Инсульт. Инсульт острое нарушение мозгового кровообращения, приводящее к стойкому очаговому поражению головного мозга. Может носить ишемический или геморрагический характер
 Скачать 25.01 Kb.
|
Цель реабилитации- Уменьшение неврологического дефицита, восстановление бытовых навыков, коррекция когнитивных расстройств, улучшение качества жизни и социальная адаптация Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 928н) 1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в медицинских организациях. 2. Для целей настоящего Порядка к острым нарушениям мозгового кровообращения (далее - ОНМК) относятся состояния, соответствующие кодам I60-I64, G45-G46Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр). 3. Медицинская помощь больным с ОНМК (далее - медицинская помощь) оказывается в виде: первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной медицинской помощи; паллиативной медицинской помощи. 4. Медицинская помощь оказывается в следующих условиях: амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). 5. Медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи. 6. Первичная медико-санитарная помощь предусматривает: первичную доврачебную медико-санитарную помощь; первичную врачебную медико-санитарную помощь; первичную специализированную медико-санитарную помощь. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь осуществляется медицинскими работниками со средним медицинским образованием, первичная врачебная медико-санитарная помощь - врачом терапевтом, врачом терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом), первичная специализированная медико-санитарная помощь - врачами - специалистами. При оказании первичной медико-санитарной помощи осуществляется раннее выявление больных с признаками ОНМК и направление их в медицинские организации, в структуре которых организовано неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее - Отделение). Для транспортировки больного с признаками ОНМК в указанные организации вызывается бригада скорой медицинской помощи. Медицинская реабилитация Каждый конкретный случай требует от специалистов интеграции различных подходов или выборочных элементов подходов на основании потребностей пациента и в зависимости от реабилитационного периода, степени пареза, проявлений спастичности, преморбидного фона и других обстоятельств. Главной целью реабилитации пациентов с центральным парезом верхней конечности является восстановление активности повседневной жизни и независимости путем восстановления сенсорных, моторных функций, высших мозговых функций, а также обучения и переобучения, адаптации и компенсации. 3.1 Базовые методы физической реабилитации Методики, направленные на обучение движению, являются основой реабилитации после инсульта. К таким методам физической реабилитации относят лечебную физкультуру, эрготерапию, терапию ограничением движения. Некоторые подходы, применяющиеся во время занятий лечебной физкультурой (такие как пассивная гимнастика, лечение положением, ортезотерапия, пассивное растяжение, силовые тренировки) предназначены в основном для модулирования процессов в тканях паретичной конечности – в качестве профилактики вторичных осложнений, сохранения функции мышц и суставов, их подготовки к восстановлению произвольного контроля [57]. Лечебная физическая культура (ЛФК, лечебная гимнастика, физическая терапия) ЛФК в контексте двигательной реабилитации постинсультных больных включает различные методики и приемы. К классическим методам лечебной физкультуры относят: Бобат терапию, сенсорные стимуляции, проприоцептивную нейромышечную фасилитацию, метод целенаправленного обучения и круговую тренировку. Данные подходы применяются по назначению, в комбинации друг с другом и с другими методами. Целенаправленное обучение – ключевой и обязательный элемент ЛФК, представляющий собой высокоинтенсивные тренировки функционально значимых, целенаправленных движений . Цель данного подхода – освоение двигательного навыка, важного для пациента в повседневной жизни. Другой метод активного обучения – «интенсивная круговая тренировка», или «целенаправленная круговая тренировка», также базирующаяся на концепции обучения Хебба. Во время интенсивной круговой тренировки целенаправленные упражнения повторяются в определенной последовательности и большее количество раз. В клинических исследованиях показано, что выполнение нескольких сотен повторов движений за час тренировки не ухудшает состояние пациента и способствует обучению двигательному навыку даже при давности инсульта более 6 месяцев. В качестве дополнительного метода в комплексе с ЛФК также может использоваться лечебный массаж – метод механического воздействия на мягкие