Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания - ОС,. Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания
 Скачать 0.55 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ  РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Учебное пособие Томск – 2004 Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания. Методическое пособие: Изд-во СибГМУ, 2004. - 32 с. Своевременная и качественная диагностика туберкулеза органов дыхания является актуальной задачей клинической рентгенологии. Современные методы лучевой диагностики, включающие обзорную рентгенографию, томографию, компьютерную томографию, ультрасонографию, играют решающую роль на всех этапах заболевания туберкулезом: при выявлении процесса, определении его распространенности, в дифференциальной диагностике с другими воспалительными процессами, при наблюдении за развитием процесса, особенно при его прогрессировании или изменении под влиянием различных методов лечения. В данной методической разработке описаны основные методы рентгенологического исследования легких и их информативность, рентгенологическая картина и морфологические изменения при основных клинических формах туберкулеза органов дыхания, представлена дифференциальная диагностика каждой формы. Методические рекомендации предназначены для лучевых диагностов, пульмонологов, а также интернов и студентов. Рецензент: Ф.Ф. Тетенев, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГОУВПО СибГМУ, г. Томск АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Современная эпидемиологическая обстановка характеризуется повышением инфицированности и заболеваемости населения туберкулезом. Туберкулез – инфекционное заболевание, которое поражает разные органы. Наиболее часто заболевание проявляется развитием инфекционного воспалительного процесса в легких, трахеобронхиальной системе, внутригрудных лимфатических узлах и плевре. Современная и качественная диагностика туберкулеза органов дыхания представляет собой важную задачу клинической рентгенологии. Рентгенологическое исследование играет большую роль на всех этапах заболевания туберкулезом: как метод его выявления; как метод диагностики туберкулезного поражения, определения его протяженности, формы, фазы заболевания в соответствии с принятой классификацией; как метод дифференциальной диагностики туберкулеза с заболеваниями органов дыхания другой этиологии; как метод наблюдения за развитием процесса под влиянием разных методов лечения. На основании большого клинического опыта, морфологического материала, изменяющейся в динамике рентгенологической картины туберкулезные поражения органов дыхания сгруппированы в ряд основных клинических форм заболевания, различающихся по патогенезу, течению и исходам. Клиническая классификация туберкулеза все время совершенствуется. Действующая классификация клинических форм туберкулеза утверждена на 8 съезде фтизиатров в 1973 году и адаптирована к Международной классификации болезней 10 пересмотра. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА А. Основные клинические формы туберкулеза
* Приказ №324 от 22.11.1995г. Минздравмедпрома РФ. Б. Характеристика туберкулезного процесса. Локализация и протяженность по долям и сегментам Фаза: а) инфильтрация, распад, обсеменение; б) рассасывание, уплотнение, рубцевание. Бацилловыделение: а) с выделением микобактерий туберкулеза (БК+); б) без выделения микобактерий туберкулеза (БК-). В. Осложнения. Легочное кровотечение; Спонтанный пневмоторакс; Легочно-сердечная недостаточность; Ателектаз; Бронхиальные свищи и др. Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза; а) органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезные изменения, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, бронхоэктазы, цирроз, состояние после хирургических вмешательств и пр. (137.0); б) других органов (137.1 - 137.4). Диагностика, установление клинической формы легочного туберкулеза, протяженности фазы процесса базируются на данных рентгенологического обследования. В настоящее время в распоряжении рентгенологов имеется большой арсенал эффективных методов. При выборе, в каждом конкретном случае, следует придерживаться принципа «от простого к сложному» с целью получения наибольшего диагностического эффекта при минимальной затрате средств, времени, а также с наименьшей лучевой нагрузкой на обследуемого и персонал. МЕТОДЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Современная диагностика заболеваний, включая болезни легких и туберкулеза, характеризуется получением достоверных или доказательных признаков конкретного заболевания при проведении обследования пациента. За последние годы произошли существенные изменения технологического характера в области методов лучевой диагностики. Стало возможным применение ультразвукового сканирования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) для