Задачи неврология МГМСУ. Решение Простой парциальный припадок(приступ) т к. без потери сознания, поражение с одной стороны (левой), распространение симптомов по типу Джексоновского марша (лицо
 Скачать 2.84 Mb.
|
|
Задача 3 Мужчина 40 лет жалуется на слабость в ногах, нарушение походки, двоение при взгляде вправо. Считает себя больным в течение 15 лет, когда впервые отметил преходящую слабость в ногах. За время болезни отмечалось несколько обострений со слабостью в ногах и частичным восстановлением. В течение последнего года отмечает постепенное нарастание слабости в ногах, нарушений походки, диплопии и императивных позывов на мочеиспускание. В неврологическом статусе: монокулярный нистагм левого глазного яблока при взгляде влево, «скандированная» речь, интенционный тремор при выполнении пальценосовой пробы с обеих сторон, слабость в ногах до 3 баллов, оживление сухожильных рефлексов, симптомы Тремнера и Бабинского с обеих сторон, неустойчивость при ходьбе и в пробе Ромберга. 1. Неврологические синдромы? 2. Локализация поражения? 3. Предварительный клинический диагноз? 4. Дополнительные исследования? 5. Лечение? 1. Неврологические синдромы Синдром пирамидного дефицита: - положительный симптом Бабинского – патологический стопный рефлекс - положительный симптом Термнера – патологический кистевой рефлекс Синдром двигательных нарушений: умеренный парапарез нижних конечностей (слабость в ногах до 3х баллов, оживление сухожильных рефлексов) Синдром мозжечковой атаксии: - «скандированная» речь - интенционный тремор при выполнении пальценосовой пробы с обеих сторон - монокулярный нистагм левого глазного яблока при взгляде влево Глазодвигательные расстройства: диплопия, нистагм Нарушение тазовых функций 2. Локализация поражения: - очаги в мозжечке (есть мозжечковая атаксия) - очаг в спинном мозге ниже шейного утолщения, выше поясничного (парапарез только нижних конечностей) 3. Предварительный клинический диагноз: Рассеянный склероз. Цереброспинальный форма. 4. Дополнительные исследования: КТ, МРТ Выявление олигоклональных антител класса G 5. Лечение: Препараты питрс: - Высокодозный Интерферон бета-1b 0,3мг/сут (1,0 мл) через день подкожно - Высокодозный Интерферон бета-1а 44 мкг/сут х 3 раза в неделю подкожно - Низкодозный Интерферон бета-1а 1мг один раз в неделю внутримышечно. - Глатирамера ацетат 20 мг/сут ежедневно подкожно - Терифлуномид 14 мг/сут (1 таблетка) 1 раз в день перорально (внутрь) - Диметилфумарат 120 мг 2 раза в день внутрь Для купирования обострений рассеянного склероза используют пульс-терапию метилпреднизолоном (по 1000 мг внутривенно в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида капельно в утренние часы ежедневно в течение 3-7 дней). Задача 3 Мужчина 40 лет жалуется на периодически возникающие стереотипные приступы интенсивной боли в области правого глаза в течение 10 лет. Боли чаще возникают ночью. Приступ сопровождается слезотечением, покраснением конъюнктивы, ринореей. Длительность приступа 10-40 минут, количество таких приступов может доходить до 6—8 в сутки. Длительность обострения — около месяца, ремиссии — около года. При неврологическом обследовании на стороне головной боли отмечаются сужение глазной щели, сужение зрачка и отек век, другой патологии со стороны нервной системы не выявлено. 1. Клинический диагноз? 2. Необходимо ли провести дополнительные исследования? Если да, то какие? 3. Лечение? 1.Клинический диагноз Пучковая головная боль: - стереотипные приступы интенсивной боли в области правого глаза, длительностью 10-14 минут. - головная боль сопровождаются слезотечением, покраснением конъюнктивы, ринореей, птозом, миозом и отёчностью век. - частота приступов 6-8 в сутки. - типичное время возникновения болей (ночное). - период обострения («пучок») сменяется ремиссией. 