Задачи неврология МГМСУ. Решение Простой парциальный припадок(приступ) т к. без потери сознания, поражение с одной стороны (левой), распространение симптомов по типу Джексоновского марша (лицо
 Скачать 2.84 Mb.
|
|
Задача 10 (эпилепсия) Мужчина 65 лет ночью во время мочеиспускания, натуживания почувствовал дурноту, потемнение в глазах и потерял сознание. Ранее подобных состояний не отмечал, считал себя практически здоровым, хотя в последнее время испытывал затруднения при мо¬чеиспускании. При обследовании неврологических нарушений не выявлено. 1. Предполагаемый клинический диагноз? 2. Возможные причины развития подобного состояния? 3. Дополнительные обследования? 4. Лечение? 1. Исходя из описания задачи можно предположить, что у данного мужчины никтурический обморок 2. В их происхождении решающую роль играют активация блуждающего нерва и торможение симпатической системы в момент мочеиспускания. Задержка дыхания, натуживание, разгибательная установка туловища приводят к повышению внутрибрюшного давления, активации барорецепторных рефлексов, что затрудняет возврат венозной крови к сердцу. Никтурические обмороки обычно развиваются у пожилых мужчин при ночном мочеиспускании, на фоне перенесенного соматического заболевания или принятия алкоголя накануне. 3.Клинический анализ крови, электроэнцефалографию и электрокардиографию. При выявление очага патологической активности или межполушарной асимметрии на ЭЭГ, подозрение на повышение внутричерепного давления, внутричерепную гематом, то нужно назначить проведение МРТ 4.Терапия должна быть индивидуальной. Многие пациенты нуждаются только в исключении провоцирующих факторов. (Ограничить прием алкоголя, совершать мочеиспускание сидя). Некоторые пациенты нуждаются в медикаментозной терапии. Используют различные терапевтические средства, включая β-блокаторы, антидепрессанты Задача 2 (опухоли) У женщины 72 лет в течение года отмечались приступы кло¬нических судорог в левой стопе, которые постепенно распро¬страняются на всю ногу и далее на руку и продолжаются на про¬тяжении нескольких минут без потери сознания. За последний месяц приступы участились и стали ежедневными. Больную стали беспокоить головные боли распирающего характера, появилась и постепенно наросла слабость в левых конечностях. Последний припадок сопровождался утратой сознания и непроизвольным мо¬чеиспусканием. При обследовании: мышечная сила в руке сниже¬на до 4 баллов, в ноге до 2 баллов, слева повышены сухожильные рефлексы и вызывается симптом Бабинского, снижение болевой и температурной чувствительности на левой половине тела. При ос¬мотре окулистом выявлены застойные изменения на глазном дне. 1. Неврологические синдромы? 2. Локализация поражения? 3. Предварительный клинический диагноз? 4. Дополнительные исследования? 5. Лечебная тактика? 1.судорожный синдром, синдром двигательных нарушений (центральный левосторонний центральный гемипарез), синдром чувствительных нарушений (левосторонняя гемигипостезия), гипертензионный синдром 2.Лобная доля правого полушария 3.Опухоль лобной доли 4.КТ, МРТ с внутривенным введением контрастного вещества 5.Хирургическое лечение, лучевая терапия. Медленные инфекции Задача 8 Мужчина 30 лет на протяжении пяти последних лет отмечает периодическое и непродолжительное (в течение нескольких дней или недель) снижение зрения на левый глаз, пошатывание при ходьбе, императивные позывы на мочеиспускание. Всего отмечалось пять ухудшений состояния, и все они полностью регрессировали. Осмотр окулиста выявил деколорацию височных половин дисков зрительных нервов. В неврологическом статусе не обнаружено изменений в период, когда мужчина не отмечает каких-либо жалоб. При исследовании зрительных вызванных потенциалов установлено замедление скорости проведения зрительных импульсов в головном мозге. 