визуализации органов грудной клетки. Поэтому стали более доступными для изучения паренхима легких, сосуды малого круга кровообращения, бронхи разного калибра, лимфатические узлы, плевра, органы средостения, мышцы и скелет грудной клетки. При этом, значительно возросла разрешающая способность изображения мелких анатомических структур и патологических изменений. Вместе с тем традиционная рентгенография в двух проекциях, как и крупнокадровая флюорография, не утратила своего значения при выявлении легочной патологии, а также при выборе уточняющих технологий и динамической оценке процесса. Кроме того, в рентгенопульмонологии параллельно с технологиями лучевой визуализации патологических структур используются методы биопсии этих структур для их цито-, гистологического изучения, посева патологического материала на питательные среды для выявления бактериальной, грибковой и другой природы этиологических факторов. В зависимости от легочного синдрома используют различные виды биопсии: трансторакальную пункцию, торакоскопическую биопсию, медиастиноплевроскопию с биопсией легкого, лимфатических узлов и плевры, торакотомию и др. При бронхоскопии исследуют состояние бронхов, проводят биопсию их слизистой оболочки и патологических участков, трансбронхиальную биопсию легкого, а также применяют исследование бронхо-альвеолярных смывов. Любая биопсия предполагает получение достаточного количества материала для проведения цито-, гистологического и других исследований. Рентгенография. Это основной метод обследования больных туберкулезом (так же, как и крупнокадровая флюорография). Также используется рентгенография жесткими лучами – при наличии массивных патологических уплотнений в легких и плевре, при изучении состояния бронхиального дерева – суперэкспонированные снимки, позволяющие лучше определить деструктивные изменения, наличие фокусов и инфильтратов, особенно на фоне старых изменений, уточнить их структуру, контуры. Эту методику целесообразно использовать при обследовании больных фиброзно-кавернозным туберкулезом с интенсивным затемнением легочного поля, обусловленным фиброзно-цирротическими процессами в легочной ткани и уплотнением плевральных листков. Боковые рентгенограммы позволяют уточнить локализацию процесса по долям и сегментам, при двусторонних процессах можно также использовать косые проекции с поворотом пациента на 30-40 градусов относительно фронтальной плоскости, при изменении междолевых плевральных щелей, реберной, верхушечной, парамедиастинальной плевры, в области корней легких. Прицельная рентгенография – снимок участка легочного поля, который дополняет результат обзорной рентгенографии, детализируя характер изменений. Томография. Самый оптимальный из дополнительных методов исследования, так как позволяет получить отображение определенного слоя легких без суммарного эффекта. Томография позволяет: уточнить характер патологического процесса - интенсивность, однородность затемнения, характер контура; наличие или отсутствие распада каверн; взаимосвязь процесса с другим корнем, плеврой, наличие дренирующего бронха; выявить очаги отсева или диссеминированный процесс; определить патологические изменения лимфатических узлов всех групп, их связь с пораженными бронхами и легочной тканью; уточнить состояние бронхиального дерева, трахеи, а также оценить пневматизацию легочных полей; дифференцировать легочные и плевральные уплотнения и полости. В зависимости от угла поворота трубки изменяется толщина выделяемого слоя. Чем больше угол, тем меньше толщина выделяемого слоя: так с углом качания трубки 30-40 град. толщина среза приближается к 1 см; с углом 8-10 град. – к 4 см. Зонография. Зонограммы показаны в следующих случаях: для выявления мелкоочаговых теней, уточнения протяженности диссеминированных процессов; для определения структурных особенностей очагов, туберкулом, каверн; для детализации рентгенологических картин фиброзных и склеротических изменений, обнаружения полостей; для уточнения состояния корней, лимфатических узлов, сосудистого рисунка. На таких снимках получаем достаточно четкое, объемное изображение большой зоны легкого и всех групп лимфатических узлов. Бронхография. Бронхография – специальный метод получения изображения бронхиального дерева с помощью искусственного контрастирования, в настоящее время применяется как часть комплексного бронхологического исследования. Метод позволяет: определить состояние бронхов 3-5 порядков, выявить их деформацию – расширение, сужение, искривление, изменение топографии; контрастировать полости в лёгких для изучения их дренажа; контрастировать остаточные плевральные полости в послеоперационном периоде; выявить свищевые ходы – бронхоторакальные, бронхоплевроторакальные. Особенности течения туберкулёза органов дыхания определяют необходимость широкого использования рентгенологического метода не только для диагностики, но