статья бронхобструктивный синдром. Решение старой проблемы

• Название: Решение старой проблемы
• Дата: 10.03.2019
• Размер: 97.74 Kb.
• Имя файла: статья бронхобструктивный синдром.docx
• Тип: Решение; #69949
• страница: 3 из 3

Классификация Учитывая многообразие причин самого БОС и множество разнообразных по этиологии и патогенезу заболеваний, при которых одним из ведущих симптомов в клинической картине является бронхиальная обструкция, этиопатогенетическую классификацию составить не представляется возможным. Предложенная классификация по заболеваниям органов и систем, сопровождающихся БОС (О.В. Зайцева, 2005) в практическом отношении недостаточно удобна. Гораздо большее практическое значение имеет классификация по этиологическому принципу, предложенная О.И. Ласицей с соавт. (2001, 2004).

С практической точки зрения, заболевания у детей, протекающие с синдромом бронхиальной обструкции, можно сгруппировать с учетом связи с ведущими патогенетическими механизмами:

1) связь с аллергией:

— бронхиальная астма;

— аллергическая реакция на медикаменты;

— аллергический бронхит;

— поллиноз;

— синдром Леффлера;

2) связь с инфекцией:

— острый обструктивный бронхит;

— ОРВИ;

— хронический бронхит;

— рецидивирующий бронхит;

— бронхит, связанный с перенесенным коклюшем;

— пневмония;

— бронхиолит;

— облитерирующий бронхиолит;

— бронхоэктазии;

3) связь с наследственной и врожденной патологией:

— муковисцидоз;

— дефицит альфа-1-антитрипсина;

— первичная цилиарная дискинезия (синдром Картагенера);

— синдром баллонирующих бронхоэктазов (синдром Вильямса — Кэмпбелла);

— лобарная эмфизема;

— легочный гемосидероз;

— идиопатический фиброзирующий альвеолит;

— первичные иммунодефицитные состояния;

— врожденные пороки сердца;

— рефлюксная болезнь;

— миопатия;

— пороки развития бронхов;

4) связь с патологией периода новорожденности:

— синдром дыхательных расстройств;

— аспирационный синдром;

— аспирационная пневмония;

— трахеопищеводный свищ;

— диафрагмальная грыжа;

— перинатальная энцефалопатия;

— врожденный стридор;

5) связь с другими заболеваниями:

— инородные тела дыхательных путей;

— тимомегалия;

— увеличение внутригрудных лимфатических узлов;

— опухоли дыхательной системы.

Клиника. О клинической картине БОС упоминалось выше. Классическая клиническая картина характеризуется удлиненным выдохом, свистящим (wheezing) шумным дыханием, участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. У маленьких детей одышка может носить смешанный характер с преобладанием выдоха или вдоха. Присоединяется малопродуктивный кашель. Развивается эмфизема легких. Перкуторно над легкими коробочный звук. Масса дистанционных хрипов. При непосредственной аускультации легких хрипов, как правило, еще больше. Иногда дыхание может быть ослабленное. Хрипы в легких преимущественно сухие свистящие. Однако, чем меньше ребенок, тем больше выслушивается разнокалиберных влажных хрипов.

При тщательно собранном анамнезе и объективном обследовании ребенка клиническая картина значительно дополнится прежде всего симптомами того заболевания, при котором развился БОС.

Обычно диагностика БОС у детей всех возрастных групп затруднений не вызывает. Диагноз ставится на основании клинико-анамнестических данных, результатов физикального и функционального обследования. У детей старше 5 лет в диагностике показано исследование функции внешнего дыхания и пиковой скорости выдоха.

В плане обследования ребенка с целью установления заболевания, протекающего с БОС, необходимо обратить внимание на анамнез жизни ребенка, семейный анамнез, уточнить возможность наличия бронхиальной обструкции у ребенка в прошлом.

Впервые выявленный БОС легкого течения, развившийся на фоне ОРВИ, не требует проведения дополнительных методов обследования.

