и тщательное, порой многолетнее, медицинское наблюдение и обследования. * * * В последующих разделах, посвященных лечению пиелонефрита, мы будем рассматривать проблему лечения с точки зрения доказательной медицины, основываясь на данных отечественных и зарубежных рекомендаций [122] . Лечение пиелонефрита Главным в лечении пиелонефритов является уничтожение микроорганизмов, вызывающих воспалительный процесс в почке. В этом разделе рассматриваются только средства, применяемые для лечения пиелонефритов, вызванных бактериями, так как бактерии чаще всего становятся причиной воспаления. Здесь приводятся краткие сведения об основных лекарственных средствах, применяемых в стандартных схемах лечения пиелонефрита. Основное внимание уделяется наиболее важным особенностям, таким как: противопоказания, особенности применения, правила приема, побочные эффекты. Вопросы целесообразности назначения того или иного препарата здесь не обсуждаются, поскольку решать эти вопросы будет лечащий врач индивидуально. Как писал Гегель: «Если истина – абстрактна, то она – не истина». Только внимательный учет всех индивидуальных нюансов позволит подобрать оптимальную и максимально эффективную терапию. Чем лечат пиелонефрит Для того чтобы справиться с инфекцией, необходимо применять препараты, которые способны уничтожить чужеродные микроорганизмы (например, бактерии), вызывающие воспаление. Общее название такого лечения – химиотерапия [123] . В самом общем смысле этот термин обозначает «подавление лекарственным средством жизнедеятельности возбудителей инфекции (бактерий, вирусов и т. д.) при сравнительно меньшем отрицательном воздействии на организм человека [124] ». Что такое химиотерапия Вещество, которое используется для уничтожения микроорганизмов, называют химиопрепаратом, или химиотерапевтическим агентом. Необходимо подчеркнуть, что имеется принципиальное отличие обычного лечения (его называют фармакотерапией [125] ) от химиотерапии [126] . При обычном лечении имеются два участника: фармакологический агент (лекарство) и подвергаемый его воздействию организм. В процессе химиотерапии имеются три участника: химиотерапевтический агент, организм человека и подлежащий уничтожению инфекционный агент. Кроме того, различаются цели фармакотерапии и химиотерапии. Целью фармакотерапии является коррекция тех или иных нарушений жизнедеятельности организма, восстановление или улучшение функций пораженных заболеванием органов и систем. Целью же химиотерапии является уничтожение или торможение размножения инфекционных агентов по возможности с меньшим повреждающим действием на организм человека. Нормализация жизнедеятельности и улучшение функций пораженных органов и систем при этом достигаются вторично, как следствие уничтожения или ослабления причины, вызвавшей заболевание, – инфекции. В соответствии с тем, каков уничтожаемый инфекционный агент, химиотерапию подразделяют на: антимикробную ( антибактериальную ), противовирусную, противогрибковую и др. Антибактериальные средства Различают три вида антибактериальных химиотерапевтических средств: природные антибактериальные средства, полу синтетические и синтетические антибактериальные средства. Традиционно первые два вида – природные и полусинтетические антибактериальные средства – называются антибиотиками. Или, иначе говоря, антибиотики – это вещества природного или полусинтетического происхождения, подавляющие рост микроорганизмов или вызывающие их гибель. История открытия антибиотиков Открытие антибиотиков имеет очень интересную историю. Еще в средние века врачи использовали зеленую плесень для лечения гнойных ран. В 1871–1872 гг. русские ученые В. А. Манассеин [127] и А. Г. Полотебнов [128] подробно описали целебное действие зеленой плесени. В 1896 г. итальянский врач Б. Гозио продемонстрировал подавление роста бактерий при помощи жидкости, содержащей культуру плесени. В 1929 г. английскому ученому А. Флемингу [129] удалось выделить активное вещество из плесени. Это активное вещество Флеминг назвал пенициллином (производное от названия вида плесени Penicillium Notatum, с которой он проводил эксперименты). Само открытие было сделано случайно: Флеминг заметил, что в одну из лабораторных чашек, где выращивали колонию бактерий, в результате небрежности попала плесень, которая подавляла рост бактерий. Заслуга Флеминга заключается, конечно, не в том, что он небрежно проводил опыты, а в том, что он стал тщательно изучать открытый им феномен. Дважды он докладывал о своих изысканиях на международных форумах, публиковал статьи в журналах, однако коллеги, как это часто бывает с великими открытиями, не обратили внимания на его сообщения. Впоследствии исследование этого вещества Флеминг прекратил, так как оно было химически нестойким и его трудно было производить в количествах, достаточных для научных исследований. И только благодаря работам английских ученых Г. Флори [130] и Э. Б. Чейна [131] , которые смогли разработать методику производства пенициллина в промышленных масштабах, стало возможным широкое использование пенициллина. 