статья бронхобструктивный синдром. Решение старой проблемы
 Скачать 97.74 Kb.
|
|
Бронхообструктивный синдром у детей: ошибки в лечении Несмотря на то, что словосочетание «бронхообструктивный синдром» знакомо далеко не всем родителям, статистика утверждает, что, хотя бы раз в жизни, он возникал у каждого второго ребенка. При нетяжелом течении иногда он протекает под маской обычной простуды и иногда проходит вообще без специального лечения. К сожалению, так бывает не всегда и это состояние служит показанием для ежедневной госпитализации малышей в стационары нашей страны, иногда даже в реанимационные отделения. Что же такое бронхообструктивный синдром, как его заподозрить и что должны знать родители об основных правилах его лечения? Подробности в новой статье на портале MedAboutMe. Что такое бронхообструктивный синдром Главным механизмом возникновения бронхообструктивного синдрома является сужение просвета бронхов мелкого калибра, то есть тех, что находятся в глубоких отделах дыхательных путей. Самыми мелкими из них являются бронхиолы, которые располагаются вблизи альвеол. Они обладают очень маленьким диаметром и сужение их быстро приводит к дыхательной недостаточности у ребенка. Основные причины для их сужения две: наличие воспалительного процесса в слизистой бронхов и бронхиол со скоплением слизи и спазм мышечных клеток. Очень часто они присутствуют одновременно. Способов непосредственно выявить, какая из них имеет место у ребенка в данный момент не существует, так как ни один прибор видеоскопии не может достигнуть мелких бронхов. Поэтому лечение всегда направлено на устранение обеих этих причин, так как одна из них провоцирует появление другой. Статистика утверждает, что до 50% детей в возрасте до 3 лет хотя бы однажды переносят эпизод бронхообструкции. Если у малыша отягощена наследственность, например, мать или отец болеют обструктивным бронхитом, курят или страдают бронхиальной астмой, то эта цифра увеличивается до 70%. Какие болезни приводят к появлению бронхообструкции Биткоин в Казахстане хотят узаконить, цена снова взлетит Нативная реклама Relap Бронхообструкция — это не окончательный диагноз, а лишь симптом, присутствующий при различных заболеваниях. Если говорить о детях, то наиболее часто причинами являются обструктивный бронхит или бронхиолит на фоне респираторной вирусной инфекции, либо бронхиальная астма. Более редкими являются врожденные аномалии строения бронхов, инородные тела, пороки сердца и другие. Чаще всего к появлению обструкции бронхов приводят РС-вирусная, аденовирусная инфекции или вирус парагриппа. Они начинаются как банальная простуда, но на 2-4 сутки болезни родители замечают, что у ребенка появился сухой кашель, одышка, свистящие хрипы на выдохе и другие крайне настораживающие симптомы, которых ранее не было. Причина в том, что вирусные частицы, проникая в нижние отделы дыхательных путей приводят к выработке слизи и аллергическому спазму мышечной стенки бронхов. Постепенно при правильном лечении спазм спадает, мокрота начинает отходить, и малыш поправляется. Многие считают, что бронхиальная астма — взрослая болезнь. Это совсем не так. На сегодняшний день врачи утверждают, что этот диагноз может быть поставлен даже 3-х летнему малышу при наличии симптомов и результатов обследования, подтверждающих его. Частые обструктивные бронхиты на фоне респираторной болезни — главная причина появления астмы в детском возрасте. Официально этот диагноз может быть поставлен уже после 3 эпизодов бронхообструкции в течение 1 года. Как заподозрить бронхообструкцию у ребенка Симптомы этого состояния достаточно специфичны, и, увидев его однажды у своего ребенка, в следующий раз родители уже безошибочно определяют данный синдром. К сожалению, возникнув однократно, очень велик риск того, что бронхиальная обструкция повторится. Некоторые дети с течением возраста ее «перерастают»: анатомический просвет бронхов увеличивается, и вирусная инфекция перестает провоцировать сильное сужение, однако 15-25% малышей все-таки в исходе имеют настоящую бронхиальную астму. Основными симптомами бронхообструкции являются следующие. Одышка, которая