Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания - ОС,. Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания
 Скачать 0.55 Mb.
|
|
Дифференциальная диагностика. Лобулярные инфильтраты и круглые инфильтраты следует дифференцировать от периферического рака, солитарных метастазов, фокусов неспецифической пневмонии. Для туберкулёзных инфильтратов характерна субплевральная локализация чаще в 1, 2, 6 сегментах, слабая или средняя интенсивность затемнения, неоднородность тени с быстрым появлением полостей распада и очагов отсева, появление «дорожки» к корню, с последующим смещением корня к инфильтрату. Сегментарные и долевые инфильтраты следует дифференцировать от острых, деструктивных и хронических пневмоний. Ведущая роль принадлежит клинической симптоматике, анамнезу заболевания. Появление полостей распада в инфильтрате, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, очагов бронхогенного и лимфогенного отсева, расширение корня (дорожка) с последующим его смещением, свидетельствует в пользу туберкулёза. Сегментарные и долевые инфильтраты с признаками уменьшения объёма, нарушения бронхиальной проходимости при лимфобронхиальных поражениях дифференцируют от центрального, медиастинального рака лёгких. Решающая роль принадлежит комплексному бронхологическому исследованию и томографии. При туберкулёзе бронхи проходимы, их просвет свободен (в случае бронхолита в просвете бронха, тень кальцинирована). Инфильтративный туберкулёз лёгких нуждается в ускоренной диагностике процесса, как одна из самых динамичных форм, прогрессирующая с образованием каверн и очагового обсеменения. ТУБЕРКУЛОМЫ ЛЕГКИХ Туберкуломами называют округлые изолированные или множественные фокусы в лёгком инфильтративно-пневмоническоро, казеозного или казеозно-фиброзного характера, иногда с вкраплениями кальция. Основным морфологическим субстратом туберкулом является казеоз, это инкапсулированные фокусы казеозной пневмонии различной давности. Патоморфологические типы туберкулом (Авербах М. М., 1962): гомогенные туберкуломы – инкапсулированные фокусы казеозной пневмонии различной давности, иногда содержат остатки соединительно-тканной основы междольковых перегородок; слоистые туберкуломы – результат хронического волнообразного течения туберкуломы, участки казеоза чередуются с располагающимися в виде колец или полуколец остатками фиброзных капсул; конгломератные туберкуломы – имеют форму бугристого образования, состоящего из суммы инкапсулированных мелких казеозных фокусов, объединённых общей, хорошо сформированной капсулой; инфильтративно-пневмоническая туберкулома – фаза инфильтрата в стадии неполного отграничения и формирования капсулы, контуры её могут быть нечёткими. Ведущим признаком клинико-рентгенологической картины туберкулом считают её фазовое состояние (Виннер М.Г., Шулутко М.Л., 1971): туберкулома в стационарном состоянии, туберкулома в фазе прогрессирования (распад, обсеменение, увеличение в размерах), туберкулома в фазе обратного развития (уменьшение, фрагментация, обызвествление, отторжение казеоза, рубцевание), особые виды туберкулом (слоистая, конгломератная, типа заполненной каверны). Одиночные туберкуломы наблюдаются в 80 -95% случаев, множественные – в 15 -20%. При рентгенодиагностике туберкулом существенное значение имеют такие характеристики как локализация, форма, размеры, контур тени, её структура, состояние окружающего легочного фона, связь с корнем. Для туберкулом типична субплевральная локализация в 1-2-6 сегментах. На КТ-граммах удается более точно, чем на рентгенограммах и обычных томограммах оценить контуры и структуру округлых образований, выявить в них обызвествления, а также мелкие очаги в окружающей ткани. К мелким туберкуломам относят фокусы уплотнения легочной ткани размером 1,5-2 см. Наиболее часто встречаются туберкуломы среднего размера 2-4 см, крупные туберкуломы – это фокусы размером 4-6 см, то есть объёмом до субсегмента и более, крупные туберкуломы наиболее склонны к прогрессированию. Форма мелких и средних туберкулом чаще округлая и неправильно-овальная, крупные туберкуломы близки к клиновидной форме, повторяя форму сегмента или субсегмента, при прогрессировании туберкуломы: она может приобрести