и для динамического наблюдения за больным. В каждом конкретном случае при выборе методов исследования следует придерживаться принципа «от простого к сложному» с целью получения наибольшего диагностического эффекта при минимальной затрате времени и средств, с наименьшей лучевой нагрузкой на больного. При динамическом исследовании следует соблюдать преемственность исследований, вначале анализировать представленные рентгенограммы и томограммы, затем дополнять информацию необходимым объёмом исследований. Ультразвуковое исследование. Все большее значение приобретает ультразвуковое исследование (УЗИ). Так, оно становится незаменимым при определении выпота в плевральных полостях, диагностике пристеночных или субплевральных локализаций патологических изменений в легких, в расшифровке жидкостных образований переднего и заднего средостения. Кроме того, при общем УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, щитовидной и грудной желез облегчается понимание этиологии очаговых и других легочных изменений при одновременном выявлении патологии легких и других внутренних органов. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ). РКТ в значительной степени расширила возможности лучевой диагностики легочных заболеваний за счет уменьшения лучевой нагрузки по сравнению с ПРТ, она позволяет изучать макроструктуру тканей при толщине срезов 2 мм, строить изображение в другой плоскости, определять плотность нормальной и патологически измененной ткани. Возможность реконструкции изображения дает представление о бронхолегочной системе в режиме виртуальной реальности. Можно выделить абсолютные преимущества КТ в диагностике следующих синдромов: увеличение внутригрудных лимфатических узлов, объемные образования средостения, плевральный синдром, объемное образование легкого, диффузное легочное поражение. В ряде ситуаций КТ-исследование следует выполнять по клиническим показаниям без обнаруженных изменений на рентгенограмме, например при неустановленной причине кровохарканья или спонтанного пневмоторакса. Магнитно-резонансная томография. МРТ – технология, лишенная вредного воздействия на организм, но не позволяющая получить изображение легочной структуры, – успешно применяется при патологии средостения (кисты опухоли), сосудистой патологии легких. Течение туберкулёзной инфекции человека делят на два периода: первичной и вторичной инфекции. Первичный туберкулёз ЛЕГКИХ Первичный туберкулёз развивается непосредственно после инфицирования. Различают туберкулёзную интоксикацию, первичный туберкулёзный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВЛУ). Первичный туберкулёз и туберкулез ВЛУ может осложняться: долевыми и сегментарными пневмониями, плевритом, формированием полостей распада и каверн, лёгочной диссеминацией, циррозом сегментов, доли. Туберкулёзная интоксикация наблюдается в детском возрасте, представляет собой форму туберкулёза, при которой рентгенологическое исследование не позволяет выявить морфологические изменения в лёгких, лимфатических узлах и др. органах. Первичный туберкулёзный комплекс характеризуется очагом воспаления в лёгком, реакцией регионарных лимфатических узлов и воспалительным лимфангитом по ходу сосудисто-бронхиального пучка, связывающего аффект в лёгком (лёгочный компонент) с лимфатическими узлами корня (железистый компонент). Наблюдается в детском возрасте, у подростков. В настоящее время встречается у молодых людей от 19 до 29 лет. Патогенез. Патоморфология. Развивается в организме неинфицированного человека с отрицательными туберкулиновыми пробами. Морфология лёгочного компонента – пневмонический процесс зонального распространения с казеозными изменениями в центре. Вокруг казеозно-пневмонических изменений развивается перифокальное воспаление большой протяженности – отёк и инфильтрация лёгочной ткани с вовлечением в процесс прилежащей плевры. Железистый компонент – в лимфатических узлах любой группы развиваются неспецифические воспалительные и казеозно-некротические изменения. Дорожка, соединяющая лёгочный и железистый компоненты, образована инфекцией, распространяющейся по междольковым, перибронхиальным, периваскулярным сплетениям лимфатической сети. Клинические проявления. Примерно с одинаковой частотой встречаются острое, постепенное, малосимптомное и бессимптомное начало. Преобладают симптомы интоксикации, нейровегетативные расстройства, повышение температуры тела, в периферической крови – повышение СОЭ, сдвиг нейтрофилов влево. Туберкулиновая проба положительная. Методика обследования. Оптимальным объёмом рентгенологического обследования при первичном комплексе является: Обзорная рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях; Томо- и зонография (прямые, боковые, косые – для верхнедолевого и среднедолевого, язычкового бронхов под углом 35-40 градусов). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||