может возникать при плаче, физической нагрузке, а иногда и в покое. Появление свистящих хрипов, причем, именно на выдохе. В акт дыхания включается вспомогательная мускулатура: межреберные мышцы, которые втягиваются на выдохе, мышцы шеи напрягаются. В тяжелых случаях ребенок принимает наиболее удобную для себя позу, сидя на стуле или стоя, опираясь руками в подлокотники. В положении лежа состояние обычно ухудшается. Сухой кашель, не приносящий облегчения, но иногда его нет вообще. При тяжелой степени обструкции может возникнуть цианоз кожи вокруг рта, под носом, ногтей на руках и ногах. Помимо этого, возможны и другие симптомы, которые зависят от причины: лихорадка, насморк, слабость, отсутствие аппетита, боли в горле и др. Какие лекарства нужны при бронхообструкции, а какие под запретом У части малышей это состояние проходит вообще без каких-либо вмешательств, однако это зависит от степени сужения бронхов. Если нет сильной одышки, а лишь незначительные сухие хрипы, ребенок в целом чувствует себя нормально, то лечение сводится к обычной терапии ОРВИ, а именно обильному питью, проветриванию комнаты, применению сосудосуживающих капель в нос и жаропонижающих при лихорадке. Но так, к сожалению, бывает не у всех. Сами родители не всегда могут оценить степень дыхательной недостаточности, ведь иногда тяжесть состояния не соответствует самочувствию малыша: некоторые дети с сильной одышкой носятся по квартире, играют и поют песни. Поэтому любое подозрение на это состояние требует вызова доктора, осмотра и элементарных анализов. Часто обострение возникает ночью, и иногда испуганные родители вызывают скорую помощь ребенку, который еще днем весело играл с машинками и бегал за собакой. Лечение бронхообструкции сводится прежде всего к устранению ее причины — сужения просвета бронхов слизью и спазмом. Для этого применяются следующие лекарства: ингаляционные бронхолитики — Атровент, Беротек, Беродуал в виде раствора для ингаляции, ингаляционные кортикостероиды — Беклометазон, Пульмикорт и другие также в виде раствора для ингаляции, сиропы с бронхолитиками — Эреспал, Кленбутерол и др. Помимо этого, назначают сосудосуживающие капли в нос, чтобы насморк не усиливал одышку, жаропонижающие при лихорадке. Очень важным является обильное питье, ведь оно помогает быстрее разжижать мокроту, и проветривание помещения, так как в душной комнате дышать тяжелее, чем в прохладной. Категорически нельзя при бронхообструкции применять следующие методы и лекарства. Отхаркивающие — Лазолван, Амброксол, Бромгексин и др. Они усиливают выработку мокроты, которая буквально «заливает» легкие, приводя к усилению бронхообструкции. Любые горячие паровые ингаляции. Попытка «подышать над кастрюлькой» приводит к тому, что родителями приходится вызывать скорую. Слизистая отекает, одышка усиливается. Рутинное применение антибиотиков. Иногда на фоне обструктивного бронхита действительно присоединяется вторичная бактериальная флора и эти препараты нужны, но это случается не так часто. В любом случае для того, чтобы это выявить, нужен анализ крови, желателен рентген грудной клетки. Строгий постельный режим. Если ребенок чувствует себя плохо — он и сам с постели не встанет. Однако физическая активность способствует ускорению выработки мокроты, особенно, если при этом ребенок дышит прохладным воздухом. Запрещать ребенку играть и бегать по квартире не стоит. Применение растительных, гомеопатических препаратов, биодобавок, витаминов не имеет никакого отношения к лечению бронхообструкции. Самое главное — ребенка должен наблюдать доктор. В отношении бронхообструкции лучше перестраховаться, чем брать на себя ответственность лечить его самостоятельно. Любое «непонятное» поведение ребенка, особенно в ночное время, появление новых симптомов требуют вызова скорой помощи, если речь идет о малыше младше 2 лет. Источник: https://medaboutme.ru/mat-i-ditya/publikacii/stati/detskie_bolezni/bronkhoobstruktivnyy_sindrom_u_detey_oshibki_v_lechenii/?utm_source=copypaste&utm_medium=referral&utm_campaign=copypaste Бронхообструктивный синдром (БОС) в практике врача-педиатра встречается довольно