12 февраля 1941 г. пенициллин был впервые применен для лечения человека. В 1945 г. А. Флеминг, Г. Флори и Э. Б. Чейн были удостоены Нобелевской премии в области физиологии и медицины «за открытие пенициллина и его целебного воздействия при различных инфекционных болезнях». В нашей стране пенициллин был создан академиком 3. В. Ермольевой [132] в 1942 г. Кстати говоря, для производства пенициллина была взята плесень, найденная в одном из московских подвалов. Без преувеличения можно сказать, что открытие антибиотиков стало революцией в медицине. Достаточно сказать, что благодаря этому открытию продолжительность жизни человека увеличилась примерно на 20 лет. Как впоследствии писала академик 3. В. Ермольева: «Если бы в XIX в. был пенициллин, Пушкин бы не умер от раны». Термин «антибиотик» был введен в 1942 г. американским ученым 3. А. Ваксманом [133] . Этот термин происходит от термина антибиос ( греч. anti – «против», bios – «жизнь»), предложенного еще Л. Пастером [134] , который вкладывал в него понятие «жизнь – против жизни» (а не «против жизни»), т. е. такая форма сосуществования микроорганизмов в природе, когда один организм убивает или подавляет развитие «противника» путем выработки особых веществ. Таким образом, истинный смысл, который вложен в термин «антибиотик», – не «против жизни», а «жизнь против жизни». Классификация антибиотиков В настоящее время наиболее часто используют следующие классификации антибиотиков: ✓ По характеру воздействия на бактерии различают антибиотики: бактериостатические (бактерии не уничтожаются, а остаются в живых, но при этом не в состоянии размножаться) и бактерицидные (бактерии уничтожаются). ✓ В зависимости от химической структуры: бета-лактамные антибиотики, макролиды, тетрациклины, аминогликозиды, левомицетины, гликопептиды, линкозамиды, противогрибковые и др. ✓ В зависимости от того, на какие типы бактерий действуют антибиотики [135] , они подразделяются на препараты широкого спектра действия, которые действуют на грамположительную и грамотрицательную микрофлору, и препараты узкого спектра действия. Препараты второй группы, в свою очередь, делятся на антибиотики, действующие преимущественно на грамположительную микрофлору, и антибиотики, действующие преимущественно на грамотрицательную микрофлору. ✓ Антибиотики, которые применяют сразу, с момента начала заболевания, без определения чувствительности к ним микроорганизмов, вызвавших заболевание, называют основными, и антибиотики, которые применяют при устойчивости микроорганизмов к основным антибиотикам или при непереносимости последних, называют резервными. Антибиотики, применяемые для лечения пиелонефрита Бета-лактамные антибиотики Бета (β ) – лактамные антибиотики (синоним: бета-лактамы) – группа антибиотиков, которые объединяет наличие в молекулярной структуре β-лактамного кольца. К бета-лактамам относятся группы пенициллинов, цефалоспоринов, карбапенемов и монобактамов. Сходство химической структуры предопределяет одинаковый механизм действия всех бета-лактамов. Препараты этой группы нарушают синтез клеточной стенки бактерий и обладают бактерицидным эффектом. Группа пенициллинов Поскольку группа пенициллиновых антиииотиков применяется уже длительное время, то бактерии научились им противостоять. Появились новые разновидности бактерий, которые стали способны синтезировать специальный фермент, разрушающий β-лактамное кольцо. Этот фермент, благодаря которому бактерии становятся невосприимчивыми к бета-лактамным антибиотикам, получил название бета-лактамазы. Для того чтобы преодолеть устойчивость бактерий, были созданы соединения, способные необратимо подавлять активность фермента бета-лактамазы. Такие вещества получили название ингибиторов бета-лактамазы; к ним относятся клавулановая кислота (клавуланат), сульбактам и тазобактам. Они используются при создании комбинированных (ингибиторозащищенных) пенициллинов. К таким ингибиторозащищенным пенициллинам относятся следующие комбинированные препараты: амоксициллин + клавуланат, ампициллин + сульбактам, тикарциллин + клавуланат, пиперациллин + тазобактам. Противопоказания Аллергическая реакция на пенициллины. Побочные эффекты ✓ Аллергические реакции: крапивница, сыпь и др. ✓ При использовании высоких доз у пациентов с нарушениями функции почек возможны судороги. ✓ При применении таблетированных препаратов могут наблюдаться боль в животе, тошнота, рвота, понос. ✓ При длительном применении возможно появление кандидоза полости рта и (или) влагалища. Важно знать!!! При появлении жидкого стула с примесью крови необходимо отменить препарат и в обязательном порядке срочно проконсультироваться с врачом. Особенности применения ✓ При беременности используются без каких-либо ограничений. ✓ При кормлении грудью применяются с осторожностью. ✓ У людей пожилого возраста может потребоваться коррекция режима дозирования. ✓ При тяжелых заболеваниях печени и почек дозу антибиотика уменьшают. ✓ Перекрестная аллергия ко всем цефалоспоринам. Поясним термин «перекрестная аллергия». В строении различных цефалоспоринов, как, впрочем, и других антибиотиков, есть сходные структуры, которые вызывают аллергию. Если возникает аллергическая реакция на один антибиотик, например цефалоспоринового ряда, то существует высокая вероятность, что и на другой антибиотик того же ряда будет аллергическая реакция. Этот феномен и получил название перекрестной аллергии. Как принимать Амоксициллин можно принимать независимо от режима питания, а ампициллин – только за 1 час до еды или через 2 часа после. Все антибиотики, исключая жидкие лекарственные формы, необходимо запивать полным стаканом воды. Группа цефалоспоринов Цефалоспориновые [136] антибиотики были впервые выделены из культуры плесени Cephalosporium acremonium в 1945 г. итальянским ученым Джузеппе Бротцу [137] . Первый антибиотик из группы цефалоспоринов, цефалотин, был получен в 1964 г. Цефалоспорины принято классифицировать по поколениям, различая препараты по способу введения в организм: парентеральные и пероральные (табл. 3). Противопоказания Аллергическая реакция на цефалоспорины. Побочные