ткани с целью увеличения афферентации к спинному и головному мозгу, повышения возбудимости и сократимости мышц, улучшения кровообращения и лимфообращения [73]. Выделяют различные техники массажа. Классический массаж (включающий поглаживание, растирание, разминание, вибрацию) в зависимости от интенсивности и глубины воздействия предполагает развитие расслабляющего, успокаивающего, обезболивающего эффекта, либо приводит к гиперемии, повышению тонуса мышц, усилению афферентации. При воздействии на спастичные мышцы (как правило, сгибатели) следует применять расслабляющие техники в медленном темпе, в то время как мышцы-антагонисты должны массироваться с большей интенсивностью. Точечный массаж предполагает использование «биологически активных точек» для воздействия «тормозными» или «активирующими» техниками по аналогии с акупунктурой. Целью таких воздействий является расслабление спастичных и активизация гипотоничных мышц с достижением нормализации реципрокных взаимоотношений антагонистов. Эрготерапия Эрготерапия направлена на восстановление, сохранение и развитие утраченных вследствие болезни или травмы активностей, составляющих повседневную деятельность пациентов. Целью эрготерапии является развитие возможностей пациента вести полноценную жизнь в соответствии со своими желаниями и потребностями, а также пропорционально окружающим требованиям. Задачами эрготерапии является развитие способности больного к активности или предотвращать снижение этой способности, а в необходимых случаях, компенсировать сниженную активность. Во время сеансов эрготерапии пациента учат самостоятельно передвигаться, одеваться, раздеваться, проводить гигиенические процедуры, готовить пищу, использовать различные инструменты бытовой и производственной среды и т.д. С этой целью обеспечивают условия, повторяющие или симулирующие обстановку кухни, ванной комнаты, офиса, сада, в которых учат или адаптируют к выполнению различных навыков, имеющих функциональную ценность для пациента. На этапе, когда пациент ограничен мобильностью в кровати, восстановление включает в себя предметы актуальной среды – пульт управления кроватью, посуду, располагающуюся на тумбочке и т.п. Также, используют все виды деятельности доступные лежащему или сидящему пациенту – чтение книг (удержание, перелистывание), использование планшетов и смартфонов, виды хобби (вязание, плетение, собирание моделей, шахматы, кроссворды, собирание паззлов и т.п.). Двигательная терапия, индуцированная ограничением – метод, основанный на преодолении феномена «привычки неиспользования» паретичной конечности путѐм иммобилизации здоровой руки и обучения выполнению интенсивных целенаправленных упражнений пораженной рукой [79, 80]. Фиксация здоровой руки производится путѐм наложения лонгеты, применения специальной рукавицы, либо повязки (косынки, слинга) с обязательным учѐтом и соблюдением условий безопасности пациента: должны быть исключены падения и другие риски получения травм. CIMT рассматривается как один из самых эффективных методов кинезотерапии у больных с легким парезом. В классическом варианте длительность такого ограничения для вынуждения использования паретичной руки должна составлять не менее 90% времени бодрствования пациента, а интенсивные обучающие тренировки по выполнению целенаправленных упражнений должны проводиться 6 часов в день на протяжении 10 рабочих дней в течение 2 недель [81]. Физиотерапия В комплексной реабилитации пациента после инсульта используют различные методы физиотерапевтического воздействия. Однако наиболее изученными являются методики электростимуляции. Сенсорная чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) Под сенсорной ЧЭНС подразумевают электрическую стимуляцию периферического нерва сериями импульсов продолжительностью 0,125-1мс. с частотой 80-100 Гц (высокочастотная ЧЭНС), которая вызывает сенсорный, но не двигательный ответ, либо с частотой 1-5-10 Гц (низкочастотная ЧЭНС), которая кроме сенсорного ответа вызывает сокращение мышцы. Используется в основном для снятия болевого синдрома. Низкочастотная нервно-мышечная электростимуляция (НМЭС) Низкочастотная НМЭС, в отличие от сенсорной электронейростимуляции, способна вызвать моторный ответ, то есть мышечное сокращение. Основным противопоказанием к использованию НМЭС, как и к использованию любой периферической электростимуляции, является наличие электрокардиостимулятора и других имплантированных электронных устройств. Рекомендации по применению низкочастотной НМЭС Низкочастотная пассивная НМЭС или ЭМГ-НМЭС сгибателей и разгибателей запястья и пальцев рекомендована в качестве адъювантного метода при цели реабилитации, связанной с восстановлением движений кисти и пальцев у пациентов с давностью инсульта менее 6 месяцев. Высокотехнологичные методы К высокотехнологичным методам относятся аппаратные методы реабилитации, технологии виртуальной реальности, транскраниальную магнитную стимуляцию головного мозга, а также нейрокомпьютерные интерфейсы. 