часто. Особенно это касается раннего детского возраста. Нередко бронхиальная обструкция может быть первым проявлением различных заболеваний органов дыхания и зачастую определяет как тяжесть течения основного заболевания, так и его прогноз. Во многих случаях патология легких, проявляющаяся бронхиальной обструкцией, своими корнями произрастает из самого раннего детского возраста, продолжается в старшем детском возрасте и в зрелом возрасте является одной из причин нетрудоспособности и инвалидности. В связи с этим важно как можно раньше диагностировать заболевание, приведшее к обструктивным нарушениям в дыхательных путях. Именно такой подход позволит осуществить рациональную терапию и проводить профилактические мероприятия. Определение БОС — это клинический собирательный симптомокомплекс (или термин), связанный с нарушением бронхиальной проходимости. Хотя БОС является ведущим в клинической картине заболевания и определяет степень его тяжести, однако на роль диагноза он претендовать не должен и не может. БОС встречается в клинической картине различных инфекционных и неинфекционных, врожденных и приобретенных, аллергических и неаллергических заболеваний органов дыхания в детском возрасте. Причиной обструкции дыхательных путей у детей могут быть различные опухолевые образования как вне, так и внутри бронхов. Часто БОС обусловлен инородными телами различного происхождения. Вместе с тем, независимо от причины остро развившегося БОС, первые клинические проявления его во многом идентичны. Основными признаками БОС у детей являются: 1) клинические: — одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная); — эмфизематозное вздутие грудной клетки; — коробочный перкуторный звук над легкими; — аускультативно-ослабленное дыхание и сухие свистящие (у грудных детей — влажные) рассеянные хрипы; 2) рентгенологические: — повышенная прозрачность легочной ткани легких; — горизонтальное положение ребер; — низкое расположение диафрагмы. Распространенность Статистических данных о частоте встречаемости БОС у детей при пульмонологической патологии нет. Однако известно, что достаточно высока встречаемость БОС у детей до 3 лет и особенно среди проживающих в экологически неблагоприятных регионах. Частота развития БОС у детей раннего возраста на фоне инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей составляет около 50%. В эту группу входят дети с высоким индексом инфекционной заболеваемости. Среди факторов риска развития бронхиальной обструкции у детей, кроме неблагоприятного состояния окружающей внешней среды (пыль, загазованность, неудовлетворительные социально-бытовые условия и т.п.), следует отметить: — наследственную предрасположенность к атопии; — наследственную и врожденную патологию бронхолегочной системы; — курение (для маленьких детей — пассивное); — гиперреактивность дыхательных путей; — широкое распространение респираторных вирусных инфекций среди детей. Следует обратить внимание на пассивное курение в семьях, где не соблюдаются соответствующие гигиенические нормы. Табачный дым способствует деструкции эпителия бронхов, снижает фагоцитарную активность альвеолярных макрофагов, нарушает мукоцилиарный клиренс. К предрасполагающим факторам риска развития БОС относятся: — анатомо-физиологические особенности дыхательной системы детей раннего возраста; — перинатальная патология; — гиперплазия тимуса; — гипотрофия; — рахит; — раннее искусственное вскармливание. Важно иметь в виду, что факторы риска развития бронхиальной обструкции, как более значимые, так и менее существенные, во многом перекрещиваются и усиливают друг друга. Этиология Наиболее частыми причинами развития БОС у детей первых трех лет жизни являются респираторные инфекции и аллергия. В общей популяции детей, по данным О.