эффекты и особенности применения – см. группу пенициллинов. Таблица 3 Как принимать Цефуроксим необходимо принимать во время еды, а остальные цефалоспорины – независимо от приема пищи. Все антибиотики, исключая жидкие лекарственные формы, необходимо запивать полным стаканом воды. Группа карбапенемов К карбапенемам относятся такие антибиотики, как имипенем, меропенем, дорипенем. Карбапенемы более устойчивы к действию бактериальных бета-лактамаз [138] по сравнению с пенициллинами и цефалоспоринами и обладают более широким спектром активности. Эти антибиотики применяются при тяжелых инфекциях различной локализации как препараты резерва. В случае необходимости могут быть использованы в качестве первоочередной терапии при угрожающих жизни инфекциях. Противопоказания Аллергическая реакция на карбапенемы. Побочные эффекты ✓ Аллергические реакции: сыпь, крапивница и др. ✓ Тошнота, рвота, головокружение, нарушения сознания, тремор, судороги. ✓ У пациентов с черепно-мозговой травмой, инсультом, эпилепсией, почечной недостаточностью и у людей пожилого возраста возрастает риск судорог. Особенности применения ✓ Перекрестная аллергия ко всем карбапенемам, а у 50 % пациентов возможна перекрестная аллергия с пенициллинами. ✓ Применение при беременности и кормлении грудью возможно только в крайнем случае. ✓ Необходимо соблюдать осторожность и внимательно контролировать прием препарата у пожилых пациентов в связи с повышенным риском побочных эффектов. ✓ Карбапенемы нельзя применять в сочетании с другими бета-лактамами. Как принимать Согласно инструкции, прилагаемой к соответствующему препарату. Все антибиотики, исключая жидкие лекарственные формы, необходимо запивать полным стаканом воды. Группа монобактамов Единственный представитель этой группы – азтреонам. Этот препарат обладает бактерицидным эффектом и используется для лечения инфекций, вызванных аэробной грамотрицательной флорой. Он применяется как препарат резерва при лечении пиелонефритов. Противопоказания Аллергическая реакция на азтреонам. Побочные эффекты ✓ Аллергические реакции: сыпь, крапивница, анафилактический шок. ✓ Со стороны желудочно-кишечного тракта: боль или дискомфорт в животе, тошнота, рвота, понос, желтуха, гепатит. ✓ Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, спутанность сознания, бессонница. Особенности применения ✓ Не рекомендуется для применения в период беременности. ✓ У пациентов с нарушениями функции почек требуется уменьшение дозы. Как принимать Согласно инструкции, прилагаемой к соответствующему препарату. Все антибиотики, исключая жидкие лекарственные формы, необходимо запивать полным стаканом воды. Группа гликопептидов К гликопептидам относятся такие антибиотики, как ванкомицин и тейкопланин. Противопоказания ✓ Аллергическая реакция на гликопептиды. ✓ Противопоказаны при беременности и кормлении грудью. Побочные эффекты ✓ Головокружение, головная боль, снижение слуха, тошнота, рвота, диарея. ✓ Аллергические реакции: сыпь, крапивница и др. Особенности применения ✓ Необходимо соблюдать осторожность и внимательно контролировать прием препарата у пожилых пациентов в связи с повышенным риском побочных эффектов. ✓ При совместном применении с мочегонными средствами типа фуросемида [139] возрастает вероятность ухудшения слуха и функции почек. Как принимать Согласно инструкции, прилагаемой к соответствующему препарату. Все антибиотики, исключая жидкие лекарственные формы, необходимо запивать полным стаканом воды. Группа аминогликозидов В настоящее время выделяют три поколения аминогликозидов (табл. 4 на с. 116). Противопоказания Аллергическая реакция на аминогликозиды. Таблица 4 Побочные эффекты В результате применения препаратов этой группы возможны различные побочные эффекты со стороны почек и нервной системы: нарушение координации движений, головокружение, головная боль, общая слабость, сонливость, подергивание мышц, судороги, снижение слуха, шум, звон или ощущение «заложенности» в ушах. Особенности применения ✓ Не рекомендуется для применения в период беременности и кормления грудью. ✓ Перекрестная аллергия ко всем аминогликозидам. ✓ Пожилым пациентам назначают в исключительных случаях, когда невозможно назначить иное антибактериальное средство. ✓ При неосложненном пиелонефрите применяются только в случае, если возбудитель устойчив к другим, менее токсичным антибиотикам. Как принимать Согласно инструкции, прилагаемой к соответствующему препарату. Все антибиотики, исключая жидкие лекарственные формы, необходимо запивать полным стаканом воды. Синтетические антибактериальные средства, применяемые для лечения пиелонефрита Группа сульфаниламидов и ко-тримоксазол Сульфаниламиды – это группа химических веществ, производных амида сульфаниловой кислоты. В настоящее время использование сульфаниламидов существенно снизилось в связи с их меньшей эффективностью по сравнению с антибиотиками. Снижение эффективности сульфаниламидов объясняется тем, что за долгие годы применения этих препаратов большинство микроорганизмов выработало к ним устойчивость. Препараты этой группы обладают бактериостатическим эффектом. Ко-тримоксазол Для лечения воспалительных заболеваний почек из группы сульфаниламидов применяют ко-тримоксазол. Это комбинированный препарат, состоящий из 5 частей сульфаниламида средней продолжительности действия (сульфаметоксазол) и 1 части антибактериального средства, усиливающего действие сульфаниламида (триметоприм). Противопоказания ✓ Аллергическая реакция на сульфаниламиды. ✓ Возраст до 2 мес. ✓ Беременность. ✓ Тяжелые нарушения функции печени и почек. Побочные