2. Необходимо ли провести дополнительные исследования? Если да, то какие? Диагноз основывается на типичной клинической картине. ЭЭГ, МРТ не информативны и проводятся только при нетипичной клинической картине. 3. Лечение - индометацин для лечения боли - триптаны (суматриптан форме назального спрея, элетриптан, золмитриптан), - препараты эрготамина и ингаляции 100% кислорода (7-10 л/мин в течениие 15 мин) - 4% лидокаин в виде назальных капель или аэрозоля (1 мл интраназально), а также препараты, содержащих капсаицин - препараты лития Задача 4 Девушка 18 лет жалуется на эпизоды утраты сознания, возникающие в душном помещении или транспорте. Утрате сознания предшествует ощущение «дурноты, темноты в глазах». Если в этот период пациентке удается сесть, то потери сознания обычно не наступает. Эти состояния беспокоят эпизодически с 14 лет, но последние месяцы стали возникать чаще на фоне повышенного эмоционального и физического напряжения (совмещение работы и учебы на вечернем отделении института). При обследовании неврологических нарушений не выявлено. Отмечена тенденция к артериальной гипотензии (АД 100/70 мм рт. ст.). 1. Предполагаемый клинический диагноз? 2. Механизм развития потери сознания? 3. Дифференциальный диагноз? 4. Дополнительные обследования? 5. Лечение? 1. Предполагаемый клинический диагноз Рефлекторный обморок (вазовагальный обморок) - Длительное пребывание в вертикальном положении в душном помещении - Повышенное эмоциональное и физическое напряжение - Утрате сознания предшествует ощущение «дурноты, темноты в глазах» 2. Механизм развития потери сознания Развивается в результате снижения перфузии коры головного мозга или оральных отделов ствола мозга (ретикулярная активирующая система), ответственных за поддержание сознания. Выражается в виде резкого расширения кровеносных сосудов, замедлением сердечных сокращений, дыхания. Происходит обморок. Возвращение сознания происходит самостоятельно. 3. Дифференциальный диагноз. Обморок следует отличать от: - Эпилептического приступа - Панических атак - Кардиологических патологий 4. Дополнительные обследования - ЭКГ, ЭКГ-мониторинг, ЭхоКГ (необходимы для исключения кардиогенной причины обмороков) - Определение глюкозы в крови (исключение гипогликемии) 5. Лечение По возможности исключить провоцирующие факторы (физическое и психическое напряжение, садиться при нахождении в душном помещении/транспорте) При значительном снижении АД: - Мидодрин (гутрон) перорально по 5 мг (в таблетках или 14 капель 1% р-ра), максимальная доза — 30 мг/сут. Начало действия через 10 мин, максимальный эффект через 1-2 ч, продолжительность 3 ч. - Фенилэфрин (мезатон) в/в медленно 0,1-0,5 мл 1% р-ра в 40 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Действие начинается сразу после внутривенного введения и продолжается в течение 5—20 мин. Задача 8 Мужчина 55 лет обратился с жалобой на слабость в левых конечностях. Слабость возникла три месяца назад и постепенно нарастает. При обследовании: снижение мышечной силы в левых конечностях до 3 баллов в руке и 4 баллов в ноге, оживление сухожильных и периостальных рефлексов слева, легкое повышение мышечного тонуса в левых конечностях по спастическому типу, симптом Бабинского слева. При осмотре глазного дна окулист выявил у пациента застойные диски зрительных нервов с двух сторон. 1. Неврологические синдромы? 2. Локализация поражения? 3. Предварительный клинический диагноз? 4. Дополнительные исследования? 5. Лечебная тактика? 