И. Ласицы (2004) с использованием международной методики исследования ISAAC ( International Study of Asthma and Allergies in Childhood ), бронхиальная обструкция встречается почти у 30% детей. Респираторные инфекции являются самой частой причиной развития БОС у детей раннего возраста. Практически у каждого второго ребенка с ОРВИ в клинической картине имеет место та или иная степень выраженности бронхиальной обструкции. В то же время течение БОС на фоне ОРВИ может маскировать проявления основного заболевания. У детей первых 3 лет жизни бронхиальная астма (БА) может протекать под маркой ОРВИ с БОС в 30-50% случаев. Основной причиной ОРВИ с признаками бронхиальной обструкции являются респираторно-синцитиальная инфекция и парагрипп типа 3. Из других причин развития БОС у детей следует отметить: врожденную и наследственную патологию органов дыхания, пороки развития бронхов, респираторный дистресс-синдром, первичные иммунодефицитные состояния, врожденные пороки сердца, бронхопульмональную дисплазию, аспирацию инородных тел, гастроэзофагальный рефлюкс, миграцию круглых гельминтов, увеличение внутригрудных лимфатических узлов, опухоли. Патогенез По данным экспертов ВОЗ, обструкцию дыхательных путей следует рассматривать как сужение, или окклюзию, бронхов. Происхождение обструкции бронхов напрямую связано с причиной заболевания, при котором она сформировалась. В генезе БОС лежат самые различные патогенетические механизмы. Это может быть результатом скопления секретируемого материала в просвете бронхов, вязкость секрета, утолщение и отек стенок бронхов, бронхоспазм, уменьшение силы ретракции легких во время выдоха, мукоцилиарная недостаточность, компрессия дыхательных путей, облитерация бронхов, попадание в дыхательные пути инородных тел. Клинически БОС проявляется шумным дыханием со свистящим выдохом и дистанционными хрипами. Свистящее дыхание у детей раннего возраста в настоящее время принято называть wheezing . Генез свистящего дыхания связывают как с турбулентным движением воздуха против препятствия в дыхательных путях (трахеях, бронхах), так и с быстрыми осцилляциями просвета долевых и сегментарных бронхов. При этом происходят повышение внутригрудного давления, колебания скорости потока воздуха при выдохе, сдавление бронхов и их вибрация, а конечным результатом является возникновение свистящих хрипов. Подобный механизм колебания просвета мелких бронхов обусловливает возникновение «музыкальных» хрипов. Некоторыми авторам поддерживается гипотеза о защитной роли БОС как препятствующего попаданию инфекции в респираторные отделы легких и способствующего лучшему очищению бронхиального дерева. Основными патофизиологическими механизмами формирования БОС являются: — воспаление в бронхах; — бронхоспазм; — окклюзия бронхов; — сдавление бронхов. Воспаление может быть вызвано инфекционными, аллергическими, токсическими, механическими (или ирритационными) и нейрогенными воздействиями. Как выше упоминалось, причиной инфекционного воспаления, протекающего с бронхиальной обструкцией, являются респираторные вирусы и в первую очередь РС-инфекция и парагрипп. При этом происходят отек и утолщение слизистой оболочки бронхов, дистрофия эпителия, слущивание бронхиального эпителия, в мельчайших бронхах и бронхиолах, напротив, происходит гиперплазия эпителия. Вовлечение в патологический процесс бронхиол клинически проявляется бронхиолитом. Инфекционный воспалительный процесс в бронхах, особенно при аденовирусной инфекции, сопровождается выраженным экссудативным компонентом со слизистыми наложениями на эпителий, его разрыхлением и отторжением. Бронхиальный секрет при этом бывает густым и вязким, что приводит к угнетению мукоцилиарной активности, застою бронхиального содержимого. Отек, гиперплазия слизистой бронхов, угнетение мукоцилиарной активности, сопровождающие инфекционный воспалительный процесс в бронхах, приводят к развитию бронхиальной обструкции и в результате — к нарушению вентиляционно-респираторной функции легких. В развитии аллергического воспаления ключевую роль играют интерлейкины (ИЛ-4 и ИЛ-5). ИЛ-4 является основным цитокином, обеспечивающим переключение В-лимфоцита на синтез IgE . Под влиянием ИЛ-4 В-лимфоцит превращается в зрелый иммуноцит и продуцирует преимущественно IgE , усиливается пролиферация базофилов и тучных клеток. ИЛ-5 избирательно активирует эозинофилы. Активированные воспалительные клетки (тучные клетки, эозинофилы) поддерживают воспалительный процесс в слизистой оболочке дыхательных