эффекты ✓ Аллергические реакции: сыпь, крапивница и др. ✓ Боли в животе, тошнота, рвота, понос, головные боли, кристаллоурия, гематурия, нарушение функции щитовидной железы. Особенности применения ✓ При появлении любой сыпи во время применения ко-тримоксазола его следует сразу же отменить. ✓ Ко-тримоксазол нельзя применять у пациентов с аллергией на фуросемид, тиазидные диуретики, ингибиторы карбоангидразы и производные сульфанилмочевины. ✓ Необходимо соблюдать осторожность и внимательно контролировать прием препарата у пожилых пациентов в связи с повышенным риском побочных эффектов. ✓ По возможности не назначать длительные курсы лечения ко-тримоксазолом, для того чтобы избежать увеличения риска возникновения побочных эффектов. ✓ При патологии щитовидной железы необходимо использовать препарат с большой осторожностью. ✓ Нужно помнить, что при совместном применении антитромботических и антидиабетических средств уменьшается эффективность лекарственного действия ко-тримоксазола и увеличивается вероятность возникновения побочных эффектов. Как принимать Ко-тримоксазол необходимо принимать натощак, запивая полным стаканом воды. Группа нитрофуранов Следующий класс синтетических антибактериальных препаратов – нитрофураны. Нитрофураны обладают широким спектром антибактериального действия. К препаратам этой группы относятся: нитрофурантоин, нифурател, нифуроксазид, фуразолидон, фуразидин. Противопоказания ✓ Аллергическая реакция на нитрофураны. ✓ Почечная недостаточность (нитрофурантоин, фуразидин). ✓ Тяжелая патология печени (фуразолидон). ✓ Беременность – III триместр (нитрофурантоин). ✓ Не назначают новорожденным. Побочные эффекты ✓ Аллергические реакции в виде сыпи. ✓ Тошнота, рвота, понос, головокружение, головная боль, общая слабость, сонливость и др. Особенности применения ✓ Перекрестная аллергия ко всем нитрофуранам. ✓ Применение нитрофурантоина при беременности возможно только во II триместре. Не рекомендуется применять нитрофураны при кормлении грудью. ✓ У людей пожилого возраста необходимо применять с осторожностью ввиду повышенного риска осложнений. ✓ Требуется осторожность при нарушение функции печени. ✓ При одновременном применении с фенобарбиталом (входит в состав корвалола, валокордина и т. п.) снижается эффективность. ✓ Запрещается употреблять алкогольные напитки во время терапии фуразолидоном и в течение 4 дней после его отмены. ✓ Во время терапии фуразолидоном не следует употреблять в большом количестве такие продукты, как сыр, фасоль, копчености (они содержат тирамин). ✓ Во время лечения фуразолидоном не следует без назначения врача принимать препараты для лечения кашля и простуды. ✓ Нитрофурантоин и фуразидин могут окрашивать мочу в ржаво-желтый или коричневатый цвет. Как принимать Необходимо принимать после еды, запивая достаточным количеством воды (100–200 мл). Группа хинолонов Хинолоны включают две основные группы препаратов: нефторированные хинолоны и фторированные хинолоны (фторхинолоны). Хинолоны классифицируют по времени введения в практику новых препаратов с улучшенными антибактериальными свойствами. Согласно общепринятой классификации хинолоны подразделяют на четыре поколения (табл. 5). Таблица 5 Противопоказания для всех хинолонов ✓ Аллергическая реакция на хинолоны. ✓ Беременность. Дополнительные противопоказания для хинолонов I поколения ✓ Тяжелые нарушения функции печени и почек. ✓ Тяжелый церебральный атеросклероз. Дополнительные противопоказания для всех фторхинолонов ✓ Детский возраст. ✓ Кормление грудью. Общие побочные эффекты для всех хинолонов ✓ Фотосенсибилизация (наиболее характерна для ломефлоксацина и спарфлоксацина). ✓ Аллергические реакции в виде сыпи, зуда, ангионевротического отека. ✓ Изжога, боль в эпигастральной области, нарушение аппетита, тошнота, рвота, понос. ✓ Сонливость, бессонница, головная боль, головокружение, нарушения зрения, судороги. ✓ Кандидамикоз слизистой оболочки полости рта и (или) вагинальный кандидоз, псевдомембранозный колит. Побочные эффекты, характерные для хинолонов I поколения Заболевания печени и желчного пузыря. Побочные эффекты, характерные для фторхинолонов (редкие и очень редкие) Воспаление суставов, мышц и сухожилий, кристаллоурия. Особенности применения ✓ Перекрестная аллергия ко всем хинолонам. ✓ Назначение при кормлении грудью возможно в исключительных случаях, при этом младенцев переводят на искусственное вскармливание. ✓ У пожилых людей повышается риск разрыва сухожилий при применении фторхинолонов, особенно в сочетании с глюкокортикоидами. ✓ Хинолоны оказывают возбуждающее действие на центральную нервную систему, поэтому у больных с нарушениями мозгового кровообращения, эпилепсией и паркинсонизмом повышается риск развития судорог. ✓ Дозы фторхинолонов при тяжелой почечной недостаточности подлежат коррекции. ✓ Запрещается употребление алкоголя во время курса лечения. Как принимать ✓ Препараты хинолонов при приеме внутрь следует запивать полным стаканом воды. ✓ Принимать не менее чем за 2 ч до или через 6 ч после приема антацидов и препаратов железа, цинка, висмута. ✓ В период лечения необходимо соблюдать достаточный водный режим (1,2–1,5 л/сут). ✓ Не подвергаться прямому воздействию солнечных и ультрафиолетовых лучей во время применения препаратов и в течение не менее 3 дней после окончания лечения. ✓ При появлении болей в сухожилиях следует обеспечить покой пораженному суставу и обратиться к врачу. Как лечат пиелонефрит Что нужно сообщить лечащему врачу перед началом лечения Для того чтобы лечение было эффективным, а также с целью уменьшения риска возможных