овальную или вытянуто-треугольную форму за счёт «дорожки» к корню. Очертания туберкулом чёткие, но неровные за счёт плевропульмональных рубцов, фиброза в проекции сосудисто-бронхиального пучка, интерстициального пневмофиброза на месте инфильтративного компонента и межсегментарных, межсубсегментаных перегородок. Неровность контуров особенно выражена у туберкулом конгломератного типа. Структура туберкулом может быть однородной, но чаще она неоднородна за счёт вкрапления кальцинатов (мелких в центре или по периферии), фиброзно-казеозных изменений, полостей распада. Прогрессирование туберкулом. Основной рентгенологический симптом – увеличение размеров туберкуломы по типу перифокальной казеозной пневмонии (уплотнение интенсивного характера). Очертания туберкуломы становятся нечёткими, появляется инфильтративно-пневмоническая «дорожка» к корню, обогащается легочной рисунок за счёт инфильтративного уплотнения межуточной ткани, лимфангита, очаговых теней. Вследствие склонности организма к отграничению казеоза, туберкулома приобретает чёткие очертания и округлую форму. Повторные рентгенологические исследования могут выявить скачкообразный рост туберкуломы с формированием слоистой туберкуломы. Прогрессирование туберкулом может протекать по типу деструкции, без изменения размеров и характера очертания туберкулом. Рентгенологическая картина распада туберкулом изучена М.Г. Виннером (1965), который выделил пять вариантов распада: эксцентричный, центральный, множественный, с секвестрацией, кавернизацию туберкуломы. Наиболее частым и типичным вариантом распада является полулунный, щелевидный, по нижнемедиальному контуру, вблизи устья дренирующего бронха. Ширина стенки полости в туберкуломах больше ширины самой полости распада. При регрессии туберкуломы, она может превращаться в каверну, с последующим заживлением через рубцевание. Туберкуломы с небольшим центральным распадом могут уменьшаться в размерах, фрагментироваться, рубцеваться, кальцинироваться. Дифференциальная диагностика. Основное значение имеет дифференциальная диагностика туберкуломы лёгких, периферического рака лёгкого, доброкачественных новообразований в лёгких. При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать следующие признаки. Локализация: туберкуломы чаще располагаются субплеврально, в кортикальных зонах 1-2-6 сегментов; периферический рак – в передних сегментах лёгких, особенно в 3 или аксиллярном субсегменте. Величина: туберкулом до 5-6 см, периферический рак может достигать большей величины. Наружные контуры – один из важнейших признаков: хорошо выраженная бугристость контуров, в сочетании с нечёткостью и лучистостью, симптом Риглера характерны для периферического рака. Связь с корнем: для туберкуломы характерно наличие «дорожки» к корню, в составе которой можно проследить дренирующий бронх. Уменьшение размеров патологического образования не характерно для периферического рака. Увеличение размеров патологической тени: наиболее характерно для периферического рака, туберкулома в фазе прогрессирования также может увеличиваться в размерах, но при этом появляются, и другие признаки прогрессирования процесса (распад, обсеменение, «дорожка»). Полость распада: полулунная или овальная, круглая полость с чёткими очертаниями, расположенная по нижнемедиальному контуру небольшого, круглого образования, хорошо прослеживаемый дренирующий бронх, частичное обызвествление – характерны для туберкуломы. Центральный распад большого (более 5 см) образования, с нечётким, подрытым внутренним контуром полости распада, отсутствие дренирующего бронха, характерны для периферического рака. Для доброкачественных новообразований нехарактерен распад, они имеют чёткие контуры, неизменён легочной фон. В проведении дифференциального диагноза КТ имеет существенные преимущества по сравнению с обычным рентгенологическим исследованием. Важным дифференциально-диагностическим признаком туберкуломы является характерная реакция на болюсное введение контрастного веществ: денситометрические показатели большинства туберкулом не изменяются, у части больных контрастное вещество накапливается в капсуле, создавая эффект краевого усиления. Без использования методики усиления, при отсутствии обызвествлений, без