В случаях затяжного или рецидивирующего течения БОС в план обследования необходимо включить:

— клинический анализ крови;

— исследование IgE, IgA;

— серологические тесты на наличие хламидий, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической инфекций;

— серологические тесты на гельминты (аскаридоз, токсокароз);

— тест на хлориды пота;

— проведение бронхоскопии, особенно при предположении об инородном теле бронхов;

— компьютерную томографию — по показаниям.

Случаи бронхиальной обструкции у детей раннего возраста, все случаи тяжелого течения БОС независимо от возраста требуют обязательной госпитализации.

Диагностика заболевания, на фоне которого развился БОС или которое впервые проявилось бронхиальной обструкцией, особенно затруднительна у детей первых лет жизни.

Из большого числа заболеваний, протекающих с бронхиальной обструкцией, наиболее частыми у детей раннего возраста являются острый обструктивный бронхит и бронхиальная астма (БА). Поэтому прежде всего необходимо провести дифференциальную диагностику между БОС инфекционного и аллергического происхождения (табл. 1).



Наблюдения из клинической практики свидетельствуют о том, что в случаях развития БОС у детей первых 3 месяцев жизни в первую очередь в плане дифференциальной диагностики необходимо иметь в виду наследственную и врожденную патологию бронхолегочной системы. В возрасте от 3 месяцев и до 1 года велика вероятность БА. У детей старше года наиболее частой причиной БОС является БА.

Если доказано, что БОС у ребенка имеет аллергическую природу, то в подавляющем большинстве случаев речь несомненно идет о БА.

Зачастую БОС неинфекционного происхождения у детей раннего возраста может протекать с субфебрильной лихорадкой, что затрудняет диагностику основного заболевания и дети не обосновано могут получать ряд медикаментов. Встречаются ошибки в диагностике инородных тел дыхательных путей, особенно в тех случаях, когда поверхностно собран и недостаточно проанализирован анамнез.

Наблюдение за детьми раннего возраста с клиническими проявлениями бронхообструкции позволяет говорить о частых диагностических ошибках. Так, несмотря на многократно рецидивирующий характер бронхообструкции, в т.ч. на фоне атопии, большинство детей направляется в стационар с диагнозом «обструктивный бронхит», который более чем в 50% случаев в дальнейшем трактуется как бронхиальная астма.

Лечение БОС должно быть направлено на ликвидацию причины заболевания, приведшего к развитию обструкции. Однако далеко не всегда удается сразу установить причину БОС. Бронхиальная обструкция является ургентным состоянием и требует оказания неотложной помощи. Для улучшения проходимости дыхательных путей используется бронхолитическая терапия. Препаратами выбора являются бета-2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин). Эффект от их применения наступает через 5-10 мин. Назначать их следует 3-4 раза в сутки. Для детей доставка препарата проводится с помощью бебихалера, спейсера или волюматика. Разовая доза сальбутамола (вентолина) для ингаляций через спейсер составляет 100-200 мкг. Для детей до 2 лет — 200 мкг., старше 2 лет — 100 мкг. При использовании небулайзера разовая доза вентолина в небулах (пластиковые ампулы по 2,5 мл, содержащие 2,5 мг сальбутамола) для детей до 5 лет — 0,1 мл/кг массы тела, старше 5 лет — по 2,5 мл на одну ингаляцию. О.И. Ласица (2004) детям до 2 лет через небулайзер рекомендует дозу сальбутамола 250 мкг. В первый час лечения при тяжелом приступе удушья можно провести три ингаляции через спейсер или небулайзер в той же дозе через каждые 20 минут. Препараты типа сальбутамола для длительной терапии не применяются, так как вызывают усиление гиперреактивности бронхов и снижение чувствительности к бета-2-агонисту.

Возможно также применение антихолинергических препаратов — ипратропиума бромида (атровента). Их бронходилатирующий эффект наступает через 15-20 мин после ингаляции. Через спейсер однократно ингалируют 2 дозы (40 мкг) препарата; через небулайзер детям до года — 10 капель на ингаляцию, старшим — 20 капель (до 250 мкг) 3 раза в сутки.

Из других бронхоспазмолитиков следует отметить беротек (фенотерол гидробромид) и комбинированный препарат беродуал (0,05 мг фенотерола гидробромида + 0,02 мг ипратропиума бромида в одной дозе).