осложнений, необходимо обязательно обратить внимание лечащего врача на следующие моменты: ✓ Если вы не переносите какие-либо лекарственные препараты, то укажите, какие именно и опишите подробно, в чем это проявляется. ✓ Если у вас имеются какие-либо сопутствующие заболевания, то необходимо рассказать об этом подробно и предоставить всю медицинскую документацию, касающуюся этих заболеваний. Укажите также, имеются ли проблемы со здоровьем, которые вас волнуют, даже если вы еще не обращались по этому поводу за медицинской помощью. ✓ Если вы принимаете какие-либо лекарственные препараты в связи с другими заболеваниями, то необходимо предоставить подробный их перечень и график приема. ✓ Если вы планируете завести ребенка или беременны. ✓ Если вы кормите грудью. Что нужно знать при проведении лечения Обязательно поставить врача в известность в следующих случаях: ✓ Если вы плохо переносите назначенную лекарственную терапию. ✓ Если возникают побочные эффекты и осложнения при проведении лечения. ✓ При появлении жидкого стула с примесью крови. ✓ Если состояние не улучшается в течение нескольких дней после начала лечения. ✓ Если состояние ухудшается. ✓ Если возникли какие-либо сопутствующие заболевания. ✓ Если возникает необходимость назначения каких-либо лекарственных препаратов в связи с иными заболеваниями, возникшими во время проведения курса лечения. ✓ Если вы забеременели во время проведения курса лечения. ✓ В любых случаях появления симптомов, которые вас настораживают. Соблюдайте правила хранения лекарственных препаратов так, как это указано в инструкции. Нарушение правил хранения может привести к изменению химических свойств лекарственной формы, а следовательно, к нежелательным последствиям в лечении. Строго соблюдайте режим приема лекарственных препаратов в течение всего курса лечения, не пропускайте дозу и принимайте в соответствии с врачебными рекомендациями. В случае пропуска дозы необходимо принять ее как можно скорее. Если вы пропустили много времени и уже наступает время приема следующей дозы, то предыдущую дозу не следует принимать. Дозу препарата нельзя удваивать. Нельзя самостоятельно прекращать начатое лечение, даже в случае полной ликвидации субъективных симптомов болезни. Каждое лекарственное средство обладает побочными эффектами и может давать осложнения. О признаках возможных проблем вас должен проинформировать лечащий врач. Вы также можете почерпнуть нужные сведения из инструкции, прилагаемой к препарату. При появлении тревожной симптоматики необходимо срочно связаться с врачом. Лечение острого пиелонефрита легкой и средней степени тяжести Препараты первого ряда [140] : ✓ таблетированные фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин); ✓ пенициллины (амоксициллин + клавуланат). Препараты резерва: ✓ таблетированные цефалоспорины II–III поколения (цефуроксим, аксетил, цефаклор, цефиксим); ✓ ко-тримоксазол. Длительность терапии: 10–14 дней. Лечение тяжелого и осложненного острого пиелонефрита При тяжелом и осложненном пиелонефрите необходима госпитализация. Препараты первого ряда: ✓ парентеральные фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин); ✓ пенициллины (амоксициллин + клавуланат, ампициллин + сульбактам). Препараты резерва: ✓ парентеральные цефалоспорины II–IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), цефоперазон + сульбактам; ✓ пенициллины (тикарциллин + клавуланат); ✓ карбапенемы (имипенем, меропенем); ✓ ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин). Длительность терапии: внутривенное или внутримышечное введение антибиотиков продолжают до нормализации температуры, затем переходят на таблетированные формы антибиотиков. Общая продолжительность антибактермальной терапии должна составлять не менее 14 дней и зависит от динамики клинических и лабораторных данных. Продолжительность терапии определяется клинической формой пиелонефрита и эффективностью антибактериальной терапии. Особенности лечения пиелонефрита при беременности Препараты, рекомендуемые для лечения: ✓ цефалоспорины II–III поколения (цефуроксим, цефотаксим); ✓ пенициллины (ампициллин, амоксициллин). Помимо указанных антибиотиков возможно применение и других антибактериальных средств; целесообразность и возможность назначения решается в индивидуальном порядке лечащим врачом. Длительность терапии: не менее 14 дней. Важно знать!!! Противопоказано использовать фторхинолоны в течение всего периода беременности, ко-тримоксазол противопоказан в I и III триместрах. * * * Кроме антибактериальной терапии, проводят и другие виды лечения, которые назначают с учетом индивидуальных особенностей болезни пациента. Лечение хронического пиелонефрита Лечение хронического пиелонефрита в фазе обострения строится на тех же принципах, что и лечение острого пиелонефрита. Продолжительность лечения дольше и в среднем составляет от 14 до 30 дней в зависимости от клинической ситуации. Прекращают антибактериальную терапию только в случае, если имеются клинические и лабораторные данные купирования обострения и отсутствуют воспалительные осложнения хронического пиелонефрита. Признаками снятия обострения являются: отсутствие признаков интоксикации, повышенной температуры и ликвидация или уменьшение дизурии, болей в пояснице, отсутствие лейкоцитурии в анализах мочи. Профилактика рецидивов при хроническом пиелонефрите Наиболее важным в период ремиссии является выявление и по возможности устранение причин рецидивов. Чаще всего это касается устранения причин обструкции мочевых путей (например, удаление камней, опухолей, ликвидация сужения мочеточника и