архива рентгенограмм и флюорограмм, диагноз устанавливается при трансторакальной пункционной биопсии. КАВЕРНОЗНЫЙ туберкулёз ЛЕГКИХ Кавернозный туберкулёз лёгких характеризуется наличием сформированной полости распада без выраженной перифокальной зоны воспаления и ограниченным очаговым обсеменением. Эта форма является промежуточной между инфильтративным туберкулёзом с распадом и очаговым (с рубцовыми изменениями), при благоприятном течении процесса, и фиброзно-кавернозным туберкулёзом при прогрессировании процесса. Кавернозная форма туберкулёза в основном является последовательным этапом развития фазы распада очагового, диссеминированного, инфильтративного туберкулёза, прогрессирования туберкулом лёгких; формирование каверны, её изменение под воздействием лечения, проходит в период лечебного наблюдения. Рентгеносемиотика каверн зависит от степени выраженности воспалительных изменений в стенке каверны, от выраженности инфильтративно-пневмонических изменений лёгочной ткани. Пневмоническая каверна – образуется на фоне инфильтрата, имеет неправильно-округлую форму, неровный, но чёткий внутренний контур и не имеет наружного контура, то есть полость распада окружена широкой зоной перифокального воспаления. Эластическая каверна формируется из пневмонической при благоприятном течении процесса. Зона перифокального воспаления уменьшается, обозначается наружная стенка каверны, но внутренние очертания кольцевидной тени не соответствуют наружным. По контурам каверны могут определяться плевропульмональные тяжи, по медиальному «дорожка» к корню. При благоприятном течении процесса, хорошей дренажной функции бронха, формируется гранулирующая каверна, с последующим образованием звёздчатого или линейного рубца и очагов; при нарушении дренажной функции бронха, может возникнуть вентильный механизм увеличения каверны в размерах. На любом этапе формирования каверны может наступить обострение процесса с формированием пневмонической каверны (прогрессирующие каверны). При длительном волнообразном течении кавернозного туберкулёза, вокруг каверны формируется рубцовая ткань, стенка имеет типичное трёхслойное строение, но казеозные наложения на внутренней стенке небольшие, местами отсутствуют, преобладает фиброзный слой, каверна приобретает вид ригидной и фиброзной (стационарные каверны). Дифференциальная диагностика. Кавернозный туберкулёз, имеет довольно типичную рентгенологическую картину, но в ряде случаев его дифференцируют от острых и хронических абсцессов лёгкого, распадающегося периферического рака, от одиночных эмфизематозных булл и кист лёгкого. Значительная часть больных кавернозным туберкулезом подвергается оперативному лечению. Поэтому основное значение КТ имеет в разграничении истинных каверн и полостей эмфиземы на месте туберкулезных инфильтратов и очагов; при определении точной локализации каверны и выявлении очагов в прилежащих сегментах и долях, а также при увеличении лимфоузлов средостения. При КТ выявляются очаговые изменения не видимые на обычных рентгенограммах и томограммах. Поэтому КТ является обязательным исследованием у больных кавернозным туберкулезом перед оперативным вмешательством. Для абсцессов лёгкого, которые обычно имеют большие размеры, часто локализуются в нижних и средних полях, характерно быстрое формирование внутренней полости, но толщина стенки остаётся широкой за счёт перифокального воспаления, отсутствуют очаги обсеменения. Для периферического рака характерно сочетание бугристости и лучистости наружного контура, неравномерность стенки раковой каверны по толщине, неровный чёткий внутренний её контур, отсутствие очагов обсеменения. Эмфизематозные буллы обычно располагаются субплеврально, имеют очень тонкую стенку на всём протяжении, чётко очерчены, нет изменений в проекции бронхов, сосудистого пучка. Кисты лёгких, врождённые и приобретенные, округлой или овальной формы, с равномерно тонкими на всём протяжении стенками, с чёткими наружными и внутренними очертаниями, располагаются на воздушном лёгочном фоне или на фоне пневмосклеротических изменений, но без очагов обсеменения. ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ туберкулёз лёгких Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких является проявлением последовательного неблагоприятного развития других форм туберкулёза органов дыхания; характеризуется наличием одной или нескольких фиброзных каверн, а также развитием склеротических изменений в окружающей лёгочной ткани, очагов отсева различной давности, плевральными утолщениями, эмфиземой лёгких. Эта форма туберкулёза отличается склонностью к бронхогенному и лимфогенному распространению инфекции, вовлечению в процесс бронхиальной системы и плевры, то есть всех структур лёгкого. Сегменты или доля лёгкого, в которой локализуется процесс, как правило, уменьшены в объёме. В большинстве случаев изменены и другие отделы лёгочной ткани, в них могут определяться полиморфные очаговые тени на фоне фиброзных изменений, явления деформирующего бронхита, бронхоэктазы, эмфизема. Данные КТ позволяют детально оценить все патологические изменения при ФКТ. Выявление мелких, и, наоборот, гигантских каверн может быть затруднено при рентгенологическом исследовании, особенно при наличии выраженных плевральных наслоений в области верхушки легкого. Наружные контуры полостей при ФКТ неровные за счет резкого утолщения междолевых и внутридольковых перегородок, участков эмфиземы и рубцов. В зонах фиброза определяются бронхоэктазы, не видимые на рентгенограммах и томограммах. Множественные полиморфные очаги располагаются перибронхиально и в стенках долек, выявляются очаги бронхогенного отсева в базальных сегментах, которые могут быть не видны на рентгенограммах за счет эмфиземы. Здесь же могут мелкие инфильтраты и каверны. По рентгенологической картине различают два варианта фиброзно-кавернозного туберкулёза: 1. стабильное состояние процесса в течение довольно длительного промежутка времени с ограниченным очаговым обсеменением; 2. прогрессирующий процесс, с разрушением лёгкого. В первом случае рентгенологическая картина не изменяется в течение многих месяцев или лет. Обязательным компонентом этой формы туберкулёза является длительно существующие фиброзные каверны, они могут быть одиночными и множественными, различных размеров. При двусторонних процессах часто отмечается симметричность каверн. Типичная локализация каверн – верхние доли, 1-2 сегменты, иногда и 3 сегмент, в нижних отделах – в 6,9,10 сегментах. При наличии множественных каверн, некоторые из них являются более свежими – метастатическими, на фоне бронхогенной диссеминации. В ряде случаев, на фоне цирроза, ателектаза стенки каверн на всём протяжении проследить не удаётся. Ширина стенки каверны, её внутренние и наружные очертания могут быть разнообразными, внутренние очертания стенки каверн обычно чёткие, но неровные – фестончатые или лакунообразные, что убедительно выявляется на томограммах. Сформированные каверны связаны с корнем лёгкого системой дренажных бронхов, при активном процессе определяется перибронхиальная инфильтрация. Изменения лёгочного фона могут иметь характер пневмосклероза (после диссеминированного туберкулёза – одностороннего или двустороннего диффузного, после очагового или инфильтративного – в пределах доли, сегментов), характер фиброза – ограниченные тяжистые изменения в паренхиме, чередующиеся с участками эмфиземы. Характер цирроза – в виде участков уплотнения лёгочной ткани в пределах сегмента, доли, реже всего лёгкого, в основе развития таких изменений лежат ателектатические нарушения. При локализации изменений в пределах нескольких сегментов, доли, клинически процесс протекает без осложнений. Распространённые формы фиброзно-кавернозного туберкулёза характерны для прогрессирующего течения процесса. Анализируя рентгенограммы и томограммы в динамике, необходимо ориентироваться на появление очаговых теней в нижерасположенных участках поражённого лёгкого (типичное апикокаудальное распространение), и очаги бронхогенного засева в противоположном лёгком, на фоне которых быстро формируются свежие каверны. Развитию обширных двусторонних поражений лёгких чаще всего способствует нарушение бронхиальной проходимости, выраженные морфологические и функциональные изменения бронхов различного калибра. Для стабилизации и регрессии процесса характерны различные признаки инволюции и заживления каверн: выравнивание внутренних контуров стенки каверны, её