1. Предварительный клинический диагноз? Рассеянный склероз Церебральная форма Реметтирующее течение Синдромы: ретробульбарный неврит, мозжечковая атаксия, синдром нарушения функций тазовых органов. 2. Дополнительные исследования? МРТ головного и спинного мозга Выявление олигоклональных антител в ЦСЖ. 3. Лечение и прогноз заболевания? Копаксон п/к 20 мг 1 раз в сутки (или другие препараты группы ПИТРС) При обострении: Метипред 1г/ сут в течение 5 дней, либо преднизолон 1мг/кг массы тела 10-14 дней Либо пульс-терапия метилпреднизолоном 1000 мг в 500 мл 0,9% NaCl в/в Головная боль Задача 8 Женщину 36 лет беспокоят приступообразные головные боли сильной интенсивности, пульсирующего характера с 18 лет. Головные боли возникают справа или слева, продолжаются в течение суток, сопровождаются на высоте боли тошнотой, иногда рвотой, усиливаются при физической нагрузке. В период беременности в 25 и 28 лет головные боли не беспокоили. С 30 лет головные боли становятся частыми, пациентка начинает принимать обезболивающие средства в больших количествах. В течение последних 2 лет головные боли возникают почти ежедневно, пациентка принимает более 30 доз различных обезболивающих средств. При обследовании очаговых неврологических нарушений нет. При МРТ головного мозга не обнаружено патологии. 1. Предварительный клинический диагноз? Хроническая мигрень. Хроническая медикаментозно-индуцированная (абузусная) головная боль. 2. Имеются ли данные за лекарственно индуцированную головную боль? Да 3. Дополнительные обследования? Не нужны(диагноз на основе жалоб, анамнеза, клинических проявлений) 4. Лечение и прогноз заболевания? -Отмена принимаемых препаратов. -Дезинтоксикационнная терапия: в/в дексаметазон 8 мг + магнезия 25% 10 мл + физиологический раствор 100 мл -Замещающая терапия( суматриптан по 50 мг/сут) -Профилактика рецидива: Антидепрессанты(амитриптилин 25-75 мг/сут) и антиконвульсанты( габопентин 300мг 3 раза в сутки) Риск развития рецидива в течение 5 лет. Задача 8 У мальчика 4 лет в период пневмонии, сопровождающейся по-вышением температуры до 39 °C, возникли тонические и клонические судороги в конечностях в течение нескольких минут. Со слов матери ребенка, аналогичный припадок отмечался во время острой респираторной вирусной инфекции и подъема температуры в возрасте шести месяцев. При обследовании ребенка изменений в неврологическом статусе не выявлено. 1. Тип припадка? Тонико-клонический припадок 2. Предполагаемый клинический диагноз? Типичный фебрильный приступ (детский возраст, первый эпизод в 6 мес, оба эпизода связаны с высокой температурой, нет неврологической симптоматики) 3. Дополнительные обследования? Диагноз ФП устанавливается клинически, дополнительные методы исследования направлены на исключение эпилепсии ЭЭГ-мониторинг 4. Врачебная тактика? Госпитализация, проведение диагностических процедур, мероприятия направленные на снижение температуры тела: Рациональный питьевой режим; Обтирание водой комнатной температуры; Нурофен в суспензии 5 мг/кг каждые 6-8 часов + препараты для лечения пневмонии. 5. Прогноз? Благоприятный Вероятность трансформации фебрильных приступов в эпилепсию 2-5%. Задача 4 У женщины 28 лет в течение двух лет отмечаются нарушения менструального цикла, лакторея. На протяжении последнего года появились и постепенно нарастают головные боли сжимающего характера, а также снижение зрения. При обследовании: выпадение боковых (наружных) полей зрения, других неврологических нарушений нет. В сыворотке крови резко повышено содержание пролактина. При рентгеновском исследовании черепа выявлено частичное разрушение стенок «турецкого седла». 