1. Неврологические синдромы Синдром пирамидного дефицита (слева): - положительный симптом Бабинского слева – патологический стопный рефлекс Синдром двигательных нарушений - спастический гемиапарез (слева): - в руке умеренный парез – 3 балла, в ноге лёгкий парез – 4 балла - оживление сухожильных и периостальных рефлексов слева - легкое повышение мышечного тонуса в левых конечностях по спастическому типу Повышенное внутричерепное давление (застойные диски зрительных нервов с двух сторон) 2. Локализация поражения Предположительно: поражение пирамидного пути (правое полушарие) на уровне головного мозга в связи с повышенным черепно-мозговым давлением (подозрение на появление новообразования, давшего дополнительный объём) 3. Предварительный клинический диагноз Первичная внутричерепная опухоль 4. Дополнительные исследования МРТ головного мозга с контрастом 5. Лечебная тактика При обнаружении на мрт опухоли – максимально возможное удаление, не приводящее к дополнительной стойкой ивалидизации больного. Методы лучевой терапии, химиотерапия Задача 8 Энцефалиты У юноши 18 лет в течение последних трех месяцев отмечаются почти постоянные клонические судороги в мышцах конечностей и живота. За этот период также отмечалось два кратковременных припадка с потерей сознания и тонико-клоническими судорогами в конечностях. Из анамнеза известно, что полгода назад ходил в поход с друзьями по Иртышу, в этот период несколько раз был укушен клещом, отмечались повышение температуры (до 37,5 °C) и невыраженная головная боль, к врачам не обращался. При обсле¬довании: легкая слабость в левых конечностях до 4 баллов с оживлением сухожильных рефлексов, наличием симптома Бабинского. В левых конечностях и животе периодически наблюдаются клонические судороги, других неврологических нарушений нет. 1. Неврологический синдром? 2. Локализация поражения? 3. Предполагаемое заболевание? 4. Дополнительные методы обследования? 5. Лечение? 1.Центральный левосторонний гемипарез, синдром пирамидного дефицита за счет положительного симптома бабинского и оживления сухожильных рефлексов. 2.Кора больших полушарий т.к. у пациента в анамнезе эпилептические припадки. 3.Эпилепсия 4.МРТ головного мозга для выявления отёка 5.фуросемид по 20-40 мг внутривенно или внутримышечно Назначение адекватной для данных типов приступов и синдромов эпилепсии терапии одним из препаратов (монотерапия!). Назначении леветирацетама, прегабалина, вальпроевой кислоты У мужчины 25 лет в течение недели нарастает слабость в правой ноге и неустойчивость при ходьбе. При опросе отмечает, что в воз¬расте 18 лет у него в течение недели было снижено зрение на левый глаз. К врачам по этому поводу не обращался, поскольку зрение самостоятельно восстановилось. Два года назад он стал отмечать императивные позывы на мочеиспускание и снижение потенции. В неврологическом статусе: горизонтальный нистагм, сниже¬ние силы в правой ноге до 4 баллов, оживление коленного и ахил¬ лова рефлексов справа, симптом Бабинского справа, пошатывание в пробе Ромберга и при ходьбе с закрытыми глазами, снижение ви¬брационной чувствительности на ногах. 1. Неврологические синдромы? 2. Локализация поражения? 3. Предварительный клинический диагноз? 4. Дополнительные исследования? 5. Лечение? Пирамидный синдром, сенситивная атаксия, правосторонний монопарез, расстройство вегетативной нервной системы. Нистагм — на уровне мозжечка, сенситивная атаксия — задние канатики спинного мозга, тазовые расстройства — боковые столбы спинного мозга, парез — пирамидные пути 3.Рассеянный склероз вторично-ремиттированый МРТ головного мозга - Преднизолон 1-1,5 мг/кг веса 10-14 дней с постепенным снижением дозы на протяжении 2 месяцев. - Капоксон. - в тяжелых случаях назначаем плазмофорез Задача 2 Женщина 50 лет предъявляет жалобы на диффузные головные боли давящего характера, которые напоминают «сдавливание го¬ловы обручем». Дебют заболевания больная связывает с психотрав¬мирующей ситуацией (развод с мужем пять лет назад). В начале за¬ болевания головные боли возникали 2—3 раза в неделю; в течение последних месяцев они стали постоянными. Физическая нагрузка на характер головной боли не влияет. Семейный анамнез не отяго¬щен. При обследовании отмечается болезненность при пальпации перикраниальных мышц и мышц шеи, очаговых симптомов пора¬жения нервной системы не выявлено. 