истончение, чёткость наружного контура, рассасывание инфильтративных и очаговых изменений в окружающей лёгочной ткани, уменьшение размеров каверны, деформация каверны с последующим рубцеванием. Фиброзные изменения в лёгком различного характера и протяжённости приводят к изменению формы и положения корней лёгких, средостения, сердечно-сосудистой тени. Развитие гипертензии в малом круге кровообращения приводит к увеличению диаметра стволов лёгочной артерии. На рентгенограммах определяются массивные плевральные изменения - уплотнена апикальная плевра, парамедиастинальные плевральные утолщения деформируют тень средостения и фиксируют его, распространённые паракостальные наслоения снижают прозрачность лёгочных полей, плевральные сращения деформируют купол диафрагмы, облитерируют синусы. Дифференциальная диагностика. При выявлении фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких в некоторых случаях возникает необходимость исключить у пациента хроническую пневмонию, хронический абсцесс, поликистоз лёгких. Хронические неспецифические заболевания лёгких обычно локализуются в нижних долях, средней доле, в язычковых сегментах. На томограммах в участках хронической пневмонии с бронхоэктазами или с полостью хронического абсцесса, преобладает перибронхиальный, периваскулярный фиброз, полость абсцесса имеет неравномерно утолщенные стенки и разное количество жидкости, образующей горизонтальный уровень. Очаговые изменения в больном и противоположном лёгком отсутствуют. При поликистозе лёгких на рентгенограмме выявляются множественные однотипные кольцевидные тени, с очень тонкой, равномерной стенкой, без перифокальной инфильтрации и без «дорожки» к корню. Во всех случаях проведения дифференциальной диагностики необходимо анализировать рентгенограммы и томограммы в динамике. ЦИРРОТИЧЕСКИЙ туберкулёз лёгких Цирротический туберкулёз лёгких характеризуется уменьшением объёма поражённого лёгкого, доли, нескольких сегментов за счёт развития склеротических изменений при сохранении активности туберкулёзного процесса. Эта форма туберкулёза выделена и включена в последнюю клиническую классификацию туберкулёза (1974 г.) с целью разграничения фиброзно-кавернозного туберкулёза и грубых остаточных изменений в лёгких после стабилизации процесса, приведшего к развитию цирроза. Цирротический туберкулёз может развиться: при длительном существовании туберкулёзной каверны, как исход хронического диссеминированного туберкулёза, как исход лимфобронхиального туберкулёза с деструктивными изменениями, с нарушением бронхиальной проходимости; как исход инфильтративного, фиброзно-казеозного туберкулёза. В поражённом участке лёгкого, внутри сморщенной лёгочной ткани, выявляются туберкулёзные очаги, инкапсулированный казеоз, остаточные каверны, может сохраняться специфический эндобронхит, неспецифический деформирующий бронхит, бронхоэктазы, в различной степени выражена эмфизема. Клиническая симптоматика при цирротическом туберкулёзе определяется распространённостью цирротических изменений в лёгких, в меньшей степени активностью туберкулёзного процесса. Процесс характеризуется склонностью к периодическим обострениям. На обзорных рентгенограммах в пределах доли, нескольких сегментов или всего лёгкого определяется интенсивное затемнение с выраженными признаками уменьшения объёма – смещается сердечно-сосудистая тень, средостение, корень лёгкого, высоко стоит купол диафрагмы. В противоположном лёгком развивается викарная эмфизема. Наиболее часто цирроз развивается в верхних долях, они резко уменьшены в объёме, корни смещены вверх и латерально, неструктурны, изменён лёгочный рисунок, эмфизематозны нижние лёгочные поля, но на этом фоне могут определяться плотные очаговые тени. На томограммах и бронхограммах выявляется деформация бронхов, особенно характерно их стенозирование. На всех снимках выражены признаки лёгочной артериальной гипертензии, нарушена микроциркуляция периферических зон лёгочных полей. На обычных рентгенограммах на фоне грубых соединительнотканных разрастаний и эмфиземы не видны множественные, часто мелкие очаги, распространенные при этой форме бронхоэктазы, перифокальная инфильтрация. Для достоверной диагностики показано проведение КТ. |