3.3.1 Аппаратная реабилитация (АР) Для комплексной АР руки в настоящее время применяется широкий спектр роботизированных и механотерапевтических устройств. Роботизированными являются устройства, снабженные двигателями для обеспечения необходимого движения, обладающие антропоморфностью, а также интерактивностью, т.е. способностью изменять стереотип своей работы в зависимости от условий окружающей среды, основываясь на показателях встроенных датчиков. Механотерапевтическими являются тренажеры, обладающие двигателями для обеспечения запрограммированного движения, также они могут быть снабжены датчиками и использовать принцип биологической обратной связи. Рекомендации по применению АР Аппаратная реабилитация, направленная на тренировки движений в локтевом и плечевом суставах рекомендованы пациентам с нарушением крупных движений руки (кроме плегии) в любом реабилитационном периоде в дополнение к базовым методам физической реабилитации. Технологии виртуальной реальности (ВР) ВР – искусственный трехмерный мир (киберпространство), созданный компьютером и воспринимаемый человеком при помощи специальных устройств [102]. Технической основой ВР послужили компьютерное моделирование и компьютерная имитация, а также ускоренная трехмерная визуализация, позволяющая реалистично отображать движение на экране. Рекомендации по применению технологии ВР Применение технологий ВР рекомендовано пациентам в раннем восстановительном, позднем восстановительном и резидуальном периодах инсульта, с легкой или умеренной степенью пареза и легкой или умеренной степенью спастичности в дополнение к базовым методам физической реабилитации для улучшения комплексных повседневных двигательных навыков Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) ТМС – метод неинвазивной стимуляции головного мозга переменным магнитным полем высокой индукции [105]. Ритмическая ТМС (рТМС) – вид стимуляции, при которой генерируется сразу серия импульсов, при этом частота импульсов может варьировать в пределах от 1 до 100 Гц. Рекомендации по применению рТМС Низкочастотная рТМС первичной моторной коры непораженного полушария может быть рекомендована в качестве адъювантного метода терапии постинсультных двигательных расстройств у пациентов с давностью инсульта более 6 месяцев при отсутствии противопоказаний. Нефизические методы двигательной реабилитации К нефизическим методам двигательной реабилитации относятся зеркальная терапия и мысленные тренировки с парадигмой представления движения. В процессе их реализации от пациента не требуется выполнять активные движения паретичной рукой, поэтому применение данных методов возможно при грубом парезе и плегии. Зеркальная терапия (ЗТ) В процессе проведения ЗТ перед пациентом с односторонними двигательными или сенсорными нарушениями ставится зеркало отражающей поверхностью в сторону здоровой конечности, пациент смотрит в зеркало в сторону своей больной конечности и видит в нѐм отражение здоровой. При выполнении двигательных и сенсорных заданий здоровой конечностью еѐ зеркальное отражение воспринимается как сама больная конечность, и у пациента возникает иллюзия, что больная конечность работает как здоровая – "зеркальная иллюзия" Рекомендации по применению ЗТ ЗТ рекомендована пациентам с постинсультным гемипарезом любой степени выраженности, но в особенности при плегии и грубом парезе, в раннем и позднем реабилитационном периоде в качестве адъювантного метода реабилитации. Мысленные тренировки с парадигмой представления движения (идеаторная тренировка) Мысленная тренировка (МТ), или идеаторная тренировка – метод, основанный на мысленном выполнении того или иного движения. Пациенту дается инструкция представлять выполнение определенного движения (например, вытянуть руку, раскрыть кисть, сжать кисть в кулак, взять со стола чашку и т.п.) от первого или третьего лица. Задается определенное число повторений либо общее время, отведенное на мысленную тренировку. При этом не подразумевается какой-то внешней визуализации (например, просмотр видео с аналогичными упражнениями), однако такие способы могут использоваться на этапе отработки образа Рекомендации по применению мысленных тренировок с ПД Мысленные тренировки с ПД рекомендованы пациентам с постинсультным гемипарезом руки любой степени выраженности, в раннем и позднем восстановительном периоде в качестве адъювантного метода реабилитации. |