1. Кл инический диагноз? 2. Необходимо ли проведение дополнительных исследова¬ний? Если да, то каких? 3. Лечение? Головная боль напряжения. Назначаем МРТ головного мозга для исключения опухоли. Массаж воротниковой зоны Альпразолам — 250-500 мкг 3 раза/сут, при необходимости возможно постепенное увеличение до 4.5 мг/сут Тиназидин — 2 мг по 1 таблетке 2 раза в день Задача 5 Мужчина 65 лет отмечает, что в течение последних нескольких лет при наклоне или повороте головы у него может развиться при¬ступ потери сознания, который длится не более двух-трех минут и не сопровождается судорогами в конечностях. Аналогичный при¬ступ возник в стационаре при проведении массажа шеи и ворот¬никовой зоны в связи с болями в шейном отделе позвоночника на фоне остеохондроза и спондилеза. При обследовании очаговых не¬врологических нарушений не выявлено. 1. Предполагаемый клинический диагноз? 2. Механизм развития потери сознания? 3. Дифференциальный диагноз? 4. Дополнительные методы исследования? 5. Врачебная тактика? Обморок с повышенной чувствительностью каротидного синуса Потеря сознания развивается в результате повышенной чувствительности барорецепторов каротидного синуса и снижении церебральной перфузии. Потерю сознания провоцирует - быстрое движение, поворот головы, сдавливание шеи подушкой, чрезмерное затягивание галстука. Дифференцируем с острым инфарктом миокарда, ОНМК, тромбоэмболией легочной артерии, опухолями шеи. Массаж каротидного синуса под контролем ЭКГ и АД для точной постановки диагноза. Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника. Беседа с пациентом для избежания падений при потери сознания, исключить ношение тугой одежды и резких поворотов головы. ЛФК и физиотерапия для лечения остеохондроза Мидодрин в/в При тяжелом течении и не купирующихся приступах потери сознания рекомендована — имплантация постоянного электро-кардиостимулятора. Задача 7 Мужчина 68 лет обратился с жалобами на снижение зрения на «левый глаз» и головные боли. Два года назад больной обнаружил у себя в правой затылочной области под кожей небольшое опу¬холевое образование. Постепенно оно увеличивалась в размерах, в течение последнего года больного стали беспокоить головные боли и снижение зрения. Головная боль носит распирающий ха¬рактер, усиливается в утренние часы. При пальпации правой заты¬лочной области у больного определяется умеренно болезненное образование, которое имеет плотноэластическую консистенцию и размеры 4 х 3 х 2 см. При обследовании установлено выпаде¬ние левых полей зрения, других неврологических нарушений нет. При рентгеновском исследовании черепа в проекции патологиче¬ского образования обнаружена зона деструкции кости размером 4x3 см. 1. Неврологические синдромы? 2. Локализация поражения? 3. Предварительный клинический диагноз? 4. Дополнительные исследования? 5. Лечебная тактика? 1.Гомонимная левосторонняя гемианопсия, синдром общемозговых нарушений 2.Правый зрительный тракт, затылочная доля головного мозга с деструкцией затылочной кости. 3.Опухоль затылочной области головного мозга. 4.МРТ головного мозга с контрастированием 5.Хирургическое удаление опухоли. В зависимости от гистологического строения (если она злокачественная) назначаем химиотерапию. задача 9 1.генерализованный эпилептический статус с серией тонико-клонических припадков 2.тк лс принимает нерегулярно + бессонная ночь 3.ЭЭГ мониторинг, оак+ определение уровня электролитов+ глюкоза +срб, МРТ ГМ. 4.