др.). Вне обострения возможно применение фитопрепаратов, однако это не является обязательным, поскольку на сегодняшний день не проведено ни одного исследования методами доказательной медицины по изучению эффективности фитопрепаратов. В любой фазе заболевания пациент не должен подвергаться охлаждению, исключаются также значительные физические нагрузки. Рекомендуется соблюдение диеты (см. раздел «Питание при пиелонефрите»). Обязательным является регулярное наблюдение у врача. Это необходимо делать (даже если нет обострений) не реже 1 раза в 3 месяца. Показано также лабораторное обследование: клинический анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, клинический анализ крови, биохимическое исследование крови (мочевина, креатинин и др.). УЗИ почек, мочевого пузыря, а для мужчин – предстательной железы не реже 1 раза в год. Фитотерапия хронического пиелонефрита Лечение травами (фитотерапия) издавна применялось при урологических заболеваниях и в настоящее время также очень популярно. Необходимо отметить, что исследований методами доказательной медицины, посвященных фитотерапии, не проводилось. Поэтому достоверные данные об эффективности этого вида терапии отсутствуют. Фитотерапия является возможным, но не обязательным компонентом лечения пиелонефрита. Приведем общие принципы фитотерапии : ✓ лечение травами не должно быть основным методом лечения; ✓ лечение травами не должно быть единственным методом лечения; ✓ лечение травами в обязательном порядке должно проводиться под контролем врача с учетом противопоказаний. Все травы, применяемые для лечения пиелонефрита, можно условно разделить на две группы: травы с преимущественно мочегонным эффектом и травы с преимущественно противовоспалительным эффектом. Чаще всего применяют следующие растительные препараты. Толокнянка (медвежьи ушки, медвежий виноград, горная клюква; лат. Uvaeursi folium) – оказывает в мочевых путях антибактериальное действие. В связи с тем, что действие толокнянки проявляется в щелочной среде, рекомендуется подщелачивание мочи. С этой целью употребляют щелочные минеральные воды, яблоки, груши, малину. При лечении толокнянкой возможно безвредное окрашивание мочи в зеленый цвет; большие дозировки или длительный прием могут вызвать явления интоксикации: звон в ушах, тошноту, рвоту и др.; нельзя принимать во время беременности и кормления грудью. Способ приготовления: 1–2 ч. л. листьев залить 250 мл холодной воды и, время от времени помешивая, дать настояться 12–24 часа, после чего процедить. Настой пьют слегка подогретым 2–3 раза в день по 1 чашке. Листья брусники (лат. Vaccinium vitis-idaea) обладают антибактериальным и мочегонным действием. При применении листьев брусники также рекомендуется подщелачивание мочи. Способ приготовления: 2 ст. л. листьев брусники поместить в эмалированную посуду, залить 200 мл (1 стаканом) горячей кипяченой воды, закрыть крышкой и нагреть в кипящей воде (на водяной бане) в течение 30 мин, затем охладить при комнатной температуре в течение 10 мин и процедить. Остывшую массу отжать. Полученный отвар разбавить кипяченой водой до первоначального объема – 200 мл. Отвар хранят в прохладном месте не более 2 суток. Принимают по 1 / 2 — 1 / 3 стакана 2–3 раза в день. Клюква (клюква обыкновенная, клюква болотная; лат. Vaccmium oxycoccos) обладает бактериостатическим действием. Клюкву можно заготавливать впрок и длительное время хранить в морозильнике. В лечебных целях используется клюквенный морс, напиток или сок. ✓ Приготовление клюквенного морса Тщательно перебрать клюкву и промыть. На 1 стакан клюквы берут 1 ст. л. меда и 1 л воды. Клюкву надо размять деревянной ложкой и отжать сок. Отжимки залить водой и прокипятить, затем соединить сок и отвар, добавить мед, охладить. ✓ Приготовление клюквенного напитка 1 стакан промытой и перебранной клюквы размять, залить 1 л горячей воды, пропарить на медленном огне 3–5 мин, добавить 2 ст. л. меда, настоять 1–2 ч, процедить. ✓ Приготовление клюквенного сока Промытые и перебранные ягоды пересыпать сахаром из расчета 1 кг сахара на 1 кг ягод в эмалированной посуде и поставить на 14–16 ч в прохладное место. Образовавшийся сок слить, а ягоды залить горячим 30 %-ным сахарным сиропом в количестве, равном 1/2 объема ягод, т. е. на 1 кг ягод 0,5 л сиропа. Настоять ягоды с сиропом в течение 4–6 ч, затем сок слить, а ягоды спрессовать. Смешать все порции сока, поставить на огонь, довести до кипения. Во время приготовления сока нужно снимать пену с поднявшимися вверх остатками мякоти. Разлить нагретый сок в подготовленную тару и герметически укупорить. * * * При пиелонефрите желательно также регулярное употребление арбузов в связи с их выраженным мочегонным действием. Профилактика острого пиелонефрита Профилактика первичного пиелонефрита Для того чтобы предупредить первичный пиелонефрит, необходимо эффективно лечить острые (острая респираторная вирусная инфекция, ангина, аднексит, кариес и др.) и хронические заболевания (хронический тонзиллит, отит, гайморит, аднексит, холецистит и др.). Профилактика вторичного пиелонефрита Для предупреждения вторичного пиелонефрита необходимо лечение урологических проблем, которые способствуют застою мочи и возникновению рефлюксов (пороки развития почек и мочевых путей, мочекаменная болезнь и др.). Важную роль в профилактике различных форм пиелонефрита играет адекватное лечение общих заболеваний, входящих в перечень общих факторов риска (сахарный диабет, атеросклероз, заболевания нервной системы, нарушения обмена веществ и др.), и соблюдение личной гигиены. Питание при пиелонефрите При пиелонефрите, в зависимости от выраженности воспалительного процесса в почках, рекомендуется диета № 7 и ее разновидности № 7а и № 76. Диета № 7 Показания: острый нефрит в период выздоровления (с 3—4-й недели лечения); хронический нефрит вне обострения и без почечной недостаточности. Цели назначения диеты: умеренное щажение функции почек, снижение повышенного давления и уменьшение отеков, улучшение выведения из организма азотистых и других продуктов обмена веществ. Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда ✓ Хлеб и мучные изделия: бессолевой хлеб, блинчики, оладьи на дрожжах и без соли. Исключить: хлеб обычной выпечки, мучные изделия с добавлением соли. ✓ Супы: вегетарианские с овощами, картофелем, крупой, фруктовые, ограниченно – молочные. Заправляют сметаной, сливочным маслом, укропом, петрушкой, лимонной кислотой, луком после отваривания и пассерования. Исключить: мясные, рыбные и грибные бульоны, супы из бобовых. ✓ Мясо и птица: нежирная говядина, телятина, мясная и обрезная свинина, баранина, курица, кролик, индейка; отварные или запеченные, слегка обжаренные после отваривания. Можно готовить куском или в рубленом виде. Язык отварной. Исключить: жирные сорта, жареные и тушеные блюда без отваривания, колбасы, сосиски, копчености, консервы. ✓ Рыба: нежирная, отварная с последующим легким обжариванием или запеканием; куском и рубленая, фаршированная, заливная после отваривания. Исключить: жирные виды, соленую, копченую рыбу, икру, консервы. ✓ Молочные продукты: молоко, сливки, кисломолочные напитки, творог и творожные блюда с морковью, яблоками, рисом, сметана. Исключить: сыры. ✓ Яйца: желтки, добавляемые в блюда; цельные яйца – до двух в день (всмятку, омлет) при уменьшении употребления мяса, рыбы или творога. ✓ Крупы: различные крупы (в частности, саго, рис, кукурузная, перловая) и макаронные изделия любого приготовления. Исключить: бобовые. ✓ Овощи: картофель и овощи широко применяют в любой кулинарной обработке. Исключить: бобовые, лук, чеснок, редьку, редис, щавель, шпинат, соленые, маринованные и квашеные овощи, грибы. ✓ Закуски: винегреты без солений, салаты из свежих овощей и фруктов. ✓ Сладкие блюда: различные фрукты и ягоды; сырые, вареные, компоты, кисели, желе, мед, варенье, конфеты, фруктовое мороженое. Исключить: шоколад. ✓ Соусы и приправы: томатные, молочные, сметанные, фруктовые и овощные сладкие и кислые подливки, луковый соус из вываренного и поджаренного лука; ванилин, корица, лимонная кислота. Исключить: мясные, рыбные и грибные соусы, перец, горчицу, хрен. ✓ Напитки: чай, некрепкий кофе, соки фруктовые и овощные, отвар шиповника. Исключить: крепкий кофе, какао, минеральные воды, богатые натрием. ✓ Жиры: сливочное несоленое или топленое масло, рафинированные растительные масла, ограниченно разрешено свиное сало. Диета № 7а Показания: острый нефрит в тяжелой форме после разгрузочных дней и средней степени тяжести с первых дней болезни; хронический нефрит при резко выраженной хронической почечной недостаточности. Цели назначения диеты: максимальное щажение функции почек, улучшение выведения из организма продуктов обмена веществ, снижение повышенного давления и отеков. Состав диеты: овощи в вареном и протертом виде; фрукты, особенно богатые солями калия (курага, урюк, изюм); крупяные и мучные блюда в умеренном количестве (гречневая каша с молоком); чай с молоком; бессолевой белый хлеб; сахар до 70 г; масло сливочное до 30 г в день. Питание дробное; жидкости до 600–800 мл в день; полностью исключается поваренная соль. В случае развития почечной недостаточности суточное количество белков уменьшают до 20–25 г в день (в первую очередь следует сократить содержание растительных белков – бобовые, крупы, изделия из муки, хлеб и др., поскольку по биологической ценности они уступают животным белкам и лишь перегружают организм вредными продуктами белкового обмена); назначают в бо́льших количествах глюкозу или сахар (до 150 г в день). Исключаемые продукты и блюда: обычный хлеб, мучные изделия с добавлением соли; мясные, рыбные, грибные бульоны, супы молочные, крупяные (кроме саго) и бобовые; все мясо– и рыбопродукты (колбасы, консервы и др.); сыр; крупы (кроме риса) и макаронные изделия, бобовые; соленые, маринованные и квашеные овощи, шпинат, щавель, цветная капуста, грибы, редька, чеснок; шоколад, молочный кисель, мороженое; мясной, рыбный, грибной соусы; горчица, перец, хрен; какао, натуральный кофе, минеральные воды, богатые натрием. Диета № 76 Показания: острый пиелонефрит после диеты № 7а при затихании острого воспалительного процесса в почках или сразу же при легкой форме острого пиелонефрита; хронический пиелонефрит с умеренно выраженной хронической почечной недостаточностью. Диета № 76 является переходной от стола № 7а к столу № 7. При диете № 76 употребляют те же продукты, что и при диете № 7а, а также дополнительно разрешают: тощие сорта мяса, рыбу в отварном виде 1–3 раза в неделю, досаливать пищу поваренной солью до 2 г в день, жидкость до 800—1000 мл в день. О чем не пишут в медицинских книгах Когда приходит болезнь, мы испытываем страдание не только физическое, но и духовное. И врач должен оказать помощь. В чем же заключается эта помощь? Точная диагностика и своевременное эффективное лечение – таблетки, капельницы, уколы? Но разве этого достаточно? В прошлом веке великий французский писатель-гуманист Антуан де Сент-Экзюпери писал по этому поводу: «Я верю, настанет. день, когда больной не известно чем человек отдастся в руки физиков. Не спрашивая его ни о чем, эти физики возьмут у него кровь, выведут