Ревматическая полимиалгия. Диагностика и лечение. Ревматическая полимиалгия. Диагностика и лечение Подготовила Шуюмбаева А. Е

• Название: Ревматическая полимиалгия. Диагностика и лечение Подготовила Шуюмбаева А. Е
• Анкор: Ревматическая полимиалгия. Диагностика и лечение
• Дата: 03.02.2022
• Размер: 0.85 Mb.
• Имя файла: Ревматическая полимиалгия. Диагностика и лечение.pptx
• Тип: Документы; #350130

Ревматическая полимиалгия. Диагностика и лечение

Подготовила Шуюмбаева А.Е.

Диагностика. Изменения в лабораторных исследованиях

Одним из признаков РПМ, отмечающимся практически у каждого пациента в активной фазе заболевания, является значительное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) выше 40 мм/ч.
Кроме того, наблюдается повышение других неспецифических показателей активности РПМ: уровня С-реактивного белка (СРБ), фибриногена, альфа-2-глобулинов, интерлейкина-6.
Как правило, снижается уровень гемоглобина, но не ниже 90 г/л, анемия носит нормохромный, нормоцитарный характер. В литературе описываются случаи сочетания лейкоцитоза (до 23×109/л) и тромбоцитоза (до 640×109/л) у пациентов с РПМ, которые, вероятно, носят реактивный характер и снижаются на фоне терапии ГК.
У 16–29% пациентов в активной фазе РПМ отмечается гиперферментемия, в частности, повышение активности щелочной фосфатазы и аспарагиновой трансаминазы. Данные лабораторные изменения быстро нормализуются после начала терапии ГК. Несмотря на развитие при РПМ проксимального полимиалгического синдрома, повышение сывороточного уровня креатинфосфокиназы (КФК) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) не наблюдается. Не характерно обнаружение антинуклеарных и антинейтрофильных цитоплазматических антител, прокальцитониновый тест – отрицательный.  

Инструментальные исследования

УЗИ или МРТ выявляют синовит пораженных суставов, бурсит и воспаление сухожилий.


  Известно, что нередко РПМ может развиться одновременно с гигантоклеточным артериитом, до или после дебюта системного васкулита. В популяционных исследованиях было показано, что клиника РПМ наблюдается у 40–60% с ГКА, а в 16–21% случаев РПМ присоединяется ГКА. С учетом высокой вероятности представительства обоих заболеваний у одного пациента со стороны лечащего врача требуется особая настороженность в плане своевременной диагностики скрыто протекающего васкулита. В этой связи следует обращать внимание на наличие у пациента жалоб на головные боли, преходящие нарушения жевания или зрения (диплопия, amaurosis fugax).     
Неоднократно предпринимались попытки создания диагностических критериев РПМ. На протяжении более трех десятилетий (до 2012 г.) наибольшей популярностью и известностью пользовались критерии H.A. Bird et al. (1979).

Критерии H.A. Bird et al. (1979)

1) боль, длящаяся в течение ≥1 мес., охватывающая ≥2 из следующих областей: шея, плечи, тазовый пояс;
2) утренняя скованность >1 ч;
3) быстрая реакция на преднизолон (20 мг/сут);
4) исключение других заболеваний с похожими симптомами со стороны опорно-двигательного аппарата;
5) возраст >50 лет;
6) СОЭ >40 мм/ч.

EULAR 2012

Современные классификационные критерии РПМ, разработанные экспертами Американской коллегии ревматологов и Европейской антиревматической лиги в 2012 г., наряду с клиническими и лабораторными признаками включают еще и ультразвуковые критерии. Специфичность нового диагностического критерия – обнаружение субдельтовидного бурсита у пациента с РПМ – чрезвычайно высока и составляет 99,1% .

Дифференциальная диагностика

Лечение

1. Назначение глюкокортикоидов дает, как правило, быстрый эффект, и ГК являются предпочтительными средствами терапии
2. Обычно назначается преднизолон по 15 мг/сут (стартовая доза) или преднизон, метилпреднизолон, 6-метилпреднизолон в эквивалентных дозах до достижения ремиссии продолжительностью до 4 нед.
3. Схема снижения дозы ГК до 10 мг/сут преднизона предусматривает ее уменьшение не более чем на 2,5 мг в месяц не чаще 1 раза в месяц (например, 1 раз в 2 мес).
4. В дальнейшем дозу снижают не более чем на 1 мг в месяц до полной отмены ГК. В случае обострения РП необходимо вернуться к последней, сохраняющей состояние ремиссии дозе.
5. Целесообразно назначение МТ как ГК-сберегающего средства больным РП в случае: – резистентности к терапии обычными дозами ГК (10–15 мг/сут) и необходимости повысить дозу до 20 мг/сут и более либо невозможности снизить дозу до 7,5 или 10 мг/сут; – частых обострений (рецидивов); – риска быстрой потери костной массы.
6. При назначении дополнительно к ГК-терапии МТ необходимо оценить соотношение польза/риск в отношении как ГК-терапии, так и терапии МТ, учитывая общее состояние пациента и коморбидные заболевания.
7. Терапия МТ в случае его назначения продолжается 6–12 мес после отмены ГК.
8. Поиск других ГК-сберегающих средств продолжается

Мониторинг

Для мониторинга эффективности лечения можно использовать оценку активности заболевания согласно показателя  PMR-AS, определяемого как сумма:
1) уровня СРБ в сыворотке крови (мг/дл);
2) интенсивности боли по шкале ВАШ (0–10);
3) общей оценки активности заболевания врачом по шкале ВАШ (0–10);
4) продолжительности утренней скованности [мин × 0,1];
5) возможности подъема верхних конечностей (3 — выше уровня плеч, 2 — до уровня плеч, 1 — ниже уровня плеч, 0 — отсутствие движения).   
Результат <7 обозначает низкую активность заболевания, 7–17 — среднюю, >17 — высокую.
Необходимо наблюдение за пациентом с целью оценки:
1) эффективности ГКС и возможных побочных эффектов (контроль артериального давления, а также уровня глюкозы и электролитов в сыворотке крови);
2) наличия симптомов гигантоклеточного артериита (симптомы нарушения зрения, головной боли или щелканья челюсти);
3) развития онкопатологии — преимущественно в течение первых 6 мес. от появления болезни.