Беротек — ингаляционная форма через спейсер по 100 мкг х 3 раза в сутки. Через небулайзер детям старше 12 лет — по 0,5 мл беротека на одну ингаляцию (10 капель составляют 0,5 мг фенотерола); детям 6-12 лет — по 0,25-0,5 мл однократно; детям до 6 лет — 0,05 мг/кг (т.е. одна капля на кг массы тела). Кратность до 3 раз в сутки.

Беродуал по 1 дозе аэрозоля через спейсер 3 раза в сутки. Через небулайзер детям до 6 лет — 10 капель на одну ингаляцию, старше 6 лет — 10-20 капель на одну ингаляцию.

При тяжелом течение БОС, особенно у детей с проявлениями атопии или ранее получавшие ингаляционные глюкокортикостероиды (ИКС), рекомендуется применять как топические, так и системные глюкокортикостероиды (ГК). ИКС целесообразно назначать через 15-20 минут после ингаляции бронхолитика. Эффективным и безопасным из ИКС является фликсотид в небулах, возможно его применение у детей 1 года жизни. Детям в возрасте от 4 до 16 лет — по 1,0 мг 2 раза в сутки.

Системные ГК при необходимости применяют не более 3-5 дней в дозе 1-2 мг/кг в сутки.

Для улучшения дренажной функции бронхов детям назначают отхаркивающие и муколитические препараты, массаж, постуральный дренаж, дыхательную гимнастику. В качестве муколитических средств назначают препараты амброксола: амбробене, лазолван, амброгексал и др. Амброксол назначают детям до 7,5-15 мг/2,5-5 мл 2-3 раза в сутки в виде сиропа или для ингаляций.

В качестве муколитика также можно использовать АЦЦ, флуимуцил. Для детей раннего возраста — по 50-100 мг 3 раза в сутки.

Применение при БОС антигистаминных препаратов, особенно первого поколения (фенистил, фенкарол, перитол, супрастин и др.), не рекомендуется, так как они нарушают мукоцилиарный клиренс. При необходимости детям-атопикам назначают 1 раз в сутки антигистаминные препараты преимущественно последнего поколения (кларитин, эриус).

При остром обструктивном бронхите или бронхиолите в терапию включаются противовирусные препараты (интерферон, виферон и др.). Антибиотики назначаются только при наличии бактериальных очагов инфекции.

Таким образом, важность проблемы БОС, особенно для детей раннего возраста, сомнений не вызывает. Актуальным вопросом остается дифференциальная диагностика заболеваний, проявляющихся впервые бронхиальной обструкцией. Это в первую очередь касается бронхиальной астмы, наследственной и врожденной патологии органов дыхания.
Список литературы

1. Аряев Н.Л., Старец Е.А. Муковисцидоз у детей. — К.: 2004. — 135 с.

2. Богданова А.В. с соавт. Клинические особенности и течение бронхолегочной дисплазии // Пульмонология. — 2002. — №1. — С. 28-32.

3. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. — Одесса: «Астро Принт», 1999. — С. 604.

4. Зайцева О.В. Бронхообструктивный синдром у детей // Педиатрия. — 2005. — №4. — С. 94-104.

5. Коростовцев Д.С. Небулайзерная терапия в педиатрической практике с применением ингалятора «Бореал». Метод. рекоменд. для врачей. — СПб.: ООО «Интер-Этон», 2002. — 21 с.

6. Ласица О.И., Ласица Т.С. Бронхиальная астма в практике семейного врача. — Киев: ЗАО «Атлант UMS». — 2001. — 263 с.

7. Ласица О.Л., Ласица Т.С., Недельска С.М. Аллергологiя дитячего вiку. — К. «Книга плюс». — 2004. — 367 с.

8. Рачинский С.В., Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей. — М.: Медицина, 1987. — С. 496.

9. Ткаченко Ю.П., Усачева Е.В. Повторяющийся обструктивный бронхит у детей раннего возраста // Врачебная практика. — 2000. — №1. — С. 49-52.

10. Шабалов Н.П. Детские болезни: Учебник. — СПб.; М.; Харьков; Минск: Питр, 1999. — С. 204-234.