вв медленно диазепам = 0,25/0,4 1кг ; тиопентал натрия 1мл 10% ра-ра на 10 кг массы тела  задача 10 1.пучковая головная боль синдром Горнера - птоз ,миоз,потливость лица 2.можно сделать МРТ ГМ ,чтобы исключить опухолевый процесс 3.лечение: индометацин ,суматрептан ингаляция 100% кислородом (7-10л/мин в теч 15 мин) полный отказ от алкоголя ,лс с сосудорасширяющими свойствами.        Задача 1. Мальчик 8 лет, учится во 2 классе, со слов родителей заболел около недели назад, когда у него появился насморк и кашель, температура была в норме. Сегодня внезапно температура повысилась до 40,2ºС, ребенок стал вялым, адинамичным, отмечалась неоднократная рвота, жалуется на сильную головную боль. При осмотре - лежит на боку, держится руками за голову, ноги прижаты к животу, голова запрокинута назад, глаза закрыты, при осмотре - стонет, выявлена ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и Гиллена. Вопросы: 1. Выделите клинические синдромы заболевания. 2. Сформулируйте предварительный клинический диагноз. 3. Нуждается ли мальчик в госпитализации? В какое отделение? 4. Какие лабораторные исследования ему показаны? Каковы их ожидаемые результаты? 2. Неуточненный менингит. Был назофарингит, вероятность первично-гнойного менингита. 3. Да. Инфекционное отделение 4. Люмбальная пункция. Клеточно-белковая диссоциациям. Нейтроф/лимфоцит плеоцитоз. От этого зависит вид менингита и его лечение. Задача 4. Вызов на дом к мужчине 42 лет с жалобами на слабость, головную боль, неоднократную рвоту, повышение температуры до 39,5С. Со слов, болеет около 2 недель. Месяц назад отдыхал на Алтае, жил в палатке, употреблял в пищу сырое козье молоко. При осмотре состояние средней тяжестие, вялый, адинамичный, сонливый, отмечается фотофобия. Кожный покров бледный. Тоны сердца глухие. ЧСС 102 уд./мин. На вопросы отвечает неохотно. Речь не изменен. Голова "свисает" на грудь. Поднятие рук вверх, разведение их в стороны, сгибание и разгибание в локтевых суставах невозможно из-за выраженной слабости. Мышечный тонус в верхних конечностях снижен. Сухожильные рефлексы на руках не вызываются, на ногах - повышены. Положительный симптом Бабинского с двух сторон. Вопросы: 1. Выделите клинические синдромы. Сформулируйте предположительный диагноз. Как называется такая форма заболевания? 2. Обоснуйте топический диагноз. 3. Назовите основные методы лабораторной диагностики данного заболевания. 4. Сформулируйте принципы лечения 1. •С Общемозговых нарушений. Менингипльне знаки не описаны. • Парез разгибателей шейного отдела позвоночника. •Верхний парапарез (вялый) - слабость мышц, не вызываются рефлексы. • синдром пирамидного дефицита (положительный бабинский) поражение серого вещества даёт парапарез верхний. Поражение белого вещества проявилось пат процессами со стороны ног. 2. клещевой энцефалит. Спинная форма. Слабость плечевого пояса 4 Человеческий иммуноглобулин (ред.) Задача №5: Пациент К. 34 лет поступил по "скорой" с жалобами на повышение температуры тела до 38,5 С, выраженную утомляемость, затруднения концентрации внимания, боли в мышцах. Известно, что заболел остро накануне вечером. Десять дней назад прибыл из-за рубежа, посетил несколько стран Дальневосточного региона. Объективно: состояние тяжелое. Уровень сознания - умеренное оглушение. Боль при движениях глазных яблок. Аносмия. Положительный скуловой рефлекс Бехтерева, рефлекс Мандонези. Двигательных и чувствительных нарушений не предъявляет. Вопросы: 1. Напишите порядок дальнейшего обследования пациента 2. Предварительный диагноз? Дифференциальная диагностика? Синдромы: •Общемозговых нарушений. (Угнетение сознания до оглушения) •менингиальный синдром (скуловой рефлекс бехтерева - менингиальный знак) •дисфункция обонятельного нерва (аносмия) 2. Комариный энцефалит/ковид 1. Мазок назофарингиальный. МРТ гм. С контрастирование (на поражение гэб) Люмбальная пункция 3. Терапия Дезинтоксикация рео растворы, При температуре парацетамол 500 мг Литическая смесь: анальгин+дротавенин+супрастин все по 2 мл (ред.) Задача 2. Мальчик в возрасте 2 месяцев, заболел внезапно, температура повысилась до 40,5 Сº, стал резко вялым, безучастным. Состояние крайне тяжелое. На теле (ягодицы, бедра, живот, грудь) имеются крупные звездчатые геморрагические элементы сыпи сине-багрового цвета с некрозом в центре. При осмотре отмечается цианотичный оттенок кожи и слизистых, сердечные тоны глухие, АД 50\20 мм. рт.ст., пульс едва прощупывается, частый. В легких слышны сухие и влажные разнокалиберные хрипы. Родничок напряжен, пульсирует. В семье еще два сына - 12 и 10 лет, у обоих насморк. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз? 2. Определите объем неотложной помощи на догоспитальном этапе? 3. Ваша дальнейшая тактика? 4. Предположите возможный источник заражения. 1 первичный г менингит. Менигококковый сепсис. Сыпь, повышенное вчд (родничок), бак эндотокс шок (давление) 2. Инфузия для восстановления давления. Купировать температуру (литическая смесь без дротавертна) 3. Госпитализация. Инфекционная больница. Реанимация. 4. Старшие братья. Задача 1 Женщина 70 лет предъявляет жалобы на приступы сильней¬шей боли в правой половине лица. Считает себя больной около 10 лет. Боли возникают внезапно, длятся несколько секунд и носят острый, режущий характер. Приступы болей провоцируются разго¬вором, жеванием, прикосновением к коже около крыла носа спра¬ва. Боль начинается в области верхней губы и распространяется на верхние зубы и скуловую кость справа. Между приступами остается неинтенсивная тупая боль в правой половине лица, неврологиче¬ских нарушений нет. Применение анальгетиков неэффективно. 1. Клинический диагноз? 2. Необходимо ли проведение дополнительных исследований? 3. Лечение? Задача 2 Мужчина 35 лет предъявляет жалобы на периодически возни¬кающие сильные боли в области правого глаза, сопровождающиеся слезотечением, покраснением глаза, заложенностью правой поло¬вины носа. Длительность приступа, во время которого боль посте¬пенно усиливается и распространяется на правую височную об¬ласть, не превышает 1 часа. Боли появились в 30 лет. Приступный период длится один или два месяца, затем наступает ремиссия на несколько месяцев. При неврологическом обследовании вне при¬ступа отмечается неполный синдром Горнера справа, другой неврологической симптоматики не выявляется. 1. Клинический диагноз? 2. Необходимо ли проведение дополнительных исследований? 3. Лечение? Невралгия тройничного нерва. Невропатическая боль - противоэпилептический средства. Карбомазепин. Ремоделирование сосудистой системы у пожилых. Сосуд раздражает ствол корешка тройничного нерва и возникают боли. Антиагреганты совместно с поливитаминами В1,6,12 - восстановление корешка. Доп исследования: поиск нейроваскулярных конфликтов. Консультация нейрохирурга. МРТ+ангиорежим Пучковая головная боль. Слезотечение и заложенность носа. Единственная головная боль с заложенность. Лечение. Индометацин для лечения боли. Если не работает, то сумотрептан в форме назального спрея. Препараты лития. Синдром Горнера при поражении путей или центров симпатической иннервации зрачка. С 8. Обычно у пациентов с заболеваниями верхушек лёгких. Осложнения после операций на верхушках лёгких. Мужчина 26 лет предъявляет жалобы на слабость в ногах и не¬ловкость в руках, которые появились неделю назад и постепенно нарастают. Пять лет назад перенес правосторонний ретробуль¬барный неврит с хорошим восстановлением зрения. В то время на магнитно-резонансной томографии головного мозга в режиме Т2 определялись множественные очаги повышенной интенсивности сигнала, преимущественно вокруг желудочков. В неврологическом статусе: снижение силы в ногах до 3 баллов, оживление сухожильных рефлексов, клонусы стоп, симптом Ба¬бинского с обеих сторон, интенционный тремор при пальценосо¬вой пробе и дисдиадохокинез с обеих сторон. 