какие-то постоянные, перемножат их одна на другую. Затем, сверившись таблицей логарифмов, они вылечат его одной-единственной пилюлей. И все же, если я заболею, то обращусь к какому-нибудь старому сельскому врачу. Он взглянет на меня уголком глаза, пощупает пульс и живот, послушает. Затем кашлянет, раскурив трубку, потрет подбородок и улыбнется мне, чтобы лучше утолить боль. Разумеется, я восхищаюсь наукой, но я восхищаюсь и мудростью». К сожалению, очень мало внимания уделяется вопросам душевных переживаний, которые постоянно тревожат пациента и его родственников, а чтение медицинских книг, в том числе и научно-популярных, вызывает порой уныние и даже отчаяние. Справедливости ради надо сказать, что в современной научной медицинской литературе изучается проблема взаимоотношения врача и пациента. Как установили ученые, для пациента очень важен именно процесс общения с врачом, возможность высказать свои мысли, чувства, страхи врачу и почувствовать его понимание. Рассматриваются две модели общения врача и пациента: модель комплайнс (compliance [141] ), т. е. уступчивость пациента и тщательное выполнение им врачебных рекомендаций, и модель конкорданс (concordance [142] ) – осознанное согласие с проводимой терапией и активное участие в лечебном процессе. Как отмечают исследователи, эти модели весьма несовершенны, и поэтому необходимы новые модели взаимодействия врача и пациента. Но вспомним Екклезиаста: «…нет ничего нового под солнцем. Бывает нечто, о чем говорят: “Смотри, вот это новое”; но [это] было уже в веках, бывших прежде нас» (Еккл. 1:9-10). И действительно, если мы заглянем в книги великих философов, то увидим, что там уже имеются ответы на эти вопросы. Вот что писал по этому поводу известный русский философ И. Ильин [143] : «Исцеление – это взаимодействие врача и больного. Надо, чтобы возникло некое целебное “мы”. А это предполагает, обоюдную симпатию. К тому же он – страдающий, ослабший, взывающий к помощи; он нуждается прежде всего в симпатии, сострадании, вчувствовании, то есть – в любви… Горе тому из нас, кто упускает из виду, кто не принимает в расчет духовную проблематику пациента! Врач и пациент – это духовные величины, имеющие обоюдную причастность к судьбе страдающего. Нелюбящий врач – это рецептурный автомат. Нелюбимый врач (если еще посылают за ним) похож на паломника, которого в дверь не пускают, или на полководца, которому предстоит осада неприступной крепости…» [144] Вот в чем проблема современной медицины. Обилие лекарств и технических возможностей превращают врача в «рецептурный автомат», а лечение скорее напоминает ремонт обезличенной машины, а не духовный контакт с пациентом. Врач перестает видеть в пациенте личность, а ведь «труд врача есть не столько заработок, сколько служение; не столько обобщающее, сколько индивидуализирующее лечение; труд врача – это служение любви в отношении страдающего. Если этого нет, нет самого существенного, нет primum movens [145] ; тогда все вырождается, и практика превращается в абстрактное “подведение” больного под столь же абстрактное понятие заболевания и лекарства. Однако больной – понятие далеко не абстрактное, как не абстрактны и симптомы его недугов. Это – живое, духовно страдающее существо, совершенно неповторимое по способу своего бытия и весьма специфичное по своей болезни». Поэтому болезнь порождает еще и вопросы общие, глобальные, вопросы человеческого существования. Их также необходимо коснуться, поскольку, не обозрев общее, будет непонятно частное. И ответы нужно искать в книгах духовного содержания. Откуда черпать силы в болезни и страдании? Ведь «…никакая философия не в состоянии дать и сотой доли того утешения и внести в душу несчастного человека луч успокоения и отрады. Где разум человеческий изгоняет религию и хочет сам заместить ее в сердце человека, там, кроме безотрадного взгляда на жизнь, разочарования ею и даже отчаяния… ничего быть не может» [146] . Поскольку «…когда пришла беда, то ее не сбросишь, как тесную одежду, надо перенести. По-христиански ли ты претерпишь ее или не по-христиански – все же претерпеть неизбежно; так лучше же претерпеть по-христиански. Ропот не избавляет от беды, а только ее отяжеляет, а смиренная покорность определениям Промысла Божия и благодушие отнимают тяготу у бед» [147] . Лечение должно быть не только телесное, но и духовное, сострадательное, милосердное. Такое лечение и есть любовь к ближнему. Ведь «Любовь долготерпит, милосердствует, любовь не завидует, любовь не превозносится, не гордится, не бесчинствует, не ищет своего, не раздражается, не мыслит зла, не радуется неправде, а сорадуется истине; все покрывает, всему верит, всего надеется, все переносит» (IKop. 13:4–7). По слову Феофана Затворника [148] : «Коренная, источная заповедь: люби… выражает всеобъемлющее дело. Легко сказать – люби, но не легко достигнуть должной меры любви. Не совсем ясно и то, как ее достигнуть; потому-то Спаситель обставляет эту заповедь другими пояснительными правилами: люби, “как самого себя” (Мф. 22, 39), “как хотите, чтобы с вами поступали люди, так и вы поступайте с ними” (Лк. 6, 31) . Тут указывается мера любви, можно сказать, безмерная; ибо есть ли мера любви к самому себе и есть ли добро, которого не пожелал бы себе кто от других? Между тем, однако, это предписание не неисполнимо. Все дело стоит за тем, чтобы войти в совершенное сочувствие с другими, так чтобы их чувства вполне переносить в себя, чувствовать так, как они чувствуют. Когда это будет, нечего и указывать, что в таком случае надо сделать для других: само сердце укажет» [149] . |