путей своими биологически активными веществами (гистамин, серотонин и др.). В патогенезе аллергического воспаления определенную роль играют эйкозаноиды (лейкотриены, простагландины, тромбоксаны), которые продуцируются при метаболизме арахидоновой кислоты. Активация метаболизма последней происходит в условиях обострения аллергического процесса. Указанные выше медиаторы воспаления (гистамин, лейкотриены и др.) усиливают проницаемость сосудов, вызывают отек слизистой бронхов, способствуют повышенной секреции вязкой слизи, вызывают бронхоспазм, что клинически характеризуется бронхиальной обструкцией. БОС как инфекционного, так и аллергического воспалительного происхождения всегда протекает тяжелее у лиц с гиперреактивностью бронхов и проявлениями атопии. Бронхоспазм является одной из основных причин БОС у детей старшего возраста. Дети раннего возраста в силу слабого развития гладкой мускулатуры бронхов клинически типичного бронхоспазма не дают. На сегодняшний день изучено несколько механизмов бронхоспазма, клинически проявляющегося БОС. Известно, что холинергическая регуляция просвета бронхов осуществляется непосредственным воздействием на рецепторы гладкой мускулатуры бронхиального дерева. Но гладкие мышцы имеют не только холинергические рецепторы, но и Н-гистаминовые рецепторы, бета-2-адренорецепторы, а также рецепторы нейропептидов. Активация холинергических нервных окончаний приводит к увеличению продукции ацетилхолина и к повышению концентрации гуанилатциклазы, которая, в свою очередь, способствует поступлению ионов кальция внутрь клеток гладкой мускулатуры, тем самым стимулируя бронхоконстрикцию. М-холинорецепторы у грудных детей развиты достаточно хорошо, что, с одной стороны, определяет особенности течения заболеваний с БОС у детей первых лет жизни (склонность к развитию обструкции, продукция очень вязкого бронхиального секрета), а с другой стороны, обьясняет выраженный бронхолитический эффект М-холинолитиков у этой группы детей. Не менее известно также, что стимуляция бета-2-адренорецепторов уменьшает проявления бронхоспазма. Однако наследственно обусловленный дефицит аденилатциклазы снижает чувствительность адренорецепторов к адреномиметикам, что встречается у больных астмой. Кроме того, некоторые исследователи указывают на функциональную незрелость бета-2-адренорецепторов у детей первых месяцев жизни. В настоящее время помимо классических холинергических и адренергических механизмов иннервации дыхательных путей описан и, вполне оправдано, привлекает к себе неадренергический нехолинергический (НАНХ) путь нервной регуляции просвета бронхов. НАНХ-волокна выделяют нейропептидазы: субстанция Р (SP), нейрокинины А и В, вазоактивный интестинальный пептид (VIP). Указанные нейропептидазы имеют определенное отношение к бронхоспазму, гиперсекреции слизи, активации воспалительных клеток. Так, инфекционные агенты, аллергены или поллютанты, помимо вагусобусловленной реакции (бронхоконстрикции), стимулируют сенсорные нервы и соответственно выброс SP, усиливающей бронхоспазм. В то же время VIP обладает выраженным бронходилатирующим действием. Окклюзия дыхательных путей ребенка, кроме вышеоговоренных причин, может быть обусловлена: инородным телом бронха; аспирацией желудочного содержимого при рефлюксной болезни, ахолазией пищевода, диафрагмальной грыжей, трахеопищеводным свищем, поражением ЦНС различной этиологии; аномалией развития бронхиального дерева; редко — эндобронхиальной опухолью. Нарушение бронхиальной проходимости может быть вызвано сдавлением дыхательных путей: тимомегалией, увеличением внутригрудных лимфатических узлов, опухолью. Таким образом, причины и патогенетические механизмы развития БОС могут быть самыми разнообразными и зависят от возраста детей, от их анатомо-физиологических и иммунологических особенностей. Не последнюю роль играет преморбидный фон в развитии и течении бронхиальной обструкции. Важной особенностью формирования БОС у детей первых лет жизни является преобладание воспалительного отека и гиперсекреции над спазмом гладкой мускулатуры бронхов, что необходимо учитывать при составлении программы лечения. |