1. Неврологические синдромы? 2. Локализация поражения? 3. Предварительный клинический диагноз? 4. Дополнительные исследования? 5. Лечение? Нижний спастический парапарез. Умеренный. - снижение силы, рефлексы, клонусы, бабинский Синдром мозжечковой атаксии. (Мозжечок - контроль мышечного тонуса) тремор и дисдиадохокинез Локализация: очаг/очаги в мозжечке, очаг в спинном мозге между шейным и поясничным утолщением. Синдром пирамидного дефицита (ноги) Рассеянный склероз. Цереброспинальный форма. Доброкачественное течение. Изменения начались ещё с ретробульбарного неврита. (Снижение остроты зрения на один глаз, затем зрение восстановливается. Первичное поражение миелинового волокна зрительного нерва.) Мозжечок высокомиелинизирован, как и зрительный нерв как и пирамидный путь. Выявление олигоклональных антител - 100% диагностика рс. Профилактика препаратами питрс. Задача 1 Мужчина 32 лет предъявляет жалобы на приступы с потерей сознания. Полгода назад он попал в автомобильную аварию, по¬терял сознание на длительное время, и у него был установлен ушиб головного мозга. Три месяца назад у больного впервые развился припадок с тонико-клоническими судорогами в конечностях, по¬терей сознания и недержанием мочи. Подобные припадки стали повторяться каждые две недели. При неврологическом обследова¬нии выявлено повышение сухожильных рефлексов слева, симптом Бабинского слева. 1. Тип припадка? 2. Неврологический синдром? 3. Топический диагноз? 4. Предполагаемое заболевание? 5. Дополнительные методы обследования? 6. Лечение? Задача 2 21-летний мужчина доставлен в приемное отделение больницы без сознания. Со слов сопровождающего друга, около часа назад он внезапно остановился, затем упал с высоты собственного роста на пол, его тело напряглось, выгибаясь назад. После этого появились судороги в руках и ногах, которые продолжались несколько минут. Спустя несколько минут после окончания судорог больной открыл глаза, но никого не узнавал, не ориентировался в окружающей обстановке, отмечалось непроизвольное мочеиспускание. В дальнейшем он в сознание не приходил, у него периодически наблюдались судорожные подергивания в руках и ногах, на фоне которых трижды повторялись припадки с сильными судорогами на протяжении нескольких минут. Из разговора с матерью больного стало известно, что он с детства страдает такими припадками (2—3 раза в год), постоянно принимает финлепсин в дозе 600 мг в сутки. В последние двое суток он жил у друга и таблетки не принимал, так как забыл взять их с собой. В этот период выпил водки. При осмот¬ре в неврологическом статусе: больной без сознания, на болевые раздражители реагирует гримасой и стоном, легкое расходящееся косоглазие, зрачки одинаковой величины, их реакция на свет вя¬лая, лицо симметрично, поднятые конечности опускаются одина¬ково медленно с обеих сторон, сухожильные рефлексы с рук и ног живые, симптом Бабинского с обеих сторон. Во время осмотра пе-риодически возникают клонические подергивания в руках и ногах. 1. Тип припадка? 2. Как расценить настоящее состояние больного? 3. Предполагаемое заболевание? 4. Дополнительные методы обследования? 5. Лечение? 