1. Неврологические синдромы? Гипертензионный синдром Синдром зрительных нарушений Синдром эндокринных нарушений 2. Локализация поражения? Хиазмо-селлярная локализация 3. Предварительный клинический диагноз? Опухоль гипофиза(пролактинома), сдавливающая зрительный перекрест 4. Дополнительные исследования? МРТ головного мозга с контрастированием 5. Лечебная тактика? Агонисты дофамина: бромкриптин 2.5 мг 3 раза в сутки с постепенным повышением дозы Хирургическое удаление опухоли Лучевая терапия Задача 7 (эпилепсия) У женщины 35 лет в течение 15 лет ночью во время сна возни¬кают приступы тонических и клонических судорог в конечностях, иногда они сопровождаются прикусом языка и недержанием мочи. Приступ продолжается в течение нескольких минут, после присту¬па больная спит, утром о перенесенном припадке не помнит. При¬падки возникают один или два раза в год. При обследовании изме¬нений в неврологическом статусе не обнаружено. 1. Тип припадка? 2. Предполагаемый клинический диагноз? 3. Дифференциальный диагноз? 4. Дополнительные обследования? 5. Лечение? 1. Генерализованные тонико-клонические припадки 2. Идиопатическая эпилепсия с генерализованными тонико-клоническими припадками сна 3. При данной клинической картине дифференциальная диагностика не требуется 4. ЭЭГ мониторинг, МРТ ГМ 5. Ламотриджин (начальная разовая доза составляет 25-50 мг, поддерживающие дозы - 100-200 мг/сут) Препарат выбора: левитирацетам (разовая доза - 250-750 мг) Если лечение не эффективно: вальпроевая кислота (начальная доза составляет 10-15 мг/кг/сут. Затем дозу постепенно увеличивают на 200 мг/сут с интервалом 3-4 дня до достижения клинического эффекта. Средняя суточная доза составляет 20-30 мг/кг) Задача 5 (опухоли) Мужчина 50 лет, который год назад перенес операцию по по¬воду центрального рака легкого, в течение двух месяцев отмеча¬ет приступы клонических судорог в правой кисти длительностью несколько минут без утраты сознания. В последние две недели в момент приступов отмечает расстройство речи — не может произ¬носить слова, однако понимает обращенную речь. При невроло¬гическом осмотре отмечаются оживление сухожильных и перио¬стальных рефлексов на правых конечностях, симптом Бабинского справа. При эхоэнцефалоскопии обнаружено смещение средин¬ных структур мозга слева направо на 5 мм. 1. Неврологические синдромы? 2. Локализация поражения? 3. Предварительный клинический диагноз? 4. Дополнительные исследования? 5. Лечебная тактика? 1. Моторная (экспрессивная) афазия (не может произносить слова, однако понимает обращённую речь) Судорожный синдром (простой парциальный моторный приступ) Центральный правосторонний гемипарез (оживление сухожильных и периостальных рефлексов на правых конечностях, симптом Бабинского справа) Дислокационный синдром 2. Зона Брока (задние отделы нижней лобной извилины) 3. Опухоль задних отделов лобной доли , нижняя лобная извилина 4. МРТ с контрастированием 5. Хирургическое удаление, лучевая терапия, в послеоперационном периоде- дексаметазон 4-12 мг в/м Задача 7 (медленные инфекции) Мужчина 50 лет предъявляет жалобы на изменения голоса, за-труднения при глотании, слабость в конечностях. Считает себя больным в течение года, когда впервые появились осиплость го¬лоса и затруднения при глотании. Эти расстройства постепенно нарастали, в последние шесть месяцев к ним присоединилась сла¬бость в конечностях. При обследовании: дисфагия, дисфония, ди¬зартрия, мягкое нёбо свисает с обеих сторон, подвижность дужек мягкого нёба при фонации ослаблена, глоточные рефлексы сниже¬ны, гипотрофия мышц языка, фибрилляции в языке, положитель¬ные симптомы орального автоматизма, оживлен нижнечелюстной рефлекс, гипотрофии мышц верхних и нижних конечностях, фас- цикуляции в них, снижение силы в конечностях до 4 баллов, сухо¬жильные рефлексы оживлены, симптом Бабинского с двух сторон, чувствительных и других неврологических нарушений нет. 1. Неврологические синдромы? 2. Локализация поражения? 3. Предварительный клинический диагноз? 4. Дополнительные обследования? 5. Лечение и прогноз заболевания? 1. Бульбарный и псевдобульбарный синдром (дисфагия, дисфония, дизартрия, свисание дужек мягкого неба, снижение их подвижности) Смешанный тетрапарез конечностей (вялый-фасцикуляции, центральный- сухожильные рефлексы оживлены) 2. Поражение мотонейронов спинного мозга и ствола головного мозга (нижних) и корковых (верхних) мотонейронов 3. Боковой амиотрофический склероз (бульбарная форма) Обоснование: только двигательные расстройства, начало с бульбарных расстройств, позднее присоединились признаки поражения конечностей) 4. Электромиография, нейровизуализация (КТ, МРТ) 5. Ингибитор высвобождение глутамата (рилузол) 50 мг 2 раза в день Прогноз: фатальное заболевание, средняя продолжительность жизни при подтверждении диагноза 3-5 лет Задача 7 (Головные боли) Женщина 25 лет жалуется на приступообразные головные боли пульсирующего характера в лобно-височной области, сопрово¬ждающиеся тошнотой, рвотой, светобоязнью. Боли чаще возни¬кают на левой стороне головы. Приступу цефалгии предшествуют нарушения речи в виде дизартрии в течение 10—15 минут. Затем развивается сам приступ. Во время приступа больная не перено¬сит громкие звуки, запахи. Она предпочитает лежать в постели в темном помещении. Длительность приступа от 6—8 часов до 2 су¬ток. Частота приступов до 1 —2 раз в месяц. У отца больной и брата аналогичные приступы. При неврологическом обследовании на¬рушений нет. 1. Клинический диагноз? 2. Необходимо ли провести дополнительные исследования? Если да, то какие? 3. Лечение в период приступа? 4. Профилактика приступов? 1. Мигрень с аурой Обоснование: односторонняя головная боль пульсирующего характера с фотофобией и фонофобией; приступу предшествуют нарушения речи в виде дизартрии 2. Нет необходимости 3. Ненаркотические анальгетики- парацетамол (2 таблетки по 500 мг) в сочетании с метоклопрамидом (10 мг 3 раза в сутки) (с целью улучшения абсорбции анальгетиков) Агонисты серотониновых рецепторов- наратриптан (однократно во время приступа, 2.5 мг) 4. Антидепрессанты- амитриптилин (10-25 мн 1-3 раза в сутки) Бета-адреноблокаторы- пропранолол (40 мг 2-3 раза в сутки) Мужчину 65 лет на протяжении двух суток беспокоят нараста¬ющая головная боль и повышение температуры до 39 °C. В течение последнего года два раза болел пневмонией, лечился антибиоти¬ками. При обследовании: в сознании, ориентирован в месте и во времени, но на вопросы отвечает односложно, быстро истощается, значительная степень ригидности шейных мышц, симптом Кер¬нига с обеих сторон, других неврологических нарушений не выяв¬лено. С диагностической целью больному проведена люмбальная пункция, получен мутный ликвор. При исследовании цереброспинальной жидкости отмечено увеличение количества клеток до 1450 клеток в мкл, из них 90% нейтрофилы, белок — 0,99 г/л, сни¬жение уровня глюкозы. 1. Неврологический синдром? 2. Локализация поражения? 3. Предполагаемое заболевание? 4. Дополнительные методы обследования? 5. Лечение? Задача 6 (Кочетова Наталья) 1. Менингеальный синдром Общемозговые симптомы: головная боль, быстрое истощение Менингеальные знаки: регидность затылочных мышц, симптом Кернига с обеих сторон 2. Мягкая мозговая оболочка 3. Вторичный гнойный менингит (пневмококковый) Обоснование: в анамнезе 2 перенесенных пневмонии; при исследовании ликвора выявлено снижение прозрачности (ликвор мутный), нейтрофильный плеоцитоз (увеличение количества клеток до 1450 клеток в мкл, из них 90% нейтрофилы), клеточно белковая диссоциация 4. Дополнительные методы: бактериальное исследование (с целью выявления возбудителя), нейровизуализация (кт, мрт) 5. Лечение: •антибиотикотерапия: вначале неспецифичная - антибиотики широкого спектра (гентамицин + цефалоспорины 3-го поколения); после - назначение антибиотиков, к которым чувствителен возбудитель (пенициллины, цефалоспорины 3-го поколения) •купирование температуры (парацетамол, литическая смесь) •коррекция внутричерепного давления (возвышенное положение изголовья, адекватная оксигенация, реологические растворы) Задача 5 Мужчина 25 лет предъявляет жалобы на нарастающие головные боли и повышение температуры до 37,5 °C в течение последних двух дней. До заболевания считал себя практически здоровым. При обследовании: сознание ясное, ориентирован в месте и во времени, ригидность шейных мышц, симптом Кернига с обеих сторон, других неврологических нарушений нет. С диагностической целью больному проведена люмбальная пункция. При исследовании цереброспинальной жидкости отмечено увеличение количества лимфоцитов до 150 клеток в мкл, белок — 0,65 г/л, уровень глюкозы в норме. 