1Тип перипадка Генерализованные тоникоклонические перипадки. Скорее всего вторичные/фокальные с последующим билатеральным распространением 2Синдромы Судорожный Левосторонний пирамидный дефицит 3Топика Признаки поражения пирамидного пути идущего от правого полушария гм 4заболевпние Симптоматическая эпилепсия с частыми вторичногенирализованными тоникоклоническими припадками бодрствования мрт по эпиаротоколу и ээг лечение Вальпроевая кислота Конвулекс от 1000 мг/сутки 2 линия Ламатриджин 200 мг/сут Доп Левитирацитам (кепра) 1,5 г/сутки (Карбомазепин не работает при вторичной генерализации) (ред.) Тип перипадка Тонико-клинические припадки (выгибание) 2 Возможно начало эпилептического статуса 3 идиопатичпская эпилепсия с частыми т-к перепалками бодрствования 4 ээг нейровизуальзация, кт для исключения чмт 5 Терапия диазепамом. После купирования эпи статуса возвращаем на фенлепсин(карбамазепин) он помогал, будем возвращаться к нему (принцип последовательностти) (ред.) Задача 1 Женщину 72 лет в течение года беспокоят сильные боли в грудном отделе позвоночника, распространяющиеся в грудную клетку сле¬ва. В течение последних двух месяцев нарастает слабость и онемение в ногах. В неврологическом статусе выявлены гиперестезия по меж¬реберному промежутку Thv—Thv| слева, слабость в ногах до 4 баллов, оживление сухожильных рефлексов с ног, двухсторонний симптом Бабинского, снижение суставно-мышечного чувства в пальцах ног ле¬вой ноги, ослабление болевой чувствительности с уровня Thvn| слева. 1. Неврологические синдромы? 2. Локализация поражения? 3. Предварительный клинический диагноз? 4. Дополнительные обследования? Задача 2 Мужчина 56 лет предъявляет жалобы на двоение предметов по горизонтали и по вертикали, ощущение «тяжелых» век. Эти жало¬бы беспокоят в течение двух недель, они появляются и нарастают во второй половине дня, при длительном чтении. При обследо¬вании: двусторонний птоз, более выраженный справа, движение правого глазного яблока ограниченно вверх и кнаружи, движение левого глазного яблока ограниченно вверх, двоение предметов при взгляде вправо и вверх, других неврологических нарушений нет. Подкожное введение прозерина вызвало частичный регресс невро¬логических нарушений. 1. Неврологические синдромы? 2. Локализация поражения? 3. Предварительный клинический диагноз? 4. Дополнительные обследования? 5. Лечение? Задача 3 Женщина 52 лет, страдающая миастенией, в связи с нарастани¬ем слабости мышц конечностей без консультации с врачом увели¬чила дозу калимина с трех таблеток по 60 мг (180 мг в сутки) до 6—8 таблеток (360—480 мг в сутки). На этом фоне возникли боли в животе и усиленное слюноотделение, наросла слабость в конечно¬стях. При обследовании: кожные покровы бледные, артериальное давление — 80/40 мм рт. ст., пульс 42 ударов в минуту, дыхание уча¬щено до 25 в минуту, зрачки узкие, симметричные, сила в конечно¬стях снижена до 4 баллов, сухожильные рефлексы низкие. 1. Клинический диагноз? 2. Причина ухудшения состояния больной? 3. Лечение? Задача 1 Болевой синдром Синдром чувствительных нарушений по сегментарному типу (гипертензия на уровне т5-т6) Нижний спастический парапарез (двустороннее поражение пирамидных путей) Патология на уровне т 3-т4 Уровень корешка - нарушение чувствительности Задний столб слева тоже поражён У пожилых людей с внезапной былью в спине в первую очередь следует исключить патологические переломы. В задаче ищем онкопатологию. МРТ с контрастирование грудного отдела позвоночника Диагноз: миелопатия см сегментов т3-4. Диагноз будет уточнён после мрт 2 Задача Мерцающая неврологическая симптоматика (утро/вечер) офтальмопарез, диплопия, Это миастенический синдром. Локализация: на уровне нервномышечнвх синапсов Диагноз: миастения. Глазная форма. Декремент тест. Кт средостение на исключение тимомы. Лечение Калемин от 60 мг. Гкс на длительный приём Преднизолон 3 задача Холинэргичемкиц криз. Миастения. (Парасимпатическая нс) Чаще всего при передозировке калеминов, отравлении фосфаторганическими ядами) Лечение: атропин Норадреналин/мезотон |