1. Неврологический синдром? Менингеальный синдром (Общемозговой синдром + менингеальные знаки: ригидность шейных мышц, положительный симптом Кернига) 2. Локализация поражения? Мягкая мозговая оболочка 3. Предполагаемое заболевание? Острый серозный менингит (В ликворе лимфоцитарный плеоцитоз, повышен белок до 0,65 г/л) вирусная этиология, тк при туберкулезной была бы снижена глюкоза 4. Дополнительные методы обследования? Нейровизуализация( КТ/МРТ) Вирусологическое исследование 5. Лечение: Нуклеаза по 30 мг 6 раз в сутки Димедрол 50 мг в/в Витамины, общеукрепляющий препараты  в этой задаче я в лечении не уверенаЗадача 9 У мужчины 36 лет возникли боли в спине, затем слабость в ногах и задержка при мочеиспускании. Из анамнеза известно, что 10 лет назад был диагностирован сифилис, лечился у знакомого врача-уролога и, по мнению больного, с положительным эффектом. При обследовании: слабость в ногах до 3 баллов, рефлексы оживлены, симптом Бабинского с обеих сторон, положительные симптомы натяжения нервных корешков (Ласега, Вассермана), ослабление суставно-мышечного чувства и вибрационной чувствительности в нижних конечностях, других неврологических нарушений нет. 1. Неврологические синдромы? 2. Топический диагноз? 3. Предполагаемое заболевание? 4. Дополнительные методы обследования? 5. Лечение? 1. Синдром пирамидного дефицита (положительный симптом бабинского). Синдром двигательных нарушений: умеренный парапарез нижних конечностей (слабость в ногах до 3х баллов) Синдром чувствительных нарушений: - нарушение проприоцептивной чувствительности нижних конечностей (ослабление суставно-мышечного чувства н.к.) - Снижение сейсмостезии. Гипестезия нижних конечностей (ослабление вибрационной чувствительности н.к.) Симптомы натяжения: - Симптом Ласега - повреждение седалищного нерва или его корешков - Симптом Вассермана - повреждение бедренного нерва или его корешеов Болевой синдром Нарушение функции тазовых органов 2. Задние корешки и канатики спинного мозга 3. Поздний нейросифилис: спинная сухотка Развилась через 10 лет после заражения сифилисом в связи с недостаточным, не систематическим или отсутствующим лечением в раннем периоде. 4. Нейровизуализация (кт, мрт) Люмбальная пункция - исследование цереброспинальной жидкости Реакции Вассермана, РИБТ (реакция иммобилизации белых трепонем), РИФ (реакция иммунофлюоресценции) 5. Лечение препаратами йода и висмута. - в течение первых 2–4 нед назначают йодид калия (3 % раствор по 1 столовой ложке 3–4 раза в день; 2–5 г в сутки). - далее лечение висмутом: бийохинол или бисмоверол (по 2 мл внутримышечно через день; на курс 20–30 мл бийохинола или 16–20 мл бисмоверола). Лечение проводится под контролем анализов мочи для своевременного выявления висмутовой нефропатии. - Пенициллинотерапия с дозы 200 000 ЕД каждые 3 ч. - после получения больным 40 000 000 ЕД пенициллина, опять проводят лечение бийохинолом до общей дозы 40–50 мл. - после перерыва в 1–2 мес повторный курс пенициллинотерапии с последующим применением препаратов висмута. - после повторного 2–3 месячного перерыва проводят еще 1–2 курса лечения солями тяжелых металлов. Также в течении курса применяют: - поливитамины - витамин В в больших дозах - биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело) - АТФ - сосудистые препараты (никотиновая кислота) - средства, улучшающие нервно мышечную проводимость (прозерин). |